№87 Язвенная болезнь желудка и 12п/к

Ф агрессии-1) НCl( вырабка ацетилхолин чз М-хR), гистамин( чз Н2 гист R), гастрин.2) наруш эвак Ж ( замедление- Я в Ж, ускорен- Я в ДПК), 3) дуод- гастр рефлюкс- желч кты из ДПК в Ж –раздр дейе,  барьер свва. 4) H. Pylori- поддерж Я, спиралевид мо, у бх с дуод Я в 100%, Я Ж 70%. Ф защиты- 1) слой слизи( эпит клки), 2) щелоч секрет( бикарбонаты), 3) должный кровоток, 4) способ к быстр регенерац, 5)Рg Е- обеспеч все вышесказанное, 6) иммун защита. Баланс поддерж нейро- гум систмой: SAS, PSS, ГГ-периф эндокр жзы гастроинтестин смы. ЦЕЛЬ мед тер- купир бол сма, заживл Я, профка осл, профка рецидивов. НАПРАВЛЕНИЯ леч- *  кислот- пептич фра, * антихеликобакт тер, *  защит свв слизистых.

1.  кислотность Ж сока: * АНТАЦИДЫ( нейтрализ HCl)- всасывся( натрия гидрокарбонат, жжен магнез, Са карбонат-  внутриЖ рН> 7- стимуляция G клеток-  НСl., пепсин при рН >4 плохо работает- нар переварив, пер дейст 30 мин, системное дейе -–алкалоз, при взаимод обр NaCl- плохо при АГ, ХСН, не стоит рекомендовать, невсас антациды- прод эффт, рН не  4, 3- 4 рвд, алмагель, алм А, фосфалюгель, гастал, гилюсил( Аl и Мg силикат), гилюсил- лак( обезжир молоко), магалфил( магальдрат). Показан- бол сдм, при диагностики загрудинных болей, не исп в виде монотерапии, тк не обл противоязв дейем. Осложнения- рН быстро к прежн значен, наруш всас железа при колеб рН, размнож мо, нар всас лек преп, Аl- гипофосфатемия ( нераств соли фосфата Аl)- недомог, мыш слаб, опороз, фосфалюгель сод Р, алюминиевая энцпатия( дети и пож).2) антисекреторные- М- ХОЛИНОЛИТИКИ:  тонуса Ж,  перистки,  секреции- приЯБЖ.. неселективные- атропин, метацин, платифиллин- узкий тер коридор, атр- сухость во рту, наруш аккомод при тер дозах. Селективные- гастроцепин-  баз и стим секрец НСl, в доп к осн преп, кислотоподавл дейе  чем у антацидов. Н2- БЛОКАТОРЫ- под влиянием гистамина стимся сл желез и желчеотделения, стимся париет клки Ж..блокют баз ( на 80- 90%) и стим секрецию,  тонус Ж, раслл пилорич отдел. 5 поколений- 1- циметидин( гистодил), т 200 мг, амп 10% 2 мл, 3- 4 рвд, макс сут 1200 гр, 2- ранитидин( зантакс) т 150 мг, 2 рвс, 3- фамотидин( квамател) т20- 40 мг, 1- 2 рвд, 4- низотидин т 150 мг, 5- роксатидин 0,075 мг 1- 2 рвс, с  поколения селективность  ,  доза,  прод дейя,  поб эфф. Недост- накопл гистамина в слизистой Ж, мб сдм отмены, не реком отменять резко, нужно за 2 нед и  ,нейтропения, гемолит анемия,  сза гонадотропина( детям нельзя), гиперпролактинэмия( гинекомастия у м, лакторрея у ж),  либидо и потенц( 1 пок), циметидин-  печеноч метабма. БЛ ПРОТОНН ПОМПЫ- омепразол( омез, ласек), пантапразол, лансапразол, возд на конеч этап сза НСl , наиб мощ- омез- 1- 2 т блокир вырку НСl в теч 24 ч на 100%, Я рубцуется быстрее, нет сдм отмены. Поб эфф- резко  рН- рост Н. Руlori ( при монотер), канцерогенн дейе( не реком для длит исп), не рек детям , бер ж, кормящим ж. 3)  фры ЗАЩИТЫ- не измен внутриЖ рН. Сукрольфат( вентер)- пленкообр,  сз защитн Рg, нейтрализ рН под пленкой. Де –нол- Vi- содй, пленкообр, бцидное дейе Н. Руl, хор переносится, поб эфф- неприятн запах, для леч и проф рецидивов. Синтет Рg- эндог Рg Е  секрецию слизи,  сз бикарбонатов, сосудорасш де-  кровосн,  регенерац, синтет Рg- эти эфф +  продукцию НСl, мизопростал( сайтотек), мизопростил, риопростил, энпростил, при симпт Я, при ЯБЖ и ДПК. 4)-  моторн ф Ж и дпк- ПРОКИНЕТИКИ- метоклопрамид( церукал, реглан), блокада центр допамин R, блок рвотн центра- устр тош, рвоты, икоты,  тонус нижнего сф пищевода,  моторику Ж, расслабл пилорич отд Ж,  моторику дпк и тонк кка, не влияет на толст кк и секрецию Ж сока, проник чз ГЭБ- поб эфф- экстрапирамидн рва, гип пролактинэм. Домперидол( мотилиум)- дейет перифки,  поб эфф. Цироприд( пропульсид, координакс) дейет и на толст кк- при гипотонич запорах, стимуля нейромыш сплетений, периф де, можно у новорожд, противоп беременным. Поб де- абд боли. Диспепсия, гол б, головокр, экстрапир рва. Модераторы моторн ф- тримебутин( дебридат)- стимя опиатных R ( или  моторику), показ- рефлюксы, Я с тошнотой, рвотой, самост не применся.5)- АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНЫЕ- всем бм с Я и Н руl, Де- нол- бцидн,  адгезию мо к слизистой, Метронидазол- 250 мг 4рвд, 500 мг 2- 3 рвд. 7- 14 дн, резистентность 40 %. Тетрациклин бстатич, эффн в кислой среде( низк рН) 500 мг 4р, 7- 14 дн.макролиды: эритромицин не действ, кларитромицин 500 мг 2рвд 7 дн мду приемом пищи, рН дб не кислая. Сумамед( азитромицин), спиромицин( ровамицин) 3 млн МЕ 2 рвд 7 дн, не раздраж жкт. Полусинтет пениц- амоксициллин при нейтр рН, флемоксин- солютаб 500 мг 4 рвд, 7- 14 дн. Фторхинолоны- офлоксацин (таривид), норфлоксацин- дешевле. ПОКАЗАНИЯ к антиХБ тер: настоятельные- ябж и дпк и в пер ремисс, мальтома, мальтлимфома Ж, атрофич гастрит, резекция ж по поводу рака, ближайшие родственники бго раком ж, желание бго, целесообразные- функц диспепсия( неязвенн), гастроэзофаг рефлюкс( эрозии), нпвс- гастропатии. СХЕМЫ: 7 дн- базисн преп( блок прот помпы) +2 аб. Сх 1 линии: омез (илиранитидин)2 рвс, аб- кларитромицин 500 мг 2рвд, амоксициллин 500 мг 2 рвд. Схема 2 линии: бл прот помпы 2 рвс, де- нол 120 мг 4 рвд. Метронид 500 мг 3 рвд, тетрациклин 500 мг 4 рвд. 3: де-нол +тетрац+ фурозалидон, 4: омез+ фуроз+ амоксицикл. Уреазный дыхат тест на подтверждение эрадикации. Затем поддерж дозы базисн преп. Эндоскоп контроль чз 4 и 8 нед, дпк 2 и 4 нед.

Язвенная болезнь – это распространенное, общее, циклически протекающее, хроническое, рецидивирующее заболевание.

Преимущественно болеют мужчины, может давать высокую нетрудоспособность, приводить к инвалидности.

Факторы РИСКА :

1)расстройства регуляции желудка и 12ПК (двенадцатиперстной кишки)--- нервозность, эндокринный дисбаланс в общей и местной гуморальной системе 2)морфологические изменения слизистой желудка и 12ПК

3)нарушение кровообращения в слизистой 4)кампилобактериоз

5)наследственная предрасположенность 6)вредные факторы внешней среды

7)конституциональные особенности

ПАТОГЕНЕЗ.Расстройство нервной системы в центральном и вегетативном отделах---ИЗМЕНЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ (кора головного мозга обуславливает нервную фазу секреции)---------патологическая импульсация из внутренних органов---дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в ЦНС---рост возбудимости и застойный очаг возбуждения---рост тонуса вагуса---расстройства в гастродуоденальной зоне.

