Билет№29

29 тазобедренный сустав обр-ван вертлужной впадиной тазовой кости и голвкой бедренной кости .Связки: латеральная связка вертлужной впадины ,связка голвки бедра ,подвздошоно- бедренной , лобково бедренная , седалищно –бедренная .Капсула захватывает головку и всю шейку бедра. Движение в суставе : сгибание –разгибание отведение –приведение ротация внутрь и наружу.Пункция сустава: в точках где проецируется выпячивание ,завороты и сумки сустава наименее прикрытые тканями. Пунктируют спереди или сбоку ,вкол перпендикулярно поверхности. По ЛУбоцкому : середина перпендикуляра к линии проведенной от верхней передней ости сочленению спереди. Сбоку вкол перпендикулярно продольной оси бедра.Артротомия –По Лангенбеку от верхней задней ости к заднему краю большого вертела и ниже его на 4-5 см По Смит –Петерсену –зейфарту – по передней трети гребня до передней верхней ости ,затем вниз на переднюю поверхность бедра до уровня основания большого вертела Показания: при гнойном гоните 75. Топограф сердца и перикарда. Перикард занимает нижний отдел переднего средостения. Нижняя стенка перикарда спаяна с сухожильным центром диафрагмы; через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие. С боков перикард примыкает к правой и левой средостенным плеврам, отделенным от него незначительным количеством рыхлой клетчатки. Передняя стенка перикарда примыкает к грудине и реберным хрящам; треугольник безопасности Войнич-Сяноженцкого, чаще всего соответствует VI и VII левым реберным хрящам вблизи места их прикрепления к грудине.Задняя стенка перикарда прилегает к органам заднего средостения, в частности к пищевод), трахеобронхиалъным лимфатическим узлам Сверху примыкает вилочковая железа. Сердце. Правая граница-от вернего края III рёберного хряща до нижнего края V. кнаружи от стернальной линии. Левая-идёт кверху от нижней дугообразно до III ребра, не доходя 2см. срединно-ключичной линии, поднимается вверх до II межреберия. Нижняя-от нижнего края V рёберного хряща, слегка косо влево и вниз, к V левому межрёберному промежутку, между парастернахьной и срединно-ключичной(нс доходя 1см.) Внеплевральным доступом(при слипчивых и выпотных перикардитах, при операциях на "сухом" сердце со вскрытием его полости), проникают в средостение через межплевральный промежуток, достигается продольным рассечением грудины на всем протяжении, Т-образным разрезом; чреенлевральный доступ из передне-бокового разреза по 3 или 4 межреберью слева, сопровождается вскрытием одной или обеих плевральных полостей, создают более обширные доступы ко всем отделам сердца и крупных сосудов. Перикардиотомия(вскрытие околосердечной сорочки) Показания. Гнойный перикардит, ранения сердца, инородные тела в полости перикарда.Положение больного на спине, головной конец стола приподнят. Обезболивание. Местная инфильтращюнная анестезия, наркоз. Техника операции(Минц). Разрез кожи длиной 6-8 см вдоль нижнего края хряща VII ребра слева, начиная от основания мечевидного отростка, рассекают надхрящницу. отслаивают ее и резецируют выделенный участок реберного хряща, разрезают задний листок надхрящницы и захватывают vasa thoracica interna, оттесняют диафрагму. Раздвигают рыхлую клетчатку, участок перикарда прошивают 2 лигатурами, между ними рассекают перикард, вводят р-ры а/б-ков. вставляют дренаж, края раны сближают редкими швами. Пункция перикарда Показания: скопления жидкости в полости перикарда Обезболивание местная анестезия 0.5 % р-ром новокаина. Длинную иглу, вводят между мечевидным отростком и левой частью реберной дуги под утлом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом После прокола перикарда через иглу эвакуируют жидкость. Ушивание раны сердца. используют чресплевральный доступ. Положение на спине, ножной конец операционного стола слегка опущен. Обезболивание. Интратрахеальный наркоз, местная анестезия.