Лечение

Первая помощь:

1). Прекратить воздействие электрического тока. При этом нельзя касаться пострадавшего руками: рекомендуется сбить доской провода с тела, а затем оттащить пострадавшего за край одежды.

2). При признаках клинической смерти – провести сердечно-легочную реанимацию.

3). Наложить сухую асептическую повязку на область электроожогов.

4). Срочно доставить больного в стационар.

Местное лечение:

Характерной особенностью электроожогов является длительное отторжение струпа и медленная регенерация. Поэтому методом выбора является ранняя некрэктомия. При обугливании конечности показана ампутация. При необходимости, в поздние сроки, после отторжения некротизированных тканей показана кожная пластика.

Общее лечение

аналогично лечению термических ожогов.

№60 Патология опорно-двигательного аппарата.

Статические деформации стопы: продольное и поперечное плоскостопие ( диагностика, лечение, профилактика.) Заболевания позвоночника : дефекты осанки, сколиотическая болезнь, остеохондроз, переломы и вывихи. Патогенез, диагностика, принципы лечения и профилактика.

Деформации стоп

ПЛОСКОСТОПИЕ. В случае прогрессирования продольного плоскостопия увеличивается длина стоп в основном вследствие опускания продольного свода , а при развитии поперечного плоскостопия длина стоп уменьшается за счёт веерообразного расхождения плюсневых костей , отклонения 1 пальца кнаружи и молоткообразной деформации среднего пальца.

Плоскостопие находится в прямой зависимости от массы тела: чем больше масса тела и, следовательно , нагрузка на стопы, тем более выражено продольное плоскостопие. Данная патология имеется в основном у женщин. Продольное плоскостопие встречается чаще всего в возрасте 16-25 лет, поперечное –в 35-50 лет.

По происхождению плоскостопия различают врождённую плоскую стопу, травматическую, паралитическую и статическую.

Врождённое плоскостопие установить раньше 5-6 лет нелегко, так как у всех детей моложе этого возраста определяются все элементы плоской стопы.

Травматическое плоскостопие – последствие перелома лодыжек, пяточной кости, предплюсневых костей.

Паралитическая стопа –результат паралича подошвенных мышц стопы и мышц , начинающихся на голени ( последствие полиомиелита ).

Рахитическое плоскостопие обусловлено нагрузкой тела на ослабленные кости стопы.

Статическое плоскостопие, встречающееся наиболее часто, возникает вследствие слабости мышц голени и стопы , связочного аппарата и костей.

К внутренним причинам , способствующим развитию деформаций стоп , относят также наследственно-конституциональное предрасположение , к внешним – перегрузку стоп.

Причины развития статического плоскостопия могут быть различны: увеличение массы тела , работа в положении стоя, уменьшение силы мышц при физиологическом старении, отсутствие тренировки у лиц сидячих профессий и др.

Диагностика. При внешнем осмотре определяют наличие плоскостопия при тяжёлых запущенных случаях. Для более точного определения плоской стопы существует ряд методов. В частности , применяя метод Фридлянда ( подометрический ) , измерят циркулем высоту стопы , т.е. расстояние от пола до верхней конечности ладьевидной кости, которая хорошо прощупывается приблизительно на палец кпереди от голеностопного сустава. Величину расхождения ножек циркуля определяют по измерительной линейке. После этого измеряют длину стопы: расстояние от кончика 1 пальца до задней округлости пятки. Зная обе величины ( в миллиметрах ) , умножают высоту стопы на 100 и полученную цифру делят на длину стопы. Полученная величина является искомым подометрическим индексом. Индекс нормального свода колеблется в пределах 32-29. Индекс от 29 до 27 указывает на пониженный свод ( плоскостопие ), ниже 25- на значительное плоскостопие.

Однако точнее установить плоскостопие можно , зная величину высоты свода от пола до мягких тканей свода стопы. Для этого применяют плантографию - получение отпечатков стоп (нанесение на подошву красящих веществ: раствора синьки ).

Для статического плоскостопия характерны определённые болевые участки: 1) на подошве, в центре свода и у внутреннего края пятки; 2) на тыле стопы, в её центральной части, между ладьевидной и таранной костями; 3)под внутренней и наружной лодыжками; 4) между головками предплюсневых костей; 5) в мышцах голени вследствие их перегрузки; 6) в коленном и тазобедренном суставах в результате изменения биомеханики; 7) в бедре из-за перенапряжения широкой фасции; 8) в области поясницы на почве компенсаторно усииленного лордоза. Боли усиливаются к вечеру после длительного пребывания на ногах и ослабевают после отдыха.

Для выраженного плоскостопия типичны следующие признаки: стопа удлинена и расширена в средней части, продольный свод опущен, стопа пронирована и ладьевидная кость обрисовывается сквозь кожу на медиальном крае стопы. Походка неуклюжая, носки сильно разведены в стороны. Иногда ограничен объём движений во всех суставах стоп.

Рентгенологические методы подтверждают и уточняют данные, полученные при других исследования. Для определения степени плоскостопия и положения костей стопы лучше и правильнее производить рентгенограммы стоя ( в нагрузке ). На рентгенограммах в боковых проекциях определяют , какие кости уплощают продольный свод и взаиморасположение головок костей.

Дифференциальную диагностику статического плоскостопия проводят между подагрой, ахиллобурситом, хроническим мышечным ревматизмом, шпорами пяточной кости, туберкулёзом стопы, болезнью Келера, остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, вторичными ишиалгическими болями.

Профилактика. Необходимо выработать правильную походку: избегать разведения носков при ходьбе. Лицам, профессия которых связана с длительным стоянием , рекомендуется параллельная установка стопы и отдых на наружных краях супинированных стоп. В конце рабочего дня рекомендуют тёплые ванны с последующим массажем свода стопы и супинирующих мышц. Большое значение имеют специальные приёмы: ходьба босиком по неровной поверхности и песку, ходьба на цыпочках, прыжки, подвижные игры. Для профилактики плоскостопия или облегчения болевых ощущений предложено большое количество вкладных приспособлений и специальной обуви.

Лечение. При тяжёлых формах плоскостопия , вызывающих постоянные сильные боли, показано оперативное лечение, которое часто проводят наложения ряда редрессирующих повязок на стопу в положении коррекции на 2-3 недели. Если ещё возможно придание стопе правильного положения, применяют пересадку сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы к надкостнице , а дистальный конец. При костных изменениях , когда невозможна коррекция стопы , прибегают к операциям на костях стопы : клиновидной или серповидной резекции таранно-пяточного сустава , выбиванию сухожилия длинной малоберцовой мышцы не внутренний край стопы.

ПОПЕРЕЧНО-РАСЛАСТАННАЯ СТОПА И ОТКЛОНЕНИЕ 1 ПАЛЬЦА КНАРУЖИ. В происхождении поперечного плоскостопия, кроме мышц стопы и межкостной фасции, основную роль играет подошвенный апоневроз, поэтому поперечную распластанность стопы следует считать проявлением недостаточности связочного аппарата. Поперечную распластанность у взрослых следует рассматривать как необратимую деформацию, так как до сих пор не известны средства , эффективно восстанавливающие функцию связочного аппарата, подвергающегося статической нагрузке. В норме при ходьбе максимальное давление приходится на 1 плюсневую кость , минимальное – на 4-5 кости; при поперечном плоскостопии характерны резкое снижение давления на головку 1 плюсневой кости и увеличение нагрузки на головки средних плюсневых костей.

В случае поперечного плоскостопия 1 плюсневая кость поворачиивается вокруг продольной оси и приподнимается вверх. Средние плюсневые кости остаются на месте .При отклонении 1 плюсневой кости сесамовидные кости определяются в межкостном промежутке т.е. происходит вывих в плюснесесамовидном суставе.Различают следующие виды hallux valgus: 1 степень –отклонение 1 пальца на 15`, 5 пальца на 7-8`; 2 степень отклонение 1 пальца до 20`; 3 степень –отклонение 1 пальца кнаруже более 30`.

КЛИНИКА: Основным симптомом является боль ,особенно при ношении обуви ,а также наличие бурсита в области головки 1 плюсневой кости.

ЛЕЧЕНИЕ: Консервативное лечение заключается в ношении ортопедической обуви , теплые ванны, массаж , физиотерапевтические процедуры. Хир.лечение: удаление костно-хрящевых разрастаний по медиальному краю головки 1 плюсневой кости (по Шаде); 2) резекция основания проксимальной фаланги 1 пальца (по Брандесу); 3) перемещение сухожилия

длинного сгибателя 1 пальца медиально.

ДЕФЕКТЫ ОСАНКИ

Нормальная осанка хар-ся прямым положением головы и позвоночника, симметричным расположением ягодичных складок, вертикальным положением остиистых отростков , горизонтальным уровнем гребней подвздошных костей, правильными физиологическими изгибами позвоночника, одинаковой длиной нижних конечностей и правильным положением стоп. Наиболее типичны следующие дефекты: 1 Сутулая спина- увеличение физиологического кифоза в грудном отделе; поясничный лордоз и наклон таза незначительны. 2 Круглая спина- увеличение кифоза в грудном отделе сочетается с увеличением лордоза поясничного отдела. 3 Плоская спина- полное сглаживание поясничного лордоза, слабо выраженные изгибы в шейном и грудном отделах. 4 Кифоз – значительный задний прогиб грудного отдела, вершиной которого является 7 гр. позвонок. 5 Ассиметричная осанка- функциональное, нестойкое отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, которое исправляется за счет напряжения мышц.

При отсутствии каких-либо патологических процессов в организме, но при дефекте осанки

Врач долженустановить причину, начиная с определения контрактур крупных суставов.

Контрактура плечевого сустава возникает в следствии ретракции больших грудных мышц, когда теряется способность к поднятию рук без того , чтобы не появился выраженный поясничный лордоз. Такую контрактуру можно установить посадив ребёнка на табурет, плотно прижимают его спину к стене и поднимают обе руки кверху, в этот момент выявляют поясничный лордоз, измеряют угол между поднятыми руками и стеной. При длительном положении гр.отдела в патологическом состоянии возникает фиксированный грудной кифоз. Контрактура тазобедренных суставов- причинами которой могут быть слабость больших ягодичных , гиперфункция сгибателей бедра или укорочение подвздошно-бедренной связки. У больного в положении на спине прижимают согнутую ногу к животу, при этом на угол контрактуры поднимается другая нога. Фиксированный поясничный лордоз проверяют по исчезновению лордоза при поднятии двух ног одновременно и прижатии их к животу. Контрактура седалищно-коленных мышц – причина укорочение двуглавой, полусухожильной, полуперепончатой мышц бедра. Характерные симптомы : больной не может достать кончиками пальцев рук пола , а сидя на стуле с выпрямленными коленными суставами, отклоняет туловище назад. ЛЕЧЕНИЕ- принципом является выработка «чувства хорошей осанки» , а также устранение причин заставляющих ребёнка менять положение туловища ( коррекция остроты зрения, санация ротоглотки и т.д. ) , корригирующая гимнастика.

