Билет№31

31. Хирургическая анатомия коленного сустава. Пункция, артротомия, резекция коленного сустава: показания, техника. Образован: нижний эпифиз бедренной кости с обоими мыщелками, верхний эпифиз большеберцовой кости с его мыщелками, надколенник. Суставная щель определяется пальпаторно – на верхнем крае мыщелков большеберцовой кости. Суставные поверхности покрыты хрящом, между поверхностями – миниски (наружный в форме – О, внутренний – в форме С). Надколенник имеет удерживающий связочный аппарат – соственная связка надколенника lig. Patellae. Фасциально-апоневротический аппарат коленного сустава: - связка надколенника; - удерживающие связки надколенника из боковых отделов сухожилия 4-хглавой мышцы; - собственная фасция области колена. Связочный аппарат коленного сустава: - lig. Patellae; - lig. Collaterale tibiale et fibulare; - lig. Popliteum obliquum; - lig. Popliteum arcuatum; - lig. Cruciatum anterius et posterius (крестообразные связки); Суставная капсула: фиброзная и синовиальная оболочки. Полость сустава: синовиальная оболочка имеет ряд выпячиваний – заворотов: 5 – в переднем отделе, 4 – в заднем. Завороты: передний верхний (срединный, медиальный, латеральный), передний нижний (медиальный и латеральный), задние верхние и нижние (медиальные и латеральные). Значение заворотов – места скопления патологических жидкостей. Задние завороты сообщаются с синовиальными сумками (bursa m. Poplitei, bursa m. Semimembranosi). Пункция: можно в 4 точках: в области верхнемедиального, нижнемедиального, верхнелатерального и нижнелатерального углов надколенника. Наиболее часто при пункции коленного сустава используется верхнелатеральный доступ (рис. 4.51): точка вкола располагается при этом на 1,5-2,0 см кнаружи и книзу от основания надколенника (здесь проецируется верхнелатеральный заворот коленного сустава, в котором отсутствует хрящевая ткань, а капсула сустава не прикрыта мышцами, т.е. прокол производится только через кожу, подкожную жировую клетчатку и капсулу сустава). Артротомия: Операция вскрытия полости сустава для удаления из сустава гноя, инородных тел, вправления застарелых вывихов или производства резекции сустава или его пластики. Сустав обнажают передним дугообразным разрезом с отсечением бугристости большеберцовой кости (вместе с собственной связкой надколенника), боковых связок (с частью костной ткани мыщелков бедра) и пересечением крестообразных связок. 79. Топограф диафрагмы. Диафрагма в виде куполообразной перегородки отделяет грудную полость от брюшной и состоит из мышечной и сухожильной частей. Со стороны грудной полостиона покрыта париетальной плеврой, со стороны брюшной полости — париетальной брюшиной. В мышечной части диафрагмы различаются пучки, начинающиеся от мечевидного отростка грудины (pars sternalis). от VII—XII ребер (pars costalis) и от четырех верхних поясничных позвонков (pars lumbalis). Сходясь в радиальном направлении, мышечные волокна диафрагмы переходят в ее сухожильную часть (centrum tendineum). Поясничная часть диафрагмы образует с каждой стороны 3 ножки: медиальную, среднюю и латеральную. Медиальные ножки диафрагмы (правая и левая), образуя перекрест в виде цифры 8. ограничивают два отверстия: 1) hiatus aorticus. через которое проходят аорта и позади нее грудной лимфатический проток, и 2) hiatus oesophageus, расположенное кверху и кпереди от предыдущего. — оно пропускает пищевод с блуждающими нервами. В диафрагме есть участки, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций-"слабые участки" диафрагмы служат иногда местами выхода диафрагмальных грыж, а разрушение названных фасций в результате нагноения обусловливает возможность перехода инфекции из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно 15 Артериальное снабжение осуществляют ветви обеих аа. thoracicae inlemac. aa. phrenicae infcriores (основные артерии диафрагмы), aa.phrenicae superiores, аа. intercostales. Иннервацию