4. Полностью клинически выраженный спид – по этиологическому признаку:

1 оппортунистические инфекции (более тяжелое течение, чем в обычных условиях).

2 злокачественные новообразования. (Саркома Капоши – у молодых лиц, кожная+генерализованная форма).

По клиническому течению:

1. легочный тип

2. поражение ЦНС

3. желудочно-кишечный тип

4. лихорадка неясной этиологии

5. синдром, пролонгированной немотивированной лимфоаденопатии.

6. бессимптомное вирусоносительство.

Клиническая классификация вич-инфекции:

1 Стадия инкубации

2 Стадия первичных проявлений

А – острая лихорадочная фаза

Б – бессимптомная фаза

В – персистирующая генерализованная лимфоаденопатия

3 Стадия вторичных заболеваний.

4 Терминальная стадия

ЦНС: гигантские многоядерные клетки

Почки: очаговый нефрит, гломерулосклероз

Диагностика:

1. клиническая диагностика

2. лабораторная диагностика

Иммуноферментный анализ:

• выявляется АТ к белкам вируса, поверхностным, которые достаточно изменчивы.

Метод иммуноблоттинга:

• АТ к внутренним белкам вируса, которые менее изменчивы.

ИФА – проводится в Оренбурге

АТ в крови через 6-15 и более месяцев после инфицирования.

«+» реакция может быть ложноположительной

Лабораторный диагноз ВИЧ-инфицирования зависит от определения антител к ВИЧ и (или) выявления ВИЧ или одного из этих компонентов.

Стандартный скрининг-тест на ВИЧ-инфекцию предусматривает определение антител к ВИЧ с использованием ELISA (иммуноферментного анализа). Этот тест высокочувствителен (99,5 %) и весьма специфичен. Вестерн-блот-анализ — наиболее часто применяемый, подтверждающий диагноз тест, он определяет антитела к ВИЧ-антигенам определенного молекулярного веса. Антиген ВИЧ р24 может быть обнаружен с помощью метода захвата, разновидности ELISA. Уровни антигена р24 в плазме крови повышаются в течение первых недель после инфицирования, до появления антител к ВИЧ. Культуры ВИЧ получают, в основном, из тканей, клеток периферической крови или плазмы, обычно это проводят в исследовательских панелях. Генетический материал ВИЧ определяют с помощью реакции полимеразной цепи.

Лечение:

1. Направленная:

1 против оппортунистической (а/v)

2 злокачественная новообразования ( -терапия)

2. 1 этиологическая терапия

- азидотимидин (зидовудин, АЗТ)

По 1 дозе каждые 4 часа.

Побочный эффект: токсичен для костного мозга (анемия, тромбоцитопемия, др.)

Вирус может приспосабливаться к АЗТ, а также размножаться.

-Дидезоксицидин (комбинированием с АЗТ) в течение 1 года (¯ репликацию вируса).

Побочный эффект: болезнь.

• a-интерферон

• Пектомидин – при пневмонии. по воздуху).

Лечение вторичных инфекций и новообразований специфично для каждой инфекции и новообразования Профилактика вторичных инфекций. Первичная профилактика четко показана для пневмонии, вызванной P. carinii (особенно, когдаколичество Т-хелперов составляет менее 200 клеток в 1 мкл), комплексных инфекций, обусловленных Mycobacterium avium и у больных с инфекцией Mycobacterium tuberculosis при положительных результатах туберкулиновой пробы или анергии, а также при наличии высокого риска туберкулеза. Рекомендуется вакцинация пневмококковым полиса-харидом и вакцинами Н. influenzae типа б. Вторичная профилактика показана при каждой инфекции, перенесенной ВИЧ-инфицированными больными. Вакцины Получение безопасной и эффективной ВИЧ-вакцины является объектом активных исследований. Продолжается интенсивная работа с экспериментальными животными, и клинические испытания стали проводить на людях. Профилактика «безопасный секс», на практике Предупреждение обмена иглами между наркоманами, использующими инъекционные наркотики. По возможности, у ВИЧ-положительных матерей должно быть исключено кормление грудью.

