Избранные лекции по клинической ревматологии. Насонова В.А

ложенныхяколлагеновыхяволокон,япереплетенныхясясетьюяагрегатовяГАГ,я чтоя в нормея обеспечиваетя биомеханическиея возможностия хрящая — такя называемуюя «обратнуюя деформацию»я — максимальноея сжатиея прия нагрузкеяияпоследующееяполноеяпреодолениеядеформации.яХондроцитыяявляютсяя высокодифференцированнымия клетками,я которымя отводитсяя основнаяярольявяподдержаниияхрящаявянормальномясостоянии.яОбъясняетсяя этоятемяобстоятельством,ячтоявянормеяхондроцитяпродуцируетянеятолькоя ПГ,яколлагеняIIятипа,янояияэнзимыя(коллагеназуяияпротеазы),яобладающиея способностьюяразрушатьяматрикс,ят.е.явызыватьятак называемыйяхондролизис.яДругимиясловами,янормальноеясостояниеяхрящаязависитяотяравновесияяанаболическихяиякатаболическихяпроцессов.

Прия возникновениия ОАя данныйя баланся нарушается.я Ная самыхя раннихя стадияхя ОАя хрящевыея структурыя ещея способныя кя самоограничениюя деструкции,я однакоя черезя определенныйя промежутокя времения процесся разрушенияя хрящая становитсяя безудержным,я резкоя снижаетсяя синтезя нормальногоя коллагеная ия ПГ.я Поврежденныйя хондроцитя вырабатываетя ПГ,я неспособныея кя агрегации,я ия вместоя нормальногоя дляя хрящая коллагенаяIIятипаяпродуцируетяколлагеняI,яIXяияХятипов,янеяобразующийя фибрилл.я Интенсивностья катаболическогоя процессая усугубляетсяя избыточнойя продукциейя хондроцитами,я клеткамия синовиия ия субхондральнойя костияпровоспалительныхяцитокиновя— ИЛ-1яияФНО.яИЛ-1яиграетяклю- чевуюярольявяпатогенезеявоспаления,япрямоявлияяянаятакиеякатаболическиеяфакторы,якакяуровеньяоксидаяазотаяияметаллопротеиназ.

Установлено,я чтоя вя артрозномя хрящея концентрацияя металлопротеиназяповышаетсяяная150% прияминимальномяувеличенииятканевогоя ингибиторая даннойя протеазы,я чтоя способствуетя прогрессированиюя деструкции.я Кромея того,я подтверждениемя воспалительнойя природыя происходящихяприяОАяпроцессовяявляетсяятотяфакт,ячтояприявозникновениияОАя вя хондроцитахя происходитя накоплениея Циклооксигеназы-2я (ЦОГ-2) — провоспалительногояизофермента,явязначительнойястепенияопределяющегоя интенсивностья воспаленияя прия всехя ревматическихя заболеваниях.я Полноценнойя репарациия хрящая нея происходит,я гиалиновыйя хрящя разволокняется,яобразуютсяямножественныеяэрозиияиятрещиныяразличнойяглубины.яДальнейшееяпрогрессированиеяОАяприводитякяполнойяпотереягиалиновогояхрящая[4].

Основнаяя целья терапиия ОАя заключаетсяя вя восстановлениия нормальнойяструктурыягиалиновогояхрящая путемяактивацииясинтезаяполноценныхя ГАГя ия коллагеная IIя типая хондроцитами,я подавлениия катаболическихя процессовя ия увеличениия резистентностия хондроцитовя кя воздействиюяпротеазяияцитокинов.

ИсходяяизязнанийяояпатогенезеяОА,яобщиеязадачиялеченияяданногояхроническогояпрогрессирующегоязаболеванияясуставовямогутябытьясве-

230

деныякяпредотвращениюядеструкциияхряща,яуменьшениюяболияиякяулучшениюяфункцииясуставов.