СКОЛИОЗ (СКОЛИОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ) – боковое искривление позвоночника с обязательной ротацией тел позвонков, постепенно прогрессирующее. КЛАССИФИКАЦИЯ 1. Различают следующие формы в зависимости от этиологии и патогенеза: врождённый, неврогенный, статический и идиопатический. Врождённый сколиоз – развивается на почве изменений в костном скелете позвоночника: синостоз рёбер, добавочные рёбра и полупозвонки, дефекты дужек. Неврогенный сколиоз возникает в результате перенесённого полиомиелита и причиной его является нарушение равновесия со стороны мышц спины и косых мышц живота. Статический сколиоз возникает в результате поражения сустава нижней конечности (анкилоз, врождённый вывих бедра) , сопровождающего её укорочением с последующим стойким изменением позвоночника. Идиопатический сколиоз – основе лежит гармональное начало, хотя причина до конца не известна. 2 ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ. Врождённые сколиозы сюда относят: врождённая аномалия развития, дисплазия пояснично-крестцового отдела, семейный сколиоз. Преобретённые сколиозы- рахитический, паралитический, статический и идиопатический.3 ПО СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ: 1 ст. боковое отклонение до 10градусов; 2 ст. проявляется торсией, наличием компенсаторных дуг, определяется мышечный валики рёберный горб, отклонение 10-25 град. ; 3 ст. боковое отклонение 25-40 град. Иналичие большого рёберного горба; 4 ст. грубая деформация туловища, хар-ся кифосколиозом грудного отдела, выраженным рёберным горбом , деформацией таза, отклонением туловища, угол искривления 41-90 град. .ДИАГНОСТИКА: Для оценки бокового отклонения , прикрепляют нить отвеса к коже у верхушки остистого отростка 7 шейного позвонка и степень отклонения измеряют в см. При наличии сколиоза одно плечо выше другого. Также определяют длину нижних конечностей, наличие контрактур крупных суставов. Для более точной диагностики используют R-графию в двух проекциях с определением угла искривления. ЛЕЧЕНИЕ: При сколиозе 1-2 ст. проводят устранение всех неблагоприятных факторов: оптимальное рабочее место, соблюдение правильной осанки и т.д., спать нужно на жёстком щите, занятие ЛФК, физиотерапия, массаж. При прогрессировании процесса применяют коррегирующие гипсовые кроватки, съёмные ортопедические корсеты. При сколиозе 3-4 ст. проводят хир. леченме: операции на сухожильно-связочном аппарате- пересечение над- и межостистых связок; операции на дисках- дискотомия, энуклеация дисков; операции на телах позвонков- клиновидная резекция по Казьмину, эпифизеодез.

ПЕРЕЛОМ И ВЫВИХ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ, Повреждение тел позвонков чаще возникают при непрямом механизме травмы: осевая нагрузка на позвоночник, резкое или чрезмерное сгибание его или разгибание .Чаще повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую, т.е. нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные. Вывих чаще встречается в шейном отделе, а в грудном и поясничном отделах вывихи. Стабильность повреждения позвоночника определяется целостностью заднего связочного комплекса , в который входят межостистые, надостистые и жёлтые связки. Повреждения, сопровождающиеся полным разрушением заднего связочного комплекса , наз-ся нестабильными, остальные- стабильными При стабильных повреждениях имеется тенденция к переднезаднему смещению позвонков с угрозой сдавления спинного мозга. При стабильном переломе такой тенденции нет. К нестабильным повреждениям относят вывих и переломовывих позвонков, перелом с клиновидной компрессией тела в переднем отделе на половину его высоты и более, а также флексионно-ротационный перелом. Стабильные переломы тел позвонков – отрыв угла, клиновидная компрессиия менее половины высоты тела позвонка и взрывные переломы. ДИАГНОСТИКА : Жалобы больные предъявляют на боли в повреждённом отделе позвоночнике. Наличие кровоподтёка и ссадины на теле больного позволяет установить точку приложения травмирующей силы и мех. травмы. При переломе позвоночника больные принимают вынужденное положение . При осмотре можно обнаружить изменение физиологической кривизны позвоночника. При переломе поясничных позвонков возможны боли в животе и напряжение передней брюшной стенки, из-за развития забрюшинной гематомы. Порводят пальпацию остистых отростков во время поднимания прямых ног из положения лёжа на спине. При ушибе , растяжении связок или переломе поперечных отростков боли не усиливаются, тогда как при переломе тел позвонков , остистых отростков или дужек резко возрастают. Также выполняют R-графию.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА НИЖНЕГРУДНЫХ ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ : Такие больные должны транспортироваться на спец.ноосилках со щитом для исключения сгибания позвоночника. Одномоментная репозиция с последующим наложением корсета показана при значительной (около половины высоты тела позвонка и более) клиновидной компрессии тела позвонка. Проводят расправление сломанного позвонка форсированным разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензионного корсета до консолидации перелома. Репозицию можно проводить разгибанием позвоночника на столах различной высоты или подтягиванием вверх за ноги больного , лежащего вниз лицом. Корсет накладывают в положение разгибания позвоночника непосредственно после одномоментной репозиции и R-контроля. С первых дней проводят физ.лечение, ЛФК, ходить в корсете разрешают с 3-ей недели после репозиции. Снимают корсет через 4-6 мес. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МЕТОД- показан при небольшой степени компрессии отсутствии компрессии спинного мозга. Принцип метода-иммобилизация перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника, ранее назначение ЛФК. Срок постельного режима 1.5-2 мес., через 4-6 мес. решается вопрос о трудоспособности. МЕТОД ПОСТЕПЕННОЙ РЕПОЗИЦИИ имеет те же показания , что и одномоментная репозиция. Принцип метода: репозицию проводят этапным увеличением разгибания позвоночника в течение 1-2 нед. с последующим наложением экстензионного корсета. Репозицию проводят на постели со щитом подкладыванием широких валиков под поясничную область. Через 2-3 сут. высоту валика увеличивают и доводят к 7-10 суткам до 10-12 см. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА СРЕДНЕГРУДНЫХ И ВЕРХНЕГРУДНЫХ ПОЗВОНКОВ. Средне- и верхнегрудные отделы позвоночника хорошо фиксированы грудной клеткой, поэтому паралом такой локализации обычно не приводит к значительной компрессии и редко сопровождается вывихом позвонка. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА И ВЫВИХА ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ. Одномоментная ручная репозиция переломов таит в себе угрозу повреждение спинного мозга. Большое распростронение получил метод вытяжения петлёй Глиссона, а при повреждениях трёх верхних позвонков – скелетного вытяжения за теменные бугры или скуловые дуги на наклонном щите, проводят подвешивание груза от 6-7 до 15кг.

№61-64 ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

Военно-полевая хирургия — это раздел хирургии, включа­ющий организацию хирургической помощи и лечение раненых на войне. Отличительными особенностями военно-полевой хирургии являются:1. Массовость к. В условиях применения атомного и водородного оружия в густонаселенных центрах массовость пораженных может исчисляться десятками и сот-нями-т-ысяч.. Следует также учи­тывать, что контингент раненых значительно утяжеляется, бу­дут преобладать комбинированные, сочетанные и множествен­ные повреждения с высоким числом осложнений травматичес­ким шоком, выраженной кровопотерей и т. д. ,

В подобных условиях массовости санитарных потерь 2. Постоянная готовность к организации хирургической работы на новых местах и в новых условиях. В зависимости от боевой и медико-тактической обстановки медицинские уч­реждения войскового и фронтового районов принуждены ме­нять места своего расположения с целью постоянного прибли­жения медицинских этапов на минимальные расстояния от действующих войск, чтобы раненые поступали в более ранние сроки после ранения.3. Зависимость хирургических мероприятий от боевой и медико-тактической обстановки. Это означает, то в условиях реальной угрозы боевой обстановки, тем более при массовом поступлении раненых, когда их число значительно превышает рабочую мощность медицинского учреждения, приходится вы­нужденно ограничиваться оказанием помощи только тем ра­неным, которые не могут быть эвакуированы из-за опасности наступления летального исхода4. Необходимость единого руководства при проведениисхирургической работы в соответствий с утвержденными принципами. На всех этапах осуществляется преемственность в лечении по единому плану.Но когда возникают новые условия, при которых дейст­вующая система уже не способна обеспечить наилучшие ре­зультаты лечения, эта система может быть изменена, но во всех медицинских учреждениях (этапах). Новые условия мо­гут потребовать изменения отдельных положений системы, ко­торые снова должны быть включены в новую единую систему всех участков, направлений, фронтов.Особо важное значение в создании и развитии научной военно-полевой хирургии принадлежит выдающемуся русско­му хирургу Н. И. Пирогову. Заслуги Н. И. Пирогова в развитии военно-полевой хирур­гии огромны.1. Одним из главных элементов он считал сортировку раненых.2. Впервые применил наркоз на войне, расширив тем са­мым хирургические возможности до невидимых пределов.3. Использовал гипс для иммобилизирующих повязок и впервые применил их на войне. Он настойчиво пропагандиро­вал сберегательное отношение к раненым и очагам повреж­дения.4. Дал правильную оценку антисептической повязке на ра­ну. Он писал:, «Кто покроет только снаружи рану антисеп­тической повязкой, а в глубине даст развиться ферментам и сгусткам крови в разможенных тканях, тот совершит толь­ко половину дела и при этом самую незначительную». С дру­гой стороны, Пирогов считал, что применение антисептических жидкостей может позволить резко расширить оперативную деятельность на передовых этапах эвакуации.5. Усовершенствовал технику ампутации, призывал к бе-' режному отношению к раненым, к стремлению сохранения конечностей.

Организация Службы медицины катастроф Служба медицины катастроф является отраслью здравоохранения, сфера дея­тельности которой направлена на преду­преждение и уменьшение медико-санитарных аварий, катастроф, стихий­ных бедствий, медико-санитарного обес­печения населения и оказания ему экс­тренной и консультативной медицинской помощи в ЧС. Служба медицины катаст­роф является основой Всероссийской службы медицины катастроф (ВСМК), которая функционально объединяет службу медицины катастроф Минздрава РФ, Минобороны РФ, а также силы и средства МЧС и МВД РФ и других феде­ральных органов исполнительной власти, предназначенных для ликвидации меди­ко-санитарных последствий аварий, ката­строф, стихийных бедствий. Основные задачи Службы медицины катастроф (далее - Служба):

повышение готовности органов управления, сил и средств Службы к ока­занию медицинской помощи населению и лечению пораженных; медицинская экспертиза реабилита­ции участников ликвидации ЧС; организация и проведение санитарно-гигиенических , противоэпидемических мероприятий; организация индивидуальной и кол­лективной защиты персонала и больных лечебных учреждений и населения; организация медицинского снабжения и дрДля решения поставленных задач ВСМК имеет штатные силы и средства и нештатные, создаваемые дополнительно на базе действующих учреждений здра­воохранения. В соответствии со структурой Единой государственной системы предупрежде­ния и ликвидации чрезвычайных ситуа­ций ВСМК имеет 5-уровневую структуру. На федеральном, региональном, территориальном и местном уровнях созданы и функционируют соответствующие межведомственные координационные комис­сии, а на объектовом уровне - штаб ме­дицинской службы гражданской обороны и ЧС объекта.На территориальном уровне в состав ВСМК входят: Всероссийский центр ме­дицины катастроф "Защита" МЗ РФ, Все­армейский центр медицины катастроф, учреждения федерального подчинения МВД, МЧС РФ и других министерств и ведомств, клинические и научные базы, предназначенные для участия и ликвида­ции медико-санитарных последствий ЧС.

На региональном уровне (в масштабе региона) в составе ВСМК сформированы региональные центры медицины катаст­роф Санкт-Петербурга, Самары, Ростова-на-Дону, Екатеринбурга, Новосибирска, Красноярска, Читы, Хабаровска и входя­щие в их состав формирования и учреж­дения региона. Территориальный уровнь (в масштабе субъекта РФ) представлен территориаль­ными центрами медицины катастроф, центрами Госсанэпиднадзора территори­ального уровня с входящими в них фор­мированиями, учреждениями, клиниче­скими базами; формирования Миноборо­ны, МВД, МЧС РФ и других министерств и ведомств, предназначенными для уча­стия в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. Местный уровень (в масштабе отдель­ных городов, районов) составляют фор­мирования и учреждения медицины ката­строф населенных пунктов, предназна­ченные для ликвидации медико-санитар­ных последствий ЧС.

Объектовый уровень (в масштабе объ­екта) состоит из формирований службы медицины катастроф конкретных объек­тов (санитарные посты, санитарные дру­жины и др.), предназначенных для уча­стия в ликвидации последствий ЧС. Силы и средства Всероссийской службы медицины катастроф:Органы управления: ВЦМК "Защита" - Всероссийский центр медицины катастроф "Защита"; ВАЦМК - Всеармейский центр ме­дицины катастроф; РЦМК - региональные центры ме­дицины катастроф; ТЦМК - территориальные центры медицины катастроф.

Штатные формирования: ПМГ МЗ РФ - Полевой многопро­фильный госпиталь Минздрава РФ;

БСМП ПГ - бригады специализиро­ванной медицинской помощи постоянной готовност МОСН МО РФ - Медицинский от­ряд специального назначения Министер­ства обороны РФ; СЭБ - санитарно-эпидемиологичес­кая бригада; ПЭБ - противоэпидемическая бри­гада; СПЭБ - специализированная про-тивоэпидемиологическая бригада; СЭО - санитарно-эпидемические отряды. • Нештатные формирования: БСМП - бригады специализирован­ной медицинской помощи; БПВрМП, БДВрМП - бригады пер­вой врачебной и доврачебной медицин­ской помощи;МО - медицинские отряды.

