58. Рана. Фазы течения раневого процесса. Симптоматика. Лечение свежих случайных ран. Принципы пхо.

Раневой процесс – это совокупность последовательных изменений, происходящих в ране и связанных с ними реакцией всего организма.

Комплекс общих реакций организма при раневом процессе протекает в две последовательные стадии.

В течение первой стадии ( 1-4 сутки) отмечается актива­ция симпато-адреналовой системы с усилением поступления в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона. Нейро-гуморальные процессы приводят к нарушению микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов в тканях. Развивается тканевой ацидоз, вследствие гипоксии преобладает анаэробный гликолиз. В результате усиливаются процессы жизнедеятельности: повышается температура тела, снижается масса тела за счет активного распада белков, жиров и углеводов, подавляется синтез белка. Вследствие нарушения метаболизма в окружающих рану тканях образуется большое количество продуктов жизнеде­ятельности, которые, поступая в кровь вызывают интоксикацию. Характерны изменения показателей периферической крови с повышением лейкоцитоза, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижением гематокрита, гемоглобина и количества эритроцитов.

В течение второй стадии (начиная с 5 суток) характер общих реакций обусловлен преобладанием влияния парасимпатической нервной системы. Основное значение приобретают минералокортикоиды, соматотропный гормон, ацетилхолин, это проявляется нормализацией белкового обмена, увеличением массы тела и, как следствие данных процессов, мобилизацией репаративных процессов организма.

При неосложнённом течении раневого процесса купируются признаки воспаление и интоксикации, нормализуются лабораторные показатели крови.

Изменения происходящие непосредственно в ране характеризуются заживлением.

Заживление ран - процесс репарации (reparatio) поврежденной ткани с восстановлением её целостности и прочности.

Закрытие раневого дефекта обусловлено тремя основными процессами:

54. образование коллагена фибробластами

55. эпителизация раны за счет миграции клеток эпителия;

56. эффект тканевого стяжения (сокращение раневой поверх поверхности) за счет сокращения миофибробластов.

Эти процессы происходят в определенной последовательности, что определяется фазами заживления ран.

Фазы заживления ран

(по Ю.И.Кузину,1977)

1 ФАЗА – фаза воспаления (1-5 суток). В ней выделяют период сосудистых изменений и период очищения ран и некротических тканей. Период сосудистых изменений характеризуется не только непосредственным разрушением кровеносных и лимфатических структур, а также спазмом и последующим стойким патетическим рас­ширением микрососудов (приложение 1). Участие в воспалительной реакции биогенных аминов и системы комплемента, которые приводят к стойкой возбудимости и повышению проницаемости сосудов, что создает условия для замедления кровотока, которое усугубляется сгущением крови за счет выхода жидкой части через стенку сосудов, адгезией и агрегацией тромбоцитов с последующим тромбированием капилляров. Снижение перфузии приводит к ухудшению оксигенации тканей в области раны, развитию ацидоза, нарушению углеводного и белкового обменов. Протеолиз сопровождается освобождением ионов К+ и Na+, которые способствуют повышению осмотического давления в тканях и развитию отека (гидратация). Период очищения раны от некротических тканей характеризует преобладание деятельности элементов крови (нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, макрофаги) и ферментов, происходит активный фагоцитоз микроорганизмов, внеклеточный протеолиз с лизисом нежизнеспособных тканей и продуктов бактериального распада, включаются механизмы иммунного ответа.

II ФАЗА – фаза регенерации (6 – 14 суток). В ране происходит два основных процесса: коллагенизация раны и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов.

Процесс коллагенизации характеризуется преобладанием в области раны фибробластов, основная роль которых заключает­ся в синтезе компонентов соединительной ткани, построение коллагеновых и эластических волокон.

Процесс роста кровеносных и лимфатических сосудов в области раны характеризуется реканализацией, что способствует улучшению перфузии тканей и уменьшению воспалительной реакции.

III ФАЗА – фаза образования и реорганизации рубца ( с 15 суток до 6 мес.) характеризуется процессами формирования соединительнотканного рубца путем построения сети из пластических волокон, появлением поперечных связей между разрозненными пучками коллагена, что приводит к повы­шению прочности рубца и ретракции, т.е. сокращению его раз­меров.

Такова принципиальная схема заживления ран, которая едина для ран любого генеза и локализации. Однако, на течение раневого процесса оказывает влияние следующие ряд факторов:

21. Возраст больного.

22. Состояние питания и масса тела.

23. Наличие вторичного инфицирования раны.

24. Состояние общего и местного кровотока.

25. Наличие нарушений водно-электролитного баланса.

26. Изменения иммунного статуса организма.

27. Хронические сопутствующие заболевания.

28. Прием противовоспалительных препаратов.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны – первая хирургическая операция, выполняемая в асептических условиях больному с раной с целью создания благоприятных условий для ее (раны) быстрого заживления.

Этапы хирургической обработки

1. обезболивание (премедикация, местная анестезия, наркоз);

2. обработка операционного поля;

3. рассечение раневого канала;

4. ревизия раны;

5. удаление инородных тел;

6. иссечение краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей;

7. гемостаз;

8. санация раны растворами антисептиков;

9. дренирование;

10. восстановление целостности поврежденных органов и структур;

11. закрытие раневого дефекта (ушивание, аутодермопластика);

12. наложение асептической повязки.