Очевидно,я чтоя решениея основныхя задачя терапиия возможноя лишья приядлительномякомплексномяиспользованииялекарственныхяпрепаратов,я воздействующихя ная основныея патогенетическиея звеньяя ОА.я Условноя всея препараты,яприменяемыеяприялечениияОА,яподразделяютсяянаядвеягруппы:

1)я препаратыя симптоматическогоя действия (symptoms modifying

drugs);

2)я препаратыя патогенетическогоя или,я иначе,я структурно-модифи-

цирующегоядействия (structure modifying drugs).

Условностья подобногоя деленияя заключаетсяя вя том,я чтоя лекарственныеяпрепаратыямогутяиметьясмешанныеясвойства,яотнесениеяихякяопределеннойягруппеявызваноявяосновномянедостаточностьюянашихязнанийя оямеханизмахядействияялекарств,яприменяемыхяприяОАя[3].

Традиционноякяпрепаратамяпервойягруппыяотносятянестероидныея противовоспалительныея средствая (НПВП),я наиболеея частоя используемыея приялечениияОАяияимеющиеяпреимущественноеязначениеядляяустраненияя основныхяпроявленийяэтогоязаболевания,яглавнымяобразомяболияиясиновита.я Прия длительномя применениия НПВП,я воздействуяя ная различныея патологическиея звеньяя воспаления,я преждея всегоя подавляяя активностья ферментаяциклооксигеназыяиябиосинтезяпростагландинов,яприводятякяограничениюя воспаленияя ия анальгетическомуя эффекту.я НПВП,я применяемыеяприяОА,ядолжныяобладатьябесспорнойяантивоспалительнойяактивностьюяприяминимальномярискеявозникновенияя побочныхяреакцийяиясочетатьсяя ся целымя рядомя другихя лекарственныхя средствя (гипотензивные,я антидиабетическиея ия др.).я Этия требованияя обусловленыя преждея всегоя возрастомя пациентов,я страдающихя ОА,я ия нередкимя наличиемя уя данныхя больныхятакяназываемыхясопутствующихяболезней,япреждеявсегояартериальнойя гипертонии,я сахарногоя диабета,я язвеннойя болезния желудка,я двенадцатиперстнойя кишкия ия др.я Следуетя учитывать,я чтоя ся возрастомя уменьшаетсяя массая печени,я замедляетсяя токя крови,я снижаетсяя скоростья фильтрацииявяклубочкахяпочек,яповышаетсяямассаятела,ячтоявяцеломяувеличиваетя рискя возникновенияя токсическихя реакцийя прия применениия НПВПя[2].

Наибольшеея вниманиея прия назначениия НПВПя больнымя ОАя должныяпривлекатьялекарственныеягастропатии,япроявляющиесяяразвитиемя глубокихя эрозийя ия язвя препилорическогоя ия антральногоя отделовя желудка,явярядеяслучаевяприводящиеякяопаснымядляяжизниякровотечениям.я Посколькуя рискя возникновенияя такихя побочныхя реакцийя нея уточненя (частояониябываютябессимптомными),яследуетявядинамике,яособеннояприя

231

длительномя назначениия НПВП,я проводитья ежегодноя гастроскопиюя дляя своевременнойя коррекциия возникающихя осложнений.я Другиея известныея побочныеяреакциияНПВПянеяотличаютсяяпояспектруяиячастотеяотяпобочныхяреакций,яописанныхяприяназначениияданнойягруппыялекарствябольнымядругимияревматическимиязаболеваниями.

Изявсехяизвестныхяприменяемыхясяконцая60—70-хягодовяНПВПя дляя терапиия ОАя наиболеея подходятя ибупрофеня (1200—1800я мг/сут),я диклофенакя натрияя (100—150я мг/сут)я ия флугалиня (100—200я мг/сут).я Опытя Институтая ревматологиия РАМНя поя длительномуя (12я ия 36я мес)я применениюяфлугалинаяиядиклофенакаянатрияяприяОАякрупныхясуставовя свидетельствуетя оя возможнойя минимализациия артралгийя ия проявленийя синовитая уя подавляющегоя большинствая больных,я причемя рискя возникновенияя побочныхя реакцийя (преждея всегоя лекарственнойя гастропатии)я наиболееявысокявяпервыеямесяцыяприемаяуказанныхяНПВП.яОриентиромя вявыбореяконкретногояНПВПяияоптимальнойядозыядолжныяслужитьяиндивидуальнаяя чувствительностья кя препарату,я ая такжея преобладаниея основныхясимптомовяОАя— синовитаяилияартралгий.