Организация экстренной медицинской помощи в ЧС. Организация и основы лечебно-эвакуационных мероприятий в ЧС. Медицина катастроф является сравни­тельно новым разделом медицины, пре­дусматривающим необходимость одно­временного оказания экстренной меди­цинской помощи большому количеству пораженных в оптимальных объемах и в оптимальные сроки.. С этой целью предлагается целый ряд мероприятий организационно­го характера, объединенных понятием "лечебно-эвакуационное обеспечение на­селения в чрезвычайных ситуациях (ЛЭО)".Сущность ЛЭО заключается в органи­зации своевременных и последовательно проводимых мероприятий по оказанию медицинской помощи и лечению пора­женных в два этапа медицинской эвакуа­ции с транспортировкой пострадавших из очага поражения в лечебные учреждения в соответствии с характером полученного повреждения (т.е. по медицинским пока­заниям). Вынужденное распределение процесса лечения при катастрофах по этапам привело к выработке единой кон­цепции (доктрины) патогенеза, диагно­стики и лечения различных пораженных, обязательной для всех медицинских ра­ботников, что в сочетании с единообраз­ной медицинской документацией обеспе­чивает преемственность и последователь­ность проведения лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации. Свое­временность их выполнения достигается последовательным оказанием следующих видов медицинской помощи:1) первой медицинской помощи,2) первой врачебной помощи,3) квалифицированной медицинской помощи, 4специализированной медицинской помощи. Под термином "этап медицинской эва­куации" понимаются силы и средства здравоохранения, развернутые на путях медицинской эвакуации и предназначен­ные для приема, медицинской сортиров­ки, оказания определенных видов меди­цинской помощи пораженным и (при необходимости) для подготовки к дальней­шей эвакуации. .,—.При катастрофах мирного времени в настоящее время принята за основу сис­тема двухэтапного лечебно-эвакуацион­ного обеспечения населения с эвакуацией по назначению. Первым этапом медицин­ской эвакуации, предназначенным для оказания преимущественно доврачебной и первой врачебной помощи, являются сохранившиеся в зоне бедствия лечебные учреждения, пункты экстренной меди­цинской помощи, развернутые бригадами скорой медицинской помощи и врачебно-сестринскими бригадами из близраспо-ложенных лечебных учреждений, и меди­цинские пункты воинских частей, при­влеченные для проведения спасательных работ. Оказание первой медицинской по­мощи на месте получения повреждения (в очаге) должно осуществляться преиму­щественно в порядке само- и взаимопо­мощи, а также личным составом сестрин­ских и врачебно-сестринских бригад и не требует развертывания каких-либо штат­ных медицинских формирований. Эти ви­ды медицинской помощи (первая меди­цинская и первая врачебная) относятся к категории догоспитальных видов меди­цинской помощи и направлены, прежде всего, на спасение жизни и обеспечение транспортабельности пораженных в ле­чебные учреждения.Вторым этапом медицинской эвакуа­ции являются существующие и функцио­нирующие вне очага, а также дополни­тельно развернутые лечебные учрежде­ния, предназначенные для оказания ис­черпывающих видов медицинской помо­щи - квалифицированной и специализи­рованной, объединенных в категорию госпитальных видов медицинской помо­щи, и для лечения пораженных до окон­чательного исхода. Такая схема оказания медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях в наше время признана наибо­лее целесообразной и наиболее полно от­вечающей основной задаче - сохранению жизни максимального числа пораженных при возникновении очагов массового поражения населения. Вполне естественно, что данная схема является не догмой, а руководством к действию, так как в мир­ное время при наличии современных средств транспортировки пораженных и возможностей проведения лечебных ме­роприятий в процессе транспортировки может отпасть необходимость разверты­вания первого этапа медицинской эвакуа­ции. С другой стороны, в зависимости от реальных условий обстановки и возмож­ностей медицинского персонала, в ряде случаев на первом этапе медицинской эвакуации оказание первой врачебной помощи может сочетаться с использова­нием элементов квалифицированной ме­дицинской Работу по оказанию медицинской по­мощи пораженным в очаге массовых по­ражений условно можно разделить на три фазы (периода): фазу изоляции, длящую­ся с момента возникновения катастрофы до начала организованного проведения спасательных работ; фазу спасения, про­должающуюся от начала спасательных работ до завершения эвакуации постра­давших за пределы очага поражения; фазу восстановления, которая с медицинской точки зрения характеризуется проведени­ем планового лечения и реабилитации пораженных до окончательного исхода и не требует специальной характеристики.В фазе изоляции, когда лица, оказав­шиеся в зоне бедствия, вне зависимости от уровня организации экстренной меди­цинской помощи, остаются предостав­ленными сами себе, особую роль приоб­ретает первая медицинская помощь, ока­зываемая преимущественно в виде само-и взаимопомощи.Продолжительность этой фазы может быть различной - от нескольких минут (взрывы вагонов в Свердловске и Арзамасе в 1988 г.) до не­скольких суток (землетрясения в Арме­нии в 1988 г. и Нефтегорске в 1995 г.). Учитывая это все население должно быть заранее обучено правилам поведения в чрезвычайных ситуациях и особенно ме­тодам оказания первой медицинской по­мощи в порядке само- и взаимопомощи. Организация такой подготовки является одной из важнейших задач как местных органов власти, так и здравоохранения, и должна быть привязана к реальным усло­виям того или иного региона.Фаза спасения начинается с момента прибытия в очаг поражения первых бри­гад скорой медицинской помощи и вра-чебно-сестринских и сестринских бригад экстренной медицинской помощи (из расположенных вблизи очага лечебных учреждений). 5-10 таких бригад форми­руют медицинский отряд, развертываю­щий пункт экстренной медицинской по­мощи (ПЭМП), как первый этап меди­цинской эвакуации. В эту фазу работа ме­диков в первую очередь должна быть на­правлена на проведение мероприятий не­отложной медицинской помощи по жиз­ненным показаниям и подготовке пора­женных к эвакуации в лечебные учрежде­ния, так как в самом очаге поражения в этот период, по существу, не может быть нетранспортабельных пораженных, за ис­ключением агонирующих. На первом эта­пе медицинской эвакуации проводится оказание первой медицинской и первой врачебной помощи с возможными эле­ментами квалифицированной помощи. Очень важная задача возлагается на вра­чей бригад, первыми прибывших к месту катастрофы. Они должны сориентиро­ваться в ее масштабе и характере, в коли­честве пострадавших и преимуществен­ном виде поражений, найти возможности для информирования руководящих орга­нов здравоохранения, подобрать место для развертывания пункта экстренной ме­дицинской помощи, принять активное участие в контроле за проведением спаса­тельных работ, организовать первичную медицинскую сортировку пораженных, оказание медицинской помощи и подго­товку к эвакуации. Врачи должны оста­ваться в пункте экстренной медицинской помощи и осуществлять оказание меди­цинской помощи всем нуждающимся, а не превращаться в участников спасатель­ных работ или в сопровождающих по транспортировке пораженных в лечебные учреждения. Это входит в задачи спаса­телей и средних медицинских работни­ков. Исходя из вышеизложенного врачи, включенные в состав бригад экстренной медицинской помощи, должны быть хо­рошо ориентированы в вопросах меди­цинской сортировки и медицинской эва­куации пострадавших, экстренной диаг­ностики различных видов поражений, технике и последовательности проведе­ния мероприятий неотложной медицин­ской помощи. На первичный осмотр каждого по­страдавшего врач может тратить не бо­лее 15-40 сек, если будет использовать следующий алгоритм осмотра:1. Ревизия полости рта и верхних дыхательных путей с одновременным удалением инородных тел и восстановле­нием функции внешнего дыхания. Перво­очередность этого мероприятия опреде­ляется опасностью остановки дыхания пострадавшего в течение 5-10 мин.2. Оценка характера и частоты дыха­тельных движений, решение вопроса о показаниях к проведению простейших реанимационных мероприятий (дыхание "рот в рот", непрямой массаж сердца).3. Определение целостности крове­носных сосудов и вместе с тем временная остановка наружного кровотечения, в первую очередь, артериального. 4. Оценка состояния сердечно­сосудистой системы. При этом исключа­ется подсчет пульса, измерение артери­ального давления, аускультация сердца. У тяжелопораженных производится лишь определение пульса. Отсутствие пульса на лучевых артериях свидетельствует о снижении систолического артериального давления ниже 80 мм рт. ст., на кубитальных - ниже 60 мм рт. ст., что ориентирует на проведение соответствующих меро­приятий неотложной медицинской помо­щи.5 Оценка состояния органов чувств, прежде всего, органов зрения. Нередка-имеется возможность определить лишь степень тяжести пострадавшего в зависи­мости от того, открывает он глаза по ко­манде или только при болевых раздраже­ниях, или вообще не реагирует на внеш­ние воздействия.6. Значительную помощь в экстрен­ной диагностике оказывают оценка воз­можности речевого контакта с поражен­ным, а также наличие или отсутствие ак­тивных и пассивных движений в суставах конечностей. Первая медицинская помощь - это со­вокупность простейших медицинских ме­роприятий, выполняемых на месте полу­чения повреждения преимущественно в порядке само- и взаимопомощи, а также участниками спасательных работ, с ис­пользованием табельных и подручных средств. Основная цель первой медицин­ской помощи - спасение жизни постра­давшего и быстрейшая эвакуация его из зоны поражения.^Оптимальный срок ока­зания первой медицинской помощи - в первые 30 мин после получения пораже­ния, а при остановке дыхания это время сокращается до 5-10 мин. Важность фак­тора времени подчеркивается хотя бы тем, что сре'Ди лиц, получивших первую медицинскую помощь в течение 30 мин после травмы, осложнения возникают в 2 раза реже, чем у лиц, которым этот вид помощи был оказан позже указанного срока. Отсутствие же помощи в течение 1 часа после травмы увеличивает количе­ство летальных исходов среди поражен­ных на 30%, до 3 час - на 60% и до 6 час -на 90%, т.е. количество погибших возрас-<гает почти вдвое.В объем первой медицинской помощи, которая не может быть сокращена ни при каких условиях, входят следующие меро­приятия (в порядке важности для под­держания жизнедеятельности): •устранение асфиксии путем освобож­дения верхних дыхательных путей от крови, слизи, инородных тел, поворота головы на бок, фиксации языка булавкой при его западении; при открытом пневмо­тораксе - наложение акклюзионной по­вязки на рану грудной стенки;• проведение простейших реанимаци­онных мероприятий в виде дыхания "рот в рот" и непрямого массажа сердца;временная остановка наружного кро­вотечения всеми доступными средствами. При этом следует помнить об особой от­ветственности при наложении кровооста­навливающего жгута, особенно у детей: в 40% случаев он накладывается не по по­казаниям, отсутствие контроля при транспортировке неизбежно приводит к необратимым ишемическим нарушениям • транспортная иммобилизация при пе­реломах, обширных ранениях мягких тканей и ожогах конечностей табельными и подручными средствами; • наложение асептических повязок на раны и ожоги (за исключением ожогов лица) в целях профилактики вторичного инфицирования. При проникающих ране­ниях живота с эвентрацией кишечника повязка накладывается поверх выпавших внутренних органов без попыток их вправления в брюшную полость;• введение обезболивающих препаратов из шприц-тюбика. Указанные мероприятия должны быть освоены всеми, так как известно, что их выполнение даже неспециалиста­ми в 2 раза снижает летальность среди пораженных.