Полигландулярные воздействия гормонов идут следующим образом:

• ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ стимулируют язвообразование (стероидные язвы) при их избытке, при недостатке нарушается трофика слизистой

• половые гормоны – чаще болеют мужчины, если до беременности женщина страдала язвой, то во время неё язва не проявляет себя.

• запальный желудочный сок появляется в нервную фазу секреции, затем наступает секреторная фаза (выработка местных гормонов). Когда рН достигает определенного уровня, включаются внутрижелудочковые и внутридуоденальные механизмы остановки. При патологии кислотность может повыситься.

• БИОГЕННЫЕ АМИНЫ – гистамин, серотонин стимулируют продукцию локальных гормонов и компонентов сока

-велика роль протеолитической активности кислотно-пептического фактора в образовании пептической язвы

-бутадион, резерпин, аспирин могут вызвать пептическую язву

-нарушение сосудистого кровотока вследствие раскрытия шунтов ведет к ишемии слизистой

-у язвенных больных снижен локальный синтез простагландинов приприеме перечисленных средств (НПВС)

-состояние репаративной системы слизистой оболочки (атрофии и др.)

-Helikobacter pylori обладает уреазной активностью (разлагает мочевину), окружен «аммиачным облачком». Микроб адгезируется на слизистой желудка, что ведет к изменению секркции слизи и её начального состава. Здесь расположена экониша бактерии, где она защищена от кислот и лекарств. В ответ на внедрение со стороны слизистой начинается клеточная инфильтрация, что проявляется картиной поверхностного гастрита в антральном отделе. Далее выраженный отёк слизистой ведет к нарушению кровотока и регенерации эпителия и его метаплазии. Здесь местно снижается защитный барьер, появляется некроз и изъязвление.

Различают следующие виды дефектов слизистой :

1.эрозия 2.острая язва 3.хроническая язва 4.рубцовые изменения

ЭРОЗИЯ – это поверхностное изменение слизистой желудка и 12ПК, не проникающее за пределы tunica mucosa.

ЯЗВА – проникает через все слои, часто вплоть до серозной оболочки. Бывают овальной и округлой формы, нет выраженного воспалительного вала(при остр.яз).

Хроническая язва отличается наличием большого воспалительного вала (2-10 см).

Пептические язвы располагаются чаще всего по малой кривизне, в антральном отделе, бывают множественные пептические язвы, на передней и задней стенке луковицы 12ПК («целующиеся язвы»). Рубцовые изменения ведут к деформации участка ЖКТ.

К Л И Н И К А

@боли – ВСЛЕДСТВИЕ ПОВЫШЕННОГО ВНУТРИОРГАННОГО ДАВЛЕНИЯ, СПАЗМА МУСКУЛАТУРЫ, гиперсекреции соляной кислоты. Характер зависит от локализации язвы, периодичны – чаще весной и осенью (недостаток витаминов, атмосферное давление). Голодные боли возникают чаще ночью, после приема пищи облегчается, но могут возникать вследствие переполнения желудка

@диспептические явления – изжога, тошнота, рвота. Изжога возникает на ранних этапах болезни., имеет ритмический характер: сразу после приема пищи, затем через несколько часов. Тошнота, которая предшествует рвоте, бывает на различных этапах. При язве 12ПК рвотные массы кислые, при ЯБЖ – с остатками пищи, либо съеденной пищей. Рвота приносит облегчение, иногда больные её сами вызывают. Аппетит не нарушен (если язва не осложнена).

@могут быть запоры спастического характера: стул отсутствует в течение 4-5 дней, а затем выделяется шариками, обычно запоры предшествуют началу язвенной болезни.

@психика: больные часто пребывают в состоянии депрессии вследствие болей, диетофобия – больные боятся рака

@снижается масса тела из-за самоограничения в еде, при ночных болях

Объективно: при пальпации – напряжение мышц живота. При ЯБЖ боль между пупком и мечевидным отростком. Перкуторно болезненность (Менделевская перкуссия одним пальцем).При пальпаторной перкуссии по Образцову можно выявить шум плеска натощак.Проводят реакцию Грегерсена (на скрытую кровь): назначают безбелковый стол 1а на 6-7 дней, затем через 3 дня берут кал на исследование (кал смотрят 3 раза). Чрезвычайно важны в диагностике ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) и рентгенологические исследования. Они позволяют следить за течением болезни в динамике. При ФГДС можно провести забор материала на биопсию.

Латентные формы язвенной болезни могут обнаруживаться только на операционном столе и при др. исследованиях случайно, обычно проявляется кровотечением.

ЗАВИСИМОСТЬ характера ОСЛОЖНЕНИЙ от фаз рецидива ЯБ.

Фазы рецидива :1/острая – кровотечение, перфорация, пенетрация

2/подострая – пенетрация, пилоростенозрубцевание и эпителизация – пилоростеноз, каллезная язва, малигнизация.

Лечение ЯБЖ

Ф агрессии-1) НCl( вырабка ацетилхолин чз М-хR), гистамин( чз Н2 гист R), гастрин.2) наруш эвак Ж ( замедление- Я в Ж, ускорен- Я в ДПК), 3) дуод- гастр рефлюкс- желч кты из ДПК в Ж –раздр дейе, ¯ барьер свва. 4) H. Pylori- поддерж Я, спиралевид мо, у бх с дуод Я в 100%, Я Ж 70%. Ф защиты- 1) слой слизи( эпит клки), 2) щелоч секрет( бикарбонаты), 3) должный кровоток, 4) способ к быстр регенерац, 5)Рg Е- обеспеч все вышесказанное, 6) иммун защита. Баланс поддерж нейро- гум систмой: SAS, PSS, ГГ-периф эндокр жзы гастроинтестин смы. ЦЕЛЬ мед тер- купир бол сма, заживл Я, профка осл, профка рецидивов. НАПРАВЛЕНИЯ леч- * ¯ кислот- пептич фра, * антихеликобакт тер, * ­ защит свв слизистых.

