Патофизиология.

Проблема тиреотоксикоза связана прежде всего с биосинтезом и обменом тиреоидных гормонов, с выработкой и секрецией тироксина. Гормонально более активным является трийодтиронин, но он вырабатывается в значительно меньшем количестве. Чрезвычайно важное значение имеет то, что 99,9% циркулирующего в крови тироксина находится в связанной (физически обратимой) с белками форме (с тироксинсвязывающим глобулином, с тироксинсвязывающим преальбумином, с альбумином). Но именно количеством свободного, а не связанного тироксина, определяется состояние тиреоидного гормонального статуса. Не менее важное значение принадлежит более слабой связи с белком и трийодтиронина, в частности этим объясняется тот факт, что в крови определяются лишь чрезвычайно небольшие его количества.

Обмен тиреоидных гормонов изучен достаточно хорошо. Знание механизмов различных его звеньев совершенно необходимо для понижения возникающих при заболеваниях щитовидной железы изменений. При них в различной степени нарушаются гормонообразование в щитовидной железе, транспорт тиреоидных гормонов в крови, периферический метаболизм. Так, при тиреотоксикозе ускоряется обмен йода в ткани щитовидной железы и увеличивается выработка ею тиреоидных гормонов.

Одним из таких показателей гормональной активности щитовидной железы является количество в периферической крови связанного с белками йода (СБИ). Особое значение имело внедрение в клиническую практику прямого радиоиммунологического определения в сыворотке крови уровней тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3) и тиреотропного гормона (ТТГ).

Клиника и диагностика

Одним из наиболее типичных симптомов тиреотоксикоза является увеличение щитовидной железы, хотя в начальных стадиях заболевания она может быть и не увеличена. Вообще, не существует параллелелизма между величиной щитовидной железы и тиреотоксикозом.

Чаще всего тиреотоксикоз начинается постепенно и проявляется нарастающей раздражительностью, беспокойством, плаксивостью, нарушением сна, сердцебиением, изменением характера в худшую сторону. Спустя несколько месяцев, а то и лет, присоединяются другие более выраженные симптомы - зоб, пучеглазие, которые позволяют без особого труда сделать вывод о характере болезни. Бывают случаи внезапного начала болезни, когда симптомы тяжёлого тиреотоксикоза развиваются в течение нескольких часов (острые тиреотоксикозы).

Симптомокомплекс тиреотоксикоза огромен, и по данным разных авторов составляет от 40 до 75 симптомов. К ранним признакам тиреотоксикоза относятся слабость, недомогание, снижение работоспособности, что объясняется нарушением обменных процессов и угнетением функции надпочечников.

Гормональная интоксикация и нарушение обменных процессов вызывает нарушение сердечной деятельности. Характерна тахикардия, пульс учащён до 120-140 уд. в мин, нередко наблюдается аритмия, предсердная или желудочковая экстрасистолия. При высоком максимальном артериальном давлении минимальное бывает низким, увеличивается систолическое давление. При далеко зашедших формах болезни развивается “тиреотоксическое сердце” с приступами тахиаритмии, мерцанием предсердий. Появляются боли в сердце, систолический шум на верхушке. Постепенно нарастает симптоматика сердечно-сосудистой недостаточности.

Усиление гликогенолиза в печени и мышцах, ускорение распада жиров вызывают значительное исхудание больных, вплоть до кахексии, обезвоживание тканей, это сопровождается повышением аппетита и жаждой. Иногда тиреотоксикоз сопровождается систематическими болями в животе, упорной диареей или запорами.

Почти неизменными спутниками тиреотоксикоза бывают потливость и субфебрильная температура. Значительно реже встречаются выпадение волос, дерматозы, изменение ногтевых пластин.

Симптоматику тиреотоксикоза дополняет зоб, который может вызвать сдавление или смещение трахеи, сосудисто-нервного пучка.

Если не вмешаться в течение болезни, то она прогрессирует и больные погибают от грубых нарушений обменных процессов и необратимых органических изменений в жизненно важных органах.

Различают лёгкое, среднее и тяжёлое течение тиреотоксикоза. К лёгким формам течения относят тиреотоксикозы у больных в удовлетворительном состоянии с преобладанием неврологических изменений, нарушением сна и лёгким тремором рук. Пучезлазие и зоб выражен умеренно. Пульс 90-100 уд. в мин, основной обмен повышен незначительно (+ 15-20%) поглощение ¹³¹I за 2 часа от 11 до 25%.

Тиреотоксикоз средней тяжести - состояние остаётся удовлетворительным, но появляются выраженные симптомы декомпенсации жизненного тонуса: раздражительность, суетливость, выраженная потливость, серьёзное расстройство сна, резкое снижение работоспособности. Пучеглазие и зоб выражены, имеется значительное снижение веса. Пульс 100-120 уд. в мин, экстрасистолия. Основной обмен не ниже + 30%, поглощение ¹³¹I за 2 часа не ниже 25%.

Тяжёлый тиреотоксикоз - выражены психические расстройства, порой галлюцинации, резкий экзофтальм, значительное снижение веса. Пульс выше 120 уд. в мин, аритмия. Основной обмен выше +30%. Поглощение ¹³¹I за 2 часа более 25%.

Выраженная клиническая картина обеспечивает распознавание тиреотоксикоза без каких-либо трудностей, и только атипичные замаскированные формы в начальных стадиях болезни могут доставить врачу немало хлопот.