Антиретровирусная терапия — краеугольный камень медикаментозного лечения ВИЧ-инфекции, отчетливо повышает продолжительность жизни больных. Зидову- дин) - прототип дидезоксинуклеотидных антиретровирусных препаратов. Показан всем больным с симптоматикой ВИЧ-за-болевания и (или) имеющим менее 200 Т-хелперов в микролитре периферической крови. Также может быть применен у лиц с бессимптомным заболеванием при числе Т-хелперов равном 200-500. Основной токсический эффект обусловлен депрессией костного мозга, особенно анемией. Стандартная доза составляет 100 мг 5 раз в день. Диданозин (ddi, 2',3'-дидезоксиинозин) — второе средство, применяемое в неблагоприятными показателями лабораторных или клинических исследований на фоне терапии зидовудином. Ставудин— недавно одобренный для расширенного применения препарат для больных, не способных принимать зи-довудин или диданозин, ввиду непереносимости или неэффективности.

Оптимальные стратегии антиретровирусной терапии, возможно, отличаются у различных больных и находятся еще в стадии разработки. Вероятно, у большинства или всех больных будет наблюдаться эффект от последующей и (или) комбинированной терапии несколькими антиретровирусными препаратами. Многие новые терапевтические методы находятся в стадии интенсивного изучения, включая методы иммунотерапии, другие антивирусные средства и генную терапию.

Профилактика:

- Создан Российский научно-медицинский центр по борьбе со СПИДом.

Создаются специализированные медицинские учреждения. В Санкт-Петербурге и – 170 коек (стационарное лечение).

- Анонимные центры для обследования больных и носителей.

- Лаборатории для диагностики.

Госпитализация больных у нас: в Оренбургскую областную клиническую инфекционную больницу.

• зараженная кровь обследуется.

• активная сан просветительная работа.

Индивидуальная защита (презервативы, одноразовые шприцы, мазь Гарант).

Специальная защита: разрабатывается субъединичная вакцина

№20, 21 ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез - общее инфекционное заболевание, которое может поражать все органы и системы организма, чаще органы дыхания.

История: Первое упоминание как об инфекционном заболевании в 16 в. (Гиппократ). Фтизиология 1869 г. Мертон “Трактат о чахотке” ftisis=истощение бугорки=16 в.- силовый.18 в. - Франция описали морфологию ТВ.19 в. - Вильям, Конгейм - подтвердили инфекционную природу. 1882 г. - 1 Кох впервые открыл возб-ля - бацилла Коха. 1890 г. - поручил туберкулин, который применил для лечения. Эпидемиология.Диагностика в настоящее время осложнена за счет применения АБ Влияет генетическая предрасположенность к туберкулезу.1 Заболеваемость низкая в Прибалтике, Швеции, Норвегии, Дании, Голландии болеют в основном лица пожилого возраста.2 Великобритания, Швейцария, Германия - низкое 3 Италия, Франция, Россия – среднее;4 Африка, Страны малой Азии – высокое. Туберкулёз- голубая чума ежегодно заболевают 8 млн. человек 2млн. 700 тыс. – смертность.Каждый заразный заражает около 10 человек Первичный туберкулез и за границей – не регистрируется. В Африке болеют молодые. Ранние инфекции развиваются эндогенным путем – низк. инфицированности Сейчас начался рост туберкулеза (миграция). Игнорирование болезни правительством 2 Рост населения 3 Миграция, беженцы, вынужденные переселенцы 4 Связь с ВИЧ-инфекцией. Эпидемиологические показатели: Болезненность-количество лиц, которые числятся больными (в 2-3 раза превышают заболеваемость) сюда входят и вновь выявленные.Причины: позднее выявление, плохое лечение, плохое снабжение лекарствами, плохое материально-техническое обеспечение, игнорирование администрацией. Контингент – асоциальные лица. 7 марта 1997 г. Постановление правительства № 200 «О мерах предупреждения распространения туберкулеза в России».