1. ¯ кислотность Ж сока: * АНТАЦИДЫ( нейтрализ HCl)- всасывся( натрия гидрокарбонат, жжен магнез, Са карбонат- ­ внутриЖ рН> 7- стимуляция G клеток- ­ НСl., пепсин при рН >4 плохо работает- нар переварив, пер дейст 30 мин, системное дейе -–алкалоз, при взаимод обр NaCl- плохо при АГ, ХСН, не стоит рекомендовать, невсас антациды- прод эффт, рН не ­ 4, 3- 4 рвд, алмагель, алм А, фосфалюгель, гастал, гилюсил( Аl и Мg силикат), гилюсил- лак( обезжир молоко), магалфил( магальдрат). Показан- бол сдм, при диагностики загрудинных болей, не исп в виде монотерапии, тк не обл противоязв дейем. Осложнения- рН быстро к прежн значен, наруш всас железа при колеб рН, размнож мо, нар всас лек преп, Аl- гипофосфатемия ( нераств соли фосфата Аl)- недомог, мыш слаб, опороз, фосфалюгель сод Р, алюминиевая энцпатия( дети и пож).2) антисекреторные- М- ХОЛИНОЛИТИКИ: ­ тонуса Ж, ­ перистки, ­ секреции- приЯБЖ.. неселективные- атропин, метацин, платифиллин- узкий тер коридор, атр- сухость во рту, наруш аккомод при тер дозах. Селективные- гастроцепин- ¯ баз и стим секрец НСl, в доп к осн преп, кислотоподавл дейе ­ чем у антацидов. Н2- БЛОКАТОРЫ- под влиянием гистамина стимся сл желез и желчеотделения, стимся париет клки Ж..блокют баз ( на 80- 90%) и стим секрецию, ­ тонус Ж, раслл пилорич отдел. 5 поколений- 1- циметидин( гистодил), т 200 мг, амп 10% 2 мл, 3- 4 рвд, макс сут 1200 гр, 2- ранитидин( зантакс) т 150 мг, 2 рвс, 3- фамотидин( квамател) т20- 40 мг, 1- 2 рвд, 4- низотидин т 150 мг, 5- роксатидин 0,075 мг 1- 2 рвс, с ­ поколения селективность ­ , ¯ доза, ­ прод дейя, ¯ поб эфф. Недост- накопл гистамина в слизистой Ж, мб сдм отмены, не реком отменять резко, нужно за 2 нед и ­ ,нейтропения, гемолит анемия, ¯ сза гонадотропина( детям нельзя), гиперпролактинэмия( гинекомастия у м, лакторрея у ж), ¯ либидо и потенц( 1 пок), циметидин- ¯ печеноч метабма. БЛ ПРОТОНН ПОМПЫ- омепразол( омез, ласек), пантапразол, лансапразол, возд на конеч этап сза НСl , наиб мощ- омез- 1- 2 т блокир вырку НСl в теч 24 ч на 100%, Я рубцуется быстрее, нет сдм отмены. Поб эфф- резко ­ рН- рост Н. Руlori ( при монотер), канцерогенн дейе( не реком для длит исп), не рек детям , бер ж, кормящим ж. 3) ­ фры ЗАЩИТЫ- не измен внутриЖ рН. Сукрольфат( вентер)- пленкообр, ­ сз защитн Рg, нейтрализ рН под пленкой. Де –нол- Vi- содй, пленкообр, бцидное дейе Н. Руl, хор переносится, поб эфф- неприятн запах, для леч и проф рецидивов. Синтет Рg- эндог Рg Е ­ секрецию слизи, ­ сз бикарбонатов, сосудорасш де- ­ кровосн, ­ регенерац, синтет Рg- эти эфф + ¯ продукцию НСl, мизопростал( сайтотек), мизопростил, риопростил, энпростил, при симпт Я, при ЯБЖ и ДПК. 4)- ­ моторн ф Ж и дпк- ПРОКИНЕТИКИ- метоклопрамид( церукал, реглан), блокада центр допамин R, блок рвотн центра- устр тош, рвоты, икоты, ­ тонус нижнего сф пищевода, ­ моторику Ж, расслабл пилорич отд Ж, ­ моторику дпк и тонк кка, не влияет на толст кк и секрецию Ж сока, проник чз ГЭБ- поб эфф- экстрапирамидн рва, гип пролактинэм. Домперидол( мотилиум)- дейет перифки, ¯ поб эфф. Цироприд( пропульсид, координакс) дейет и на толст кк- при гипотонич запорах, стимуля нейромыш сплетений, периф де, можно у новорожд, противоп беременным. Поб де- абд боли. Диспепсия, гол б, головокр, экстрапир рва. Модераторы моторн ф- тримебутин( дебридат)- стимя опиатных R (­ или ¯ моторику), показ- рефлюксы, Я с тошнотой, рвотой, самост не применся.5)- АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНЫЕ- всем бм с Я и Н руl, Де- нол- бцидн, ¯ адгезию мо к слизистой, Метронидазол- 250 мг 4рвд, 500 мг 2- 3 рвд. 7- 14 дн, резистентность 40 %. Тетрациклин бстатич, эффн в кислой среде( низк рН) 500 мг 4р, 7- 14 дн.макролиды: эритромицин не действ, кларитромицин 500 мг 2рвд 7 дн мду приемом пищи, рН дб не кислая. Сумамед( азитромицин), спиромицин( ровамицин) 3 млн МЕ 2 рвд 7 дн, не раздраж жкт. Полусинтет пениц- амоксициллин при нейтр рН, флемоксин- солютаб 500 мг 4 рвд, 7- 14 дн. Фторхинолоны- офлоксацин (таривид), норфлоксацин- дешевле. ПОКАЗАНИЯ к антиХБ тер: настоятельные- ябж и дпк и в пер ремисс, мальтома, мальтлимфома Ж, атрофич гастрит, резекция ж по поводу рака, ближайшие родственники бго раком ж, желание бго, целесообразные- функц диспепсия( неязвенн), гастроэзофаг рефлюкс( эрозии), нпвс- гастропатии. СХЕМЫ: 7 дн- базисн преп( блок прот помпы) +2 аб. Сх 1 линии: омез (илиранитидин)2 рвс, аб- кларитромицин 500 мг 2рвд, амоксициллин 500 мг 2 рвд. Схема 2 линии: бл прот помпы 2 рвс, де- нол 120 мг 4 рвд. Метронид 500 мг 3 рвд, тетрациклин 500 мг 4 рвд. 3: де-нол +тетрац+ фурозалидон, 4: омез+ фуроз+ амоксицикл. Уреазный дыхат тест на подтверждение эрадикации. Затем поддерж дозы базисн преп. Эндоскоп контроль чз 4 и 8 нед, дпк 2 и 4 нед.

Солкосерил - это неспецифический препарат. Стимулирует процессы обмена во всех тканях, убедительных данных о действии на язву нет.

Классификация по механизму действия

1) Антацидные средства-нейтрализуют НСL в желудке: Натрия бикарбонат; Окись магния MgO; Гидроокись алюминия Al(OH)3; Препараты содержащие MgO и Al(OH)3-альмагель,маалокс,фосфалугель

2) Антисекреторные- снижают секрецию НСL: 1. Н2-Гистаминоблокаторы:Циметидин(1поколение), Ранитидин, Зантак(2 поколение), Фамотидин(квамотел-3поколение) 2. Ингибиторы НК-АТФ-азы: Омепразол, Иланзан 3.М1холиноблокаторы: Атропин, Гастроцепин(пирензипин)

3)Гастропротекторы (цитопротекторы), усиливают функцию СЩБ и оказывают цитопротективное действие-защита слизистой от повреждающих факторов: Сукральфат, ДеНол, Мизопростол (синтетический ПГ-Е1 в таблетках).

4)Антибактериальные препараты-Метронидазол, Тетрациклин, Амоксициллин, Кларитромицин, Сумамед

3-ёх компонентные схемы-( Тетрациклин500мг4р Метронидазол250мг4р ДеНол120мг4р на7дней); (Кларитромицин250мг2р Метронидазол400мг3р Омез20мг2р на7дней);(Амоксициллин1000мг2р Кларитромицин500мг2рОмез20мг2р на 7дней); (Сумамед1т Метронидазол250мг4р ДеНол120мг4р на7дней)

4-ёх компонентные(Кларитромицин250мг2р Метронидазол250мг4р Ранитидин150мг2р ДеНол120мг4р на 7-10дней); (Тетрациклин500мг2р Метронидазол2504р Ранитидин150мг2р ДеНол120мг4р на14дней).

№88 ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА

Критерии:

1 )Т 38 и ; 2) лих. Период  3 нед или в теч 3 нед, определ, периодич,  Т; 3) исключить о. ин ф. забол.: бр. Тиф, дизент. , грипп.; 4) Дs неясен после рутинных мет. исследования.

Термин- Петерсдорф 1961. В основе ЛНГ часто заб. с атипическим течением . Обычные заб. с необыч. Теч.

Структура:

- 30 –40% заканч-ся генерализ. инф-ей или лок: сепсис, бак эндокардит,абсцессы,ТВ.

-20 –30% злок опухоли и гемобластозы.

-10-20% системн заб соед тк с развитием иммунокомплексных васкулитов.

• другие причины 10%

• 10% неустановлена причина: Д-з : ЛНГ.

Пат физа.

Центр Т регуляции в перед гип-се, на него действую пирогены( ИЛ1- из Мф, Нф, Мон, Эоз)- иммунн ответ на появление м/о, немикробные АГ, эндог пирогены м выраб-ся злокач клетками.

Дs-й поиск:

4 этапа:

1. выявить доп клинико-лаб признаки на основании рутинн мет иссл.

2. На основании их предположить возмож-ть развития группы заб-й( предварит Дз)

3. На основании 1 и 2 обосновать назнач доп мет иссл.

4. Формулир основн клин Дз.

Костно-мышеч и суставной синдром.

• Ревматизм( УЗИ сердца,антистрептолизин),*ревм артрит( критерии РА- утренн скованность 1 час, припухан мягк тк, артрит кистей( 3 и  суст прокс межфаланг, пястнофал или лучезап); симметрич артрит, ревм узелки на разгиб стороне, ревм фактор, ретген- околосуст опороз или эрозии), Рентген суст, ревм фактор,иссл синов жидкости) реакт артрит( инфекц в анамнезе,  процесса после лечения, бак и серол иссл, бруцеллез( проф анамнез, лимфоаденопатия, неврл корешк симптомат, Лпения, серол иссл.), *СКВ( кожные проявл, полисерозит, цитопения- опр ЛЕ клеток, антинукл фактора, комплемента), * анемический сдм( апласт и гипопласт анем- геморраг сдм, язв-некрот сдм, цитопенич сдм; В-12 деф анемия- пожилые, функц миелоз: жжен и парестезии ниж конеч( снизу вверх),  сыв железо, стернальн пункция, *злокач-рак желудка и почки:  апп, запоры,гипохр анемия, Б в животе(ФГДС); гипернефрома- Б в поясн обл,  АД на фонеТ,гематурия в анамнезе( УЗИ, Rпоч, уролог, ангиогрофия),* пораж легких, плевры, средостения- пневмония( риккетс, хлам, микопл)R, клиника, устойч к а\б( пениц ряд), бак и серол иссл; абсцессы легк- интокс,  Л, тох зерн Л, уст к а\б-R, томогр.Лихор+ Лпения+ ЖКТ сдм мб.

