Показания к кесарево сечению при пороках

1. изолированная или преобладающая митральная или аортальная недостаточность при низких показателях МОК и работы ЛЖ

2. активная фаза ревматизма и бактериальный эндокардит при их ведущих значениях по отношению к форме порока

3. митральный стеноз протекающий с повторными приступами отека легких

4. недостаточность кровообращения 2Б-3степени

5. искусственный клапан сердца, особенно сочетание протезов

6. осложнения после операции на сердце- реканализация, рестеноз

7. ИМ во время беременности

8. коарктация аорты с высокой АГ или изменения со стороны аорты

1. сочетание с акушерской патологией требующей оперативного родоразрешения (узкий таз, крупный плод, предлежание плаценты).

№71 Планирование семьи. Прерывание беременности как метод планирования семьи.

Под термином «аборт» принято понимать любое прерывание беременности от момента оплодотворения и до 28 недель, а критерием установления этого диагноза служили масса плода менее 1000 г и рост менее 35 см. По данным ВОЗ абортом считается прерывание беременности до срока 22 недели, плод массой 500 г и более должен помещаться в специальные кювезы и выхаживаться до наступления зрелости.

1) Искусственный аборт.

1. медицинский аборт

2. внебольничный (криминальный) аборт:

2) Самопроизвольный аборт:

1. ранний (до 14-15 недель)

2. поздний (от 16 недели и позже).

3) По срокам прерывания различают медицинские аборты: ранние (до 12 недель-разрешенный) и поздние (от 12 до 32 недель), есть данные(от 13 до 32 недель).

Основным критерием сроков самопроизвольного аборта служит время формирования плаценты (в норме к 16 неделе). На ранних сроках плод рождается с целым плодным пузырем, на поздних стадиях – повторяет все стадии биомеханизма преждевременных родов.

4) По наличию осложнений бывают:

а) неосложненные

б) осложненные:

-простой лихорадящий аборт

-септический аборт

-генерализованный аборт.

Искусственный медицинский аборт.

Первые сведения об искусственном прерывании беременности встречаются в египетских папирусах и трудах Гиппократа.

При искусственном прерывании беременности на больших сроках эта операция выполняется в стационаре по строгим медицинским (заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек в стадии суб- и декомпенсации; психические заболевания; злокачественные новообразования; заболевания крови и т. д.) или социальным показаниям (наличие инвалидности I – II группы у мужа, смерть мужа во время беременности, пребывание мужа или женщины в местах лишения свободы, безработные, решение суда об ограничении или лишении родительских прав, женщина не состоит в браке, расторжение брака во время беременности, изнасилование, отсутствие жилья, беженцы, многодетность, ребёнок-инвалид в семье, малоимущие). Показания к прерыванию беременности поздних сроков согласно приказу МЗ РФ №242 от 11. 06. 96 могут быть установлены амбулаторно или в стационаре комиссией, в состав которой входят: врач-акушер-гинеколог, врач той специальности, к которой относится заболевание и руководительакушерско-гинекологического учереждения. При прерывании беременности по социальным показаниям в историю болезни вносятся копии соответствующих документов.

Методы прерывания беременности поздних сроков.

Интрааминальное введение гипертонических растворов. Операция может быть выполнена по двум методикам: трансвагинально – через специальную трубку-проводник длиной 5 – 7 см, которая вводится в цервикальный канал обычно без расширения последнего; трансабдоминально – пункция плодного пузыря через переднюю брюшную стенку после локализации плаценты с помощью УЗИ и опорожнения мочевого пузыря.

По выведении амниотической жидкости вводят интрааминально раствор хлорида натрия (10%) или раствор глюкозы (20%) из расчёта 6 мл на каждую неделю беременности. Количество введённой жидкости должно быть равно объёму выведенной амниотической жидкости. Однако, при быстром введении 10% хлорида натрия может развиться гипернатриемия (головные боли, боли в груди, гемолиз, шок, анурия, кома). Противопоказано введение хлорида натрия лицам с заболеваниями почек, гипертонической болезнью, гипертензивным синдромом.