Техника операции. Сначала проводят вертикальный разрез по парастернальной линии слева от IV до VI ребра; затем линию разреза направляют горизонтально по 4 межреберью до передней подмышечной линии. Вскрывают полость плевры и пересекают хрящ IV ребра. Рану ушивают узловыми шелко-выми швами с таким расчетом, чтобы они не проникали через эндокард в полость сердца. Швы затягивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания мышцы, перикардиальную полость освобождают от сгустков крови; разрез перикарда ушивают редкими кетгу товыми швами. Рану грудной клетки зашивают послойно. Тон.кишка. Г: ниж.этаж. Ск: jej. влево от ср.линии, ileum вправо, часть в тазу. С: перед-боль. саль, зад-почки, низ 12п.к, ниж.пол.в. и брюш.аорта, сверху-попер.к, низ м-ду пуз. и rectum или маткой. По пр.боку с слеп. и восх.к, по лев. с нис. и S. Интра, на брыжейке крепится, radix mesenterii (от лев. стороны 2 поясн. позв. до прав. подвздош. ямки), в клетчатке брыж. – avn mesnterii sup. Кров: аркадыпарал. артпрямые (узловые швы,т.к. в отличие от толстого хор. кров.) Л: млечные сосудык корню брыж. с многочисл. брыж. л/ув корни груд. протока и парааортальные л/у. Fl.duodenojejun. это перегиб при переходе duodenum в jej. Для опред. способ Губарева: больш.саль. и попер.к. отки-нуть кверху, нащупать у осн. mesocolon trans. L2, указ. пальцем скользить слева от позв. Здесь 2 складки и 2 кармана – duod.sup. et inf.грыжи Трейтца. Дист. от прокс. – пальпируют брыжейку натянутой кишки и опред-ют ее скрученность (тогда неправ. лежит) Часть к лев.плечу-прок, к прав. бедру – дист. отдел. Толс.кишка. Отличия от тонк: муск-ра в виде тений, а не сплошным, гаустры, жир. привески, в N серо-голубая, а не розовая. Слепая: Г: пр.пах.обл. Ск: апп. в т. Мак-Бурнея (м-ду нар. и ср/3 l.spinoumbil.) и т.Ланца (м-ду нар. и ср/3 l.bispinalis) С: спереди тон.к, зад m.iliopsoas, в пр.подвз. ям-ке. Интра, отличие – нет жир.привесок. Апп: в месте 3 тений, под печ, ретроцек. и забрюш. Ищут: снач. слепую (отличие от S – нет брыж. и привесок, от попер. – не прик-реп. боль.саль), по тениям, по пульс. подвз.арт (вверх до илеоцек.угла) При ретро- и забрюш: рассечь брюшину кнаружи от слепой, ее вывести и найти апп. 3 кармана: rec. ileocaec.sup,inf, retrocaecalis) Восх: пр.бок.обл. Тело L2. Зад-мышцы, пр.почка, перед-боль.саль, тон.к, брюш.ст. Печ.угол. Попер: пр.и лев.подр, эпиг. и пуп.обл. Селез.угол – тело L2. Верх-печ, желуд, селез, низ-тон.к., перед-боль.с. и брюш.ст, зад-12п.к, подж.ж-за. Нисх: лев.бок.обл. Перед-тон.к, зад-мышцы. S: лев.пах. и надлоб.обл. Зад-мышцы, сосуды, перед-тон.к. или брюш.ст. Rec.intersygmoid. Кров: ветви вер. и н.брыж.арт. A.colica media+a.c.sin=Риолан.дуга. A.c.dex, aa.sigm,a.rect.sup. Аркадыпарал.артпрямые () Вены. Инн: вер. и н. брыж.сплет. Л: л/у вдоль арт. АППЕНДЭКТОМИЯ. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и далее по ходу волокон — апоневроз наружной косой мышцы, тупо раздвигают параллельно волокнам сначала внутреннюю косую, а глубже — поперечную мышцу живота и растягивают их. Раз­резают складку париетальной брюшины и фиксируют ее края к салфеткам. После вскрытия брюшной полости рану растягивают пластинчатыми крючками и приступают к отысканию червеобразного отростка, окончатым зажимом в рану выводят слепую кишку вместе с концевым отделом подвздошной и находят червеобраз­ный отросток. Отличием слепой от сигмовидной и поперечноободочной служит отсутствие брыжейки и жировых привес­ков.