Билет№21

21. Топография предплечья. Хирургическая анатомия сосудисто-нервных пучков и клетчаточных пространств предплечья. Доступы к лучевой и локтевой артериям и срединному нерву. Разрезы при флегмонах предплечья. Предплечье – часть верхней конечности, расположенная между локтем и запястьем. Ограничена плоскостью, проведенной на 2 поперечных пальца ниже надмыщелков плеча и на 1 палец выше шиловидного отростка лучевой кости. Лежит между надмыщелками и шиловидными отростками и делится на переднюю и заднюю области. Скелет: лучевая и локтевая коти, межкостная перепонка.Суставы: дигитальный и проксимальный лучелоктевой суставы. Движения: пронация и супинация.Собственная фасция образует удерживатель сгибателей и разгибателей пальцев.Передняя перегородка: отсуходилия бицепса до фасции супинатора в верхней трети и лучевой кости в ср-й и ниж-й третях предплечья. Задняя: между разгибателем пальцев и коротким лучевым разгибателем запястья. Мышцы: 4 группы: сгибатели/ разгибатели. Артерии: лучевая, локтевая.Вены: cephalica, basilica.Нервы: локтевой, лучевой, срединный.Проекция a. ulnaris на внутренний надмыщелок плечевой кости и наружный край гороховидной. A. radialis – медиальный край сухожилия бицепса к пульсовой точке или на 0,5 см кнтри от шиловидного отростка лучевой кости.Проекция n. Medianus - на плече – выпулость брюшка бицепса кпереди от проекции нерва, далее по медиальному краю круглого пронатора, далее по средней линии предплечья, в область лучезапястного сустава 0 разрез на 1 см кнутри от сухожилия лучевого сгибателя запястья.Флегмоны: межмышечная ладонная – по средней линии пространства Пирогова – разрез по Коновелу, межкостно-межмышечная – разрез по Войко-Женецкому, латеральной и медиально паравезальной клетчатки – соответственно названиям. 78. Хир анатомия зад средостения. Органы заднего средостения расположены в следующем порядке. В продольном направлении по телам позвонков: проходят: v.azygos (в нее впадают правые межреберные вены), ductus thoracicus, aorta thoracica, v.hemiazygos (в нее впадают левые межреберные вены). Позади аорты проходят в поперечном направлении конечный отдел v. hemiazygos, впадающий в v.azygos. Кпереди от непарной вены и грудного протока находится пищевод. Слева от пищевода располагается нисходящая аорта; Грудная аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврой. Спереди и частью справа от пищевода находится трахея и ее бифуркация. Справа от пищевода, видны составные части корня правого легкого. Доступ осуществляют разрезом по 6 или 7 межреберью. которым вскрывают одновременно плевральную и брюшную полости (торако-абдоминальный доступ). В соответствии с изгибами пищевода разрезы проводят слева или справа. Так. например, для удаления опухолей в среднем отделе пищевода и у дуги аорты рекомендуется правосторонний передне-боковой доступ по 6 межреберью с резекцией VII ребра: для подхода к нижнему отделу и кардии применяют левосторонний разрез по 7 межреберью: Абдоминальным путем с рассечением диафрагмы кпереди от hiatus oesophageus и пересечением ножек диафрагмы (crurotomia). Пластика пищевода. Трансплантант; тонкая, толстая кишка, желудок. Различают: антеторакальную. ретростернальную, ретрокостальную. заднемедиастенальную пластику Показания: рубцовые сужения пищевода, экстрипация грудного отдела пищевода. Пример: Пластика пищевода тонкой кишкой по Ру-Герцену-Юдину. этап-петлю тонкой кишки на сосудистой ножке проводят под кожей впереди грудины на левую половину шеи до уровня середины щитовидного хряща:2-этап-соеденяют конец кишки с шейным отделом пищевода) 118) БРЮШНАЯ АОРТА. Aorta abdominalis проходит по передней поверхности позвоночника, не­сколько влево от срединной линии, и делится на правую и левую общие под­вздошные артерии. Кпереди от брюшной аорты лежат поджелудочная железа, восходящая часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки, а также левая почечная вена, справа — нижняя полая вена. Вдоль левого края аорты расположен поясничный отдел левого симпатического ствола. По Н. И. Пирогову, между двумя листками брюшины, составляющими брыжейку тонких кишок, и передней поверхностью позвоночника образуется пространство треугольной формы. Оно имеет большое сходство с задним сре­достением грудной полости. В этом пространстве лежат аорта, нижняя полая вена, грудной проток, левый симпатический ствол, лимфатические узлы. ВЕТВИ БРЮШНОЙ АОРТЫ. Пристеночными ветвями брюшной аорты являются нижние диафрагмальные артерии и четыре пары поясничных артерий. Висцеральные ветви брюшной аор­ты обычно отходят в таком порядке: 1) truncus coeliacus; 2) аа. suprarenales (mediae); 3) a. mesenterica superior; 4) aa. renales; 5) aa. testiculares (ovaricae); 6) a. mesenterica inferior. Truncus coeliacus расположен между внутренними ножками диафрагмы. Он окружен узлами и ветвями солнечного сплетения, а также лимфатическим сплетением. Спереди его прикрывает париетальная брюшина, образующая зад­нюю стенку сальниковой сумки. У тела поджелудочной железы чревный ствол делится на ветви (левая желудочная, общая печеночная и селезеночная арте­рии). A. mesenterica superior в своем начальном отделе окружена венами, не­редко образующими венозный четырехугольник. Сторонами последнего являются: справа — нижняя полая вена, снизу — левая почечная вена, слева — надпочечная вена, сверху — анастомоз между надпочечной веной и нижней полой (см. рис. 531, Б). На дальнейшем пути артерия покрыта поджелудоч­ной железой. Аа. lumbales (в количестве четырех парных) отходят от аорты соответст­венно телам I—IV поясничных позвонков и проникают в щели, образованные телами позвонков и начальными пучками поясничных мышц. НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА (v. cava inferior) образуется путем слияния двух w. iliacae communes. Нижняя полая вена лежит на позвоночнике несколько вправо от средин­ной линии. Кпереди от нее находятся корень брыжейки тонких кишок, ниж­няя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, головка поджелудочной железы, воротная вена (от нее нижняя полая вена отделена элементами брю­шины, ограничивающими сальниковое отверстие), задне-нижняя поверхность печени. Под правым краем нижней полой вены располагается поясничный от­дел правого пограничного симпатического ствола. Справа нижняя полая вена примыкает к поясничной мышце, правому мочеточнику, внутреннему краю правой почки и правого надпочечника, слева — к аорте. Позади нижней полой вены проходит правая почечная артерия. В области нижних поясничных позвонков нижняя полая вена тесно при­мыкает к аорте (располагаясь справа от нее); поднимаясь выше, вена посте­пенно уклоняется от аорты вправо и, пройдя fossa venae cavae печени, вступает в грудную полость через особое отверстие в диафрагме.