Ошибки:

1. Данные микробиол иссл мб отр у 20%- посев крови н делать до нач леч АБ, забор крови не на высоте Т.

2. Назнач АБ м улучш сост б-го и N Т, мб лихор ,алл р на АБ.

3. Гормоны до устан Дза смажут картину,  Т, мб обостр ТВ.

4. Гистол иссл лимф узлов- биопсия, чтобы восп реакц возле ЛУ стихла, выбрать самый плотный узел, если получ ГКС или химиотер мб смазана картина.

5. При работе с консультантами решаюший голос за терапевтом.

6. Выраженность и стойкость лих-ки не всегда говорит о степени органных пораж( ~ от реакции б-го).

Дальнейшее действие:

Б-го отнести к группе воспалит( Т, СОЭ  ,фибген, L2 протеин,СРВ) или невоспалит( нет  СОЭ и б восп-я).

Воспалит забол: 1) ТВ, внелегоч ТВ( печ, селез, ЛУ, урогенит тракт, перит-т, перикардит)- тщат микробиол иссл бронхоальв жидк-ти, мокроту, промыв воды, экссудаты, пунктаты, биопсия; иммунол иссл-спец АГ и спец АТ. Милиар ТВ- офтальмол иссл( ТВ хореонит), биопсия ЛУ, печени по показ, пробн туберкулостат терап, не назнач рифампицин и аминогликозиды.2) Абсцессы бр полости( холецистэктом, хр пораж кишечн- дивертикулез, энтерит,SД, цирр печ, у женщ- хр гин восп)- УЗИ, КТГ, клинич обоснование Дзкой лапароскопии. 3) Инф эндокардиты- много, атипич течен, у б-х ИБС часто, правых отделов часто( трикусп клап), наркоманы-прав отд,, 30% при посеве отр результат, необычн возб- анаэроб флора, но чаще стафиллок. 4) Скрытый тромбофлебит глубоких вен- после родов, операций, в|в катетеров, с мерц аритмиями. Доплер сосудов, пробн леч гепарином, в теч 2 суток М  Т(прот восп действ гепарина).5)Тиреоидит и холангит. 6) Периодич лихорадки неясн генеза при ЛНГ средиземн лихор- полисерозит, перит-т, амилоидоз почек, Кавказ; Периодическ лихор б Реймана- нет амилоидоза и серозита; Периодическ нейтропения.

Невоспалительные забол: 1) Нарушен Т-регуляции( патолог ЦНС), 2)Искусств лихор- при опросе узнать круг родственников( мед работники), йод на сахаре.2)Лекарств лихор- АБ, СА, цитостатики, новокаинамид, гидралазин, хинидин, галоперидол, седативные, аспирин, НПВП,преп йода. АБ- гибель мо-Т, ГКС массивн тканев распад (опухоль).  Т мб не сразу ,а после отмены- поздняя реакция. На йод мб чз 3-4 недели.

Если ничего не нашли, то м диагноз- ЛНГ.

№ 89,90 Судебно-медицинская экспертиза живых лиц

- это одна из составныхчастей судебной медицины,изучающая поводы , методы , приёмы,спосо-бы,обследования живых лиц, а также принципы оценки результатов прове-денных исследований.Этим термином обозначают частное научнопрактичес-кое исследование регламентированное законом и заключающееся в обсл0едо-вании конкретного человека при расследовании конкретного уголовногодела Судебно-медицинская экспертиза проводится в поликлинике бюро, стационаре,в судебном заседании. В некоторых случаях назначается экс-пертиза по медицинским документам (чаще по поводу телесных повреждений). Этот вид экспертизы производится по постановлению органов следс-твия или по определению суда. Методика следующая :1 ознакомление с обстоятельствами дела2 изучение мед.документов3 опрос освидетельствоваемого4 осмотр5 проведение спец.исследований6 составление экспертного документа.Согласно УПК существуют поводы к проведению судебно-медицинскойэкспертизы живых лиц,а разнообразие поводов определяет перечень видосудебно-медицинской экспертизы живых лиц:1.Экспертиза при телесных повреждениях в целях:• установление наличия характера и степени телесных повреждений определение степени утраты общей и профессиональной трудоспо-собностиВ УК ст.108-114 все телесные повреждения по степени их тяжести делятсяна тяжкие, менее тяжкие и лёгкие(повлекшие и неповлекшие расстройстваз доровья). Эта классификация юридическая , однако эксперты ориентиру-ются на медицинские критерии и руководствуются соответствующими стать-ями УК и «Правилами судебно-медицинского определения степени тяжестителесных повреждений» (12.97г.) Признаками тяжкого телесного повреждения являются:опасность для жизни потеря зрения,слуха или утрата органом его функциидушевная болезньрасстройство здоровья в стойкой утрате трудоспособности не менеечем на 1\3, прерывание беременностинеизгладимая обезображение лицаНапример, опасными для жизни повреждениями являются: проникающиеранения черепа, проникающее ранение грудной клетки и живота , открытыепереломы, повреждения повлекшие за собой тяжёлый шок, термические ожо-ги 3-4 степени, виды механической асфиксии.Не следует смешивать опас-ность для жизни повреждений и опасность для жизни способа нанесенияповреждений , которую устанавливает не эксперт, а следователь и суд.Повреждение может провести к расстройству здоровья, соеденённому состойкой утратой трудоспособности не менее1\3 и устанавливается по«Таблице процентов утраты трудоспособности в результате различныхтравм, предусмотренных условиями личного страхования» (это инструкцияМФ и письмо главного суд-мед эксперта МЗ 299 от 03.03.75 ).В случаяхпоследствия травмы,(неизгладимое обезображение лица) функции экспертаограничиваются установлением характера и степени дефектов и рубцов ли-ца.Факт обезображения устанавливают судебно-следственные органы, тоесть это понятие не является медицинскимМенее тяжкие телесные повреждения , не опасные для жизни (не пре-дусмотренные ст.108 УК) но вызывающие утрату трудоспособности от 10-33и вызывающие длительное расстройство здоровья (более 21 дня) Лёгкое телесное повреждение по ст.112 УК включает расстройствоздоровья от 6-21 дня.Сюда относят побои(это многократные удары),муче-ния,истязания устанавливает только суд.Экспертиза по определению состояния здоровьяНазначается в следующих случаях:• неявка человека, вызываемого к следователю или в суд, когда он заявляет , что но не может явится по болезни и представляет документывызывающие недоверие у следователя или суда• установление состояния здоровья осуждённого,отказывающегося ра-ботать, ссылаясь на неизлечимый недуг• установление состояния здоровья во время призыва на военнуюслужбу.

3 Экспертиза установления характера самоповреждений

Это проявляется в виде симуляции, агравации, самоповреждении.Распозно-

вание таких болезней затруднительно.Притворные и искусственные болезни

характерезуются-• появление группы однородных заболеваний у лиц из одной комнаты• во время симуляций улучшения состояния не наступает• симулянт утяжеляет своё состояние• внезапное выздоровление

4 Экспертиза при спорных половых состояниях и преступлениях.Включает установление пола, определение половой зрелости, установлениедевственности, определение воспроизводительной способности, установле-ние беременности, бывших родов и аборта, установление заражения вене-рической болезнью. Этот вид экспертизы проводится в соответствии с«Правилами судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы».Экспертиза проводится экспертами, прошедшими специальную подготовку,либо комиссионно, совместно с акушером-гинекологом, урологом, венеро-логом. Освидетельствование лиц, не достигших 16 лет, производится попредьявлении свидетельства о рождении в присутствии родителей, опеку-нов, педагогов.

5 Экспертиза при половых преступлениях.

Включает определение имевшего место полового сношения и связанного сним повреждений ( при изнасиловании), при установлении развратныхдействий, установление мужеложства. В обязанности эксперта при подоз-рении на изнасилование входит установление факта бывшего полового сно-шения, выявление следов его насильственного совершения и оценка меди-цинских последствий: беременности, расстройства здоровья, заражениевенболезнью. То есть изнасилование - понятие юридическое так как вклю-чает умысел.

6. Другие виды экспертиз.