Этиопатогенез туберкулезаТуберкулез – инфекционное заболевание, которое вызывается бациллами ТВ (микобакцерии ТВ)Специфические ТВ изменения – туберкулезные гранулемы (бугорки) формируется в организме микроколонией ТВ.

Условия развития ТВ:

1.Возбудитель заболевания зависит от свойств м/ (количества, качествен.)

2.Состояние макроорганизма 3. Состояние окружающей среды

Научные обоснования, возможности излечения от ТВ:

1.Сведения о возбудителе 2. Известны пути проникновения и распространения 3. Разработаны методы лечения (химиотерапия) и профилактики (вакцинация, химиотерапия).

Пути: 1. воздушно-капельный 2. полевой

Эррадикация ТВ – должны встречаться единичный случай ТВ.

Ликвидация ТВ как распространенного заболевания, сведения до уровня эллинации – ТВ является управляемой инфекцией и не представляется опасность для населения. С 1992 г. – повышение заболеваемости и болезненности ТВ в России.

Задача: предотвратить после эпидемии ТВ и добиться стабилизации основных показателей по ТВ. От свойств возбудителя зависит возможность развития ТВ или пересистирование в организме, развития различных типов ТВ. МБТ человеческого типа поражают легкие. МБТ бычьего типа – нелегочные поражения—Кожи, костей, лимфо узлы. МБТ типичного типа – синтетические варианты. Атипичный МБТ – микобактериоз протекает тяжело.

Противотуберкулёзные препараты.

1.препараты I ряда (основные антибактериальные): Изониазид и его производные; Антибиотики группы Срептомицина; ПАСК и его производные. 2. препараты II ряда (резервные): Этионамид, Протионамид; Этамбутол; Циклосерин; Пиразинамид; Тиоацетозон; Канамицин; Флоримицин.

В последнее время противотуберкулёзные препараты делят:

1.Жизненно важные средства(применяемые для лечения впервые выявленных больных.): Изониазид; Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Стрептомицин.

2.Резервные препараты(используемые у больных, у которых предшествующая химиотерапия была неэффективной в связи с устойчивостью микобактерий или при плохой переносимости препаратов 1 группы.: Канамицин, Амикацин, Этионамид, Протионамид, также препараты группы Фторхинолонов-Офлоксацин, Ципрофлоксацин.

Препараты 1 ряда высокоэффективны, но к ним быстро развивается устойчивость микобактерий, особенно быстро при изолированном применении, значительно медленнее при одновременном применении разных препаратов. Поэтому основным принципом современного лечения туберкулёза является комбинированная 2-этапная химиотеропия.

На 1 этапе(2-3 мес) назначают одновременно 4-5 препаратов(Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Стрептомицин или Этамбутол).

На 2 этапе(4-5 мес) назначают по 2-3 препарата(Изониазид, Рифампицинн, Этамбутол).

№21 Туберкулез и беременность

Беременность и роды у женщин, страдающих легочным туберкулезом, влияние беременности на туберкулез — трудная проблема, изучение которой насчитывает несколько веков. Взгляды по этому вопросу часто были взаимно противоположны друг другу. Если одни врачи полагали, что беременность резко отрицательно влияет на течение туберкулеза легких, то другие считали, что беременность не оказывает никакого влияния ;на легочный процесс, и, наконец, третьи утверждали, что беременность — благоприятный фактор, способствующий в некоторых случаях излечению от туберкулеза легких.     А. Я. Штернберг считал, что беременность не истощает организм, а изменяет его реактивность, так как происходит значительное изменение в деятельности желез внутренней секреции. Во второй половине беременности наступает определенное сбалансирование внутрисекреторной системы, происходит адаптация организма к беременности. Поэтому вторая половина беременности гораздо меньше влияет на течение туберкулезного процесса женщины, чем первая, когда частота обострений возрастает.    Лечение таких форм туберкулеза легких, как очаговый, инфильтративный и гематогенно-диссеминированный без распада, должно быть длительным, непрерывным и продолжаться и в послеродовом периоде. Длительное лечение приводит к тому, что легочный процесс, несмотря на беременность, излечивается.       Наличие распада значительно ухудшает течение легочного туберкулеза, хотя следует различать свежие деструктивные изменения и старые каверны, при которых химиотерапия в значительной степени менее эффективна. В случае свежего распада у беременных также показана длительная антибактериальная терапия.         Гематогенно-диссеминированный туберкулез труднее поддается лечению.        Эффективность лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких у беременных очень мала, несмотря на длительную, больше года проводимую антибактериальную терапию. Поэтому при соответствующих показаниях в послеродовом периоде следует прибегать к оперативномув первую ее половину (сегментарные резекции). Кроме того, наложение искусственного пневмоторакса, даже двустороннего, в сочетании с антибактериальной терапией часто является полезным, особенно при свежей деструкции у беременных с очаговым или инфильтративно-пневмоническим туберкулезом легких.