Первая врачебная помощь характери­зуется комплексом лечебно-профилакти­ческих мероприятий, выполняемых вра­чами на первом этапе медицинской эва­куации и направленных на устранение последствий поражения, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего, на профилактику возможных осложнений и подготовку пострадавших к эвакуации. Этим видом медицинской помощи долж­ны владеть врачи, прежде всего клиниче­ских специальностей. Поэтому представ­ляется важным знание ими объема этого вида помощи, который может быть как полным, так и сокращенным в зависимо­сти от реальной обстановки данного ме­дицинского формирования или учрежде­ния. К сокращенному объему первой вра­чебной помощи относятся мероприятия, выполняемые по следующим неотлож­ным показаниям: устранение нарушения функции внешнего дыхания (отсасывание крови и слизи из верхних дыхательных путей, прошивание языка, наложение транс­портных шин при переломах челюстей, введение воздуховода, зашивание раны грудной стенки при открытом пневмото­раксе, дренирование плевральной полости при клапанном пневмотораксе, наложе­ние трахеостомы); окончательная остановка наружного кровотечения путем прошивания сосуда или перевязки сосуда в ране или на его протяжении;

проведение комплекса противошоко­вых мероприятий, направленных на обес­печение транспортабельности пострадав­шего и не ставящих цель полного выве­дения его из состояния шока. Это, прежде всего, максимально раннее начало инфу-зионной терапии с использованием кол­лоидных, кристаллоидных и глюкозосо-держащих кровезаменителей. Это прове­дение обезббливания не только путем па­рентерального введения анальгетиков и наркотиков, но и применение различных видов новокаиновых блокад, в том числе мест перелома. Это обеспечение пораженных горячим питьем ("соле-щелочной смесью"), кислородом и их согревание. Контроль эффективности противошоко­вой терапии должен осуществляться из­мерением частоты пульса, уровня артери­ального давления и величины почасового диуреза; катетеризация или надлобковая пунк­ция мочевого пузыря при задержке мочевыделения; "транспортная ампутация" конечно­сти, висящей на небольшом лоскуте мяг­ких тканей. При оказании первой врачебной по­мощи в полном объеме к вышеперечис­ленным мероприятиям добавляются сле­дующие: • максимально раннее начало профи­лактики гнойно-воспалительных ослож­нений (введение антибиотиков, вакцин, сывороток, других противовоспалитель­ных медикаментов); • устранение недостатков первой меди­цинской помощи (исправление и наложе­ние асептических повязок, улучшение транспортной иммобилизации). При хо­рошо лежащих повязках и транспортных шинах нецелесообразно производить их ревизию и исправление. Оптимальным сроком оказания первой врачебной помощи являются первые 4-6 час с момента получения поражения. Увеличение этого времени прямо про­порционально повышению летальности. Квалифицированная медицинская помощь оказывается врачами лечебных учреждений и имеет целью устранение последствий поражений, прежде всего угрожающих жизни пострадавшего ^пре­дупреждение развития осложнений, борь­бу с уже развившимися осложнениями и лечение до окончательного исхода. Оп­тимальным сроком оказания квалифици­рованной медицинской помощи считают­ся первые 8-12 час после получения по­ражения.

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специали­стами в специализированных лечебных учреждениях или отделениях, имеющих специальное лечебно -диагностическое оснащение и оборудование. Эти два вида медицинской помощи организуются за пределами очага массового поражения на базе существующих и дополнительно развернутых медицинских учреждений. В период проведения спасательных работ основной задачей лечебных учреждений является оказание неотложной медицин­ской помощи по жизненным показаниям. Учитывая вероятность массового поступ­ления пораженных, лечебные учреждения сразу после получения информации о ка­тастрофе должны провести подготовку к работе в ЧС. К подготовительным меро­приятиям относятся: 1) информирование и вызов персона­ла в лечебное учреждение; 2)выписка больных, подлежащих амбулаторному лечению; 3) дополнительное развертывание коечного фонда; 4) перепрофилизация отделений в со­ответствии с преимущественным харак­тером поражений в очаге; 5) перевод приемного отделения в приемно-сортировочное; 6) получение медицинского имуще­ства. Указанные мероприятия осуществимы в короткое время только при наличии за­ранее разработанных планов работы ле­чебных учреждений в чрезвычайных си­туациях, предусматривающих взаимодей­ствие конкретного учреждения с другими медицинскими учреждениями и с различ­ными службами, принимающих участие в оказании помощи пораженным. Оптимальная реализация системы ока­зания экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях невозможна без использования медицинской сортировки как важнейшего организационного звена этой работы. ОСОБЕНОСТИ при АЭС и АХОВ : 1)опток опасных для окруж, 2)массовость, 3)сокращение обьема МП 4)АЭС-комбинир пор(травмы, ожоги, луч бол,),-сортировка-дозиметр спец одежда 5)спец оброботка6)инструментарий7)эвакуация открытым транспортом

Медицинская сортировка пораженных в ЧС: Медицинская сортировка - метод рас­пределения пораженных на группы в со­ответствии с их нуждаемостью в прове­дении однородных лечебно-профилакти­ческих и эвакуационных мероприятий в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки. Целью медицинской сортировки явля­ется ускорение оказания медицинской помощи и обеспечение рациональной эвакуации пострадавших из очага массо­вого поражения. В основе ее лежит экс­тренная диагностика поражений и опре­деление прогноза" жизни пострадавшего.. Непрерывность медицин­ской сортировки заключается в обяза­тельности ее проведения на всех этапах медицинской эвакуации и во всех отделе­ниях медицинских учреждений и форми­рований, преемственность - в том, что она должна проводиться с учетом задач по­следующего этапа или отделения, конкретность - в том, что она должна касать­ся каждого конкретного пострадавшего. В лечебных учреждениях организация медицинской сортировки возлагается на наиболее опытных врачей - клиницистов, Временные нормативы для осмотра одного постра­давшего при массовом поступлении в приемно-сортировочное отделение перво­го этапа медицинской эвакуации состав­ляют 15-40 сек, так как одной из основ­ных задач медицинской сортировки на этом этапе является максимальное со­кращение времени пребывания постра­давшего в приемном отделении. В прием-но-сортировочном отделении второго этапа эти нормативы увеличиваются до 2-5 мин. В настоящее время считается целесо­образным выделение двух видов меди­цинской сортировки: внутрипунктовой и эвакуационно-транспортной. При внутри-пунктовой сортировке пострадавшие рас­пределяются на группы в зависимости от характера и тяжести поражения в целях определения их лечебно-диагностичес­кого предназначения и очередности ока­зания им медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации.

Эвакуационно-транспортная сортиров­ка решает задачи очередности эвакуации пострадавших, выбора вида транспорта, положения пострадавшего в процессе траспортировки и его эвакуационного предназначения в зависимости от харак­тера поражения.

При проведении медицинской сорти­ровки необходимо учитывать 3 сортиро­вочных признака:

• опасность для окружающих; • лечебный признак; • эвакуационный признак. Опасными для окружающих могут быть пораженные радиоактивными и хи­мическими веществами, инфекционные и психические больные. По лечебному признаку определяется нуждаемость пострадавшего в медицин­ской помощи, очередность и место ее оказания.

Эвакуационный признак помогает вы­явлению необходимости и очередности эвакуации, определению вида транспорта и положения в нем пострадавшего.

Условиями для успешного проведения медицинской сортировки являются:

выделение самостоятельных приемно-сортировочных подразделений в любом лечебном учреждении с достаточной ем­костью помещений и раздельным разме­щением ходячих и носилочных; выделение необходимого количества персонала для этих подразделений и соз­дание сортировочных бригад, состоящих из 1 врача, 2 медицинских сестер и 2 ре­гистраторов для сортировки носилочных и 1 врача, 1- медсестры и 1 регистратора -для сортировки ходячих;

обеспечение сортировочных бригад необходимым медицинским оснащением и имуществом, а также документацией в виде первичных медицинских карточек, сортировочных марок и журналов учета. Практическое проведение медицин­ской сортировки начинается с выделения опасных для окружающих пораженных РВ и АХОВ, инфекционных и психиче­ских больных. Остальных разделяют на ходячих и носилочных. Все эти категории пораженных направляются в различные помещения приемно-сортировочного от­деления с целью предотвращения хаоса и неразберихи при массовом поступлении пораженных. Носилочные размещаются в достаточ­но большом помещении так называемыми "пироговскими рядами" для удобства ос­мотра и проведения необходимых меди­цинских мероприятий. Проведение сор­тировки сортировочная бригада начинает с выборочного метода, т.е. беглого ос­мотра всех поступивших с целью выявле­ния нуждающихся в неотложной (подчас безотлагательной) медицинской помощи по жизненным показаниям (с продол­жающимися кровотечениями, с асфикси­ей, в состоянии шока и т.п.), которые срочно направляются в соответствующие лечебные отделения. После этого сорти­ровка осуществляется конвеерным мето­дом, сущность которого заключается в предварительной подготовке к врачебно­му осмотру каждого пострадавшего мед­сестрой и регистратором с обязательным заключением соответствующей докумен­тации. Следует иметь в виду, что, как правило, поступление пораженных в ле­чебные учреждения носит волнообразный характер, что позволяет при хорошо ор­ганизованной работе разгрузить прием­ные отделения до поступления следую­щей партии пораженных. В период мас­сового поступления для ускорения на­правления пострадавших в соответст­вующие лечебные отделения следует привлекать к работе резервные сортиро­вочные бригады, формируемые из меди­цинского персонала указанных отделе­ний. В процессе медицинской сортировки на основании оценки общего состояния пораженных, характера поражения и раз­вивающихся осложнений, а также с учетом вероятного прогноза выделяются 5 сортировочных групп. Сортировка раненых и объем помощи и на этапах медицинской эвакуации: I - пораженные с крайне тяжелыми, несо-

вместимыми с жизнью повреждения­ми, находящиеся в терминальном со­стоянии. Прогноз для жизни неблаго­приятный. Показана симптоматическая терапия в специально отведенных па­латах. Эвакуации не подлежат; II - пораженные с тяжелыми поврежде­ниями, сопровождающимися быстро нарастающими расстройствами основ­ных жизненных функций, для устране­ния которых необходимо оказание не­отложной медицинской помощи по жизненным показаниям (только при этих условиях возможен благоприят­ный исход). Пораженные этой группы являются временно нетранспортабель­ными (до стабилизации гемодинамики и дыхания); III - пораженные с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, при которых показано оказание медицинской по­мощи во вторую очередь, хотя не ис­ключена возможность развития опас­ных для жизни осложнений. Прогноз относительно благоприятный; IV - пораженные с легкими и средней тя­жести повреждениями, которым пока­зана медицинская помощь во вторую очередь (или подготовка к эвакуации во вторую очередь). Нуждаются пре­имущественно в амбулаторно-поли­клиническом лечении в местах рассе­ления. Прогноз благоприятный. V - пораженные с легкими повреждения­ми, подлежат амбулаторному лечению. Эвакуируются самостоятельно. В процентном соотношении сортиро­вочные группы распределяются следую­щим образом: I группа - 20%, II группа -20%, III группа - 20%, IV группа - 40%. Проведение медицинской сортировки и руководство этой работой должно осу­ществляться наиболее опытными врача­ми-клиницистами, что позволяет достичь достоверности экстренного диагноза и прогноза жизни пострадавшего без ис­пользования каких-либо сложных диагно­стических методик не менее, чем в 70% случаев.

Медицинская эвакуация пораженных - это совокупность мероприятий по выносу и вывозу пораженных из очагов массовых поражений, их доставка на эта­пы медицинской эвакуации для своевре­менного оказания различных видов меди­цинской помощи и лечения Она является составной частью непрерывной^ преемственной и конкрет­ной медицинской сортировки, составной частью экстренной медицинской помощи населению при ликвидации последствий чрезвычайной ситуации. В основе организации работы по меди­цинской эвакуации должны лежать сле­дующие принципиальные положения: 1) соблюдение приоритетности и очередности транспортировки поражен­ных в зависимости от их состояния и тя­жести полученных повреждений;

2) проведение подготовительных ме­дицинских мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функ­ций пораженных в ходе транспортировки; 3)ема медицинской помощи во время транспор­тировки пораженных сопровождающими средними медицинскими работниками;

4) активное участие в подготовке, оборудовании и оснащении транспортных средств, предназначенных для эвакуации пораженных. В настоящее время наиболее предпоч­тительным видом транспорта для эвакуа­ции пострадавших на большие расстояния является авиация (самолеты, вертолеты), обеспечивающая наиболее щадящую и быструю доставку пораженных в лечеб­ные учреждения. При эвакуации на ко­роткие расстояния преимущество остает­ся за автотранспортом. Любой транспорт должен обеспечить эвакуацию постра­давших из очага поражения в лечебные учреждения в минимальные сроки и в максимально щадящем режиме, от чего в значительной мере зависит исход у каж­дого конкретного пострадавшего.

