Сутність та принципи медичного страхування
Медичне страхування - це форма соціального захисту населення щодо охорони здоров'я, пов'язана з компенсацією витрат громадян на медичне обслуговування, а також система організаційних та фінансових заходів щодо забезпечення діяльності страхової медицини. Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини в т.ч. у зв’язку з хворобою і нещасним випадком. Медичне страхування є складовою нормативного функціонування системи охорони здоров'я, економічну основу якої складає фінансування із спеціальних страхових фондів, що формуються за рахунок грошових внесків юридичних осіб, і які призначені для фінансування надання медичної допомоги населенню в рамках страхових програм.
Мета проведення медичного страхування полягає у встановленні гарантій що до захисту прав громадян на отримання безоплатної медичної допомоги на засадах соціальної рівності і доступності не залежно від віку, статі, стану здоров’я за рахунок коштів фонду в обсягах передбачених у програмах соціального медичного страхування.
Об’єкти медичного страхування – це життя і здоров’я громадян, майнові інтереси страхувальника і застрахованого що пов’язані з витратами на одержання медичної допомоги.
Суб’єкти медичного страхування – це страхувальники, застраховані, страховики та лікувально-профілактичні установи.
Застраховані особи – це фізичні особи на користь яких укладаються договори страхування.
Страхувальники – це фізичні та виличні особи і держава. Тобто для працюючого населення – це роботодавці, також особи які здійснюють індивідуальну трудову діяльність також органи державного управління виконавчої влади та місцеві адміністрації.
Страховики – незалежні страхові компанії, які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійснення медичного страхування. Також страхові медичні компанії за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичної допомоги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здоров’я громадян.
Медичні установи – це установи які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг згідно з програмами обов’язково медичного страхування.
Принципи медичного страхування (рис. 6.1):
Обов’язковість
Солідарність та субсидіювання
Забезпечення державних гарантій реалізації застрахованим особам своїх прав на безоплатну медичну допомогу
Цільове використання коштів
Забезпечення достатності необхідної медичної допомоги в разі настання страхових випадків відповідно до стандартів медичних технологій
Обов’язковість фінансування фондом витрат пов’язаних із наданням медичної допомоги
Паритетність представників держави застрахованих осіб та роботодавців в управлінні медичним страхуванням
Невідворотність юридичної відповідальності суб’єктів медичного страхування та надавачів медичних послуг за правопорушення у сфері медичного страхування.
Медичні послуги надаються в межах державних соціальних нормативів у сфері охорони здоров’я.
Перелік медичних послуг передбачає:
Послуги у разі хвороби (надання первинної медичної допомоги в тому числі вдома та забезпечення рецептами на лікарські засоби, медичні послуги, спеціалізовані амбулаторні та стаціонарні медичні послуги та забезпечення певних категорій безкоштовними лікарськими засобами, надання невідкладної та планової допомоги, послуги з реабілітації).
Медичні послуги в разі вагітності, пологів та їх наслідків (контроль за розвитком плоду, послуги лікаря та акушерки до, підчас та після пологів, послуги що до надання стаціонарного медичного лікування під час порушення нормального перебігу вагітності, забезпечення рецептом та певними лікарськими засобами)
Медичні послуги пов’язані з видачею необхідних документів (витяг з історії хвороби, копії результатів лабораторних досліджень та рентгенівських знімків, видача лікарняних листів, видача довідок для дошкільних, загальноосвітніх та вищих навчальних закладів видача довідок що до заняття фізкультурою та спортом і видача довідок по інвалідності).
Рис. 6.1. Принципи медичного страхування
Види медичного страхування:
Довгострокове медичне страхування
Короткострокове медичне страхування (медичне страхування туристів, що виїжджають за кордон, комерційні страхування: на випадок хвороби, на період вагітності та пологів)
Способи страхових виплат страховиком:
Безпосередньо страхувальнику або застрахованому у вигляді повної страхової суми або її частки
У вигляді оплати медичній установі вартості лікування застрахованого
Випадки медичного страхування:
Страхування здоров’я на випадок хвороби
Страхування медичних витрат
Безперервне страхування