осуществляют nn, phrenici, nn. intercostales. ветви nn. vagi и sympathici При оперативных вмешательствах используют 4 типа доступов: трансабдоминальный, трансторакальный, торакоабдоминальный и комбинированный (последовательно производят лапаротомию. а затем торакотомию). При врожденных диафрагмальных грыжах у детей операцию обычно производят из трансабдоминального доступа. Дефекты диафрагмы в области грудино-реберного или пояснично-реберного треугольника ушивают узловыми или П-образными швами. При релаксации купола диафрагмы применяют аллопластику (капроновая сетка, пластика поливинил алкоголем), иногда с дополнительной тампонадой печенью, селезенкой. Колотые и резаные раны дифрагмы ушивают отдельными швами с расстоянием между ними 0.5—1.0 см В случае невозможности сближения краев раны применяют пластмассовые пластины из поливинилалкоголя. 2.Поясничная область дел-ся на 2 отдела (медиальный – соответствует проекции m.erector spinae, и латеральный – кнаружи от него до линии Лесгафта). Медиальный отдел: 1). Кожа - плотная 2). ПЖК – слабо развита, рыхлая. 3). Поверхностная фасция – в нижнем отделе отграничивает дополнительный слой клетчатки (пояснично-ягодичная жировая подушка). 4). Собственная фасция - тонкая, покрывает m.latissimus dorsi и НКМЖ. 5). Поверхностный листок f.thoracolumbalis. 6). M. erector spinae – лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков (или начальными отрезками ребер). Покрыта 2-мя листками f.thoracolumbalis. 7). Глубокий листок f.thoracolumbalis - переходит в апоневроз ПопМЖ. 8). Квадратная мышца поясницы, а кпереди от нее и ближе к позвоночнику – m.psoas major. 9). Внутрибрюшная фасция – над соответствующими м-цами наз-ся f.quadratus и f.psoatis. М-ду f.quadratus и квадратной м-цей проходят сверху – n.subcostalis, снизу – nn.ilioinguinalis et iliohypogastricum. Эти 2 фасции, уплотняясь на костных выступах, обр-ют 2 св-ки, переходящие 1 в другую: arcus lumbocostalis medialis et lateralis. Выше этих дуг м-ду поясничной и реберной частями диафрагмы имеется щель – отверстие Бохдалека (там внутрибрюшная и внутригрудная фасции разрыхлены). 10). Первый слой забрюшинной клетчатки (textus cellulosus retroperitoneale) – кпереди переходит в предбрюшинную кл-ку, книзу – в кл-ку малого таза, кверху – в поддиафрагм. кл-ку. 11). Забрюшинная фасция (f.retroperitonealis) – подходя к почке, дел-ся на 2 листка ff.prerenalis et retrorenalis (первая обр-ет дупликатуру для н/п). Они у нижнего полюса соед-ся перемычками, а затем обр-ют капсулу для мочеточника. Таким образом, эта фасция делит забрюшинное пространство на 2 отдела – задний (в к-ром расположены Ао, НПВ и др. с-ды) и переднее (содержит почки и мочеточник). 12). Второй слой забрюшинной клетчатки – окружает почку и мочеточник (paranephron и paraureterium). Эти пространства обособлены от других. 13). Третий слой забрюшинной клетчатки (paracolon) – нах-ся кпереди от f.prerenalis. 14). Целомическая выстилка брюшины – f. paracolica (фасция Тольдта). Латеральный отдел: 1). Кожа. 2). ПЖК 3). Поверхностная и 4). Собственная фасция – как и в медиальн. отделе. 5). Первый мышечный слой – m.latissimus dorsi и НКМЖ. Вблизи подвздошного гребня их края иногда расходятся – обр-ся треугольник Пти (ограничен ими и гребнем, дном явл-ся ВКМЖ). 6). Второй мышечный слой: вверху – m.serratus post. inf., ниже – ВКМЖ. Эти м-цы не соприкасаются, в результате обр-ся ромб Лесгафта-Грюнфельда (ограничен сверху – нижним краем MSRI (а иногда и краем 12 ребра), снизу – ВКМЖ, медиально – m.erector spinae). Дно его обр-ет ароневроз ПопМЖ. В нем имеются отверстия, ч-з которые выходят a.v.n.subcostales. 7). Поперечная м-ца живота – медиально переходит в апоневроз, к-рый явл-ся продолжением глкбокого листка f.thoracolumbalis. За счет апоневроза ПопМЖ обр-ся lig.lumbocostale (натянута м-ду 12 ребром и L1. 8). Внутрибрюшная фасция 9). Далее идут те же слои.

95

95) Ход