Транспортировка пострадавших в за­висимости от локализации должна произ­водиться в следующих положениях: • пораженные с легкими ранениями ли­ца и верхних конечностей - сидя или пешком с сопровождающими лицами; • раненые в бессознательном состоя­нии - в положении на боку; • раненые в грудь, живот и органы таза - в полусидячем положении с согну­тыми в коленях ногами; • пораженные с переломом или ранени­ем позвоночника в бессознательном со­стоянии - в положении лежа на животе; • пораженные с переломами костей таза и ранением живота - в положении лежа на спине с согнутыми в коленях и разведен­ными ногами с валиком под ними • раненые в голову, позвоночник или нижние конечности и находящиеся в соз­нании - в положении лежа на спине. медицинской помощи пораженным сочетается с их эвакуаци­ей, начиная с поля боя (очага поражения) до этапа, где ока­зывается квалифицированная хирургическая помощь, все по­страдавшие обычно, эвакуируются в одном направлении. Дальнейшая эвакуация проводится уже в различные госпи­тали в зависимости от характера поражения (эвакуация по назначению). Оказание медицинской помощи в условиях войны неиз­бежно сопряжено со сменой врачей, лечащих каждого ране­ного, что может повлечь за собой нерациональное изменение лечебных мероприятий. Опасные последствия этого могут быть предотвращены при условий, если на основе единых принципов будет обеспечена четкая преемственность лечеб­ных мероприятий на всех этапах медицинской эвакуации. Это возможно при соблюдении двух требований — наличия единых, регламентированных и обязательных для всех прин­ципов оказания помощи (единая медицинская доктрина) и наличия четкой медицинской документации, 'информирующей врачей каждого последующего этапа эвакуации о том, что - было диагностировано и какая помощь оказана пораженно­му на предыдущих этапах . Совокупность медицин­ских мероприятий, которые производятся на данном этапе эвакуации по определенным показаниям, составляет объем медицинской (хирургической) помощи, оказываемой на дан­ном этапе. Однако в условиях массового поступления постра­давших объем помощи изменяется в зависимости от склады­вающихся условий боевой и медицинской обстановки. Сокра­щение объема медицинской помощи на том или ином этапе медицинской эвакуации без достаточных оснований, равно как и расширение объема помощи, осуществляемое в непод­ходящей ситуации, противоречит интересам пораженных оказанию помощи пред­шествует и сопутствует медицинская сортировка, т. е. выде­ление групп пострадавших, нуждающихся в однородных ле­чебно-эвакуационных мероприятиях

Сущность сортировки заключается в определении очеред­ности и характера медицинской помощи, которая должна быть оказана пораженному на дал ном этапе, а также в опре­делении очередности и направления дальнейшей эвакуации. Сортировка является важнейшим элементом системы ' этапного лечения. Всех пострадавших на этапах первой врачебной, квалифицированной и специализированной помо­щи предварительно разделяют на сортировочном посту (сор­тировочной площадке) на три группы: 1) нуждающиеся в специальной обработке (пораженные ОВ, РВ) и пострадавшие от бактериального оружия; 2) нуждающиеся в изоляции (инфекционные больные и больные с заболеваниями, подозрительными на инфекцион­ные) ; 3) не представляющие опасности для окружающих. Эти пораженные делятся, в свою очередь, на легко пораженных и тяжело пораженных и направляются в помещения, предна­значенные для сортировки.

В процессе медицинской сортировки всех пораженных разделяют на следующие группы:

1) нуждающиеся в помощи на данном этапе; 2) подлежащие дальнейшей эвакуации (помощь оказыва­ется на следующих этапах); 3) легко пораженные, которые остаются на данном этапе до выздоровления или могут быть возвращены в строй сразу после оказания помощи;

4) нетранспортабельные с несовместимыми с жизнью по­вреждениями, нуждающиеся лишь в облегчении страданий (агонирующие). медицинская сортировка проводится в соответствии с объ­емом помощи, оказываемой на данном этапе. медицинской службы в конкретно сложившейся об­становке. С увеличением потока пораженных роль сортировки возрастает. Ее значение особенно велико при массовых санитарных потерях, характерных для современной войны.

При проведении медицинской сортировки врач основыва­ется на ориентировочном диагнозе и прогнозе поражения у каждого пострадавшего. Особое внимание уделяется выявле­нию различных осложнений (кровотечение, травматический шок, синдром длительного сдавления, анаэробная инфекция и пр.). сортировка в сортировочно-эвакуационных отделениях проводится без снятия повязок. В составе сортировочной бригады должен быть опытный врач (это может быть и терапевт), который способен по внешним признакам (поведению больного, цвету кожных по­кровов, виду раны) и показателям частоты пульса, дыхания и уровня артериального давления установить ориентировоч­ный диагноз, оценить тяжесть состояния пострадавшего и определить тактику ведения пораженного. Различают сортировку внутрипунктовую и эвакочранс-портную. При внутрипунктовой сортировке определяют, в какое именно функциональное подразделение данного этапа и в какую очередь должен быть направлен пораженный. Эва-куационно-транспортная сортировка имеет целью опреде­лить, в какую очередь, каким видом транспорта, в каком по­ложении и куда именно, с сопровождающим или без него следует эвакуировать пораженного. Начиная с этапа первой врачебной помощи, сортировку осуществляет сортировочная бригада с обязательным применением сортировочных марок. На марках известными цветными символами обозначено сор­тировочное предназначение и очередность оказания помощи или эвакуации. Если на этап, где оказывается квалифицированная (спе­циализированная) помощь, поступают пораженные из очага применения бактериологического оружия, то их отделяют от общего потока пострадавших, не подвергшихся воздействию бактериальных средств. Дальнейшая эвакуация из данного этапа в тыл временно прекращается, а объем хирургической помощи поступающим соответственно расширяется. Возоб­новление эвакуации подвергшихся изоляции оказывается возможным только .после того, как будет исключено приме­нение противником возбудителей особо опасных инфекций (карантин). При подтверждении таковой все виды помощи оказываются на данном этапе силами и средствами резерва госпитальной базы.

Студенты должны твердо представлять, что в условиях этапного лечения пораженных различают схематически сле­дующие виды помощи: первая помощь, доврачебная помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная и специали­зированная помощь

Первая помощь оказывается на поле боя, в очаге пора­жения самим пораженным (самопомощь), товарищами (взаимопомощь), а также санитарными инструкторами. В условиях современной войны при массовых потерях значение этих видов первой помощи очень велико. Эффективность мер первой помощи при этом прямо зависит от уровня санитар­ной подготовки личного состава. Первая помощь имеет це­лью предотвратить непосредственную угрозу жизни или ос­лабить опасные последствия ранений. Выполнение первой помощи предусматривает временную остановку кровотече­ния (импровизированный жгут, давящая повязка, пальцевое прижатие кровоточащего сосуда, пережатие сосуда форсиро­ванным сгибанием конечности), тушение горящей одежды, освобождение пострадавших из завалов, импровизирован­ную транспортную иммобилизацию конечностей, наложение асептической повязки и пр. Если первая помощь оказывается медицинским персоналом, то в этих случаях проводятся и та­кие важные мероприятия, как,наложение окклюзионной по­вязки при ранениях груди с открытым пневмотораксом, инъ­екции анальгетиков или дача внутрь противошоковых средств. При комбинированных поражениях оказание первой помощи в очаге начинается с надевания на пораженного противогаза, временной остановки кровотечения, транспорт­ной иммобилизации. Все остальные меры первой помощи вы­полняются вне зоны поражения.

Доврачебная помощь оказывается средним медицинским персоналом. Основная задача доврачебной помощи — до­полнить мероприятия первой помощи (улучшение иммобили­зации, контроль и исправление ранее наложенных жгутов и повязок, применение обезболивающих и сердечных средств и пр.). В условиях современной войны при переполнении этапов эвакуации, предназначенных для оказания первой врачебной помощи, в них нередко будет оказываться помощь в объеме доврачебной.

Первая врачебная помощь в полковом медицинском пунк­те (МПП) и имеет целью борьбу с кровотечением и кровопо-терей, асфиксией, шоком, а также предупреждение развития

раневой инфекции и подготовка пострадавших к дальнейшей эвакуации. К неотложным мероприятиям первой врачебной помощи относятся следующие: 1. Остановка наружного кровотечения (обкалывающий шов, тампонада раны, наложение зажима, перевязка види­мого сосуда в ране, перекладывание жгута). 2. Устранение недостатков транспортной иммобилизации, явно угрожающих развитием шока или при уже развившемся шоке. 3. Трахеостомия и фиксация языка. 4. Наложение окклюзионной повязки при открытом пне­вмотораксе. Пункция плевры при клапанном пневмотораксе. 5. Введение обезболивающих и сердечных средств нахо­дящимся в состоянии шока, их согревание, дача горячего питья. 6. Вливания по'люглюкина и других кровезаменителей, а иногда и консервированной крови при большой кровопотере и тяжелом шоке (выполняется, если позволяет обстановка). 7. Катетеризация или пункция мочевого пузыря при за­держке мочи. 8. Отсечение конечности, висящей на лоскуте из мягких тканей («транспортная ампутация»). 9. Наложение первичной повязки при обширных ожогах, 10. При комбинированных радиационных поражениях — проведение мер по удалению радиоактивных веществ из же­лудочно-кишечного тракта (рвотные средства, промывание желудка, очистительная клизма). 11. Проведение ряда специальных мероприятий при ком­бинированных химических поражениях (введение антидотов, искусственное дыхание, частичная специальная обработка, кровопускание при отеке легких, кислородная терапия, при­менение сердечных средств, промывание желудка, дача ад­сорбентов и пр.).

12При комбинированных бактериологических пораже­ниях: а) изоляция пораженных, у которых подозревается нали­чие инфекционных заболеваний; б) надевание защитных масок на всех пораженных мик­робными рецептурами, поступающих из очага поражения;

в) применение экстренной профилактики антибиотиками, сульфаниламидами и пр.

К числу мероприятий первой врачебной помощи, выпол­нение которых может быть вынужденно отложено до прибытия пострадавшего на следующий этап медицинской эвакуа­ции, относятся:

1. Осуществление совершенной транспортной иммобили­зации. 2. Проведение новокаиновых блокад. 3. Введение обезболивающих средств при тяжелых перед­ней тяжести повреждениях. 4. Применение трансфузионной терапии во всех случаях шока II и III степени. 5. Введение антибиотиков и серопрофилактика столбняка при ранениях и термических поражениях.

6. Применение комплексного лечения начального периода лучевой болезни, а также проведение ряда мероприятий при комбинированных химических поражениях (кроме перечис­ленных выше).

квалифи­цированная хирургическая помощь имеет своей целью вы­полнение оперативных и неоперативных вмешательств, на­правленных на предупреждение осложнений и борьбу с уже развившимися опасными осложнениями механических, тер­мических и комбинированных поражений, а также создание возможно лучших условий для бысфейшего выздоровления пострадавших и получения наиболее благоприятных функ­циональных результатов. Все мероприятия квалифицирован­ной помощи можно условио разделить на три группы. К пер­вой — относятся вмешательства по жизненным показаниям, ко второй — срочные вмешательства первой очереди, имею­щие своей целью предотвратить заведомо грозящие тяжелые осложнения ранений. В третью группу входят срочные вме­шательства второй очереди, отсрочка которых при условии раннего и систематического применения антибиотиков не обязательно ведет к развнтию опасных ссложненийю. По жизненным показаниям выполняются: первичная хи­рургическая обработка ран, осложненных массивным крово­течением, комплексная терапия шока и травматического токсикоза, борьба с острой кровопотерей, операции по пово­ду анаэробной инфекции, ушивание открытого пневмоторак­са, торакотомия при клапанном пневмотораксе, лапаротомия при ранениях и закрытых повреждениях органов брюшной полости, операции при повреждениях мочевого пузыря. От­каз от этих мероприятий на данном этапе влечет за собой в ряде случаев смертельные исходы.Срочные вмешательства печрой очеоеди включают в себя: операции по поводу кровоточащих ранений крупных кровеносных сосудов, первичные ампутации при некрозе ко­нечностей вследствие ранения магистральных сосудов, опе­рации наложения надлобкового свища при повреждениях уретры, противоестественного заднего прохода при повреж­дениях прямой кишки, первичная хирургическая обработка ран, зараженных ОВ, сильно загрязненных ран и ран со зна­чительным разрушением мягких тканей. Откладывать такие операции весьма опасно, но возможно в случаях крайней не­обходимости. К срочным вмешательствам второй очереди относятся следующие: первичная хирургическая обработка ран мяг­ких тканей (KpOiMe не подлежащих вообще оперативному ле­чению), первичная обработка (туалет) сильно загрязненных ожогов,.

