Организация травматологической помощи.

(1) ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Оказание первой помощи может производиться как врачом или сред­ним медицинским персоналом (врач или фельдшер скорой помощи или медпункта на предприятии), так и другими людьми в порядке само- и взаимопомощи.

При оказании помощи на месте происшествия возможно произвести транспортную иммобилизацию, обезболивание, наложить повязку, но особенно велика роль выполнения мероприятий по остановке кровотече­ния и проведению базовой сердечно-легочной реанимации.

(2) ЭВАКУАЦИЯ В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

В некоторых случаях, особенно при легких повреждениях, оказания первой помощи бывает достаточно. Но все-таки значительно чаще пост­радавший нуждается в проведении квалифицированных лечебных мероп­риятий, для чего его следует доставить в соответствующее лечебное уч­реждение. Обычно эвакуацией пострадавших занимается служба скорой помощи, при этом нельзя забывать и о проведении противошоковых мероприятий, обезболивании, транспортной иммобилизации.

(3) АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Далеко не все пострадавшие подлежат госпитализации: 90% травма­тологических больных помощь может быть оказана в амбулаторном по­рядке.

Амбулаторное лечение травматологических больных производится в специализированных травматологических пунктах. Они оснащены всем необходимым для выполнения рентгеновского исследования, пер­вичной хирургической обработки раны, наложения обычных и гипсо­вых повязок.

В травматологическом пункте проводится комплексное лечение вплоть до выписки больного на работу. Здесь же проходят долечивание пострадавшие после выписки из стационаров.

Первичная амбулаторная помощь может быть оказана в приемном покое травматологического стационара в том случае, если после обследо­вания пациента не выявлено показаний к его госпитализации.

(4) СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Стационарное лечение травматологических больных осуществляет­ся в специализированных отделениях городских и районных больниц, в клиниках при кафедрах травматологии и ортопедии медицинских ву­зов, в НИИ травматологии и ортопедии.

(5) РЕАБИЛИТАЦИЯ

Реабилитация проводится в травматологических стационарах, травматологических пунктах и поликлиниках по месту жительства пациентов, Существует также множество специальных реабилитационных центров и санатори­ев, где предусмотрена возможность проведения комплекса реабилитаци­онных мероприятий (массаж, специальные тренажеры, лечебная физ­культура, физиотерапия, грязелечение и пр.).

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК.

Теории возникновения: а) Нервно-рефлекторная теория

Поступающий из зоны повреждения поток нервных импульсов спо­собствует перераздражению центральной нервной системы и ее истоще­нию с развитием охранительного торможения. В нервной системе разви­вается цепь рефлекторных процессов, вызывающих соответствующие изменения параметров сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

б) Теория крово- и плазмопотери

Переломы, особенно крупных костей и множественные, несмотря на отсутствие наружного кровотечения, приводят к потере из ОЦК значи­тельного объема крови. Так, при закрытом переломе бедра кровопотеря составляет — 500-1000 мл, костей голени —- 300-750 мл, плеча — 300-500 мл, костей таза — до 3000 мл.

в) Токсическая теория

Согласно токсической теории Е. Кеню, тяжелые изменения в организ­ме при травматическом шоке объясняются отравлением продуктами рас­пада поврежденных тканей, прежде всего мышц. Интоксикация приво­дит к расширению капилляров и увеличению их проницаемости. Это вызывает снижение ОЦК и определяет картину шока.

г) Сосудодвигательная теория- травма вы­зывает рефлекторный паралич периферических сосудов, что способству­ет прогрессирующему снижению артериального давления и скоплению крови в венозной системе. Д)эндокринная теория. Селье рассматривал как III стадию общего синдрома адаптации, возникающую в результате истощения пе­редней доли гипофиза и коры надпочечников.

Травматический шок — опасное для жизни осложнение тяже­лых повреждений, при котором нарушается, а затем неуклонно ухудшается регуляция функций жизненно важных систем и орга­нов. В связи с этим развиваются расстройства кровообраще­ния, нарушается микроциркуляция, а результате чего возникает гипоксия тканей и органов. Для возникновения шока и его развития имеют большое значение предрасполагающие факторы: кровопотеря, психическое состояние, переохлаждение и перегревание, голодание.

В течение шока различают две фазы: эректильную и торпидную.