Включает установление возраста, определение алкогольного опьянения,исключение отцовства и материнства, установление тождества личности.По ст.79 УПК проведение экспертизы возраста обязательно, если этоимеет значение по делу, а документы о возрасте отсутствуют. Чаще уста-навливаются 14, 16, 18, 55и 60 лет. Изучаются внешние проявления иразвития (кожа, зубы) однако более точно необходимо проводить ренге-нографию костного аппарата, чаще кисть, стопа, голень. Заключение экс-перта по установлению возраста составляется по обычной схеме. Обяза-тельно фото, ренгенснимки. Это один из самых сложных видов судебно-ме-дицинской экспертизы.

Судебно-медицинская экспертиза вещественных дока-зательств.(судебно-биологическая экспертиза)Седьмым видом судебно-медицинской экспертизы является экспертизавещественных докозательств.Определение вещественных доказательств дано в ст.83 УПК. Данныйвид экспертизы производится в судебно-биологических отделениях специ-ально обученными экспертами. В постановлении необходимо подробно ука-зать обстоятельства дела и поставить конкретные вопросы эксперту. Обя-зательным требованием является применение таких способ изъятия вещдо-ов, которые позволяют сохранить их в неизмененном виде, без утериспецифических свойств. Следователь вместе с экспертом упаковывает инаправляет вещдоки на экспертизу. Каждый предмет упаковывается отдель-но в чистую бумагу, на которой делается надпись с указание предмета,его принадлежности и номер описи, затем их укладывают в ящик, вклады-вается сопроводительная опись, которая подписывается следователем.Вместе с постановлением направляют копию протокола осмотра места про-исшествия, копию акта судебно-медицинского исследования трупа, прото-кол изъятия образцов, произведенного на основании статьи 83 УПК. Исс-ледование включает описание примененных методов, хода и результатовисследования и выводов в виде заключения.

Судебно-медицинская экспертиза крови.

Обнаруженные следы крови на предметах изымаются если это невоз-можно, то вырезают участки со следами с таким расчетом, чтобы имелисьсвободные от пятен места (контроль), когда и это невозможно, то произ-водят соскоб или смыв пятна. Пятно можно перенести на марлю, смоченнуюводой, просушивая при комнатной температуре. Чтобы изьять пятно кровисо снега, надо пропитать марлю тающим снегом со следами крови, а затемпросушить его . Необходимо установить наличие вида, группы и типа кро-ви. Установление наличия крови - присутствие эритроцитов или гемогло-бина путем спектрального исследования и микроскопических реакций прикоторых гемоглобин и его производные под влиянием ряда химических ве-ществ выпадают в виде кристаллов. Установление вида крови - либо чело-веку, либо животному - при помощи специального иммунологического мето-да (Цистович). Установление группы и типа крови : В крови присутствуютособые специфические свойства в эритроцитах и в сыворотке, Группа кро-ви определяется с помощью стандартных сывороток, существует 4 стан-дартных группы крови. Помимо этого по крови можно установить регио-нальное происхождение крови ( из легких, из кишечника). Устанавливает-ся количество жидкой крови, образовавшей следы на вещдоках: сопостав-ляется сухой вес крови и пересчитывается на общий обьем ее. Можно ус-тановить давность пятен, что основано на методе изменения цвета пятнас учетом корости с какой она растворяется в специальном растворе.Можно установить принадлежность крови младенцу или взрослому. Важнымметодом является установление половой принадлежности крови путем опре-деления полового хроматина в ядрах клеток лейкоцитов. Установлениепризнаков отравления кровяными ядами, к которым относится карбоксиге-моглобин, который выявляется химическими реакциями и путем спектраль-ного исследования.

Вопросы, разрешаемые судебно-медицинским экспертом, при эксперти-

зе следов крови.1.Является ли представленный материал кровью? (установление нали-чия крови)2. Человеку или животному принадлежит кровь? (установление видакрови)3. Если кровь принадлежит человеку, то к какой гуппе и типу онаотносится?4. Из какой области тела кровь? (регионарное происхождение крови)5. Какое количество жидкой крови образовало следы?6. Какова давность образования пятен крови?7. Принадлежит ли кровь младенцу или взрослому человеку?8. Человеку какого пола принадлежит кровь?9. Нет ли в крови признаков отравления кровяными ядами?

Судебно-медицинская экспертиза спермы.

Изьятие следов спермы производится в соответствии с правилами, принятыми для изъятия следов крови. При экспертизе можно установить следующее:• установление наличия спермы (наличие спермы может быть доказано лишь при обнаружении сперматозоидов)• установлении происхождения спермы от определенного лица (группа крови человека идентична группе спермы) Вопросы, разрешаемые судебно-медицинским экспертом, при экспертизе спермы.1. Являются ли следы, обнаруженные на вещдоках следами спермы?2. Принадлежит ли эта сперма подозреваемому или эта принадлежность исключается?

Судебно-медицинская экспертиза волос.

На месте происшествия могут быть обнаружены волосы (с головы, других частей тела, которые попадают на руки пострадавшего в результате борьбы и самообороны, на орудия преступления, на одежду. Пальцами или пинцетом волосы снимают с предметов и помещают в отдельные пакетики, которые скрепляют сургучной печатью. При экспертизе можно установить:• установление наличия волос (микроскопия, три слоя)• установление принадлежности волос человеку (длина толщина)• установление регионарного происхождения волос (изучение формы ,длины и толщины для разных областей тела)

• установление способа отделения волос и их повреждения (микрос-копия концов)• установление сходства волос (группа волос по системе группыкрови)Существует, также, судебно-медицинская экспертиза слюны и пота,мочи и кала.Во всех случаях специфические свойства крови и всех биологическихвыделений идентичны.Следующий вид (восьмой) - медико-криминалистическая экспертиза(или физико-технический метод). В существующих правилах сказано, чтосудебно-медицинская экспертиза в физико-технических отделениях лабора-торий бюро СМЭ можно установить характер повреждений и еханизм их об-разования на теле и одежде при действии различных орудий, фактороввнешней среды и тд., также устанавливается ранящий предмет по повреж-дениям на теле и одежде.

9. Судебно-медицинская экспертиза по материалам следственных и

судебных дел.Это изучение документов следственного или судебного дела и сос-тавление экспертного заключения по медицинским вопросам на основаниитех данных, которое имеются в документах.СМЭ назначается :• живое лицо, труп, вещдок не могут быть представлены экспертудля исследования• заключение может быть дана лишь на основании всех материаловдела.Экспертиза может первичной, дополнительной, повторной, чаще про-водится комиссионно. Экспертиза в судебном заседании в большинствеслучаев как раз является экспертизой по материалам дела.По результатам СМЭ составляется акт, включающий кроме основнойчасти и заключение комиссии.

№ 90 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Основанием для проведения судебно-медицинской экспертизы является постановление следственных органов или определениесуда.

В задачи судебно-медицинского эксперта обязательно входят: 1) установление наличия телесного повреждения и его медицин­ская диагностическая характеристика (кровоподтек, ссадина, ра­на, перелом и др.); 2) выяснение механизма образования повреждения (орудия, средства, причинившего его); 3) определение давности нанесения повреждения; 4) квалификация степени тяжести телесного повреждения.

Кроме того, перед экспертом могут быть поставлены и другие вопросы, которые диктуются особенностями обстоятельств, при которых возникли повреждения, или необходимостью • выявления конкретного экземпляра орудия, причинившего повреждения.

«Инструкция о производстве судебно-медицинской экспертизы в СССР» (1978) требует, чтобы и в «Заключении эксперта», и в «Акте» при экспертизе или освидетельствовании потерпевших, об­виняемых и других лиц имелось подробное описание всех выя­вленных в процессе экспертного обследования объективных меди­цинских данных, указание о направлении экспертом свидетель­ствуемого к врачам других специальностей, на рентгенологичес­кие и другие исследования, а также результаты этих обследова­ний и исследований.

Изучение обстоятельств возникновения повреждений и меди­цинских данных, относящихся к производимой экспертизе, имеет существенное значение для полноты и объективности экспертного исследования и выводов эксперта. Эксперт вправе требовать пре­доставления ему всех Материалов о существе происшествия, необ­ходимых для дачи заключения (ст. 82 УПК).

Анализ обстоятельств возникновения повреждении и сопо­ставление их с объективными данным, полученными в процес­се экспертного освидетельствования, создают возможность от­ветить на важный для следствия и судебных органов вопрос о механизме образования повреждений и о возможности (или не­возможности) возникновения повреждений в конкретных услови­ях, которые излагают свидетели, пострадавший, подозреваемый или обвиняемый. Следует иметь в виду, что свидетельствуемые, сообщая эксперту обстоятельства возникновения повреждений и излагая жалобы, могут по тем или иным причинам и соображениям искажать факты, указывать неправильные сроки возникновения повреждений и др. В связи с этим анамнестические данные, полученные от свидетельствуемых, должны подвергаться критиче­ской оценке в соответствии с объективными результатами осви­детельствования.