При благоприятной боевой и медицинской обстановке на этапе квалифицированной медицинской помощи выполняют­ся лечебные мероприятия, упомянутые во всех трех группах. Однако в условиях современной войны может сложиться об­становка, требующая сокращения объема помощи за счет вмешательств третьей и даже второй группы. В случаях крайней необходимости придется решаться на эвакуацию без операции даже некоторых раненых в живот и грудь с откры­тым пневмотораксом, находящихся в удовлетворительном со­стоянии. В ряде случаев будет возможна эвакуация всех по­страдавших с этапа первой врачебной помощи непосредст­венно в госпитальную базу, минуя этап квалифицированной хирургической помощи. После оказания квалифицированной хирургической по­мощи пострадавшие считаются временно нетранспортабель­ными в течение 2—3 дней при травме конечностей, 3—5 дней при повреждениях груди, 6—7 дней после повреждений таза и тазовых органов, 10 дней после выполнения операций на органах брюшной полости, 21 день — при тяжелой черепно-мозговой травме и ранениях черепа и мозга. Эти сроки отно­сительны и применимы только для наземного транспорта. Использование авиации позволяет их значительно сократить. Специализированная хирургическая помощь пре­следует те же цели, что и квалифицированная, но оказывают ее врачи, специально подготовленные в данной узкой обла­сти хирургии, располагающие соответственным оснащением. Различают следующие виды . специализированной помощи: нейрохирургическая, стоматологическая, офтальмологиче­ская, отоларингологическая, урологическая, ортопедо-трав-матологическая, гинекологическая. Кроме того, организаци­онно выделяется специализированная помощь обожженным, пострадавшим с повреждениями груди, живота,, а также лег­ко пострадавшим (госпитали для легко раненых — ГЛР). Специализированная хирургическая помощь оказывается в специализированных госпиталях или профилизированных отделениях госпиталей. Первично-специализированными являются ГЛР, сортировочные госпитали (СГ), многопро­фильные госпитали (МППГ), военно-полевые хирургические госпитали (ВПХГ). Вторично-специализированными стано­вятся ВПХГ, усиленные специализированными группами (ВПХГ «Голова"», СВПХГ «Грудь—живот», СВПХГ «Бедро и крупные суставы», СВПХГ для обожженных). В зависимости от конкретной обстановки специализиро­ванная помощь организуется в различных пределах. В пери­од заполнения группы госпиталем пораженными (при массо­вом поступлении) специализированной помощью охватыва­ют в первую очередь раненых в голову, шею и позвоночник, легко раненых, урологических, раненых с переломами бедра и повреждениями смежных суставов. После выключения группы госпиталей из системы эвакуации специализирован­ная помощь получает более полное развитие за счет профи-лизации отделений и целых госпиталей и реэвакуации пора­женных внутри данной госпитальной группы. Если поток по­раженных не очень велик, то с самого начала осуществляет­ся специализация госпиталей в широких пределах. в условиях современной войны, сопровождающейся при­менением ядерного оружия, большое значение имеет прин­цип одномоментного оказания хирургической помощи. Этот принцип является дальнейшим развитием идеи этапного ле­чения пораженных. Его реализация возможна, например, в следующих вариантах: — оказание в учреждениях (ОМБ или ВПХГ), выдвину­тых в район массовых потерь, одномоментно первой врачеб­ной и квалифицированной хирургической помощи; — оказание в одних и тех же госпиталях одномоментно квалифицированной хирургической и специализированной помощи. В обоих вариантах все пораженные или часть из них (в зависимости от сложившейся обстановки) могут оставаться в госпитале до окончания лечения (со сроком лечения до 60 дней) либо эвакуируются далее в тыл при очень больших предполагаемых сроках лечения или непригодные по выздо­ровлении к военной службе.

Одномоментное оказание хирургической помощи устраня­ет ряд недостатков, возникающих при последовательной транспортировке пораженных через много этапов медицин­ской эвакуации.

Катастрофой называют явление природы или де­ятельности человека, влекущее за собой поражение и гибель людей, нарушение условий жизнедеятель­ности населения и экологии, загрязнение и зараже­ние окружающей среды, значительный материаль­ный ущерб из-за разрушения объектов и материаль­ных ценностей.

Чрезвычайной ситуацией в медицине называют складывающуюся или сложившуюся где-либо обста­новку, сопровождающуюся поражениями (болезня­ми) людей, нарушением условий их жизнедеятель­ности и требующую для ликвидации медико-сани­тарных последствий привлечение извне дополнитель­ных формирований и медицинских учреждений, а также особой организации их работы. Катастрофу, вызванную явлениями природы, на­зывают стихийным бедствием. / Классификация катастроф: — биолого-социальные (эпидемии — массовые ин­фекционные заболевания людей, эпизоотии — мас­совые инфекционные заболевания сельскохозяй­ственных животных, эпитофии — множественные по­ражения сельскохозяйственных растений болезня­ми и вредителями; голод, терроризм); —военные (военные конфликты, войны);

— природные (землетрясения, извержения вулка­нов, цунами, наводнения, ураганы, смерчи, ополз­ни, сели, снежные обвалы, жара, засуха, морозы и другие); — техногенные (радиационные, химические и био­логические аварии; пожары и взрывы, обрушения сооружений; аварии на очистных сооружениях во­допровода, канализации, промышленности; затоп­ления, транспортные аварии); — экологические (в атмосфере, биосфере, гидро­сфере, литосфере);

— космические (падения больших метеоритов, из­менение характера и интенсивности излучений)./

При катастрофах характер поражений людей, нуждающихся в медицинской помощи и поступаю­щих в медицинские учреждения, зависит от коли­чества и интенсивности поражающих факторов. Основными из поражающих факторов являются: —механические (динамические), после воздействия которых поступают пораженные с ушибами, ранени­ями, кровотечениями, переломами, повреждениями внутренних органов, травматическим шоком, синд­ромом длительного сдавления, утоплением; - термические, после воздействия которых по­ступают пораженные с ожогами, ожоговой болез­нью, тепловыми и солнечными ударами, отмороже­ниями, замерзанием;

— радиационные, после воздействия которых по­ступают пораженные с острой и хронической луче­вой болезнью, лучевыми ожогами; —химические, после воздействия которых посту­пают пораженные с отравлениями и химическими ожогами; — биологические (бактериологические), после воз­действия которых поступают пораженные с инфек­ционными и аллергическими заболеваниями, отрав­лениями токсинами; —психоэмоциональные, после воздействия кото­рых поступают пораженные с психическими нару­шениями; —прочие (поражение людей электрическим то­ком, отравление бытовым газом и т.п.). Для катастроф характерны однотипные пораже­ния пострадавших, множественность и сочетанность травм и комбинированность поражений. Множественной травмой называют одновремен­ную травму двух и более органов в одной полости организма, перелом двух или более костей (например: разрыв печени и селезенки, переломы плече­вой и бедренной кости). Сочетанной травмой называют одновременную трав­му двух и более органов в двух или более полостях или повреждение внутренних органов в любой полости, и перелом кости (например: проникающее ранение лег­ких и печени, Комбинированным поражением называют пора­жение различными поражающими факторами, или различные поражения одним поражающим факто­ром (например: острая лучевая болезнь и перелом плеча; отравление уксусной кислотой с ожогом по­лости рта, глотки, пищевода и желудка).

Катастрофы могут приводить к массовым поте­рям среди населения, когда количество поражен­ных значительно превышает возможности оказания им своевременной медицинской помощи сохранив­шими медицинскими учреждениями. Своевременной медицинская помощь считается тогда, когда она спасает жизнь пораженному и пре­дупреждает развитие осложнений поражения.

Различают общие, безвозвратные и санитарные потери. Общие потери — это потери населения вследствие ранений, заболеваний и других причин, связанных с катастрофой.

Безвозвратные потери — это потери населения при катастрофе Погибшими, умершими, пропавшими без вести. Санитарные потери — это потери пораженными (ранеными и больными), потерявшими трудоспособ­ность на срок не менее одних суток и поступивши­ми в лечебные учреждения. Размеры потерь при катастрофах зависят от вида и интенсивности поражающих факторов, количества людей в очаге поражения, своевременности оповеще­ния о грозящей опасности и начала проведения про­филактических и ликвидационных мероприятий, орга­низованности и степени подготовленности населения к действиям в чрезвычайных ситуациях, обеспечен­ности средствами защиты, времени суток, сезона года, а также от работы спасателей, своевременности ока­зания и полноты объема медицинской помощи. При катастрофах потери среди подготовленного населения в несколько раз меньше, чем среди не­подготовленного.

В очаге химического поражения потери населе­ния, не имеющего средств защиты, могут достигать 100 %. При катастрофах в ночное время потери населе­ния в жилых районах выше.

Ряду природных катастроф свойственна сезон­ность (например: наводнения обычно бывают вес­ной, снежные обвалы — зимой). Наиболее тяжело поражения протекают у бере­менных и детей.

При оказании необходимого объема медицинской помощи в течение первого часа после поражения удается спасти почти всех тяжелопораженных, трех часов — 60%, шести часов — 30%, более шести ча­сов — 10%, позднее двух суток — единицы.

МЕДИКО - ТАКТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАТАСТРОФ

Землетрясение — подземные толчки и колебания земной поверхности. Могут возникнуть при смеще­ниях и колебаниях земной коры, падениях круп­ных метеоритов, подземных ядерных взрывах. Воз­можны массовые потери населения в течение не­скольких секунд. Наиболее часто встречаются тя­желые травмы черепа, конечностей, грудной клет­ки и таза, синдром длительного сдавления, ушибы и открытые раны. Вследствие возникающих при разрушении газовых и электрических сетей" пожа­ров может быть значительное число обожженных. Вулкан — извержение лавы, горячих и ядовитых газов, паров воды, пепла, обломков горных пород

по каналам и трещинам в земной коре. Известны случаи гибели населения городов через несколько минут после начала извержения вулкана. Наиболее часто встречаются множественные, сочетанные трав­мы и комбинированные поражения. Часто встреча­ются отравления угарным и другими ядовитыми газами, ожоги верхних дыхательных путей и тела. Если извержение вулкана сопровождается землетря­сением, то будут соответствующие пораженные. Смерч — воздушный вихрь в атмосфере, распрос­траняющийся по поверхности земли, диаметром иногда в десятки и сотни метров. Перемещаясь, может вызвать разрушения и гибель людей. Преоб­ладающий вид поражений — механическая травма. Наводнение — быстрый подъем уровня воды в водоеме с образованием района затопления. Причи­нами наводнения могут быть половодье, паводок, заторы, зажоры на реках, ветровой нагон воды, ава­рии на сооружениях водохранилищ, цунами и др.

Половодье — подъем уровня воды, обусловленный сезонным таянием снегов, ледников.

Паводок — подъем уровня воды вследствие силь­ных дождей. Затор — скопление льда в устье реки, сопровожда­ющийся подъемом уровня воды выше по течению реки.

Зажор — скопление шуги (рыхлого, мелкого льда) в русле реки, сопровождающийся подъемом уровня воды выше по течению реки. Цунами — морские гравитационные волны высо­той до 50 метров и более, возникающие при подвод­ных землетрясениях. Потери зависят от количества населения, нахо­дящегося в зоне затопления, скорости движения и высоты уровня воды, температуры воды. Возмож­ны утопления, общее и местное переохлаждение, механические травмы при ударе волной и вторич­ными снарядами (предметы в воде и на воде). Ураган — сильный ветер со скоростью более 35 км в час. В средней полосе обычно сопровождается грозовыми ливнями, в степях и пустынях — пылевыми бурями, в море —штормом. Поражения обус­ловлены механическими травмами при поражени­ях вторичными снарядами, при разрушениях зда­ний и сооружений; механическими травмами и ожо­гами при авариях газовых и электрических сетей.

