Билет№15

15. Хирургическая анатомия плечевого сустава. Пункция, артротомия, резекция плечевого сустава: показания, техника. Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Капсула состоит из наружной фиброзной оболочки и внутренней синовиальной оболочки, продуцирующей синовиальную жидкость. Капсула фиксируется к суставной губе, окружает суставную впадину, подсуставной бугорок вне полости сустава, на плечевой кости капсула крепится к анатомической шейке, оставляя бугорки и гребни, более плотные участки фиброзной оболочки капсулы сверху, снизу и медиально. Укреплена: lig. Coracohumerale, tendo m. subscapularis et m. supraspinati, infraspinati et teretis minoris. Снизу образует подмышечный заворот не укрепленный мышцами, и 2 сумки: подлопаточную и межбугорковую. Есть lig. Coracoacromialis. Движения: сгибание, разгибание, приведение, отведение, вращтельное, круговое. Пункция: при гнойном артрите. В 3-х положениях: спереди, сзади и снаружи иглой диаметром 1,5-2 мм, сдвинув предварительно кожу. Ориентиры: клювовидный отросток лопатки, передний край наиболее выступающей части акромиального отростка, над головкой плечевой кости между клювовидным отростком и малым бугорком - спереди. Сзади – книзу от верхушки акромиона в ямке, образован контурами заднего края дельтовидной мышцы и нижним краем надостной мышцы. Снаружи – на 2 см ниже верхушки акромиона, над большим бугорком плечевой кости (уровень клювовидного отростка). Артротомия – через доступ по Лангбену (переднелатеральный). Ориентиры для разреза: акромиальный отросток лопатки, большой и малый бугорки плечевой кости и межбугорковая борозда. Разрез до 10 см от акромиона вниз по ходу медиальной борозды бицепса, проводят зонд в сухожильное влагалище, рассекают его вплоть до суставной впадины лопатки. Определяют напряженность сустава, пунктируют капсулу, рассекают и удаляют гной. Полость сустава дренируют и сшивают до дренажной трубки. Конечность фиксируют гипсовой повязкой. При наличии в заднем отделе сустава гноя делают контрапертуру. Резекция плечевого сустава:Используют переднее-медиальный доступ по Олье. Разрез от клювовидного отростка на 2-3 см кнутри от акромиона и ведут по внутреннему краю дельтовидной мышцы. Вскрыв сустав удаляют гной и секвестры; резецируют экономно головку в пределах анатомической шейки, отпиливая ее пилой Джильи. Долотом и ложкой удаляют патологически измененные участки. Вправляют оставшуюся шейку плеча, приближают к суставной впадине, накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку при отведении плеча на 60 градусов и отклоняют вперед на 30 градусов. 64. Рефлексоген зоны шеи. рефлексогенные зоны, образующиеся нервными сплетениями органов, сосудисто-нервными пучками, шейным отделомсимпатического ствола. шейным и плечевым сплетениями. Вьделяют:1)синокаротидную;2)сплетения(шейное, плечевое):3)блуждающ.нерв(1гапси5 sympaticus. возвратный гортанный, n.vagus X пара);4)диафрагмальный узел. Ваго-симпатическая блокада но А В. Вишневскому. имеет целью предупреждение иликупирование развивающегося плевропульмонального шока, возникающего при ранениях грудной клетки и сложных операциях на органах грудной полости. Техника: голову поварачивают в противоположенную сторону и определив на шее место перекреста заднего края ln.stenioclaidomastoideus с наружной яремной веной, хирург ставит указательный палец левой руки тотчас над этим перекрестом и производит постепенное сильное давление на мягкие ткани, пока отчетливо не ощутит переднюю повержность шейной части позвоночника.. Не ослабляя давления, у верхушки указательного пальца хирург образует кожный новокаиновый желвачок. Затем вкалывают иглу и медленно продвигают ее по пальцу в направлении передней поверхности позвоночника, производя одновременно инъекцию 0,25% в объеме 40-50 мл раствора новокаина. Распространяясь в виде ползучего инфильтрата по предпозвоночной фасции, раствор новокаина вступает в контакт с эпиневрием - блуждающего и симпатического, а нередко и диафрагмального нервов. Показателем правильно произведенной блокады является: гиперемия лица и белочной оболочки глаза, а нередко и положительный синдром Клода Бернара-Горнера: сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного яблока. Анестезия плечевого сплетения. Показания: не поддающаяся лечению невралгия: проводниковая анестезия при операциях на верхней конечности и плечевом суставе.Больной сидит, рука на стороне инъекции оттянута книзу. Иглу вводят на 1,5 см выше середины верхнего края ключицы по направлению к остистому отростку III грудного позвонка; в клетчатку, окружающую плечевое сплетение, вводят 20 мл 2 % раствора новокаина. Возможны ранение плевры, параличи конечности, диафрагмы. Повреждения плевры можно избежать, если вкалывать иглу на 3 см выше середины верхнего края ключицы. 3. Клетчаточные пространства таза 1). Пристеночное пространство – нах-ся в боковых отделах таза, по сбе стороны от париетального листка тазовой фасции. Содержит: латерально – нервы крестцового сплетения, медиально – a.v. iliacae int. Сообщается ч-з for.infrapiriforme c ягодичной областью, ч-з canalis obturatorius – с клетчаткой ложа аддукторов бедра. 2). Предпузырное пространство (sp.prevesicale = ретциево пр-во) – нах-ся м-ду поперечной фасцией и предпузырной фасцией (к-рая покрывает передню пов-ть М.П.), последняя отделяет это пр-во от следующего (к-рое расположено выше): 3). Предбрюшинное пространство – нах-ся м-ду предпузырной фасцией (снизу) и брюшиной. 4). Околопузырное пространство – нах-ся по бокам от М.П. Сообщается с 2 предыдушими. 5). Позадипрямокишечное пр-во – нах-ся м-ду ампулой прямой к-ки и крестцом, снизу ограничена фасцией, покрывающей m.levator ani. Кверху сообщается с забрюшинным пр-вом. С боков переходит в параректальную клетчатку, а затем кпереди – в предпрямокишечную. Гной из параректальной кл-ки может спуститься в fossa ischiorectalis. Содержит срединную и латеральные (верхнюю и нижнюю) крестцовые артерии, венозное сплетение, крестцовые л/у и симпатические стволы. 6). Околоматочное пр-во (у женщин) – сообщается с кл-кой, расположенной м-ду листками шировой св-ки матки, кверху сообщается с забрюшинной кл-кой подвздошной ямки. 7). Позадипузырное пр-во – выражено слабо. 8). Fossa ischiorectalis – нах-ся в нижнем этаже полости таза м-ду седалищным бугром и прямой кишкой. Сообщается по ходу a.v.pudendae ext. с кл-кой среднего этажа.