Билет№24

24. Хирургическая анатомия пальцев кисти. Техника вскрытия паронихия, подкожного панариция и тендовагинита. Ампутация и экзартикуляция пальцев кисти. Скелет: фаланги дистальные, средние, проксимальные.Суставы: пястно-фаланговые и межфаланговые.Мышцы: сгибатели и разгибатели в виде сухожилий, отдельно мышцы возвышения 1го и 5го пальцев. Сухожильные влагалища 1го и 5го пальцев длиннее, что создает возможность для распространения гноя в пространство Пирогова-Парона.Каждый палец имеет по 4 артерии. Иннервация по типу UMRU.Сгибатели пальцев имеют разные крепления сухожилий к фалангам пальцев. Паронихии: применяют в зависимости от локализации клиновидные, П-образные и парные боковые разрезы на тыльной поверхности ногтевой фаланги. Вкрывать надо до непораженного локтевого ложе.Подкожный панариций: овальные, дугообразные, линейно-боковые разрезы. Иссекают некротизированные участки, раскрывая гнойный очаг на все протяжении с подкожножтровой клетчаткой непосредственно над зоной гнойного расплавления тканей. При тендовагините по боковой поверхности 1го или 5го пальцев до их проксимального конца возвышения. При затеках в пространство Пирогова делают разрез со стороны предплечья по Канавеллу.Ампутация: лоскут вскрывают с ладонной стороны, а рубец остается на тыле. Разрез ведут с тыльной поверхности на ладонную, после рассечения кости и сустава их откраивают от ладонного лоскута.Экзартикуляция: при вычленении пальцев применяют однолоскутный метод, чтобы рубец по возможности был расположен на нерабочей поверхности: для 3го и 4го это тыльная поверхность, для 2го это локтевая и тыльная, для 1го это тыльная и лучевая. 66.Тонография грудной стенки и межреберных промежутков. 1)Кожа - спереди тоньше, чем сзади. Легко берется в складку (но не над грудиной). 2)ПЖК - умеренно развита, содержит: а)вены - самые крупные - vv.thoracoepigastricae (идут от пупка вверх), б)нервы: сверху - ветви nn.supraclavicularis. на остальном протяжнии - передние и боковые ветви м/р нервов. 3)Поверхностная фасция - обр-ет капсулу МЖ. 4)Собственная фасция - над грудиной плотная (сращена с надкостницей), на остальном протяжении - тонкая (покрывает БГМ, MSA и НКМЖ). 5)Поверхностные мышцы: БГМ, МГМ (спереди). MSA (сбоку). ШМС (сзади и сбоку) и НКМЖ. По наружной пов-ти MSA идет вниз a.v.thoracicae lat, кзади - n.thoracicus longus (сверху покрыт БГМ. снизу - ШМС). еще кзади - a.v.n. thoracodorsales. 6). Наружные м/р м-цы - на уровне реберных хрящей отсутствуют (заменены lig.intercostalis exl.). Ход волокон - сверху вниз, сзади наперед. 7)Межреберный СНП - окружен клетчаткой, содержит сверху вниз: вена, артерия, нерв. До средней п/м линии идут в реберной борозде, а кпереди от нее - не защищены. Нервы обычно везде илут вне борозды. 6 нижних м/р нервов инн-ют ПБС. 8)Внутренные м/р м-цы - кзади от углов ребер отсутствуют. Ход волокон - снизу вверх взади наперед. Прикрепляются к заднему краю реберной борозды. 9)Fascia endothoracica 10)Параплевральная клетчатка - рыхлая, более развита по бокам позвоночника. Содержит передние (n.l.sternales - собирают лимфу от МЖ и м/р промежутков) и задние (nl.intercostales post. - нах-ся у головок ребер и собирают лимфу от задней части м/р промежутков, проводятся условные линии. На передней поверхности грудной клетшлередняя срединная линия проводится от яремной вырезки, по середине грудной кости, через пупок к симфизу; грудинная (стернальная). правая и левая-проводится по соответствующему краю грудины; окологрудинная (парастернальная) линия, правая и левая- по середине расстояния между грудинной и сосковой линией; сосковая линия- через сосок. На боковой поверхности: передняя, средняя и задняя подмышечные дмшш-книзу от переднего края подмышечной ямки (передняя линия), наиболее глубокой точки ямки (средняя линия) и от заднего края (задняя линия). На задней поверхности, забияя срединная лшшя-по остистым отросткам позвонков; позвоночная линия. правая и левая-через поперечные отростки позвонков, околопозвоночная (паравертебральная) линия, правая и левая-между позвоночной и лопаточной линией; лопаточная линия, правая и левая-через нижний угол лопатки (при опущенной руке). Горизонтапьная линия, соединяющая нижние утлы лопаток, про.