Билет №23

23. Топография кисти. Хирургическая анатомия сосудов, нервов, клетчаточных пространств. Разрезы при тендобурситах, подапоневротической, комиссуральной флегмонах ладонной области и флегмонах тыла кисти. Кисть – дистальная часть верхней конечности.Границы: горизонтальная плоскость, проведенная на 1 поперечный палец проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Делят на 3 части: запястье, пясть, пальцы кисти.Скелет: 8 запястных (ладьевидная, полулунная, гороховидная, кость-трапеция, трапециевидная, головчатая, крючковидная и трехгранная), 5 пястных костей и фаланги пальцев.Суставы: лучезапястный, межзапястный, среднезапястный, запястно-пястный, пястно-фаланговые, межфаланговые.Фасции: удерживатели сгибателей и разгибателей. Удерживатель сгибателей переходит на ладонь и образует 3 фасциальных ложа: для возвышения большого пальца, возвышение мизинца, поверхностного и глубокого сгибателя пальцев, разделенных перегородкой на 3 и 5 пястной кости.Мышцы: мышцы возвышения на 3 и 5 пальце и средняя группа мышц (червеобразные и т.д.). Сосуды: лучевая и локтевая артерии образуют поверхностную и глубокую дуги ладони. Иннервация по типу UMRU.Продольные пучки фасций формируют фиброзные влагалища пальцев кисти, а поперечные ограничивают 3 комиссуральных отверстия, связанных подапоневротической клетчаткой у межпальцевых складок.Линия разреза в месте наиболее выраженной припухлости, гиперемии, флюктуации. Разрезы по Войно-Ясенецкому, Канавеллу, Излену. 74. Хир анатомия вилоч железы, верхней полой вены, аорты, диафраг нервов. Верхняя полая вена образуется путем слияния обеих шгсчеголовных вен, идет книзу вдоль правого края грудины; не доходядо перикарда, принимает в себя v.azygos. Справа л .cava sup. прилегает к правой средостенной плевре, слева-к дуге аорты.Между веной и средостенной плеврой проходит правый диафрагмальный нерв, позади вены — правая легочная артерия, авыше последней — правый бронх.Дута аорты имеет косое направление справа налево и спереди назад. Сзади лежат трахея, пищевод, грудной проток илевый возвратный нерв, справа-начальный отрезок верхней полой вены.Пересекая дугу аорты спереди, проходит левый блуждающий нерв (ветвь его-левый возвратный нерв-огибает дугу снизу исзади), а кпереди и кнутри от блуждающего нерва на уровне дуги аорты идет левый диафрагмальныйнерв. Сверху7 испереди от дуги аорты проходит левая плечеголовная вена.Снизу к дуге примыкает правая легочная артерия и левый бронх, через который дуга перекидывается, переходя внисходящую аорту. Отходящие от выпуклой поверхности дуги артерии поднимаются кверху позади левой плечеголовнойвены. Участок аорты от места отхождения левой подключичной артерии до перехода в нисходящую аорту называетсяперешейком аорты. Диафрагма.iмиле нервы (nn.phrenici) проникают в грудную полость, располагаясь междуподключичными артерией и веной.В средостении правый диафрагмальный проходит между верхней полой веной и медиастинальной плеврой. Левый пересекает спереди дугу аорты, располагаясь здесь спереди и кнутри от n.vagus Диафрагмальные нервы проходят кпередиот корня легкого, тогда как nn.vagus-позади корня легкого.Доступы. Широкие межрёберные разрезы и рассечение грудины(стернотомия). Положение на спине-передние доступы, наживоте-задние, на боку-боковые. Вилочковая железа (тимус) расположена в верхнем межплевральном промежутке иприлежит к загрудинной фасции. Позади расположены плечеголовные вены и дута аорты, снизу и сзади-перикард.окружена тонким фасциальным футляром, от которого отходят отроги. Снаружи фасциальный футляр железы связан сфасциальными влагалищами плечеголовных вен, дуги аорты, перикардом, с переходными реберно-средостеннымискладками плевры и загрудинной фасцией. Коартацнн аорты. Эндотрахеальный наркоз, ДОСТУП-левосторонняя боковаяторакотомия с резекцией 4 ребра, перевязка крупных артериальных коллатералей в грудной стенке, накладывают прямойанастамоз или сосудистый гофрированный протез. Внутренний (сквозной) шов, проходя через подслизистый слой, обеспечивает механическую прочность. Он не позволяет краям разреза кишки разойтись под влия­нием перистальтики, внутрикишечного давления. Шов этот является также гемо-статическим, так как захватывает и сдавливает крупные кровеносные сосуды в подслизистом слое. Наружный серозно-мышечный шов создает герметизм: при его наложе­нии основным условием является широкое соприкосновение прилегающего к ране участка брюшины; благодаря ее реактивности и пластическим свойствам в первые же часы после операции происходит склеивание, а в дальнейшем прочное сращение сшиваемых стенок. Под защитой наружного шва происхо­дит процесс срастания внутренних слоев кишечной стенки. Внутренний шов, который приходит в контакт с инфицированным содер­жимым кишки, надо делать из рассасывающегося материала (кетгут), чтобы он не стал в дальнейшем источником длительного воспалительного процесса. При сшивании краев серозно-мышечного слоя применяют нерассасывающийся ма­териал — шелк.При наложении кишечного шва необходимо обеспечить тщательный ге­мостаз, минимальную травматизацию и главным образом асептичность.Общепринятый двухрядный шов в большинстве случаев удовлетворяет этим требованиям. Однако в отдельных случаях возникают осложнения: недос­таточность шва, развития в соустье сужения (стеноз), спайки в окружности анастомоза. Процессы, сопровождающие заживление кишечной раны, судьба наложенных швов были до недавнего времени мало изучены. Современные ис­следования (И. Д. Кирпатовский) выявили серьезные недостатки сквозного ки­шечного шва: такой шов вызывает тяжелую травму слизистой, ее наркоз, от­торжение с образованием дефектов — язв, глубоко проникающих в стенку кишки. Извилистый канал шва служит путем проникновения инфекции в глу­бину стенки кишки; в результате этого в выступающем в просвет анастомоза тканевом вале из всех трех слоев стенки кишки развивается воспалительный процесс и заживление раны происходит путем вторичного натяжения. Эпителизация и образование желез затягиваются до 15—30 дней вместо 6—7 дней по норме, а сшитые участки превращаются в грубый неподатливый рубец. Для нормального заживления кишечной раны необходимо отказаться от травми­рующего сквозного обвивного шва: слои кишечного футляра надо соединять отдельно, независимо друг от друга. Изолированный шов подслизистой — суб-мукозный шов (И. Д. Кирпатовский) или подслизистой со слизистой (А. Г. Са­виных) обеспечивает при условии щадящей техники, т. е. без употребления за­жимов, со взятием в шов лишь самого края слизистой, отсутствие некрозов, первичное натяжение, образование в течение 6—9 дней нежного линейного рубца и быстрое исчезновение выступающего в просвет анастомозов тканевого вала.