      Течение беременности при туберкулезе практически не отличается от таковой у здоровых женщин и преждевременные роды являются не следствием туберкулезной интоксикации, а вызваны другими причинами, в частности предыдущими абортами. Токсикозы беременности при активном туберкулезе встречаются чаще, особенно в первую половину. При соответствующем лечении легочного процесса довольно быстро наступает дезинтоксикация организма, что, в свою очередь, уменьшает частоту токсикоза беременных. Еще не так давно считалось, что туберкулез — заболевание наследственное и поэтому дети у туберкулезной матери часто заболевают туберкулезом. В последующем, после открытия возбудителя туберкулеза, появилась теория о внутриутробном заражении плода, чаще всего через плаценту. Многочисленными научными исследованиями доказано, что хотя принципиально внутриутробное заражение возможно, практически оно встречается редко. Как правило, физическое состояние детей, родившихся у болевших туберкулезом легких, не отличается от физического состояния детей, родившихся у здоровых женщин в том случае, если во время беременности проводится длительное специфическое лечение.      Для того чтобы ребенок не заболел туберкулезом, особенно в том случае, если мать является бацилловыделителем, необходимо его вакцинировать. После вакцинации следует изолировать новорожденного на1,5—2 месяца до выработки приобретенного иммунитета. Имеются специальные лечебные учреждения как стационарного, так и санаторного типа для лечения беременных женщин, страдающих туберкулезом. ТУБЕРКУЛЕЗ И БЕРЕМЕННОСТЬДо недавнего времени туберкулез являлся одним из наиболее частых показаний для искусственного прерывания беременности по медицинским показания. В настоящее время вопрос о беременности при ТБС пересмотрен в связи с проведением в нашей стране широких оздоровительных и специальных противотуберкулезных мероприятий, усовершенствованием методов диагностики ТБС, внедрению в практику новых комплексных методов лечения (антибиотики, химиопрепараты, искусственный превмоторакс, оперативные вмешательства на легких и грудной клетке). Кроме того, установлен тот факт, что прерывание беременности часто не облегчало состояние здоровья женщин, и, наоборот, еще более ухудшало течение основного заболевания.В настоящее время сохранение беременности возможно у большинства женщин больных туберкулезом при систематическом наблюдении и лечении в туберкулезном диспансере и стационаре. Своевременное распознавание и систематическое лечение позволяет сохранить беременность у больных со свежевыявленными мелкоочаговыми процессами и ограниченными фиброзно-очаговыми образованиями, а также гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких.Прерывание беременности при ТБС показано при:

 Фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, который возникает в результате прогрессирующего течения любой формы ТБС с образованием каверны.

 Активной форме туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы; при туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов.

 Двухстороннем, далеко зашедшем туберкулезе почек.

При наличии показаний прерывание беременности следует производить в ранние сроки (до 12 недель). Прерывание беременности в более поздние сроки не целесообразно и, как правило, способствует обострению и прогрессированию туберкулезного процесса.При выявлении ТБС у беременных и возможности сохранить беременность необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулезе проводят три раза. В первые 12 недель беременности, 30-36 и 36-40 нед. лечение проводят в стационаре, в остальные месяцы беременности - в туберкулезном диспансере.