Расширение цервикального канала и вскрытие плодного пузыря. Шеечный канал расширяется расширителями Гегара до №24, плодный пузырь вскрывается. По возможности, на предлежащую часть плода накладываются щипцы Мюзо. После этого женщина переводится в палату и к щипцам через блок подвешивается груз массой 250 – 300 г. После рождения плода послед бережно удаляется с помощью абортцанга или кюретки Лебедева. Аборт при такой методике нередко затягивается, сопровождается разрывами матки или восходящей инфекцией.

Использование простагландинов. При отсутствии органических заболеваний сердца, тяжёлой патологии почек, печени, крови и аллергических заболеваний используются простагландины (групп Е и F_2α). Они могут быть введены в виде раствора интра-, экстрааминально, внутримышечно.

Экстрааминально их вводят через катетер в концентрации 250 мкг/мл. Первую инъекцию делают в дозе 250 мкг, затем – 500, 750 и 1000 мкг с интервалом в 1 – 3 часа, в зависимости от сократительной деятельности матки. Необходимо помнить ,что применение простагландинов в 3 раза чаще сопровождается кровотечениями, чем применение раствора хлорида натрия.

При незрелости организма, тяжёлых формах экстрагенитальной патологии, психических заболеваниях применяют дериват простагландина Е₂ – «наладор – 500». Препарат вводится через каждые 4 – 5 часов. При этом аборт происходит через 1 – 2 инъекции. Для внутривенного введения 1000 мкг «наладора – 500» растворяют в 500 мл визиологического раствора и вводят внутривенно капельно со скоростью 6 – 8 капель в минуту, через 1,5 – 2 часа скорость увеличивают до 30 капель в минуту. Выкидыш происходит через 7 – 8 часов.

Малое кесарево сечение. Абдоминальное кесарево сечение производится по общепринятой методике, но в сроки до 22 недель. Применяется у больных, имеющих показания к срочному родоразрешению или имеющих противопоказания к другим методам прерывания беременности. Также кесарево сечение является методом выбора при необходимости выполнения стерилизации или оперативных вмешательств на органах малого таза.

При влагалищном кесаревом сечении оперативное вмешательство производят из влагалищного доступа путём рассечения нажнего сегмента матки.

Осложнения после аборта.

Ранние:

1. разрывы шейки матки;

2. оставление в полости матки частей плода или участков оболочек с последующим их инфицированием;

3. гематометра;

4. перфорация матки.

Поздние:

1. плацентарный полип;

2. гнойно-воспалительные заболевания;

3. хорионкарцинома.

Нередко при абортах встречается токсико-инфекционный шок , возникающий, как правило после криминальных вмешательств, обычно в течении 2 суток.

В клинике есть озноб, температура до 40⁰С, одышка, выраженная эйфория, цвет кожи вначале серо-алый, на ощупь теплый, затем приобретает бледно-цианотичный оттенок, на ощупь холодный и влажный. Температура литически падает во вторую фазу вплоть до нормы. АД нормальное, затемрезко падает до 60-70 мм рт.ст, пульс при этом нитевидный.

В легких влажные хрипы, тахипное, увеличение печени, олигурия.

В крови – лейкоцитоз и анемия, тромбоцитопения, рост СОЭ. Гипокалийемия, резкое увеличение азотистых шлаков, гипо- и диспротеинемия, коагулопатия потребления. Эти изменения развиваются к 1 суткам от момента вмешательства.

При длительной артериальной гипотонии (более 8-12 часов) – воникают острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, отек легкого, раннее поражение коры больших полушарий.

ЛЕЧЕНИЕ:

• существенную роль играет временной фактор – начинают с реанимационных мероприятий, предупреждения ОПН и т.д.

• воздействие на первичный очаг, борьба с острой инфекцией

• возмещение кровопотери и коррекция гемодинамики

• борьба с внутрисосудистыми изменениями

• улучшение сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности

• противошоковая терапия – поддержание функции печени и почек

• на фоне инфузий даются препараты, замещающие кору надпочечников – гидрокортизон, преднизолон по 200 мг, затем по 100 мг через 6 часов.

• Белковые препараты, при выраженном внутрисосудистом гемолизе – экстренное заменное переливание крови

• Электролиты, гепарин по 10000 ЕД через 4-6 часов

ИВЛ при острой дыхательной недостаточности.

