Синдром механической желтухи.

К развитию механической желтухи приводит затруднение или полное прекращение естественного оттока желчи из печени в кишечник. При механической желтухе возникают два основных патологических явления: холемия (насыщение крови элементами желчи) и ахолия (отсутствие желчных пигментов в кишечнике).

Этиология

Причинами возникновения синдрома могут быть холедохолитиаз, камни желчного пузыря, панкреатит, рубцовые стриктуры желчных путей, инородные тела желчных путей (дренажи), паразитарная инвазия печени и протоков, специфический лимфоаденит, стеноз фатерова сосочка, ошибочное лигирование холедоха во время холецистэктомии, опухолевый процесс в гепатобилиарной системе или соседних органах, метастазы опухолей ЖКТ в ворота печени.

Патогенез.

Застой желчи в результате затруднения естественного её оттока повышает внутрипротоковое давление и вызывает дистрофические дегенеративные изменения в гепатоцитах. Желчь проникает по лимфатическим путям и межклеточным щелям в систему печёночной вены и общий кровоток. В общем кровотоке выявляют большое количество связанного (прямого) билирубина. В дистрофически изменённых гепатоцитах нарушается процесс связывания билирубина. В крови возрастает количество свободного (несвязанного) билирубина, щелочной фосфатазы. Степень нарушения пигментного обмена во многом зависит от сроков возникновения билиарного блока и исходного состояния печени.

Первые признаки желтухи возникают при повышении протокового давления более 250 мм. вод. ст. (при норме 100-120 мм. вод. ст.). Нередко синдром желтухи (особенно при холедохолитиазе) носит периодичный характер. При прохождении камня в 12-ти перстную кишку пассаж желчи восстанавливается. Изменение метаболизма включает нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (А, Д, К), нарушение всасывания жиров и белков. Холемия нарушает функции многих органов и систем, в том числе печени, поджелудочной железы, сердца, лёгких, почек и ЦНС.

Клиническая картина заключается в том, что появляются жалобы на интенсивные боли в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье и лопатку, тошноту, не приносящую облегчения рвоту, кожный зуд, потерю аппетита. Через 1-2 дня после полной окклюзии холедоха кожные покровы и видимые слизистые становятся желтушными, обесцвечивается стул, темнеет моча (цвет пива). При осмотре отмечаются следы расчёсов на коже живота, увеличение печени, пальпируется желчный пузырь.

Диагностика включает в себя проведение функциональных проб печени (содержание билирубина, АСТ, АЛТ, мочевины, осадочные пробы, протромбиновый индекс, протеинограмма), УЗИ печени, протоков, поджелудочной железы, компьютерная томография печени, протоков, поджелудочной железы, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, лапароскопию. Необходимо дифференцировать механическую желтуху от надпечёночной и печёночной.

Лечение.

а. Инфузионная, дезинтоксикационная терапия. Коррекция водно-электролитного баланса, восполнение энергетических потерь.

б. Радикальное или паллиативное снятие билиарного блока у крайне тяжёлых больных заключается в возможном наружном дренировании желчного дерева или формировании наружного желчного свища. При устранении холестаза и улучшении состояния больного проводят радикальную операцию, объём которой зависит от причины, вызвавшей механическую желтуху. К осложнениям механической желтухи следует отнести острую печёночно-почечную недостаточность, холемические кровотечения, сердечно-сосудистую недостаточность, энцефалопатию, билиарный цирроз печени.