Чтоякасаетсяяиндометацина,ятояданныйяпрепаратянаименееяпока- заняприяОА,яаядляядлительногояпримененияянеяпоказанявообщеяиз-заявы- сокогоярискаяразвитияяпобочныхяреакций.яКромеятого,яследуетяприниматья воя вниманиея возможностья прямогоя отрицательногоя воздействияя индометацинаянаяхрящяприяОА,япосколькуяпрепаратяподавляетясинтезяПГя[10].

Наиболеея перспективнымия дляя леченияя ОАяНПВПяявляютсяя селективныея ингибиторыя ЦОГ-2,я имеющиея высокуюя антивоспалительнуюя активностья ия отличающиесяя хорошейя переносимостью,я главнымя образомя заясчетяминимальногояраздражающегоядействияянаяжелудочно-кишечныйя тракт.я Кромея того,я следуетя учитыватья определеннуюя патогенетическуюя направленностьядействияяподобныхясредствя(заясчетяподавленияяЦОГ-2явя хондроцитахяприявозникновениияОА).яНаяроссийскомяфармацевтическомя рынкея изя активныхя ингибиторовя ЦОГ-2я имеетсяя мовалися (мелоксикам),я применяемый вясуточнойя дозея 7,5я илия 15ямг.яМовалисясочетаетсяясядигоксином,я непрямымия антикоагулянтами,я антидиабетическимия препаратами,я -блокаторамия ия можетя бытья примененя уя больныхя пожилогоя возраста,яаятакжеяуяпациентовясяначальнымияпризнакамияпочечнойяияпеченочнойянедостаточностиябезярискаяувеличенияячастотыяпобочныхяреакцийя

[5].

Вя техя случаях,я когдая назначениея НПВПя затрудненоя илия невозможно,яиспользуетсяяместное,ят.е.явнутрисуставное,явведениеяГКС,якоторыея уменьшаютя уровенья клеточногоя метаболизма,я подавляютя клеточнуюя пролиферацию,я продукциюя металлопротеиназыя ия ИЛ-1,я участвующегоя вя деструкциия хряща.я Следуетя учитывать,я чтоя ГКСя подавляютя образованиея макромолекуляГАГ.яОсновнымяпоказаниемядляяпримененияяГКСяявляетсяя

232

наличиея синовита,я причемя передя ихя введениемя необходимоя удалитья синовиальнуюяжидкость.яМестноеяназначениеяГКСяявляетсяяпаллиативнымя методомя лечения,я ия ная протяжениия одногоя годая числоя внутрисуставныхя введенийя вя одиня суставя нея должноя превышатья четырех.я Считается,я чтоя необходимостьядвукратногоявведенияяГКСявяодинясуставянаяпротяжениия 12я меся свидетельствуетя оя неэффективностия проводимогоя леченияя ОАя ия требуетя пересмотрая всегоя планая веденияя больногоя ия коррекциия медикаментознойя терапии.я Еслия применяетсяя триамцинолоная ацетонидя (кеналог),яегоядозаявязависимостияотяобъемаясуставаяколеблетсяяотя20ямгядляя коленногоясуставаядоя4ямгядляяпроксимальныхяиядистальныхямежфаланговыхя суставовя кисти.я Эффективностья ГКСя зависитя отя техникия внутрисуставногоя введения,я выраженностия синовита,я размерая суставая ия типая применяемогояпрепарата.яНаименееяэффективнымяГКС,яобладающимяприя этомябольшимяпоясравнениюясядругимиячисломяпобочныхяреакций,яявляетсяягидрокортизоня[2,я10].