Пожаро- и взрывоопасными объектами считаются газо- и нефтеперерабатывающие заводы, газо- и неф­тепроводы и хранилища; использующие и перевозя­щие горючие химические газы, жидкости, вещества и материалы предприятия, транспорт; образующие пыль (угольную, древесную, сахарную) производства. Горение — реакция окисления. Поражающие фак­торы: термический (высокая температура), механи­ческий (ударная волна, осколки и другие вторич­ные снаряды, образующиеся при взрыве), химичес­кий (токсические вещества, образующиеся при го­рении, испарении и поступающие из разрушенных хранилищ). Поражения часто бывают комбинирован­ные: ожог, травма, отравление угарным газом, окис­лами азота, синильной кислотой, фосгеном и др. Угарный газ — продукт неполного сгорания. Окис­лов азота много в пороховых газах. Синильная кис­лота и фосген образуются при горении пластмасс. При наличии на объекте до 100 тонн взрыво­опасных веществ радиус поражения при взрыве мо­жет быть до 500 м, более 100 тонн — до 1 км. Химически опасными объектами называют объек­ты, на которых производятся, хранятся и использу­ются в технологических процессах, перевозятся сильнодействующие ядовитые вещества (СДЯВ). Это предприятия химической, газовой, нефтеперераба­тывающей промышленности, целлюлозно-бумажные комбинаты, металлургические предприятия; предпри­ятия, на которых используются, хранятся и перера­батываются химические вещества; транспорт, особен­но железнодорожный, на котором перевозят тысячи тонн сильнодействующих отравляющих веществ. Наиболее многочислены предприятия, использую­щие хлор (очистные сооружения), аммиак (холодиль­ники), серную кислоту. СДЯВ — это химические вещества, способные вызвать массовые поражения (отравления). Отрав­ление проявляется в виде симптомокомплекса на­рушения психического или физического здоровья. В организм СДЯВ могут поступать с зараженным воздухом, водой и пищей, через кожу, раневую и ожоговую поверхность. Сильнодействующие ядовитые вещества являются аварийными химически опасными веществами (АХОВ).

Боевые отравляющие вещества (БОВ или ОВ) — это сильнодействующие ядовитые вещества, кото­рые по своим свойствам выбраны для использова­ния в военных целях. Боевые отравляющие веще­ства и средства их доставки являются химическим оружием.Поражения ОВ одновременно с ранением называ­ют микстным.

Зона химического заражения — это зараженное сильнодействующими ядовитыми веществами мес­то и территория распространения зараженного воз­духа в поражающих концентрациях. Размеры зоны химического заражения зависят от температуры внешней среды, скорости ветра, вертикальной ус­тойчивости атмосферы, наличия или отсутствия осадков, рельефа местности и характера застройки. Выше температура - больше концентрация паров СДЯВ в воздухе, ниже температура - продолжитель­ней заражение местности. При сильном ветре зона химического заражения больше, а продолжитель­ность заражения местности меньше по сравнению с состоянием, когда атмосфера устойчивая. Устойчи­вой атмосфера бывает, когда температура воздуха на высоте до 30м примерно одинаковая (изотермия). При атмосфере с восходящими потоками воздуха (конвекция) зона заражения меньше. При атмосфе­ре с нисходящими потоками воздуха (инверсия) -больше. Конвекция бывает в ясные летние дни, когда температура почвы выше температуры воздуха. Инверсия отмечается ночью и в ясные зимние дни, когда температура почвы ниже температуры возду­ха. Изотермия наблюдается в утренние и вечерние часы и в пасмурные дни. Снег и дождь осаждают ядовитые вещества. В складках местности (овраги, ущелья), лесу, плотной жилой застройке, помеще­ниях зараженный воздух может застаиваться в по­ражающих концентрациях более длительное время по сравнению с открытыми участками местности.

Наибольшую опасность представляют сильнодей­ствующие ядовитые вещества в газообразном, аэро­зольном (туман, дым, пыль, мелкие капли) состоя­нии,так как в этом состоянии они способны прони­кать в необорудованные от их проникновения поме­щения. Поражающие свойства сильнодействующих ядо­витых веществ зависят от их стойкости и быстроты действия. Стойкие СДЯВ способны поражать в те­чение длительного времени (часы, дни, недели), нестойкие — несколько минут, десятков минут. Бы­стродействующие СДЯВ поражают в течение не­скольких минут, десятков минут после начала кон­такта, период скрытого действия у них менее часа. Медленнодействующие СДЯВ имеют период скры­того действия больше часа, после чего появляются признаки поражения, которые постепенно нараста­ют. В зонах заражения стойкими СДЯВ обязатель­ным является длительное использование химичес­ких и медицинских средств защиты людей, возмож­но быстрая эвакуация людей за пределы зоны зара­жения, проведение частичной специальной обработ­ки в зоне заражения, полной специальной обработ­ки по выходу из зоны заражения. В зонах зараже­ния нестойкими СДЯВ применение химических средств защиты необходимо только в течение пер­вого часа. И только в местах застоя зараженного воздуха необходимо более длительное применение средств защиты. Исходы поражения быстродейству­ющими СДЯВ часто зависят от быстроты одевания средств химической защиты, качества проведенной специальной обработки, своевременности применения средств медицинской защиты и оказанной в очаге поражения медицинской помощи. За людьми, находившимися в зоне заражения медленнодействующими СДЯВ без средств защиты, необходимо наблюдение в течение продолжительности максимального скрытого периода поражения, так как в этот период могут развиться признаки поражения.

Радиационно-опасными объектами считают объек­ты, на которых возможно возникновение радиаци­онной аварии.Радиационная авария — потеря управления ис­точником ионизирующего излучения, вызванная неисправностью оборудования, неправильными дей­ствиями персонала, стихийными бедствиями или другими причинами, которые могли привести или привели к незапланированному облучению людей или радиоактивному загрязнению окружающей среды.

Радиоактивность — самопроизвольное превраще­ние ядер атомов одних элементов в другие, сопро­вождающееся испусканием ионизирующих излуче­ний. Измеряется в кюри (Ки) и беккерелях (Бк). Кюри — радиоактивность вещества, в котором за се­кунду происходит 37 миллиардов распадов. Бекке-рель — радиоактивность вещества, в котором проис­ходит 1 распад в секунду. 1 Ки равен 37 миллиар­дам Бк. Различают удельную активность на едини­цу массы (Ки/кг, Бк/кг), на единицу объема (Ки/л, Бк/л, Ки/куб. м) и плотность загрязнения (Бк/кв. м, Ки/кв. км).

Ионизирующее излучение — любое излучение, взаимодействие которого со средой приводит к об­разованию зарядов разных знаков. К ионизирующим излучениям, вызывающим лу­чевую болезнь у людей, относятся: альфа-частицы, бета-частицы, гамма-лучи, поток нейтронов. Наи­большей ионизирующей способностью обладают аль­фа-частицы и нейтроны.

Альфа-частицы — поток ядер гелия. Пробег в воздухе до 9 см, в тканях до 0,1 мм.

Бета-частицы — поток электронов или позитро­нов. Пробег в воздухе до 15 м, в тканях до 1 см.

Гамма-лучи электромагнитное (фотонное) излу­чение. Пробег в воздухе до 1200 м, в тканях до 1 м

Поток нейтронов — поток нейтральных частиц. Пробег в воздухе до 2 км.

Альфа-частицы оказывают поражающее действие только при попадании внутрь организма. Нейтрон­ный поток возникает и поражает только во время ядерной реакции. Облучение людей на загрязнен­ной радиоактивными веществами территории обус­ловлено гамма- и бета-излучателями.

Различают экспозиционную, поглощенную и эк­вивалентную и эффективную дозы ионизирующего излучения. Экспозиционная доза определяется по ионизации воздуха. Измеряется в рентгенах (Р) и кулонах на килограмм (Кл/кг). Рентген — доза рентгеновского или гамма-излучения, создающая в 1 куб. см возду­ха при О °С и давлении 760 мм ртутного столба 2,08 миллиардов пар ионов с поглощением 88 эрг энер-. гии на 1 г воздуха. 1 рентген равен 0,000258 Кл/кг. Производные рентгена — миллирентген (мР) и мик­рорентген (мкР). Мощность экспозиционной дозы Р/час, Кл/кг • сек. Часть измерительной аппарату­ры проградуировано в Р/ч, мР/ч, мкР/ч (час).

Поглощенная доза определяет количество энер­гии ионизирующего излучения, поглощенное тка­нями. Внесистемная единица — рад. Рад — погло­щенная доза ионизирующего излучения, при кото­рой 1 г вещества поглощает 100 эрг энергии. Сис­темная единица — грей (Гр). .Грей — поглощенная доза ионизирующего излучения, при которой 1 кг вещества поглощает 1 джоуль энергии. 1 Гр равен 100 радам. При дозе облучения в IP ткани организ­ма поглощают в среднем 0,97 рада, за исключением костной ткани, которая поглощает 1,6 рада.' Эквивалентная доза — это поглощенная доза, ум­ноженная на взвешивающий коэффициент, учитывающий относительную эффективность различных видов излучения в индуцировании биологических эффектов. Взвешивающий коэффициент для гамма-лучей и бета-частиц равен 1, для потока нейтронов с энергией менее 10 кэВ и более 20 МэВ - 5, для потока нейтронов с энергией от 10 кэВ до 100 КэВ и от 2 МэВ до 20 МэВ - 10, для потока нейтронов с энергией от 100 кэВ до 2 МэВ - 20, для альфа-час­тиц - 20. Внесистемная единица измерения - бэр. Бэр - поглощенная доза любого вида ионизирую­щего излучения, которая имеет такую же биологи­ческую эффективность, как 1 рад гамма-излучения. Системная единица измерения — зиверт (Зв). Зи-верт - поглощенная доза любого вида ионизирую­щего излучения, которая имеет такую же биологи­ческую эффективность, как 1 Гр гамма-излучения. 1 Зв равен 100 бэрам. Мощность эквивалентной дозы (Н) в Зв/ч, мЗв/ч, мкЗв/ч можно определить, если известна величина экспозиционной дозы (X) в Р\ч, мР\ч, мкР/ч, по формуле: Н = 0,009 • X

Облучение человека оценивают по эффективной дозе.

Эффективная доза - это величина, используе­мая как мера риска возникновения отдельных по­следствий облучения всего тела человека и отдель­ных его органов и тканей с учетом их радиочув­ствительности. Эффективная доза так же, как и эк­вивалентная доза измеряется в зивертах (Зв). Эф­фективная доза при облучении всего тела человека равна эквивалентной дозе с учетом восстановления организмом лучевого поражения. Период полувос­становления у человека равен 28-30 дней. Облуче­ния за 4 последовательных дня считают однократ­ной дозой. Эффективная доза облучения за период более 4 суток является суммой полученной и остаточной доз. Эффективную дозу можно определить по формуле или по таблицам. Расчет эффективной дозы облучения.