ходят через остистый отросток VII грудного позвонка.Резекция ребра применяется для оперативного доступа к полости плевры и органам грудной полости (торакотомия). при торакопластике, при поражении ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирования эмпиемы плевры Резекцию можно провести 2 методами: под- и чрезнадкостнично. Техника: 1.Установив путем рентгеноскопии уровень стояния экссудата в полости плевры, производят пробный прокол, и если в шприце получен гной, приступают к резекции ребра. 2.Намечают резекцию Y1II или IX ребра между лопаточной и средней подмышечной линиями. 3.Нашу пав ребро, проводят по его середине разрез длиной 6-8 см. Рассекают продольно надкостницу по всей длине раны, добавляя на концах этого разреза два коротких поперечных разреза. 4.Распатором Фарабефа отделяют надкостницу от передней поверхности ребра до уровня верхнего, а затем нижнего края. 5.3а ребро поднадкостнично заводят изогнутый распатор Дуайена и движением вдоль ребра отделяют надкостницу с задней поверхности ребра. 6.Не извлекая распатора, реберными кусачкамим пересекают ребро в двух местах. 7.Скальпелем рассекают заднюю стенку надкостницы и париетальную плевру, проникая в ее полость. Чрезнадкостничная резекция-отделяют ребро по возможности от межреберных мышц и резецируют пораженный участок вместе с надкостницей и Рубцовыми тканями. 85. Топограф пуп области и белой линии. Белая линия живота (linea alba abdominis), образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести широких мышц живота (трех с правой и трех с левой стороны). Белая линия отделяет обе прямые мышцы и направление ее соответствует срединной линии тела Белая линия тянется от мечевидного отростка до симфиза. Вверху7 (на уровне мечевидного отростка) она имеет ширину 5-8 мм. на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком-1,5, см, а на уровне пупка=2-2.5 см Ниже она суживается, становится толще. Вблизи лобка она целиком располагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются. Пупок. По своему положению он почти соответствует середине расстояния между верхушкой мечевидного отростка и верхним краем симфиза. В большинстве случаев положение пупка отвечает уровню межпозвонкового диска, отделяющего III поясничный позвонок от IV, или телу IV поясничного позвонка. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ По срединной линии проводят вертикальный разрез, начиная его на несколько сантиметров выше пупка;. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии, производят выделение грыжевого мешка по направлению к его основанию, пока не станут четко видны грыжевые ворота. Стенку мешка отделяют на всем протяжении от кольца; после этого мешок вскрывают Отверстие брюшинызашивают непрерывным кетгутовым швом. Края пупочного кольца соединяют в поперечном направлении крепкими узловыми шелковыми швами. Лоскут кожи укладывают на место и зашивают кожный разрез узловыми шелковыми дпвами. ОПЕРАЦИЯ ПРИ ГРЫЖЕ БЕЛОЙ ЛИНИИ. Над местом грыжевого выпячивания производят поперечный или продольный разрез кожи.. Захватив жировик, вылущивают его из окружающей подкожной клетчатки до его ножки,. Края грыжевого отверстия тщательно обнажают.. Жировик вытягивают и рассекают ножницами.жировик с мешком прошивают тонкой ниткой или перевязывают у основания, а дистальную часть отсекают: культю погружают под апоневроз. Края апоневротического отверстия соединяют узловыми шелковыми швами и накладывают швы на кожу.