Кяпрепаратамявторойягруппы,ят.е.якяструктурно-модифицирующимя средствам,ямогутябытьяотнесеныяте,яосновнымя компонентомякоторыхяявляютсяясульфатированныеяия(возможно)янесульфатированныеяГАГ.яОсновая действияя препаратовя второйя группыя — подавлениея энзимов,я вызывающихя деструкциюя хряща,я усилениея метаболическихя процессовя вя субхондральнойякостияиястимуляцияявыработкияхондроцитамияполноценныхя ГАГ.я Отличительнойя особенностьюя этихя препаратовя являютсяя времяя наступленияя эффектая (обычноя спустяя 2—8я недя отя началая лечения)я ия со- хранениеяэффектаявятечениея2—3ямесяпослеяпрекращенияялечения.

Наиболеея известнымия лекарственнымия средствамия даннойя группыя являютсяя гликозаминогликаня полисульфатя (артепарон),я полипептидныйякомплексяГАГя(румалон)яиягиалуронатянатрияя(гиалган)я[6,я13].яУказанныея препаратыя применяютсяя внутримышечноя (артепарон,я румалон)я и/илиявнутрисуставноя(артепарон,ягиалган),яповторнымиякурсамияиярассчитаныя ная длительное,я частоя многолетнее,я применение.я Несмотряя ная доказаннуюя эффективностья данныхя лекарств,я ихя значениея вя последниея годыя утрачивается.я Этомуя способствуютя какя медицинскиея (парентеральныйяпутьявведения),ятакяиянемедицинскиея(отсутствиеянаяфармацевтическомярынке,явысокаяяценаяиядр.)япричины.

Вяпоследниеягодыясписокяпрепаратовясяпредполагаемымяструктур- но-модифицирующимя действиемя пополнилсяя ГАГ,я назначаемыми per os, что,я бесспорно,я дляя длительногоя леченияя предпочтительнее,я чемя инъекционныея формы.я Гистохимическиея исследованияя биопсийногоя материалая показали,я чтоя прия ОАя хрящя теряетя примерноя 40—50% ГАГ,я поэтомуя применениеяданныхяпрепаратовяявляетсяявесьмаяпривлекательнымяияпатогенетическия обоснованным.я Прия фармакокинетическихя исследованияхя выявлено,я чтояприяприемеявнутрья ония хорошоя абсорбируютсяяия обнару-

233

живаютсяявявысокихяконцентрацияхявясиновиальнойяжидкостияияповрежденномя хряще.я Ония обладаютя противовоспалительнойя активностьюя (воздействуяявяосновномянаяклеточныйякомпонентявоспаления),ястимулируютя синтезяПГяиягиалуроновойякислоты,яингибируютядействиеяпротеолитическихяферментовя(исследованияяin vivo).

Глюкозаминая сульфатя (препаратя дона)я ия хондроитиная сульфатя (препаратя структум),я являясья структурнымия компонентамия нормальногоя гиалиновогоя хряща,я какя свидетельствуютя контролируемыея международныея исследованияя ия данныея Институтая ревматологиия РАМН,я способныя прия систематическомя применениия уменьшитья клиническиея проявленияяартрозаялюбойялокализацииязаясчетяподавленияяактивности хондролитическихяферментовя(прияотсутствииявоздействияянаясинтезяПГя[11,я

12].

Доная назначаетсяя поя 1500я мгя (содержимоея 1я пакетика)я вя денья курсамияпоя6янедясяинтерваломявя1—2ямес.яПрепаратясочетаетсяясяНПВПя и,я поя экспериментальнымя данным,я препятствуетя отрицательномуя влияниюяпоследнихянаясинтезяГАГ.

Структумявятечениеяпервыхя3ямесяприемаяприменяетсяяприяОАявя дозея1500ямг,явяпоследующиеянеделияиямесяцыядозаяуменьшаетсяядоя1000я мг.я Возможноя сочетаниея ся НПВП,я ая прия наступлениия клиническогоя улучшенияяцелесообразнояуменьшениеядозыяНПВП.