Эффективная доза после однократного облуче­ния вычисляется по формуле или по таблице 1:

Дэфф. = ОДДэкв. + 0,9 Дэкв. • 0,975¹~⁴ , где Дэфф. — эффективная доза; Дэкв. — эквивалентная доза; ОДДэкв. — необратимая (невосстанавливаемая -10%) доза облучения. Эффективная доза при многократных и хроничес­ких облучениях вычисляется по формуле и таблице 2:

Дэфф. = а • Дэкв.о + в • Дэкв.м , где Дэфф. — эффективная доза; Дэкв.о — эквивалентная доза однократного об­лучения; а — коэффициент для дозы однократного облучения; Дэкв.м — эквивалентная доза многократного об­лучения; в — коэффициент для дозы многократного облучения. Возникновение радиационных аварий возможно на атомных электро-, теплостанциях, объектах про­изводства, хранения и перевозки радиоактивных веществ, ядерных боеприпасов, а также на произ­водствах, использующих радиоактивные изотопы. Радиоактивный изотоп — это разновидность атомов химического элемента, обладающая радиоактивно­стью. Изотопы — атомы с одинаковым количеством протонов и разным числом нейтронов. При радиационных авариях возможны радиаци­онные поражения и отдаленные последствия от внешнего, внутреннего и смешанного облучения. Радиационные поражения: острая или хроническая лучевая болезнь, лучевые ожоги. Отдаленные по­следствия: лейкемия, злокачественные опухоли, катаракты, сокращение продолжительности жизни, развитие уродств у потомства. Возможно облучение от источника на месте аварии, радиоактивного об­лака, пребывания на загрязненной радиоактивны­ми веществами территории и при поступлении ра­диоактивных веществ в организм с вдыхаемым заг­рязненным воздухом, с загрязненной водой и пи­щей и загрязнении радиоактивными веществами слизистых и кожи. Радиоактивные вещества с кожи через протоки сальных и потовых желез в течение нескольких часов могут попасть внутрь организма. Около 80% радиоактивных веществ с кожи и сли­зистых может попасть в организм в течение первых двух часов. Радиоактивное облако — облако пыли или пара, на частицах которых осели радиоактивные вещества. Состав радиоактивных веществ в облаке зави­сит от источника аварии. Оседая, радиоактивная пыль заражает территорию и находящиеся на ней объекты. Наибольшая загрязненность отмечается в местах выпадения радиоактивных осадков. Радио­активное облако может распространяться на рассто­яния в сотни и тысячи километров и загрязнять огромные территории.В ядерных энергетических установках использу­ется управляемая цепная реакция деления тяжелых ядер урана. В процессе ядерного деления образуют­ся радиоактивные изотопы.Радиоактивный йод избирательно накапливается в щитовидной железе. Ионизирующим излучением поражаются щитовидная железа. Поражение щито­видной железы проявляется у взрослых признака­ми понижения функции щитовидной железы вплоть до развития микседемы (нарушения психики, сли­зистый отек, поражение органов и систем). У детей поражение щитовидной железы проявляете?! при­знаками кретинизма (отставание в психическом, физическом и половом развитии). Период полурас­пада радиоактивного йода около 8 суток, за десять периодов полураспада распадается практически весь радиоактивный йод, поэтому он представляет опас­ность только первые два месяца после аварии. Ра­диоактивный йод может поступать в организм че­ловека с загрязненным продуктами аварийного выб­роса (ПАВ) воздухом, при попадании на кожу и с продуктами питания, в том числе и с молоком жи­вотных, поедающих зараженный корм, и с молоч­ными продуктами.

Радиоактивный цезий избирательно откладыва­ется в мышцах, а радиоактивный стронций в кос­тях. Они имеют период полураспада около 30 лет и облучают организм длительное время. Возможно развитие лучевой болезни от внутреннего облуче­ния, а также отдаленных последствий облучения (злокачественных опухолей, лейкозов, уродств у потомства и др.). Радиоактивные цезий, стронций и плутоний могут накапливаться в растениях, вы­ращиваемых на загрязненной территории.

Поражающие факторы при воздушных ядерных взрывах: ударная волна, световое излучение, про­никающая радиация. При низких воздушных и на­земных ядерных взрывах (светящаяся часть сопри­касается с землей) кроме того, будет радиоактивное загрязнение местности в месте взрыва и на следе радиоактивного облака (пыль с осевшими на ней радиоактивными веществами). При подземных ядер­ных взрывах отсутствует световое излучение, но бо­лее интенсивно заражена местность в месте взрыва. На следе радиоактивного облака радиационные поражения обусловлены внешним облучением от радиоактивного облака и от загрязненных радиоак­тивными веществами территории и предметов, внут­ренним облучением от радиоактивных веществ, по­ступивших в организм с зараженными воздухом, водой и пищей. Состав радиоактивных веществ об­лака ядерного взрыва примерно такой же, как в аварийном выбросе Чернобыльской АЭС, но корот-коживущих (с коротким периодом полураспада) изотопов больше. Период полураспада — время, за которое распадается половина ядер радиоактивноговещества. Уровень радиации на зараженной терри­тории ядерного взрыва снижается быстро, особенно в первые часы и дни после взрыва за счет распада короткоживущих изотопов. При радиационных авариях необходимо прини­мать меры защиты людей от ионизирующего излу­чения, профилактики радиационных поражений, вести радиационную разведку и радиометрический контроль, контроль облучения, проводить дезакти­вацию и специальную обработку. При катастрофах возможны эпидемии (массовые инфекционные заболевания) среди населения. Раз­витие эпидемий может быть связано с ухудшением условий размещения (скученностью, плохим мик­роклиматом), употреблением недоброкачественных воды и пищи, загрязнением территории отбросами, трупами, канализационными стоками и т.п.; повы­шением восприимчивости людей к инфекции из—за психической травмы, ухудшения питания, облуче­ния и других причин, снижающих сопротивляемость организма к заболеванию; миграцией населения; нарушением работы санитарно-гигиенических, ле­чебно-профилактических и санитарно-ветеринарных учреждений (поздней изоляции инфекционных боль­ных, трудностей в проведении противоэпидемичес­ких и противоэпизоотических мероприятий). Воз­никновение массовых инфекционных заболеваний возможно при случайном или умышленном рассеи­вании бактериальных средств, при авариях на пред­приятиях биологической промышленности и в спе­циализированных биологических научно-исследова­тельских и противочумных учреждениях, а также при использовании бактериальных средств в терро-ристических и военных целях. Для профилактики возникновения инфекционных заболеваний, лока­лизации и ликвидации эпидемических очагов необ­ходимо использовать индивидуальные и коллектив­ные меры защиты, проводить экстренную общую и специфическую профилактику, вести санитарно-эпидемиологическую и бактериологическую развед­ку, проводить специальную обработку, дезинфекци­онные и режимно—ограничительные мероприятия, вести санитарно—разъяснительную работу среди населения. Облучение населения возможно:

1) при прохождении радиоактивного облака, за счет РВ на поверхности земли; 2) за счет вдыхания и попадания РВ внутрь с пищей; 3) при контактном облучении в ре­зультате попадания РВ на кожу и одежду; 4) при комбинированном воздействии радиоактивных факторов.

Наибольшую опасность при прохож­дении радиоактивного облака представ­ляют радиоактивный йод и радиоактив­ные благородные газы (РБГ), являющиеся гамма- и бета-гамма-излучателями, кото­рые воздействуют на щитовидную желе­зу, кожные покровы и слизистую верхних дыхательных путей. Йод-131 - бета-гамма-излучатель (пе­риод полураспада 8,04 суток), поступает в организм с пищей и ингаляционно, затем всасывается в кровь. 30% йода концен­трируется в щитовидной железе и выво­дится из нее с биологическим полувыве­дением в течение 120 суток, 70% - равно­мерно распределяется во всех органах и тканях и выводится из организма с биоло­гическим полувыведением за 12 суток. Этот период аварии получил название

йодной опасности, продолжительность его равна 1,5-2 мес. Затем начинается период цезиевой опасности, который длится многие годы. Физический период полураспада цезия -30 лет, биологический период полувыве­дения - от 40 до 200 суток для взрослых и 10-15 суток - для детей. Цезий выводится с мочой и калом. Раны, как и ожоги, яв­ляются входными воротами для РВ. Ме­стные изменения в ране и на ожоговой поверхности начинаются при загрязнении 0,5-1 мКи, что приводит к развитию ком­бинированных поражений. При погло­щенной дозе, превышающей 100 рад, или 1 Гр, развивается острая лучевая болезнь (ОЛБ) костномозговой, кишечной, токсе-мической или церебральной форм. При дозе до 1 Гр наблюдаются дизрегуляция вегетативной нервной системы и измене­ния со стороны крови. Для группы насе­ления А (персонал АЭС, работающие с источниками излучения) предельно-допу­стимая доза (ПДД) составляет 2 бэра в год; для населения - 1 бэр в год в течение 30 лет от всех источников излучения в соответствии с нормами радиационной безопасности (НРБ-96).

Радиационо-гигиенические аспекты безопасности при авариях на АЭС

При возникновении радиационной аварии различают три периода: ранний, промежуточный и восстановительный. Ранний период состоит из двух фаз: первая фаза - до выброса РВ с момента аварии, вторая фаза - первые часы после начала выброса. Общая продолжитель­ность раннего периода составляет от не­скольких часов до нескольких десятков суток. При этом периоде сотрудники и население облучаются вследствие внеш­него и внутреннего бета-гамма-излучения РВ, находящихся в окружающей среде, в основном за счет выброса радиоактивно­го йода. Меры защиты включают йодную профилактику, укрытие и эвакуацию. Для принятия решения на проведение опреде­ленных мероприятий пользуются крите­риями, указанными в табл. 17.

Если прогнозируемое облучение не превосходит нижний уровень, то профи­лактические меры, предусмотренные таб­лицей, не применяются, если облучение превосходит нижний, но не достигает верхнего уровня, решение принимается с учетом обстановки.

Промежуточный период охватывает период от нескольких часов до несколь­ких суток и зависит от времени ликвида­ции аварии и окончания формирования радиоактивного облака. Население под­вергается внешнему и внутреннему облу­чению за счет РВ на поверхности и по­ступления их с пищей и водой. На про­межуточном этапе осуществляется укры­тие населения, эвакуация, временное переселение с постепенным возвращением по мере спада радиоактивности. Произво­дится контроль потребления пищевых продуктов, регулирование доступа в за­раженные районы, оказание медицинской помощи пораженным. Если прогнозируемое облучение не превосходит нижний уровень, то не тре­буется принятия мер, предусмотренных критерием. Если прогнозируемый уро­вень превосходит нижний, но не достига­ет верхнего уровня, то решение по приня­тию мер, предусмотренных критериями, может быть отсрочено и принято с уче­том конкретной радиационной обстанов­ки. Восстановительный период длится до прекращения необходимости принятия защитных мер. Заканчивается он с отме­ной всех ограничений и переходом к обычному санитарно -дозиметрическому контролю. Основные защитные меро­приятия этого периода: завершение (при необходимости) переселения, контроль доступа на загрязненные территории, контроль потребления пищевых продук­тов, воды, проведение дезактивации.

Если предотвращаемое защитным ме­роприятием облучение превосходит уро­вень А, но не достигает уровня Б, то ре­шение о выполнении мер защиты прини­мается по принципам обоснования и оп­тимизации с учетом конкретной обста­новки и местных условий.

Защита персонала, больных и населения при радиационных авариях При радиационных авариях с выбро­сом радиоактивных веществ в окружаю­щую среду необходимо проведение за­щитных мероприятий с целью предот­вращения поражения людей. К защитным мерам относятся: оповещение, укрытие, профилактика, использование средств индивидуальной защиты (СИЗ), регули­рование доступа в зону аварии и выхода из нее, зонирование радиоактивного за­грязнения территории, специальная сани­тарная обработка, дезактивация поверх­ностей и территорий, медицинская по­мощь, запрет или ограничение потребле­ния пищевых продуктов местного произ­водства и воды; эвакуация, переселение людей. При возникновении радиационной аварии информируются органы власти и население, даются рекомендации в зави­симости от уровня и зоны радиоактивного загрязнения. Населению следует нахо­диться в помещениях с закрытыми окна­ми или укрыться в подвалах, центральных комнатах здания и не выходить на улицу в течение двух суток от момента форми­рования зоны осадка РВ, одновременно рекомендуется защитить органы дыхания респираторами, иди ватно-марлевыми по­вязками. В целях снижения поступления радиоактивного йода в щитовидную же­лезу рекомендуется прием стабильного йода из расчета 125 мг на прием для взрослых и детей старше 2 лет. При отсутствии стабильного йода пользуются ватным тампоном, смоченным в 3-5% спиртовом растворе йода, смазывая меж­пальцевые промежутки на кистях рук или кожу заушной раковины в течение 8 дней и получая тот же эффект, что » от приема стабильного йода внутрь. Можно назна­чить 5% настойку йода внутрь по 44 кап­ли 1 раз в день или по 20-22 капли 2 раза в день на полстакана молока или воды. Детям старше 5 лет для защиты предлага­ется 5% настойка йода по 20-22 капли 1 раз в день или по 10-11 капель 2 раза в день на полстакана молока или воды. Де­тям до 5 лет назначается стабильный йод из расчета 0,04 г на прием. Снижение уровня облучения при загрязнении РВ достигается за счет проведения частичной и полной санитарной обработки при степени заражения кожи 200 бета-распадов в 1 мин, одежды - 2000 бета-распадов в 1 мин и путем снижения потребления загрязненных РВ пищевых продуктов. При уровнях загрязнения тер­ритории более 1400 мрад/час осуществля­ется отселение населения как из внутрен­ней граница зоны А, так и из зон Б,В,Г, формирующихся на следе радиоактивно­го облака.