№72 Бесплодный брак

Бесплодный брак – это отсутствие беременности в течение 12 месяцев при условии регулярной половой жизни без предохранения у супругов фертильного возраста.

В настоящее время частота бесплодного брака сотавляет от 10 до 20%, и имеется тенденция к росту. Причины, приводящие к бесплодию, могут встречаться как у женщины, так и у мужчины, поэтому выделяют женское и мужское бесплодие ( в процентном отношении они составляют примерно 50 : 50). Кроме того, различают первичное и вторичное бесплодие.

Среди причинных факторов женского бесплодия выделяют:

1. Трубный фактор – изменение проходимости и сократительной активности маточных труб

2. Перитонеальный фактор – перитубарные спайки, изменения соотношения труб и яичников, приводящая к препятствию транспорта гамет.

3. Эндокринный фактор – нарушения процессов овуляции, поражение гипофизарно-гипоталамо-яичниковой системы, либо в результате системных заболеваний, которые оказывают отрицательноеое влияние и приводят к развитию ановуляции.

4. Маточный фактор – патологические состояния эндометрия, пороки её развития.

5. Шеечный фактор – анатомические и функциональные изменения шейки матки, приводящее к препятствию для движения сперматозоидов.

Среди причинных факторов мужского бесплодия выделяют следующие:

1. отсутствие эякулята – аспермия (азооспермия)

2. некроспермия – отсутствие подвижных сперматозоидов

3. астенозооспермия – подвижность сперматозоидов менее 25%

4. олигозооспермия – концентрация сперматозоидов менее 20 . 10⁶

5. тератозооспермия – наличие менее 50% нормальных форм сперматозоидов

6. расстройство эякуляции – виды: запоздалая, преждевременная, ретроградная (забрасывание в мочевой пузырь).

Выделяют также группу общих причин:

1. Подострые урогенитальные инфекции

2. Психосексуальные расстройства

3. Иммунологические факторы

4. Бесплодие неясного генеза.

Диагностика имеет такие особенности, как – женщина обращется к врачу в женской консультации, где проводится обследование и направляется к узкому специалисту, кторые занимаются бесплодием. Мужчинами с данной патологией занимаютмя андрологи-сексопатологи, также врач гинеколог должен знать всю информацию о муже больной, основной задачей является исключитьь патологию спермы супруга.

ЭНДОКРИННОЕ БЕСПЛОДИЕ.

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕТСЯ ДО 40%. Ведущим проявлением здесь является ановуляция.. хронические ановуляции – это следствие циклических нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе., клиническое проявление – обычно ДМК (дисфункциональное маточное проявление), может быть галакторея, с наличием или отсутствие гирсутизма, вирилизация.

Размеры яичника могут быть увеличены или нормальные, менструации у трети пациентов нормальные, нерегулярные – у 23%. Также могут встречаться ановуляции, аменорея, нейро-эндокринный синдром, андрогенизация.

Если температура менее 37 С держится постоянно, то говорит об отсуствии второй фазы, то есть об ановуляторном менструальном цикле.. также помогут диагностике:

• симптом «зрачка» – проявляется под действием эстрогенов, если не затухает, то 2-ой фазы нет

• симптом папоротника – тоже сохраняется постоянно

• определение КПИ

• определение эстрогенов в крови

• УЗИ-признаки зрелого фолликула, который к середине цикла имеет максимальную величину

• Лапароскопия

• ЛЕЧЕНИЕ прежде всего направлено на терапию ановуляторного цикла. В лечении имеются следующие основные моменты:

1. парлодел по 2,5 мг в таблетках

2. при дисфункциях гипоталамо-гипофизарной системы – пергонал, кломифен

3. при гиперандрогении, надпочечниковой недостаточности – кортикостероиды

4. гестагены + препараты, вызывающие овуляцию.

Обячно добиваются нормальной овуляции в 30-40%.

Недостаточность ЛЮТЕИНОВОЙ фазы – характеризуется гипофункцией яичников, приводящей к недостатку прогестеронов, и миометрий, особенно эндометрий оказывается неподготовленным к приему яйцеклетки, и оно не имплантируется, возникает ранний выкидыщ. Встречается с частотой 12-25%.