Червеобразный отросток оттягивают кверху таким образом, чтобы отчет­ливо была видна вся его брыжейка. Брыжейку отростка рассекают между по­следовательно накладываемыми зажимами Кохера вплоть до его основания. После пересечения брыжейки захваченные участки ее перевязыва­ют кетгутовыми нитками. На стенку слепой кишки, отступя на 1,5 см от основания отростка, накладывают шелковый серозно-мышечный кисетный шов, оставляя его концы незатянутыми. Передавливают червеобразный отросток у его основания кохеровским зажимом, на передавленное место на­кладывают кетгутовую лигатуру и концы ее отрезают; дистальнее места пере­вязки на отросток накладывают зажим Кохера. Придерживая анатомическим пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой тот­час ниже наложенного зажима. Культю отростка прижигают йодом и анатомическим пинце­том погружают в просвет кишки. Слепую кишку вправляют в брюшную полость. Небольшим тупфером, введенным в брюшную полость, проверяют, не на­капливается ли в ней кровь; если крови много и она прибавляется, расправля­ют илеоцекальный угол, отыскивают кровоточащие сосуды и лигируют, брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом

Билет№30

30 Слои : кожа (более толстая на лат поверхности ,тонкая и нежная на медильной поверхности жировая клетчатка развита ,состоит из двух слоев ,содержит большую подкожную вену ,поверхностные артериальные сосуды , передние кожные ветви бедренного нерва,кожная ветвь запирательного нерва ,лат кожный нерв бедра, бедренная ветвь бедренного полового нерва ,широкая фасция бедра,четырехглавая, гребенчатыя портняжная приводящие мыщцы бедренная кость Сосудисто-нервный пучок –проецируется по линии от середины паховой связки до медиального надмыщелка . в нем медиально вена ,латерально артерия и латеральнее бедренный нерв (вспомогательное слово ВАН)При перевязки бедренной артерии окольный кровоток через анастамозы м/у нижней ягодичной и латеральной огибающей бедро ,внутренней и наружной половой ,запирательной и медиальной огибающей бедро артерии 80.Топографии переднее-боковой стенки живота. 4 линиями (lin. bicostalis, lin. bispinalis. и линии по наружному краю ПрМЖ) ПБС делится на 3 парных и 3 непарных области. Кровоснабжение 11БСЛ). Из системы бедренной артерии: a.epigastrica superficialis, axircumflexa ileum superficialis и a. pudenda externa.2). Ветвь наружной подвздошной артерии - a. circumflexa ileum profunda.3). Из брюшной аорты - 4 парные поясничные артсрии.4). Из грудной аорты - 6 шгжних м/р артерий. 5). Из a.epigastrica superior (ветвь a.thoracica int. из системы подключичной артерии. Иннервация ПБС: 1). 6 нижних м/р нервов -боковые и передние кожные ветви..2). Из поясничного сплетения - n.ileoinguinalis и aileohypogastricus. Топография латерального отдела ПБС Г. Кожа - тонкая._2л ПЖК - в нижней части более развита._3л Поверхностная фасция - к-рая делится на а). поверхностный листок - рыхлый, переходит на бедро.б). глубокий листок - плотный, направляется к П.С. и наз-ся Томпсонова пластинка._м-ду листками проходят a.epigastrica superficialis. a.pudenda ext. и a.circumflexa ilium superficialis- Собственная фасция - очень тонкая. 5). Наружная косая м-ца .живота - нач-ся от 8 нижних ребер и. подворачиваясь, обр-ет.. лакунарную (жимбернатов\) св-ку и lig. reflexum. 6). Первая межмышечная фасция, в ней проходят 2 нерва (на2 см кнутриот spina il. a.s): n.ileohypohastricum иnileoinguinalis. 7). Внутренняя косая м-ца живота (ВКМЖ) - начинается от 3-4 нижних ребер, книзу обр-ет m.cremaster. 