Весьма важное значение имеет ознакомление экспертов с под­линниками медицинских документов. Нередко пострадавшие пе­ред освидетельствованием обращаются в лечебные учреждения ' (поликлиники, стационары) и некоторое время находятся в них на излечении. В связи с этим первоначальный вид повреждений может значительно измениться (под влиянием оперативного вме­шательства или консервативного лечения), а некоторые из пов­реждений, например ссадины, кровоподтеки, полностью изгла­диться. В этих случаях вопрос о наличии, особенностях и тяжес­ти повреждений можно решить лишь по их описанию в медицин­ских документах. Однако данные, имеющиеся в этих документах, также должны подвергаться критическому анализу.

Освидетельствование начинается с детального осмотра тела. При обнаружении повреждений их исследование рекомендует­ся производить с помощью лупы. Последовательно осматривая участки тела и имеющиеся на них повреждения, эксперт описыва­ет их, обязательно указывая часть тела, расстояние от опозна­вательных и антропометрических точек, форму, размеры, цвет, объективные признаки и особенности повреждений. Каждое пореждение должно быть описано отдельно;запрещается описы­вать повреждения обобщенно.

Характер предмета, причинившего травму, устанавливается экспертом в каждом конкретном случае по морфологическим осо­бенностям повреждений Для установления механизмов возникновения повреждения судебно-медицинский эксперт не только анализирует их морфологические особенности, но и сопоставляет объективные данные, полученные в ходе ис­следования, со сведениями, относящимися к обстоятельствам и условиям травмы.

Возможность определения давности возникновения травмы основана на знании и учете процессов и явлений, происходящих в живом организме в динамике заживления.

В уголовных кодексах союзных республик содержатся ста­тьи об ответственности за умышленное или неосторожное причи­нение телесных повреждений. В УК РСФСР ответственность за причинение телесных повреждений предусмотрена ст. 108—114. В ст. 108, 109 и 112 УК РСФСР приводятся признаки тяжких, менее тяжких и легких телесных повреждений. В соответствии с этими признаками и с «Правилами судебно-медицинского опре­деления тяжести телесных повреждений» (1979), в которых при­водятся конкретные медицинские критерии признаков телесных повреждений различной степени тяжести, судебно-медицинский эксперт и определяет степень тяжести телесного повреждения. Для установления степени тяжести телесного повреждения достаточно наличия какого-либо одного из признаков, квалифицирующих тяжесть повреждения.

Оценивая повреждения в зависимости от их тяжести, сле­дует принимать во внимание: 1) опасность телесных поврежде­ний для жизни; 2) вред, причиненный здоровью в результате телесных повреждений, т. е. последствия и исходы телесных повреждений, которые могут выражаться: а) в стойкой утрате трудоспособности различной степени; б) в длительном или крат­ковременном расстройстве здоровья (табл. 12).

К тяжким телесным повреждениям (ст. 108 УК) относятся: опасные для жизни в момент причинения, а также такие, ко­торые повлекли за собой хотя бы одно из перечисленных послед­ствий; потерю зрения, слуха или какого-либо органа, а также утрату органом его функции, душевную болезнь, прерывание беременности, стойкую утрату трудоспособности не менее чем на 1/3, неизгладимое обезображение лица.

Опасными для жизни, как указано в «Правилах», являются повреждения, которые сами по себе угрожают жизни потерпевшего в момент нанесения или при обычном их течении заканчиваются смертью. Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно при­ниматься во внимание при оценке опасности для жизни таких

- повреждений.

Опасные для жизни повреждения (особенно если своевременно и квалифицированно была оказана медицинская помощь) могут в ряде случаев закончиться благоприятно и даже не повлечь серьезных последствий для человека. В связи с этим при оценке степени тяжести телесных повреждений по признаку опасности для жизни учитываются не последствия опасного дли жизни повреждения, а сам факт наличия опасности для жизни в мо­мент причинения повреждения. Опасными для жизни поврежде­ниями считаются следующие:

а) «проникающие ранения черепа, в том числе и без повреж­дения мозга». Сюда относятся раны, при которых повреждены как мягкие ткани, так и подлежащие кости черепа (с повреждением твердой мозговой оболочки или без него), в результате чего полость черепа сообщается с внешней средой;

б) «открытые и закрытые переломы костей свода и основа­ния черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластинки свода че­репа».

Открытым переломом является сообщающийся через ранумягких тканей с внешней средой перелом обеих пластинок кос­ти свода или основания черепа. К опасным для жизни следует относить открытые и закрытые переломы только тех костей, которые участвуют в формировании мозгового черепа. Степень тяжести переломов других костей черепа, а также трещин только одной наружной пластинки костей свода черепа оценивается по исходу повреждения после его заживления;

в) «ушиб головного мозга тяжелой степени как со сдавле­нием, так и без сдавления головного мозга; ушиб головного мозга средней тяжести при наличии симптомов поражения ство­лового отдела».

Ушиб головного мозга тяжелой степени во всех случаях должен квалифицироваться как опасное для жизни и, следова­тельно, тяжкое телесное повреждение. Ушибы головного мозга средней тяжести расцениваются как опасные для жизни только в тех случаях, когда возникают симптомы поражения (сдавле­ния} стволового отдела мозга, при которых и возникают угрожа­ющие жизни состояния, обусловленные выраженными наруше­ниями центральной регуляции жизненно важных функций ор­ганизма;

г) «эпидуральное, субдуральное и субарахноидальное внут­ричерепное кровоизлияние при наличии угрожающих жизни яв­лений».

Опасность для жизни внутричерепных кровоизлияний обус­ловливается степенью сдавления кровью головного мозга и прежде всего его стволового отдела;

д) «проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга».

Проникающими ранениями позвоночника (в любом его отде­ле) считаются не только сопровождающиеся повреждением всех тканей (кожи, мышц, связок, костей, твердой мозговой оболоч­ки), но и такие случаи, когда твердая мозговая оболочка оста­ется не поврежденной;

е) «переломовывих и переломы тел или обеих дуг шейных позвонков, а также односторонний перелом дуг I и II шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного

мозга.

Для признания повреждения опасным для жизни достаточ­но только одного из перечисленных повреждений (перелома тела, переломовывиха, перелома дуг I и II шейных позвонков);

ж) «вывихи шейных позвонков».

Сюда же следует относить и подвывихи шейных позвонков, если они сопровождались угрожающими жизни симптомами;

з) «закрытые повреждения спинного мозга в шейном отделе». Имеются в виду нарушения целости спинного мозга, крово­излияния в его вещество или под оболочки в шейном отделе

вследствие травмы;

и) «перелом или переломовывих одного или нескольких груд­ных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного

мозга или с наличием клинически установленного шока тяжелой степени».

Перечисленные повреждения могут считаться опасными для жизни только тогда, когда они реально сопровождаются угро­жающим жизни состоянием вследствие либо механической де­струкции спинного мозга, либо сдавления его кровью;

к) «закрытые повреждения грудных, поясничных и крест­цовых сегментов спинного мозга, сопровождавшиеся тяжелым спинальным шоком или нарушением функции тазовых органов»;

л) «проникающие ранения глотки, гортани, трахеи, пище­вода».

Речь идет об открытых повреждениях всех слоев стенки глотки, гортани, трахеи, пищевода независимо от того, причи­нено ли оно со стороны кожных покровов или со стороны сли­зистой;

м) «закрытые переломы хрящей гортани и трахеи с разры­вами слизистой, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени либо расстройствами дыхания или иными угрожающими жизни явле­ниями».

К опасным для жизни, кроме перечисленных, следует от­носить также закрытые переломы хрящей гортани и трахеи и без разрыва слизистой, закрытые переломы подъязычной кости, если они вызвали угрожающее жизни состояние. Расстройство ды­хания является угрожающим жизни, если оно привело к глубо­кой гипоксии головного мозга;

н) «ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов».

Проникающими ранениями следует считать такие, при ко­торых указанные полости сообщаются с внешней средой че­рез поврежденную пристеночную плевру или стенку сердечной сумки;

о) «ранения живота, проникающие в полость брюшины, в том числе и без повреждения внутренних органов; открытые ране­ния органов забрюшинного пространства, почек, надпочечников, поджелудочной железы и др.); проникающие ранения мочевого пузыря, верхнего и среднего отделов прямой кишки»;

п) «закрытые повреждения органов грудной клетки или брюшной полости, полости таза, а также органов забрюшинного пространства при наличии угрожающих жизни явлений».