В диагностике недостаточности лютеиновой фазы важно применение следующих методов:

1. Базальная температура – двухфазная, но подъем менее, чем 0,6 С, продолжительность жизни желтого тела уменьшается.

2. Симптом кристаллизации

3. Определение количества гормонов

4. Диагностическое выскабливание матки перед менструацией – эндометрий без фазы секреции.

ЛЕЧЕНИЕ – направлено на укрепление и достижение функциональной полноценности второй фазы менструального цикла. За 10 дней до менструаций назначают прогестерон (или другие гестагены).

На 2-4 день повышается базальная температура, тут назначают хорионический гонадотропин по 1500-200 МЕ, что улучшает развитие желтого цикла.

ТРУБНОЕ (30-70%) и ПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ (10-35%) бесплодие требует в диагностике:

1. анамнеза – воспалительные изменения, послеоперационные осложнение, эндометриоз, спаечная болезнь, наличие вегетативных расстройств, частые половые сношения и количество партнеров

2. характер белей (микробный)

3. гистеросальпингография – перед которой проводится гистероскопия (не применяют жирорастворимые рентгенконтрасты, а используют веротраст, урографин, уротраст)

4. лечебные гидротубации не применяют

5. лапароскопия, хромосалььпингография.

С целью коррекции проводятся микроскопические операции на фаллопиевых трубах, метод экстракорпорального оплодотворения.

МАТОЧНОЕ БЕСПЛОДИЕ. Наиболее частыми причинами являются маточная форма аменореи и пороки развития матки.

При отсутствии отторжения эндометрия такие болььные лечению не подлежат. Если обнаруживается туберкулез эндометрия, то спайки разрушают ферментами под контролем гистероскопии, затем на 2 месяца вставляют ВМС (внутриматочную спираль) и проводят циклическое лечение. При неполноценности эндометрия делаются попытки пересадки .

ШЕЕЧНОЕ БЕСПЛОДИЕ – как правило, эндоцервициты приводят к изменению цервикального канала, слизистая пробка меняется, становится непроницаемой для сперматозоидов. Для обеспечения желаемой беременности механически набирают в шприц сперму и вводят в полость матки через пробку.

ИСКУССТВЕННОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ – подразумевает методы:

1. введение в половые пути женщины семени с целью оплодотворения (от мужа – если она полноценна, либо от донора).

Экстракорпоральное оплодотворение – проводят стимуляцию овуляции, затем забор 2-3 яйцеклеток, погружают в пробирку со сперматозоидами и инкубируют в термостате.

№73 Контрацепция: методы, механизм действия, противопоказания, возможные осложнения..

Планирование семьи.

Репродуктивная функция может регулироваться в двух направлениях:

1. Контрацепция

2. Когда репродуктивная система не работает, а женщина хочет иметь ребенка.

По определению ВОЗ планирование семьи включает в себя предупреждение нежелательной беременности, выбор времени деторождения в зависимости от возраста и состояния здоровья родителей и отношениями между родителями, а в конечном итоге рождение только желанных детей. Кроме этого оно включает в себя еще следующие задачи: регулирование интервала между беременностями определение числа желанных детей в семье учет количества населения в стране Предупреждение нежеланной беременности путем использования современных методов контрацепции и профилактика возможного аборта. ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯПервые классические эстрогены (эстриол, эстрон, эстрадион) были выделены в 1929-1930 годах. В 1934 году был получен прогестерон. Это естественные половые гормоны, которые есть у каждой женщины. Потом встал вопрос об использовании препаратов эстрогенного и прогестеронового действия. Они были созданы в 1950 – 1955 годах:: норэтистерон, норэтинодран, норэтинодрелОни получили название синтетические прогестагены (прогестины). Наиболее часто применялись:

• тесторон (тестостерон, 19-нортестостерон, 17/-гидроксипрогестерон, прогестерон)

Наиболее сильно действующим гестагенным препаратом является производное 19-норстероида – левоноргестрел. Он получил признание к 60 – 70 годам. К 70 – 80 годам были разработаны препараты гестагенного действия: дезогестрел, гестоген, норгестимак, у которых андрогенного действия было значительно меньше, но больше гестагенного действия Позже были синтезированы эстрогенные препараты: этинилэстрадиол, местранол – он превращается в этинилэстрадиол в процессе метаболизма, следовательно, его активность ниже, в настоящее время он практически не применяется. В 50 – 60 годы была высказана мысль о применении таблеток, что позволило бы снизить побочное действие. Этинилэстрадиол содержал 150 мкг в таблетке, в последующем дозу эстрогенов уменьшили до 50 мкг и даже 30 –35 мкг, а в настоящее время до 20 мкг. Гестагенный компонент – левоноргестрел 125 мкг, норэтистерон – 0,25 – 1 мкг.