Надо постоянно помнить, что больные тиреотоксикозом - это особые больные, нервная система и многие функции организма которых находятся в крайне напряжённом состоянии. Они чрезвычайно ранимы, лабильны и неустойчивы. Даже небольшое невнимание врача, небрежное обращение, необдуманное слово или признаки равнодушия к судьбе этих больных наносят им тяжёлую психическую травму, вызывают трудные переживания, бессонницу, приступ длительной тахикардии, ощущение отчаяния и обречённости.

Большое внимание надо уделять изучению всех разделов анамнеза жизни, в котором очень часто удаётся найти исток болезни.

Объективные исследования проводят по общему плану. Очень много даёт обычный осмотр. Обнаруживается нервозность, резкие неожиданные движения головой, руками, испуганный взгляд, заметное подрагивание рук, пучеглазие и наличие зоба. При исследовании кожи обращают внимание на её тонкость, особую белизну и влажность, у больных тиреотоксикозом пальцы рук представляются тонкими, длинными и нежными (“рука мадонны”).

Большинство больных пониженного питания. Целесообразно изучение локального статуса начинать с характеристики зоба. Величину тиреотоксического зоба определяют также, как и простого - по пяти степеням.

Большое значение в диагностике тиреотоксикоза имеет группа глазных симптомов. Вот некоторые из них :

- экзофтальм (пучеглазие) - очень частый, но не постоянный симптом. Он встречается у 65-80% больных. У 10-15% больных экзофтальм бывает односторонним;

- симптом Дальримпля - расширение глазной щели, сокращение верхнего века, в результате чего видна белковая оболочка глаза над верхним краем радужной оболочки;

- симптом Штельвага - редкое мигание и фиксирование глазных яблок;

- симптом Грефе - отставание верхнего века от глазного яблока при взгляде вниз;

- симптом Мебиуса - недостаточность конвергенции при фиксировании близкого к глазу предмета;

- симптом Брауна - глазная щель не суживается при смехе;

- симптом Мелихова - “гневный взгляд”;

- симптом Розенбаха - мелкое дрожание сомкнутых век;

- симптом Дальмеди - застывшее лицо, отсутствие мимики.

Среди общих симптомов со стороны нервно-психической деятельности можно выделить резко выраженный дермографизм и тремор рук, особенно заметный в позе Ромберга.

К симптоматике нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы относятся “пляска каротид”, симптом Мюссе и “тиреотоксическое сердце” - расширение границ, систолический шум, экстрасистолия. При сердечно-сосудистой недостаточности - асцит.

У больных с тяжёлым тиреотоксикозом обнаруживается увеличенная и болезненная печень.

Чаще характерные симптомы тиреотоксикоза не оставляют места для трудностей в его диагностике и дифференциальной диагностике, особенно когда имеют место известные глазные симптомы. Наличия указанных симптомов и зоба достаточно для установления правильного диагноза.

При этом надо не забывать, что имеются определённые особенности клиники тиреотоксикоза у больных юношеского возраста и у пожилых. У пожилых он чаще развивается медленно, тогда как у детей и юношей - нередко бурно.

Трудности возникают в тех случаях, когда имеется зоб, а достаточных оснований для того, чтобы считать отмечаемые клинические симптомы следствием тиреотоксикоза, нет. Ведь некоторые его симптомы отмечаются и при других заболеваниях, в том числе при неврозах, вегетососудистой дистонии. При этом решающее значение приобретают методы исследования функционального состояния щитовидной железы.

Лабораторное исследование должно предусматривать общий анализ крови, мочи, определение остаточного азота крови, мочевины, белковых фракций, сахара, креатинина, холестерина, электролитов, состояние свёртывающей системы. Изменения в крови характеризуются лейкопенией, эозинопенией и лимфоцитозом, которые неспецифичны и отражают, в основном, тяжесть патологического процесса.

Необходимо исследование ЭКГ, ЭЭГ. Важнейшую роль в диагностике тиреотоксикоза играет определение функционального состояния щитовидной железы. В какой-то мере её функцию отражают результаты исследования основного обмена. Показатели основного обмена имеют значение при их соответствии клинической картине и другим тестам, свидетельствующим о тиреотоксикозе. Оценка функций щитовидной железы должна проводиться по многим параметрам:

1) радиоиммунологический анализ позволяет прямо измерять содержание Т₃, Т₄, ТТГ. При этом следует учитывать соотношение между свободными и связанными формами гормонов;

2) поглощение гормонов смолами - широко используемый непрямой метод определения связывающих гормоны белков. Диагноз тиреотоксикоза не вызывает сомнений в случае повышения уровня Т₄ и Т₃ в сыворотке крови и увеличенного поглощения Т₃ ионообменными смолами. Уровень ТТГ сыворотки низкий;

3) исследование поглощения радиоактивного йода при помощи йода-123 (¹²³I) и йода-131 (¹³¹I);

4) сканирование щитовидной железы при помощи изотопов технеция (^99mTc) позволяет выявить области пониженного накопления радионуклида (холодные узлы), обнаружить эктопические очаги щитовидной железы или дефект паренхимы органа, ^99mTc накапливается только в щитовидной железе, период полувыведения составляет всего 6 часов.

В настоящее время широкое распространение приобрела УЗИ-диагностика. Объём рентгенологического исследования зависит от анатомического расположения щитовидной железы, особенное значение имеет пневмотиреоидография при загрудинных зобах.