Билет №17

17. Хирургическая анатомия подмышечных сосудов и плечевого сплетения, доступы к подмышечной артерии, пути окольного кровотока после ее перевязки. Подмышечная артерия есть продолжение подключичной артерии. Проекция: вертикальная линия по переднему краю волосистой части подмышечной ямки. Делят на 3 отрезка: в пределах ключично-грудного треугольника, грудного треугольника, подгрудного треугольника. Синтопия: спереди и медиально вена, латерально и сзади артерия, латерально от артерии – нервное сплетение.Ветви артерии: латеральная грудная артерия, передняя и задняя артерии, огибающая плечевую кость, подлопаточная (окружающая лопатку и грудоспинная артерия).Вена образуется на уровне нижнего края большой грудной мышцы из медиальной подкожной вены и двух плечевых вен. Подключичное спдетение в пределах грудного треугольника состоит из 3-х пучков: 1. Латеральный: лат-й грудной нерв, лат-й корешок среднего нерва, мышечно-кожный нерв (отдает латеральный кожный нерв предплечья). 2. Медиальный: мед-й грудной нерв, мед-й корешок срединного нерва, локтевой нерв, мед-й кожный нерв плеча, мед-й кожный нерв предплечья. 3. Задний: подлопаточный, грудо-спинной, лучевой, подмышечный нервы. Длинный грудной нерв от подключичной части плечевого сплетения иннервирует переднюю зубчатую мышцу. Лимфоузлы: латеральные, медиальные, задние (подлопаточные), центральные. Окольный кровоток – по анастомозам лопаточной области. 65. Топография щитов железы. Щитовидная железа располагается в подъязычной области шеи. Она состоит из двух долей, перещейка и в 1/3 случаев от перещейка отходит пирамидальная доля. Щитовидная железа окружается собственной капсулой, поверх которой находится висцеральный листок IY фасции шеи. Между капсулой и фасцией располагаются сосуды, нервы и околощитовидные железы. К задне-медиальной поверхности щитовидной железы прилежит возвратный гортанный нерв, а к задне-латеральной - общая сонная артерия, применяют субтотальную субфасциальную резекцию обеих долей щитовидной железы по методике О.В.Николаева. Удаление железы происходит без предварительной перевязки щитовидных артерий и без выпрепаровывания n.recurrcns. СУТЬ операции: 1.Формирование лоскута. 2.Обнажение щитовидной железы. 3.Обнажение трахеи. 4.Обработка сосудов щитовидной железы.5.Выделение долей 6.Резекция долей Резекция производится под контролем подведенного под нее пальца. При субтотальной резекции железы в зоне, где распологаются возвратный нерв и околощитовидные железы (сбоку от трахеи), оставляется небольшая пластинка ткани органа. Ревизия раны, гемостаз. Швы на мышцы и кожу, благодаря перевязке щитовидных артерий и вен в пространстве между висцеральным листком 4 фасции и собственной капсулой щитовидной железы, позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов и околощитовидных желез. Осложнения после операции: 1) кровотечение с развитием гематомы; 2) парез и паралич гортанных нервов; гипопаратиреоз в результате ошибочного удаления околощитовидных желез;4) осложнения со стороны раны: На задне-медиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке, между ее фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой располагается-Паращнтовидная железа(верхняя-на уровне нижнего края перстневидного хряща, а нижняя-нижней трети боковой доли щитовидной) 3.Первый этаж полости малого таза (cavum pelvis peritoneale) расположен ниже условной плоскости, проходящей через linea terminalis, и составляет как бы дно полости брюшины. Здесь размещены органы, которые полностью или частично покрыты брюшиной: верхний и заднебоковые отделы мочевого пузыря, большая часть матки, яичники и маточные трубы, задний свод влагалища и покрытая брюшиной часть прямой кишки. Второй этаж (cavum pelvis subperitoneale) заключен между брюшиной таза сверху и диафрагмой таза снизу. В этой области находятся подбрюшинно расположенные органы и образования малого таза, окруженные фасциями и клетчаточными пространствами: внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, тазовые части мочеточников, шейка матки, верхний отдел влагалища, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные сплетения и стволы, лимфатические узлы. Третий этаж (cavum pelvis subcutaneum) представляет собой пространство между нижней фасцией тазовой диафрагмы и кожей, т. е. промежность. Клетчаточные пространства таза 1). Пристеночное пространство – нах-ся в боковых отделах таза, по сбе стороны от париетального листка тазовой фасции. Содержит: латерально – нервы крестцового сплетения, медиально – a.v. iliacae int. Сообщается ч-з for.infrapiriforme c ягодичной областью, ч-з canalis obturatorius – с клетчаткой ложа аддукторов бедра. 2). Предпузырное пространство (sp.prevesicale = ретциево пр-во) – нах-ся м-ду поперечной фасцией и предпузырной фасцией (к-рая покрывает передню пов-ть М.П.), последняя отделяет это пр-во от следующего (к-рое расположено выше): 3). Предбрюшинное пространство – нах-ся м-ду предпузырной фасцией (снизу) и брюшиной. 4). Околопузырное пространство – нах-ся по бокам от М.П. Сообщается с 2 предыдушими. 5). Позадипрямокишечное пр-во – нах-ся м-ду ампулой прямой к-ки и крестцом, снизу ограничена фасцией, покрывающей m.levator ani. Кверху сообщается с забрюшинным пр-вом. С боков переходит в параректальную клетчатку, а затем кпереди – в предпрямокишечную. Гной из параректальной кл-ки может спуститься в fossa ischiorectalis. Содержит срединную и латеральные (верхнюю и нижнюю) крестцовые артерии, венозное сплетение, крестцовые л/у и симпатические стволы. 6). Околоматочное пр-во (у женщин) – сообщается с кл-кой, расположенной м-ду листками шировой св-ки матки, кверху сообщается с забрюшинной кл-кой подвздошной ямки. 7). Позадипузырное пр-во – выражено слабо. 8). Fossa ischiorectalis – нах-ся в нижнем этаже полости таза м-ду седалищным бугром и прямой кишкой. Сообщается по ходу a.v.pudendae ext. с кл-кой среднего этажа.