Механизм действия гормональных контрацептивов:

1. Блокируют рецепторы в эндометрии и обуславливают его неспособность к имплантации плодного яйца

2. Изменяют состав слизи цервикального канала (она становится индифферентной или враждебной по отношению к сперматозоидам)

3. Иногда подавляется овуляция

4. Недостаточно активно вырабатывается желтое тело (это нежелательно)

Все они действуют через гипоталамо-гипофизарную систему.Оральные контрацептивы в настоящее время в большинстве своем являются комбинированными и состоят из этинилэстрадиола и левоноргестрела. Всего должна быть 21 таблетка на менструальный цикл. По одной таблетке с пятого дня цикла на ночь ежедневно и так до 25 дня, когда должна начаться менструация. Если все таблетки и каждая содержит одинаковое количество эстрогенного компонента, то это монофазные препараты. К ним относятся::ригивидон, микрогенон, марвилон, минизестон, ноновлон, бисекурин, ановлар, овулен – 50,гевулен

Если женщина забыла выпить таблетку, то на следующий день она должна выпить две таблетки, при этом контрацептивная эффективность сохраняется (эти препараты пригодны для молодых, которые забывают).

Но нормальный менструальный цикл состоит из двух фаз, поэтому появилась мысль о создании двухфазных препаратов:

антеовин - первые таблетки содержат этинилэстрадиола – 50 мкг и левоноргестрела – 50 мкг, а последние 10 таблеток содержат этинилэстрадиола – 50 мкг и левоноргестрела – 125 мкг. Принимаются по той же схеме, что и монофазные препараты.

Позже были созданы трехфазные препараты : тризистон, триквилар, тринол, синфазе, мильване. Например, триквилар

• первые шесть таблеток светло-коричневого цвета содержат этинилэстрадиола– 30 мкг и левоноргестрела – 50 мкг,

• следующие пять таблеток белого цвета содержат этинилэстрадиола – 40 мкг и левоноргестрела – 75 мкг,

• потом 10 таблеток цвета охры, которые содержат этинилэстрадиола – 30 мкг и левоноргестрела – 125 мкг,

• последние 7 таблеток – это препараты железа и ли плацебо.

Эти трехфазные препараты более приемлемы для организма женщины.

При двухфазных и особенно при трехфазных контрацептивов активность резко падает если пропустить один прием таблетки, даже если затем женщина примет две таблетки однократно. Контрацептивы из чистых гестагенов. Речь идет о мини пили. Они содержат 500 мкг этинодиола диацетата или 350 мкг норэтистерона или 300 мкг норгестрена. Препараты: -континуин - микронор - фемолен - хлормагинон

Схема применения: непрерывный режим – ежедневно по 1 таблетке (может даже прекращаться менструация, уменьшаться цикл, могут быть межменструальные кровотечения), так как эти препараты подавляюще действуют на эндометрий (можно назначать одновременно с целью контрацепции и лечения процесса в матке, – например, 6 недель после беременности).

Комбинированные препараты применяются 3-5 лет, через каждые шесть месяцев контроль. Чистые гестагены принимаются и в виде норпланта – это капсулы, которые по виду напоминают спичку из силикона толщиной 2,4 – 2,5 мм, длиной 3,4 см. Каждая капсула содержит 36 мг левоноргестрела. Из этой капсулы ежедневно выделяется сначала 80 мкг левоноргестрела, а в конце 30 мкг. Действия одной капсулы хватает на один год, вводят одновременно 5 капсул в плечо (на 5 лет). Инъекционные гестагенные препараты пролонгированного действия

• это депо-провера (депо медроксилпрогестеронацетат) – 150 мг 1 раз в 3 месяца внутримышечно.