К закрытым повреждениям органов, расположенных в брюш­ной полости, полости таза и забрюшинного пространства, ко­торые во всех случаях следует считать опасными для жизни, должны быть отнесены разрывы, размозжения, отрывы легких бронхов, сердца, печени, селезенки, желудка, кишечника, по­чек, поджелудочной железы, надпочечников, мочеточников, мо­чевого пузыря, матки, яичников, перепончатой части уретры, предстательной железы. Такие повреждения указанных органов, как кровоизлияния под капсулу, в паренхиму, в связочный ап

парат, относятся к опасным для жизни лишь тогда, когда они реально сопровождаются угрожающим жизни состоянием;

р) «открытые переломы длинных трубчатых костей — плече­вой, бедренной и большеберцовой.

Примечание. Степень тяжести открытых переломов лучевой, локтевой, малоберцовой костей, а также открытых и закрытых повреждений крупных суставов (плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного или голеностопного) устанавливается в зависимости от вызванной ими опасности для жизни либо по признаку стойкой утраты трудоспособности».

Открытыми являются переломы, сообщающиеся с внешней средой через рану мягких тканей.

Закрытые переломы длинных трубчатых костей могут быть оценены как опасные для жизни только в тех случаях, когда они сопровождаются угрожающими жизни состояниями. Во всех остальных случаях степень тяжести этих повреждений оцени­вается по исходу;

с) «переломы костей таза, сопровождающиеся шоком тяжелой степени или массивной кровопотерей либо разрывом перепон­чатой части уретры».

Здесь речь идет как об открытых, так и о закрытых переломах, если они сопровождаются тяжелым шоком или массивной крово­потерей;

т) «повреждение, повлекшее за собой шок тяжелой степени или массивную кровопотерю, вызвавшую коллапс; клинически выраженную жировую или газовую эмболию; травматический токсикоз с явлениями острой почечной недостаточности».

Шок III и IV степеней следует расценивать как тяжелый. Шок, а равно кровопотеря, угрожающие жизни, должны быть под­тверждены клиническими проявлениями и результатами лабора­торных и других исследований;

у) «повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты, сон­ной (общей, внутренней, наружной), подключичной, подмышеч­ной, плечевой, подвздошной, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен.

Примечание. Повреждения других периферических сосудов (головы, лица, шеи, предплечья, кисти, голени, стопы) квалифицируются в каждом случае в зависимости от вызванной ими конкретной опасности для жизни, например массивной кровопотери; объективно установленного шока тяжелой степени»;

ф) «термические ожоги III—IV степеней с площадью пора­жения, превышающей 15% поверхности тела; ожоги III степени более 20% поверхности тела, ожоги II степени свыше 30% поверхности тела, а также ожоги меньшей площади, сопровож­давшиеся шоком тяжелой степени; ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели».

Ожоги дыхательных путей следует относить к опасным для жизни в тех случаях, когда в результате отека слизистой и су­жения голосовой щели развились явления глубокой гипоксии, - угрожающие жизни;

х) «ожоги химическими соединениями (концентрированными кислотами, едкими щелочами, различными прижигающими ве­ществами, вызвавшие, помимо местного, общетоксическое дей­ствие, угрожающее жизни»;

ц) «сдавление органов шеи и другие виды механической ас­фиксии, сопровождающиеся выраженным комплексом угрожа­ющих жизни явлений (расстройство мозгового кровообращения, потеря сознания, амнезия и др.), если это установлено объектив­ными данными».

Как опасные для жизни оцениваются не сам факт сдавления органов шеи или другого вида механической асфиксии (утоп­ление, сдавление грудной клетки и живота), а наступившие вследствие этого последствия, выражающиеся в угрожающих жиз-ли явлениях, обусловленных в конечном итоге глубокой гипоксией головного мозга.

Вообще же к угрожающим жизни состояниям, которые могут быть вызваны телесными повреждениями, следует отнести: кому; шок III и IV степеней; выраженный синдром расстройства реги­онарного и органного кровообращения; синдром остро разви­вшейся гормональной дисфункции (острая недостаточность над­почечников, острая недостаточность гипофиза, острый панкрео-некроз); синдром недостаточности дыхания, выражающийся в глубокой гипоксии, синдром недостаточности кровообращения (острая сердечная недостаточность, острая сосудистая недоста­точность); синдром недостаточности печени и почек; гнойно-септические состояния как этап клинического течения травмати­ческой болезни. Указанные состояния могут наблюдаться как изолированно, так и в сочетании.

Если человеку причинены телесные повреждения, не являющие­ся опасными для жизни, то степень их тяжести определяется по исходу (т. е. по последствиям для здоровья и трудоспособности пострадавшего).

Ст. 108 УК РСФСР относит к тяжким телесные повреждения, закончившиеся одним из следующих исходов:

1) потеря зрения. Под потерей зрения понимают такой вред, нанесенный здоровью, при котором человек становится слепым или не может различать очертания предметов на близком расстоянии — острота зрения 0,04 и ниже. Имеется в виду неиз­лечимая слепота, а не временная утрата зрения. Рассматривая этот признак, следует отметить, что к тяжким телесным повреж­дениям относится потеря зрения не только на оба глаза, но и на один. Однако в этом случае квалифицирующим признаком будет не потеря зрения, а стойкая утрата трудоспособности более чем на 1/3 (потеря зрения на один глаз влечет за собой стойкую утрату трудоспособности в размере 35%);

2) потеря слуха. Под этим понимают стойкую глухоту на оба уха в результате телесного повреждения. Сюда же от­носят и такую степень нарушения слуха, при которой человек перестает слышать громкую речь на расстоянии 2—5 см от ушной

раковины. Если в результате телесного повреждения человек потерял слух на одно ухо, то это не будет тяжким телесным по­вреждением, а должно быть отнесено к менее тяжким;

3) потеря какого-либо органа либо утрата органом его функции. Под утратой органа понимают как анатоми­ческую потерю этого органа, так и приведение его в функцио­нальном отношении в недействующее состояние; обычно речь идет об утрате языка, руки, ноги, потере производительной спо­собности. Под потерей языка понимают как его анатомическую утрату, так и неизлечимую потерю речи, т. е. способности выра­жать свои мысли членораздельными звуками, понятными для окружающих. Под потерей руки или ноги понимают как анато­мическую потерю этих органов (ампутацию не ниже локтевого или коленного суставов), так и приведение в состояние, исклю­чающее их функцию.

Следует иметь в виду, что потеря органов может рассмат­риваться как тяжкое телесное повреждение и по другому приз­наку — значительной стойкой утрате трудоспособности, так как потеря любого из перечисленных органов сопряжена со стойкой утратой трудоспособности более чем на 1/3.

Потеря производительной способности приравнивается к по­тере органа и включает потерю способности к совокуплению, оплодотворению, зачатию и деторождению;

4) прерывание беременности. Аборт или прежде­временные роды, являющиеся результатом повреждения, относят к тяжким телесным повреждениям независимо от срока беременности.

Установление самого факта прерывания беременности обычно не составляет особого труда. Значительно сложнее установить, как этого требуют правила, прямую причинную связь между Травмой и прерыванием беременности. Во время экспертизы необходимо установить, явилось ли прерывание беременности прямым следствием травмы или оно лишь по времени совпало с травмой и вызвано другими причинами (патология беремен­ности, индивидуальные особенности беременной и др.). Для ре­шения этого вопроса иногда необходимо стационарное обсле­дование свидетельствуемой;

5) душевная болезнь. Если душевная болезнь воз­никла в результате полученного повреждения, последнее квали­фицируется как тяжкое. Установление наличия душевной болезни и ее прямой причинной связи с полученной травмой входит в ком­петенцию судебно-психиатрической экспертизы;

6) расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на 1/3, является квалифицирующим признаком тяжкого телесного повреждения.

Стойкая (т. е. постоянная) утрата трудоспособности может явиться исходом телесного повреждения, поэтому установить этот признак можно лишь после определившегося исхода по­вреждения (окончания лечения) или заживления повреждений.

Уголовный кодекс и «Правила» имеют в виду общую трудо­способность, т, е. способность к неквалифицированному труду и самообслуживанию, и их утрату. Определение размеров стойкой утраты трудоспособности производят по официальной таблице Госстраха.

Стойкая утрата трудоспособности может возникнуть в ре­зультате повреждения не только у трудоспособных людей, но и у детей, инвалидов и стариков.

У инвалидов стойкую утрату трудоспособности вследствие повреждения определяют, как и у практически здоровых людей; наличие инвалидности во внимание не принимают. Например, инвалиду I группы, слепому при транспортном происшествии было причинено повреждение, в результате которого ампутиро­вана стопа. Потеря стопы влечет за собой стойкую утрату трудо­способности более чем на 40 % (т. е. не менее 1/3), поэтому повреждение является тяжким. У детей стойкая утрата трудо­способности определяется по тем же правилам, как и у взрослых людей.