ЛЕЧЕНИЕДля лечения применяют следующие медикаментозные средства: ПАСК, стрептомицин, изониазид, тубазид, в сочетании с витаминами В1, В6, В12, С.При неэффективности препаратов 1-го ряда, или побочных явлениях применяют препараты II ряда - циклосерин, этионамид.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ. Роды стараются вести через естественные родовые пути. Родоразрешающие операции, как акушерские щипцы, резко ограничены. Их выполняют лишь по акушерским показаниям (гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во втором периоде родов) и при легочно-сердечной недостаточности. Показанием к кесареву сечению является тяжелая акушерская патология (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценты, со значительным кровотечением при неподготовленных родовых путях, поперечное положение плода).В родах целесообразно проводит дыхательную гимнастику, применяют обезболивающие и спазмолитические средства.

Диагностика. В районах с умеренной или высокой заболеваемостью туберкулезом туберкулиновые пробы, например пробу Манту, назначают всем беременным, у которых она ранее была отрицательной. В районах с низкой заболеваемостью обследуют только медицинских работников, лиц, контактировавших с больными туберкулезом, и переселенцев из мест с высокой заболеваемостью. Беременность не влияет на результат туберкулиновых проб [16]. При положительном результате проб показана рентгенография грудной клетки с экранированием живота. Если на рентгенограмме есть изменения, назначают мазок и посев мокроты для выявления кислотоустойчивых бактерий. Беременность не усугубляет течение заболевания. Более того, туберкулез во время беременности хорошо поддается терапии. В отсутствие лечения риск заражения ребенка (после родов) достигает 50% [17]. Изредка встречается врожденный туберкулез — первичный туберкулезный комплекс в печени плода, который обычно сопровождается гематогенной диссеминацией.

3. Лечение. При активном туберкулезе беременным назначают изониазид и рифампицин в обычных дозах в течение 9 мес. Изониазид всегда назначают с пиридоксином (антидот изониазида), 50 мг/сут внутрь. При подозрении на устойчивость возбудителя к изониазиду дополнительно назначают этамбутол. Данных о тератогенности вышеуказанных препаратов нет. Хотя рифампицин ингибирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу бактерий и не должен действовать на животные клетки, сообщалось о случаях нарушения развития конечностей у плода при применении этого препарата. Тем не менее установлено, что применение рифампицина не повышает риска врожденных пороков [18]. Из-за риска поражения VIII пары черепных нервов плода стрептомицин беременным противопоказан.

Если вираж туберкулиновой пробы произошел недавно и изменения на рентгенограмме отсутствуют, со II триместра беременности начинают профилактическое лечение изониазидом. Если дата виража неизвестна или туберкулиновые пробы положительны в течение длительного периода, профилактическое лечение проводят после родов.

№ 22 Наркомании

Наркоманиями называют заболевания, связанные с употребле­нием лекарственных и нелекарственных средств, отнесенных законом к списку наркотических веществ. Психическая зависимость характеризуется патологическим стремлением постоянно или периодически принимать тот или

иной препарат, чтобы испытать определенные ощущения или снять явления психического дискомфорта. Психическая зави­симость определяет целенаправленное поведение больного с целью получения необходимого средства, что препятствует дли­тельному воздержанию от приема наркотика и выздоровлению. Физическая зависимость — это состояние перестройки всей функциональной деятельности организма человека в ответ на хроническое употребление психоактивных препаратов с форми­рованием патологического гомеостаза, проявляющееся психи­ческими и физическими нарушениями при прекращении при­ема привычного препарата или нейтрализации его действия специфическими антагонистами. Эти нарушения обозначают­ся как «синдром отмены», или «абстинентный синдром». Они существенно облегчаются или полностью купируются новым введением данного наркотика либо вещества со сходным фар­макологическим действием.

Под толерантностью понимается состояние адаптации орга­низма к психоактивным препаратам, проявляющееся постепен­ным снижением реакции на прием привычных доз наркотика. В результате этого для достижения прежнего фармакологичес­кого эффекта требуется уже большее количество соответствую­щего средства.