В эректильной фазе больной находится в сознании, лицо бледное, взгляд беспокойный, наблюдается двигательное и рече­вое возбуждение. Он жалуется на боль, нередко кричит, эйфо-ричен и не отдает отчета в тяжести своего состояния. Больной может вскочить с носилок, каталки; удержать его трудно, так как он оказывает большое сопротивление. Мускулатура напряжена. Дыхание учащенное, неравномерное. Пульс напряженный, арте­риальное давдение периодически повышается, что обусловлено выбросом адреналина. Отмечено, что чем резче выражена эректильная фаза шока, тем тяжелее протекает торпидная фаза и тем хуже прогноз.

Торпидная фаза шока клинически проявляется в угнетении пси­хики, безучастном отношении пострадавшего к окружающей об­становке, резком снижении реакции на боль при сохраненном, как правило, сознании. Отмечается падение артериального и веноз­ного давления.

Главными клиническими признаками, на основании которых диагностируют шок и определяют степень его тяжести, явля­ются гемодинамические показатели: уровень артериального дав­ления, частота наполнения и напряжение пульса, частота дыха­ния и объем циркулирующей крови.

Торпидную фазу шока по тяжести и глубине симптомов услов­но делят на четыре степени: I, II, III и IV (терминальное состояние). Шок I степени (легкий). Общее состояние удовлетворитель­ное, сознание ясное. Зрачки хорошо реагируют на свет. Артери­альное давление удерживается на уровне 100 мм рт. ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, по 100 в минуту. Объем циркулирующей крови снижен в пределах 30%. Дыхание ровное, до 20—22 в минуту. Прогноз благоприятный. Шок 2 степени (средней тяжести). Сознание сохранено. Зрачки вяло реагируют на свет. Максимальное артериальное давление — 80—90 мм рт. ст., минимальное — 50—60 мм рт. ст. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Объем циркулирующей крови уменьшен на 35%. Дыхание учащенное, поверхностное. Благоприятный и неблагоприятный исход одинаково вероятен. Шок III степени (тяжелый). Общее состояние тяжелое. Мак­симальное артериальное давление ниже критического- уровня -75 мм рт. ст. Пульс резко учащен, 130 в минуту и более, нитевидный, трудно сосчитывается. Объем циркулирующей крови снижен на 45 % и более. Дыхание поверхностное и резко учащен­ное. При запоздалой помощи развиваются необратимые фор­мы шока. Шок IV степени. Терминальное состояние, которое представ­ляет крайнюю степень угнетения жизненных функций организма, переходящих в клиническую смерть. Определить степень тяжести шока и в какой-то степени прогноз можно по индексу шока. Под этим понятием подразумевается отношение частоты пульса к систолическому давлению. Если индекс меньше единицы, т. е. частота пульса меньше, чем цифра максимального артериального давления (например, пульс 80 в минуту, максимальное артери­альное давление 100 мм рт. ст.), шок легкой степени, состояние пострадавшего удовлетворительное, прогноз благоприятный. При индексе шока, равном единице (например, пульс 100 в минуту и систолическое давление 100 мм рт. ст.), шок средней тяжести. При индексе шока больше единицы (например пульс 120 минуту, систолическое давление 70 мм рт. ст.) шок тяжелый, прогноз угрожающий.

Лечение:1обезболивание: промедол, морфин, НЛА, новокаиновые блокады; 2для повышения АД адреналин, норадреналин, мезатон;3 инфузионная терапия:реополиглюкин, альбумин 10%,плазма, глюкоза 5%, физ.раствор, сода 4%; 4 гармонотерапия: преднизалон; 5 при необходимости ИВЛ и кислород; 6 по показаниям перелиивание крови или её компонентов; 7 парентеральное питание; 8 витамины. В терминальном состоя­нии необходимо немедленное проведение реанимационного ком­плекса: искусственная вентиляция легких, дефибрилляция, закрытый массаж сердца и внутриартериальное переливание крови.

При оказании доврачебной и первой врачебной помощи массаж сердца проводят закрытым (непрямым) способом. При оказании квалифицированной и специализированной помощи в случае бе­зуспешности на протяжении 3—5 мин непрямого массажа показан открытый (прямой) массаж сердца.

Пострадавшие, находящиеся в шоковом состоянии, нетранс­портабельны.

Хирургическое вмешательство оптимально проводить только после выведения больного из шока и стабилизации показателей гемодинамики. Однако при продолжающемся внутреннем крово­течении или наложенном жгуте на конечность, а также явле­ниях асфиксии к операции приступают немедленно, до выведе­ния из шока, а в ходе ее продолжают противошоковые меро­приятия.