• норэтистерон энантат (НЭТ –ЭН) 200 мг 1 раз в три месяца внутримышечно.

Однако эти препараты еще изучаются, так как после их введения выведение их срочное невозможно. Комбинация гормональной и механической контрацепции – влагалищная диафрагма – из силастика диаметром 56 мм, толщиной 8,5 мм. В стержне диафрагмы вмонтирован левоноргестрел (влагалище всасывает сперму, может всасывать и левоноргестрел). Это кольцо можно вынимать во время полового акта, во время менструации. Эффективность контрацептивных средств оценивается в процентах. Это индекс Перле: количество беременностей, наступивших у 100 женщин при использовании данного метода в течение 12 месяцев. Современные контрацептивы 1 – 0,1 в процентах 98 –99 % ( марвелон 0,05). Есть теоретическая эффективность, рассчитанная на то, что женщина идеально принимает и практическая эффективность. Все вышеперечисленное это плановая контрацепция. Нерегулярные половые акты, незащищенный половой акт: постинор – 1 таблетка в ближайшие 2 – 3 дня, потом через 12 часов – еще 1 таблетка. Это чистый гестаген.МЕХАНИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Внутриматочные средства. Идея взята из животноводства в котором для того чтобы верблюдица не забеременела ей в матку помещали гальку. В 1909 году Рихтер предложил поместить в полость матки 2 – 3 мелких нитки, скрученных в кольцо. В 1930 году Брохенберг – предложил для этих целей помещать в полость матки кольцо. В 60 годы благодаря изобретению гибких пластмасс была создана петля Липси индифферентная Медикаментозные – содержат медь или медь и серебро ВМС Си-Т-200 ВМС Си-Т-280 ВМС Си-7 Мультилой Прогестисен (содержит ЛНГ) Число отражает содержание меди в ВМС. От содержания меди зависит срок на который рассчитана спираль. Эффективность спиралей с медью составляет 98 – 99 %. Индекс Перле – 1,4 – 1,9 – 2,2.Контрацептивный эффект заключается в следующем: ВМС возбуждает матку, усиливается перистальтика в трубах, плодное яйцо быстро прогоняется, не успевает формироваться трофобласт и яйцо не имплантируется. Плюс за счет меди гибнут сперматозоиды, изменяется состав и свойства слизи.ВМС в среднем носят пять лет, хотя важно оценивать еще и по реакции женщины на нее.Введение ВМС сопряжено с возможным развитием эндометрита и других воспалительных реакций, поэтому она противопоказана при заболеваниях женской половой сферы. Еще больше воспалительных заболеваний наблюдается при извлечении, поэтому до и после введения ВМС в течение 2 – 3 дней профилактика антибиотиками.Кроме этого ВМС вызывает повышенное кровотечение – нельзя использовать женщинам с обильным кровотечением при менструации. ВМС противопоказана проституткам, так как чем больше партнеров, тем больше инфекции.ВМС вставляется на 5 –7 сутки после менструации, если женщина еще не рожала, то лучше другие методы контрацепции.ВМС можно сразу ставить после аборта, через 6 – 7 недель после родов, но с учетом анамнезаПРЕЗЕРВАТИБурное распространение в настоящее время у ЗППП, следовательно, надо средства контрацепции, которые одновременно защищали бы еще от инфекции. Любой презерватив должен иметь спермоприемник, иначе при эякуляции презерватив разорвется и сперма попадет в половые органы женщины.АНТИПРОГЕСТЕРОРУ – 486 = медикаментозный аборт. Применяется с 23 по 27 день менструального цикла по 300 мг или однократно на 27 день 600 мг или при сроке 4 – 5 недель.СТЕРИЛИЗАЦИЯС разработкой эндоскопической техники:-стерилизация женщин – является необратимой, но может быть и обратимой, если накладываются клипсы (над этим еще работают)-гистероскопия – в углы матки ставятся типа «заглушек» (это обратимо) или это место закоагулировать (необратимо).КОНТРАЦЕПЦИЯ У МУЖЧИН

1. Препараты, подавляющие сперматогенез

2. Пережатие, перевязка, пережигание семенного канатика (мужская стерилизация).

Таким образом, контрацепция должна быть индивидуальной для каждой женщины.