Вя клиническихя исследованиях,я вя томя числея проведенныхя вя Институтея ревматологиия РАМН,я продемонстрированая эффективностья препаратовядонаяияструктумявяотношенииявлиянияянаяболевойясиндром,явыраженностья синовита,я функциональноея состояниея суставов,я возможностья уменьшенияя дозыя НПВП,я ая такжея улучшениея качествая жизния больныхя ОА.я Вя международныхя исследованияхя последнихя летя установлено,я чтоя назначениеяпрепаратовядонаяияструктумявятечениеянесколькихялетяпозволяетя замедлитья прогрессированиея ОА.я Существенно,я чтоя клиническаяя эффективностья этихя препаратовя подтвержденая лабораторнымя (содержаниеякератансульфатаяияостеокальцинаявякрови,япиридинолинаявямоче)яия инструментальнымя(рентгенографияяиямагнитно-резонанснаяятомография)я мониторингом.я Особымя преимуществомя препаратовя доная ия структумя являетсяя оченья низкаяя частотая побочныхя реакций,я вя томя числея ия прия ихя многолетнемяприеме.

Углублениея современныхя представленийя оя патогенезея ия течениия ОА,я созданиея препаратов,я сочетающихя вя себея патогенетическуюя направленностьяияхорошуюяпереносимость,ясоздаютяпредпосылкиядляяизмененияяпрогнозаязаболеванияяияулучшенияякачестваяжизниябольных.

234

СПИСОКяЛИТЕРАТУРЫ

1.Creamer P., Hochberg M.C. Osteoarthritis // Lancet. —1997.

—Vol. 350. — P. 503—508.

2.Dieppe P.A., Sathapatayavongs В., Jones H.E. et al. Intraarticular steroids in osteoarthritis // Rheum. Rehabil. — 1980. — Vol. 19.

—P. 212—217.

3.Dieppe P., Cushnaghan J., Jasani M.K. et al. A two-year, place- bo-control trial of non-steroidal anti-inflammatory therapy in osteoarthritis of the knee joint // Brit. J. Rheumatol. — 1993. — Vol. 32. —P. 595—600.

4.Dingle J. T. Cartilage maintenance in osteoarthritis: interactions of cytokines, NSAID and prostaglandins in articular cartilage damage and repair // J. Rheumatol. — 1991. — Vol. 28, Suppl.18. — P. 30—37.

5.Distel M., Mueleer C., Bluhmki E., Fries J. Safety of meloxicam: a global analysis of clinical trials // Brit. J. Rheumatol. — 1996. — Vol. 35, Suppl. 1. — P.68—77.

6.Dougados M., Nguyen M., Listrat V., Amor B. High molecular weight sodium hyaluronate in osteoarthritis of the knee: a 1 year placebocontrol trial // Osteoarthritis Cartilage. — 1993. — Vol. 1. — P. 97—103.

7.Edelson R., Burks R. T. Bloebaum R.D. Short-term effects of knee washout for osteoarthritis // Amer. J. Sports Med. — 1995. — Vol. 23. — P. 345— 349.

8.Felson D. Т., Anderson J.J., Naimark A. et al. Obesity and knee osteoarthritis // Ann. intern. Med. — 1988. — Vol. 109. — P. 18—24. 9.

Felson D.T., Zhang Y. An update on the epidemiology of knee. and hip osteoarthritis with view to prevention //Arthr. Rheum. — 1998. — Vol. 41.

—P. 1343—1355.

10.Huskinsson E.G., Berry H., Gishen P. et al. On bahalf of the LINK study group. Effects of anti-inflammatory drugs on the progression of osteoarthritis of the knee // J. Rheumatol. — 1995. — Vol. 22. — P. 1941— 1946.