8). Вторая мыжмышечная фасция - содержит 6 нижних м/р артерий. 4 поясничные артерии и a. circumflexa ileum profunda. 9). Поперечная мышца живота - отступя от наружного края ПрМЖ. переходит в апоневроз, образуя спигелевую линию. В месте пересечения ее с дутласовой линией (нижний край вл-ща ПрМЖ - на 5 см ниже пупка) нах-ся слабое место. 10). Внутрибрюшная фасция (за поперечной м-цей оналаз-ся поперечной фасцией). 11). Предбрюшинная клетчатка - в ней проходят axircumflexa ileum profunda и a.epigastrica inferior. 12). Париетальный листок брюшины. Различают лапаротомию лечебную и диагностическую. Разрезы брюшной стенки. Продольные разрезы. [.Срединный разрез по белой линии живота с обходом пупка слева Шарамедианный проводят соответственно внутреннему краю прямой мышцы живота. 3. Трансректальный. Рассекают переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы, а саму мышцу расслаивают по ходу волокон 4.Параректальный Ленандера производят параллельно наружному краю прямой мышцы кнаружи и ниже пупка. Косые разрезы по краю реберной дуги или параллельно паховой связке, несколько под утлом к ней. Поперечные разрезы производят с пересечением одной или двух прямых мышц живота. Комбинированные разрезы (торакоабдоминальные) Применяют при гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени. Угловые разрезы производят при необходимости продления ранее произведенного разреза в другом направлении под углом (при доступах к печени, селезенке). Пункция брюшной полости — прокол передней брюшной стенки с помощью троакара. Анастамозы. кава-кавальные: l.v epig. sup. thoracoepigastr. + v epig inf. superf. 2. v azygos, hemi, lumb asc + w lumb dex.sin. 3. rr spinales w intercostales + rr spin w lumbales. Кава-портальные: l.v epig sup + w paraumbilicales. 2.w esophageus + v gastrica sin. 3. v epig inf + w parauinbilicales. 4. v rectalis med.inf + v rectalis sup 116 Почки окружены 3 оболочками: фиброзной, paranephron и расщеплением забрюшинной фасции. Голотопия: проецируются на ПБС в эпигастральной и подреберной облатсях (правая почка – еще и у пупочной и боковой), на ЗБС – в поясничной области. Скелетотопия: правая – на ур-не Th12-L1, левая –Th11-L2. 12 ребром делит левую почку пополам, а правую на 1/3 - выше, 2/3 – ниже. Продольные оси обр-ют угол, открытый книзу. Передняя почечная точка (проекция ворот на ПБС) – в углу м-ду наружным краем ПрМЖ и реберной дугой. Задняя почечная точка (проекция ворот на ЗБС) – в углу м-ду латеральным краем m.erector spinae и 12 ребром. Синтопия: 1). Сзади – поясничн. часть диафрагмы, квадратная м-ца, апоневроз ПопМЖ и поямничная м-ца. 2). Спереди: а). от правой почки - правая доля печени, нисх. отдел ДПК, ВОК б). от левой почки – желудок, хвост ПЖ, селезеночный изгиб ОК, тонкая к-ка, селезенка и начальный отдел НОК. 3). Верхний полюс каждой почки покрыт надпочечником. Ворота почки: располагаются справа – взлизи НПВ, слева вблизи Ао. Взаиморасположение элементов ворот почки: сверху вниз спереди назад – вена, артерия и мочеточник. Фиксирующий аппарат почек: 1). Связки: lig. hepatorenale, lig. duodenorenale, lig. pancreaticolienale, lig. lienorenale. 2). Капсула почки. 3). Ножка почки. 4). Внутрибрюшное давление. Кровоснабжение: из почечных артерий (ветви брюшной Ао). Правая почечная артерия проходи позади НПВ и нисх. части ДПК, а левая – позади хвоста ПЖ. Почечные вены впадают в НПВ (причем левая перед этим пересекает спереди Ао вблизи отхождения верхней брыжеечной артерии). Иннервация – из plexus renalis.Лимфоотток – в узлы, к-рые нах-ся вокруг НПВ и Ао.