Занятие 8 рак и предраковые заболевания молочной железы

Заболеваемость в Свердловской области составляет 80 случаев на 100 тысяч женщин в год. Предрасполагающими факторами являются: гиперэстрогенизм, как следствие индивидуальной конституции, эндокринной патологии (заболевания яични­ков, надпочечников, щитовидной железы), отклонения в генеративной функции, патологическая наследственность (склонность к мутациям генов BRCA-1, ВRCA-2)

Предраковыми заболеваниями являются фиброаденомы, кисты, очаговые фиброаденоматозы, особенно с очагами пролиферации и дисплазии эпителия в них, очаговые маститы, травма железы.

Клиника

Клиника зависит от формы заболевания. При узловой форме - это солитарные, реже множественные уплотнения, похожие на фиброаденому, кисту, очаговую мастопатию. Позднее появляется их связь с кожей, соском, грудной стенкой. При раке Педжета - это экземоподобные изменения в области ареолы или соска, иногда мелкая эрозия, напоминающая ссадину, покрытую корочкой. При диффузных формах - это картина похожая на рожистое воспаления кожи молочной железы, мастит, но без общих признаков воспаления (температуры, изменений в крови) развившаяся вне связи с лактацией. При отечной форме единственным симптомом может быть изменение кожи над участком железы по типу лимонной корки. В процесс часто вовлекаются аксилярные лимфоузлы

Диагностика

Осуществляется на основании осмотра, пальпации железы в положении стоя и лёжа, пальпации зон лимфооттока (подмышечных и надключичных), где могут быть выявлены метастазы, маммографии, УЗИ, цитологического исследования пунктата, в сложных случаях гистологии биоптата после секторной резекции или полученного с помощью ABBI.

Тактика

При установлении рака молочной железы или заболевания подозрительного на рак и предракового - больных необходимо направлять для решения вопроса о лечении к маммологам или в онкологический диспансер.

Лечение узловых форм рака и рака Педжета в операбельных (1-Па,в)стадиях - начинается с опе­ративного этапа, иногда сберегательного. После сберегательных операций – обязательна послеоперационная лучевая терапия, проводящаяся сразу после операции.

Мастэктомии в настоящее время производятся в модификации Маддена т.е. с сохранением обеих грудных мышц. Вопрос о дополнительном лечении после мастэктомий при ранних стадиях решается на основании оценки факторов риска продолжения болезни (возраста больной, размера опухоли, степени её дифференцировки и рецепторного статуса).

Лечение развитых (Ш,1У) стадий и диффузных форм начинается с лекарственного метода. Далее производится мастэктомия. После операции возобновляется лекарственное лечение. Количество курсов химиотерапии - не менее 6ти. Предпочтительная схема: циклофосфан, 5-фторурацил, доксорубицин (или его аналог). Лучевая терапия проводится не ранее 8 недель после операции или даже - по окончании химиотерапии. Гормонотерапия при рецепторположительном статусе проводится тоже после химиотерапии

При IV стадии – лечение иногда индивидуализируется в зависимости от того, что выходит на первый план в нарушениях качества жизни. При изъязвлённой, но удалимой опухоли – ампутация железы. При болях в костях (м!) – лучевое лечение для снятия болей и назначение бисфосфонатов (бондронат, зомета). Но при этом постоянными компонентами лечения являются химиотерапия, гормонотерапия.

Гормонотерапия заключается: в детородном периоде –в лапароскопической или лекарственной (золодекс 1 раз в месяц) овариоэктомии + антиэстрогены (тамоксифен); в постклимактерическом периоде – тамоксифен, при исчерпании его эффекта – ингибиторы ароматазы: аримидекс, фемара, аромазин

ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ – это фиброаденоматозы диффузные и очаговые, кистозная болезнь, внутрипротоковые папилломы, секреторная болезнь молочных желёз.

Выявляются с помощью УЗИ, бесконтрастной маммографии, дуктографии. Оценке ракоопасности способствуют цитологические исследования мазков, пунктатов (узловых образований, кист). На ракоопасность указывают, кроме обнаружения опухолевых клеток, находки эпителия в состоянии дисплазии II – III степени.

Для надёжного дифференцирования рака и его профилактики очаговые фиброаденоматозы, внутрипротоковые папилломы, фиброаденомы, толстостенные кисты и кисты с пристеночными пролифератами, подлежат удалению (секторной резекции). При установлении в удалённом очаге явлений дисплазии эпителия – проводится гормонокорригирующая терапия (индивидуальная в каждом возрастном периоде). Больные диспансеризуются у маммологов и онкологов.

Фиброаденоматозы без явлений пролиферации и дисплазии эпителия – наблюдаются и лечатся у маммологов и гинекологов.

Мероприятия по ранней диагностике и профилактике рака молочной железы - диспансеризация контингентов риска, отбираемых при физикальном обследовании, регулярное их обследование (клиническое, маммографии 1 раз в два года, УЗИ, самообследования), лечение предраковых состояний.