11.Morreale P., Manopulo R., Galati M. et al. Comparison of the anti-inflammatory efficacy of chondroitin sulphate and diclofenac sodium in patients with knee osteoarthritis // J. Rheumatol. — 1996. — Vol. 23. — P. 1385—1391.

235

12.Noack W., Fischer M., Forster K.K. et al. Glucosamine sulfate in osteoarthritis of the knee // Osteoarthritis Cartilage. — 1994. — Vol. 2.

—P.51—59.

13.Pavelka K.Jr., Sedlackova M., Gatterova J. et al. GAGPS (Arteparon) in osteoarthritis of the knee // Osteoarthritis Cartilage. — 1995.

—Vol. 3. — P. 15—23.

14.Pelletier J.P., Martel-Pelletier J., Howell D.S. Etiopathogenesis of osteoarthritis // Textbook of Rheumatology // Ed. W.J.K.oopman. — Baltimore, 1997.—P. 1966-1984.

15.Schouten J.S., Vanden Ouweland F.A., Valkenburg H.A. A 12yearfollow up study in the general population on prognostis factor of cartilage loss in OA of the knee // Ann. Rheum. Dis. — 1992. — Vol. 51. — P. 932—937.

236

Лекция 20. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ

ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ ТЕРАПИИ

Член-корр. РАМН, профессор Е.Л.Насонов (кафедра рев-

матологии ФППО Московской медицинской академии им. И. M. Се-

ченова)

Историяя примененияя глюкокортикостероидовя (ГКС)я вя медицинея неразрывноя связаная ся развитиемя ревматологии.я Изучениея ГКСя началосья ещея вя началея 20-хя годов XXя в. ся клиническихя наблюденийя аме- риканскогояклинициста-ревматологаяФ.Хенча,яработавшегоявязнаменитойя клиникея Мейоя (США).я Оня обратиля вниманиея ная то,я чтоя воя времяя беременностияуяженщин,ястрадающихяРА,янаблюдаетсяяуменьшениеявоспаленияясуставов.яБылоявысказанояпредположениеяоятом,ячтояразвитиеябеременностия стимулируетя синтезя адренокортикотропногоя вещества,я котороея былоя обозначеноя какя «субстанцияя X»,я вероятно,я обладающегоя противовоспалительнойя активностью.я Кя серединея 30-хя годовя группая американскихя биохимиковя подя руководствомя Кендалая изолировалая несколькоя адренокортикотропныхявеществ,ясредиякоторыхянаиболееявысокойяактивностьюяобладалаясубстанцияяЕ,явянастоящееявремяяизвестнаяякакякортизол.я Вясентябрея1948яг.я29-летнейяженщине-инвалиду,ядлительноястрадавшейя тяжелымяРА,ябылоясделаноянесколькоявнутримышечныхяинъекцийякортизола,ячтояпривелоякяоченьябыстромуяиязначительномуяуменьшениюявоспаленияя суставовя [12].я Вя 1950я г.я зая открытиея глюкокортикостероидныхя гормоновяиясозданиеянаяэтойяосновеяпротивовоспалительныхяглюкокортикостероидныхя препаратовя группая исследователейя воя главея ся Ф.Хенчемя былияудостоеныяНобелевскойяпремииявяобластияфизиологиияиямедицины.я ВяРоссииявясерединея50-хягодовяГКСя(преднизон)явпервыеясяуспехомяис- пользованыя дляя леченияя рядая ревматическихя заболеванийя А.И.НестеровымяияЕ.М.Тареевымя[3,я4].

Доясихяпор,янесмотряянаябольшиеядостиженияявяобластияфармакотерапииявоспалительныхязаболеваний,яГКСяостаютсяясамымиямощнымия изя существующихя противовоспалительныхя препаратов.я Сферая ихя примененияяприязаболеванияхячеловекаячрезвычайнояразнообразна: трансплантология,ялечениея аллергическихяиягематологическихяболезней,язаболеванийяпочек,якишечника,япечени,яглаз,якожияияособеннояревматическихязаболеваний,я прия которыхя (нарядуя ся бронхиальнойя астмой)я показаная длительнаяятерапияяГКС.яИзвестно,ячтоявяСШАяГКСяназначаютсяяболееячемя 5ямлнябольныхясяразличнымиязаболеваниямиявнутреннихяорганов.