Течение и исход однотипных повреждений у разных людей могут быть различными, поэтому одинаковые по характеру пов­реждения будут оцениваться по-разному. Так, если закрытый перелом бедренной кости сросся неправильно и образовался ложный сустав, процент утраты трудоспособности в этом случае будет равен 55 %, т. е. более 1/3, поэтому такое повреждение должно рассматриваться как тяжкое. Подобное же повреждение может закончиться сращением отломков без сколько-нибудь значительного укорочения конечности. В этом случае последствием перелома будет длительное расстройство здоровья, более 3 нед, следовательно, такое повреждение будет квалифицироваться как менее тяжкое.

Если закрытый перелом бедра в момент его причинения ос­ложнился тяжелым шоком и возникло состояние, опасное для жизни, то такое повреждение должно быть отнесено к тяжким, как опасное для жизни;

7) неизгладимое обезображение лица относится к тяжким повреждениям. Поскольку обезображение лица не является медицинским понятием, то, следовательно, не существует медицинских критериев, на основании которых можно было бы в каждом конкретном случае решить вопрос, имеется обезображение лица или нет. Учитывая это, судебно-медицинский эксперт не должен и не может решать вопрос о наличии обезображения лица; определение его входит только в компетенцию суда. При расположении телесных повреждений на лице эксперт определяет его тяжесть так же, как и при локализации повреж­дения на других участках тела, руководствуясь критериями для определения тяжести повреждений; опасностью их для жизни и исходом.

и исходом.

Если повреждение располагается на лице, то судебно-медицинский эксперт, кроме ответов на обычно решаемое вопросы:

о характере действовавшего орудия, механизме возникновения повреждения, давности его и степени тяжести, должен обязатель­но указать в своем заключении на изгладимость или неизгла­димость повреждения (рубцов или других последствий). Под изгладимостью следует понимать значительное уменьшение вы­раженности патологических изменений (рубца, деформации, нарушения мимики и др.) с течением времени или под влиянием нехирургических средств. Если же для устранения требуется оперативное вмешательство (например, косметическая операция), тс повреждение лица считается неизгладимым. ,3 у

Менее тяжкие телесные повреждения (ст. 109 УК). К ним относят повреждения, не опасные для жизни и не причинившие последствий, предусмотренных ст. 108 УК РСФСР, но вызвавшие длительное расстройство здоровья или значительную стойкую утрату трудоспособности менее чем на 1/3. од длительным расстройством здоровья следует по­нимать вызванные повреждением последствия (заболевание, на­рушение функции и др.) продолжительностью свыше трех недель (21 дня).

Критерием менее тяжкого телесного повреждения является также значительная стойкая утрата трудоспособности в раз­мере от 10 до 33 %.

Легкие телесные повреждения или побои (ст. 112 УК). Зако­нодательство предусматривает два вида таких повреждений: по­влекшие за собой кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату трудоспособности (ч. I, ст. 112 УК) и не повлекшие за собой кратковременного расстрой­ства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособ­ности (ч. И, ст. 1-12 УК).

Под кратковременным расстройством здоровья пони­мают такие последствия повреждений, как заболевание или нару­шение функции какого-либо органа продолжительностью от 7 до 21 дня, непосредственно связанное с повреждением. Продолжи­тельность заболевания или нарушения функции какого-либо ор­гана должна устанавливаться по объективным данным, а не только по сроку, на который выдан листок временной нетрудо­способности.

Если последствием телесного повреждения явилась стойкая утрата общей трудоспособности менее 10 %, то такие поврежде­ния должны быть отнесены к легким, повлекшим за собой незна­чительную стойкую утрату трудоспособности.

К легким телесным повреждениям, не повлекшим за собой кратковременного расстройства здоровья или незначитель­ной стойкой утраты трудоспособности, относят повреждения (ссадины, кровоподтеки, небольшие поверхностные раны), кото­рые либо вообще не повлекли за собой расстройства здоровья, либо повлекли незначительные, скоропреходящие последствия, длившиеся не более 6 дней.

Побои — множественные удары — не составляют какого-ли

бо особого вида повреждения. Они в некоторых случаях (при их нанесении, например, через одежду) могут не оставлять види­мых следов; чаще после них остаются ссадины или кровопод­теки. Если при освидетельствовании пострадавшего эксперт об­наруживает следы побоев, он квалифицирует их как легкие, не причинившие кратковременного расстройства здоровья. Если же следов телесного повреждения при освидетельствовании не об­наруживают, то судебно-медицинский эксперт, описав в своем заключении жалобы свидетельствуемого, указывает, что объек­тивных признаков повреждений не установлено. Установление факта причинения побоев относится к компетенции следственных и судебных органов.

В некоторых случаях при отсутствии следов повреждений рекомендуется повторить освидетельствование через 1—2 дня, в течение которых могут выявиться кровоподтеки, располагающиеся более или менее глубоко.

Уголовный кодекс предусматривает особые способы причинения телесных повреждений, к которым относятся истязания и мучения. Повышенная ответственность предусмотрена за умыш­ленное причинение тяжких и менее тяжких телесных повреж­дений, если они носили характер мучения или истязания (ч. II, ст. 108 и ч. II, ст. 109 УК).

Мучения и истязания сами по себе определяют происхождение или способ причинения повреждений. Мучениями называют действия, причиняющие жертве страдания путем лишения пищи, питья, тепла, способом, опасным для жизни и здоровья человека. Под истязаниями понимают действия, рассчитанные на причине­ние особой боли: сечение розгами, щипание и др.

В задачу судебно-медицинского эксперта входит установле­ние наличия телесного повреждения, его характера (медицин­ская характеристика), степени тяжести в соответствии с общими критериями для оценки тяжести телесных повреждений и, нако­нец, установление способа причинения повреждений без указа­ния, представляют ли они собой мучения или истязания, решение этого вопроса входит в компетенцию следственных и судебных органов.

Смерть от тяжкого телесного повреждения. Уголовным зако­нодательством предусматривает ответственность за причине­ние умышленного тяжкого телесного повреждения, закончивше­гося смертью (ч. II, ст. 108 УК). Любое повреждение, являю­щееся опасным для жизни (и, следовательно, относящееся к тяжким), может в определенных условиях закончиться смертью пострадавшего. В этих случаях судебно-медицинский эксперт должен определить, имеет ли телесное повреждение признаки опасности для жизни, т. е. относится ли оно к тяжким; устано­вить причину смерти, определить наличие прямой причинной свя­зи между повреждением и смертью; решить другие вопросы, указанные в постановлении о назначении судебно-медицинской экспертизы.

Смерть может наступить и не от тяжкого, опасного для жизни повреждения, а от менее тяжкого или легкого повреждения при наличии условий, вызвавших осложнение, закончившееся смер­тью (например, скальпированная рана головы, осложнившаяся столбняком, приведшим к смерти). В этих случаях причинная связь между повреждением и смертью имеется, но она не являет­ся прямой, а носит характер случайной.

Для правильного и объективного решения вопросов, стоящих перед судебно-медицинским экспертом при проведении экспертиз по поводу телесных повреждений, рекомендуется руководство­ваться определенной схемой проведения исследования. Она вклю­чает:

1) изучение обстоятельства возникновения повреждений и медицинских документов (если они имеются) и получение анам­нестических данных;

2) судебно-медицинское освидетельствование лица, направ­ленного на экспертизу, установление наличия повреждений, их медицинской характеристики;

3) установив наличие повреждения, эксперт обычно опреде­ляет, является ли оно опасным для жизни в момент причинения. Если повреждение подходит под признаки опасных для жизни, его относят к тяжким телесным повреждениям, В этих случаях не обязательно знать исход повреждения, чтобы определить его тяжесть. Если же повреждение не опасно для жизни, степень его тяжести определяют по исходу (последствиям). В зависи­мости от исхода повреждения и устанавливается его тяжесть по признакам, свойственным тяжким, менее тяжким и легким по­вреждениям.

Если ко времени проведения экспертизы исход повреждения остается неясным, а само повреждение не является опасным для жизни (например, закрытый перелом бедренной кости, пе­реломы костей таза и др.), необходимо провести повторное освидетельствование через срок, в течение которого определится исход повреждения. О необходимости такого повторного осви­детельствования указывается и в заключении эксперта.

Составлять для органов следствия и суда «предварительное» заключение о степени тяжести телесного повреждения при неоп­ределившемся исходе не разрешается.