Тактика при гнойно-висцеральных осложнениях панкреонекроза

Лечение гнойных осложнений панкреонекроза - довольно сложная задача, при решении которой необходимо учитывать, что эти осложнения, во-первых, взаимообусловлены и часто взаимосвязаны, во-вторых, их наличие практически всегда является показанием к неотложной операции, в-третьих, только активные действия, радикальные вмешательства дают гарантии на успех.

При гнойно-некротических осложнениях панкреонекроза (абсцессы поджелудочной железы, сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки, забрюшинная флегмона) необходим доступ, сочетающий правила оптимального дренирования и широкий подход к железе. Этим требованиям отвечает поперечный дугообразный разрез в эпигастрии. Единственно оправданным способом лечения подобных больных является современная санация патологических очагов методом многократной некрсеквестрэктомии.

При аррозивных кровотечениях приемлемы только радикальные меры (резекция поджелудочной железы, перевязка сосуда на протяжении, спленэктомия). Паллиативные мероприятия (тампонада гнойной полости с источником кровотечения) дают только временный эффект, через несколько часов или суток кровотечение повторяется и больные погибают.

Свищи желудочно-кишечного тракта требуют индивидуального подхода в зависимости от локализации. Наличие желудочного и дуоденального свищей предусматривает оперативное вмешательство: наложение еюностомы или обходного желудочно-кишечного соустья. Толстокишечные свищи, особенно левосторонней локализации, закрываются самостоятельно. При отсутствии чёткой тенденции к закрытию толстокишечного свища необходимо наложение проксимальной колостомы. При тонкокишечных свищах единственно рациональным решением является наложение обходного анастомоза.

В затруднительных случаях вопросы тактики необходимо согласовать с консультативным центром облздравотдела.

Острая кишечная непроходимость а.С. Беловидов

Острая кишечная непроходимость уже давно заслужила славу весьма тяжёлого по течению, трудного для диагностики и неблагоприятного по исходам заболевания. Частота ОКН составляет 9% всех острых заболеваний органов брюшной полости. Летальность – до 25%.

Кишечная непроходимость – это патологическое состояние, в результате которого происходит нарушение продвижения содержимого по кишечнику. Как правило, это состояние сопровождается болями в животе, тошнотой, рвотой, неотхождением кала и газов.

Данные института им. Склифасовского показывают, что ОКН – это преимущественно болезнь взрослого населения: в 85-86,5% случаев болеют лица от 20 лет и старше, дети до 15 лет заболевают в 10-11%, подростки и юноши (15-19 лет) – в 3,5 - 4% случаев.

Классификация.

Со времён Валя (1889 г.) среди хирургов-клиницистов укоренилось деление механической ОКН на две большие группы: 1) странгуляционную; 2) обтурационную. Такое деление и до сих пор имеет принципиальное значение, так как при обтурациях нарушается только продвижение кишечного содержимого по пищеварительному тракту, при странгуляциях же, кроме того имеется раздражение нервного аппарата в ущемлённом отделе и нарушение кровообращения в каком-то отделе кишечника.

В практическом отношении все формы КН следует делить на следующие группы:

1. По происхождению - на врождённые и приобретённые;

2. По механизму возникновения - механические и динамические. Последнюю форму делят на паралитическую и спастическую.

3. По наличию или отсутствию сдавления сосудов брыжейки, питающих кишку - странгуляционные (со сдавлением сосудов брыжейки), обтурационные - (без сдавления) и сочетанные или смешанные, при которых выражены одновременно обтурация и странгуляция, как это бывает при инвагинации.

4. По клиническому течению - острая, хроническая, полная, частичная.

5. По уровню - высокая, низкая.

Обтурационная непроходимость в свою очередь делится по причинам её вызвавшим на интраорганную (глистная инвазия, инородные тела, опухоли, каловые или желчные камни), интрамуральную (болезнь Крона, опухоль, туберкулёз, рубцовая стриктура), экстраорганную (киста брыжейки, забрюшинная опухоль, киста яичника, опухоль матки, придатков.

Наиболее частыми причинами странгуляционной КН являются заворот кишечника, узлообразование, ущемлённые грыжи.

Примером смешанной КН являются инвагинация и спаечная непроходимость.