237

ГКСяоказываютямощноеядействиеянаяразвитиеяиягомеостазяиммуннойя системыя [7].я Вя физиологическихя дозахя этия препаратыя модулируютя селекциюя тимоцитов,я регулируютя иммунныйя опытя посредствомя измененияясекрециияцитокинов.яВяфармакологическихяконцентрацияхяГКСяпредотвращаютяилияотменяютяразвитиеявоспаленияяияиммунологическияопосредованныея процессыя путемя подавленияя миграциия лейкоцитовя вя зонуя воспаления,ямодуляциияфункциональнойяактивностиялейкоцитов,яэндотелиальныхя клетокя (ЭК)я ия фибробластов,я ингибированиия синтезая ия цитотоксическихя эффектовя гуморальныхя медиаторовя воспаления.я Основнойя молекулярныйя механизм,я лежащийя вя основея биологическойя активностия ГКС,я — регуляцияя экспрессиия рядая геновя ная транскрипционномя ия посттранскрипционномяуровнях.яПрепаратыяпроявляютясвоюябиологическуюя активностьязаясчетясвязыванияясяцитоплазматическимияГКС-рецепторами,я расположеннымия внутрия клеток-мишеней,я регулирующихя транскрипциюя широкогоя спектрая геновя [6].я ГКС-рецепторыя регулируютя транскрипциюя ГКС-зависимыхягеновязаясчетядвухяосновныхямеханизмов:япрямогояияопо- средованного.я Во-первых,я внутрия клеткия ония образуютя димер,я которыйя связываетсяя ся участкамия ДНК,я получившимия названиея глюкокортикои-

дотвечающихяэлементов (glucocorticoid response elements-GRE), располо-

женнымия вя промоторномя участкея стероидотвечающегоя гена.я Во-вторых,я ГКС-рецепторыявзаимодействуютясяразличнымияфакторамиятранскрипциия илия ядернымия факторами (nuclear factor, NF). Ядерныея факторы,я такиея какяактиваторныйябелокяфактораятранскрипциия(АР-1)яияNF-kB, являютсяяестественнымиярегуляторамиянесколькихягенов,япринимающихяучастиея вяиммунномяответеяиявоспалении,явключаяягеныяцитокинов,яихярецепторов,ямолекуляадгезии,япротеиназяиядр.яНедавнояоткрытяещеяодиняважныйя механизмя действияя ГКС,я связанныйя ся влияниемя ная транскрипционнуюя активациюяцитоплазматическогояингибитора NF-kB — IkBa [8].

Следуетяособояподчеркнутьямногообразиеяформяглюкокортикостероиднойя терапии,я котораяя можетя проводитьсяя путемя системногоя (пероральногоя илия парентерального)я введенияя препаратовя илия локальнойя терапиия (внутрисуставная,я ингаляционная,я внутриректальнаяя ия др.),я ая такжеявявидеямазей,якапельяиядр.

Вя ревматологиия системноея применениея ГКСя являетсяя основнымя (илияоднимяизяосновных)яподходовякялечениюябольшойягруппыятяжелыхя инвалидизирующихяилияпотенциальноясмертельныхязаболеваний:

СКВ,я большинствоя формя системныхя васкулитов,я идиопатическиея воспалительныея миопатии,я ая такжея важнымя компонентомя комплекснойя терапиияРАя[1]я(табл.я20.1).

238

Таблица 20.1. Основные показания к системному примене-

нию ГКС при ревматических заболеваниях

Однимя изя наиболеея частоя применяемыхя ия эффективныхя вариантовялеченияя ГКСя являетсяяинъекционноея (локальное)явведениеяпрепаратовякакявяполостьясустава,ятакяиявя периартикулярныеяткания (сухожиль-

239