№ 55:Виды повреждений в травматологии. Гемо- и пневмоторакс. Повреждение живота и таза. Политравма. Понятие о травматической болезни.

Все повреждения по механизму возникновения разде­ляют на прямые и непрямые, в зависимости от соотношения места по­вреждения и точки приложения силы.

Существует деление на поверхностные или кожные (ушиб, рана), под­кожные (разрыв связок, мышц, вывихи, переломы) и полостные повреж­дения (разрывы или сотрясение внутренних органов).В зависимости от сохранности покровных тканей все травмы могут быть закрытыми и открытыми.Повреждение опорно-двигательного аппарата, сочетающееся с по­вреждением внутренних органов, обычно называют сочетанной травмой или политравмой.

При сочетании воздействия механического фактора с каким-либо дру­гим (отморожение, воздействие радиации и пр.) говорят о комбинирован­ном поражении.

При рассмотрении повреждений опорно-двигательного аппарата наи­более целесообразным представляется выделение следующих разделов:

• закрытые повреждения мягких тканей,

• вывихи,

• переломы,

• травматический шок.

Закрытые повреждения мягких тканей: сюда относят ушиб, растяжение, разрыв, сотрясение.

1. ушиб называется закрытое механичес­кое повреждение мягких тканей и органов без видимо­го нарушения их анатомической целостности.

Ушибы являются наиболее частыми повреждениями. Они могут встречаться как самостоятельно, так и сопутствовать другим более тя­желым травмам (вывихи, переломы, повреждения внутренних органов), быть одним из компонентов политравмы.

2. РАСТЯЖЕНИЕ называется повреждение тканей с частичными разрывами при сохранении ана­томической непрерывности.Растяжение обычно встречается при резком, внезапном движении. Механизм травмы заключается в воздействии сил с противоположными направлениями.Клиническая картина при растяжении напоминает ушиб с локали­зацией в области суставов. Здесь также наблюдается боль, припухлость и гематома, а нарушение функции сустава выражено еще в большей сте­пени, чем при ушибе.

Лечение заключается в охлаждении зоны повреждения и наложении давящей повязки для уменьшения объема движений и препятствования нарастанию гематомы. С 3 суток начинают тепловые процедуры и посте­пенно восстанавливают нагрузки.

3. РАЗРЫВ называют закрытое поврежде­ние тканей или органа с нарушением их анатомичес­кой целостности Выделяют разрывы связок, мышц и сухожилий.

4. СОТРЯСЕНИЕ называется механическое воздействие на ткани, приводящее к нарушению фун­кционального их состояния без явных анатомических разрушений.

5. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ краш-синдромом (crash — авария, крушение) называ­ется своеобразное патологическое состояние, обуслов­ленное длительным (более 2-4 часов) сдавленней мяг­ких тканей.

Вывихи. ВЫВИХОМ называется стойкое полное сме­щение суставных концов костей, при котором утрачи­вается возможность соприкосновения суставных по­верхностей.

Выделяют также подвывих — неполное смещение сус­тавных поверхностей.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ

Вывихи могут быть врожденными и приобретенными. По давности вывихи делят на свежие (до 2 суток), несвежие (до 3-4 недель) и застарелые (более 4 недель).Невправимыми называют вывихи, при которых возникает интерпо­зиция мягких тканей и вправить которые без операции невозможно.Привычными называют постоянно повторяющиеся вывихи, которые возникли после первичного вывиха в суставе.

ПЕРЕЛОМЫ. ПЕРЕЛОМОМ называют нарушение целост­ности кости.

Классификация переломов проводится по следующим признакам.

1. По происхождению переломы разделяют на врожденные (внутри­утробные) и приобретенные.

Такое деление, однако, неточное, так как при развитии плода возни­кают обычно не переломы, а аномалии или пороки развития. Переломы же, происходящие в родах при прохождении плода или родовспоможе­нии, называют акушерскими переломами.

Все приобретенные переломы по происхождению делятся на две груп­пы: травматические и патологические. Травматические переломы возникают в изначально неповрежденной кости, когда сила механического воздействия настолько высока, что пре­восходит прочность кости. Патологические переломы происходят при воздействии значительно меньшей силы (иногда при повороте в кровати, опоре на стол и т. д.), что связано с предшествующим поражением кости патологическим процес­сом . По наличию повреждения кожных покровов переломы делят на от­крытые и закрытые. Особую группу составляют огнестрельные переломы. Их особеннос­тью является массивное повреждение костей и мягких тканей. Часто по­вреждаются артерии, вены, нервы. По характеру повреждения кости переломы могут быть полными и неполными. Когда перелом распространяется на весь поперечник кости — пере­лом называют полным. Если поверхность излома не проходит через весь поперечник кости — перелом называют неполным.

К неполным переломам относятся трещины, поднадкостничный пе­релом у детей по типу «зеленой веточки», дырчатые, краевые, некото­рые огнестрельные. По направлению линии перелома выделяют поперечные, косые, продольные, оскольчатые, винтообразные, вколоченные, компрессион­ные и отрывные переломы. В зависимости от наличия смещения костных отлом­ков относительно друг друга переломы бывают без смещения и со сме­щением. Смещение костных отломков может быть: по ширине,

по длине, под углом, ротационное. В зависимости от отдела поврежденной кости переломы могут быть диафизарными, метафизарными и эпифизарными. По количеству переломы могут быть одиночными и множествен­ными. По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата выде­ляют простые и сложные переломы. Простыми называют переломы, при которых имеет место нарушение целостности только одной кости. Если в зоне повреждения произошел пе­релом двух костей или перелом сопровождается вывихом (подвывихом), разрывом связок, капсулы сустава, то перелом называют сложным. В зависимости от развития осложнений выделяют неосложненные и осложненные переломы. Возможные осложнения переломов: травматический шок, повреждение внутренних органов (пневмоторакс при переломе реб­ра, повреждение мозга при вдавленном переломе черепа и т. д.), повреждение сосудов (кровотечение, пульсирующая гематома) и нервов, жировая эмболия, раневая инфекция, остеомиелит, сепсис.

При наличии сочетания переломов с повреждениями другого ха­рактера говорят о сочетанной травме или политравме. Примеры сочетанных повреждений: переломы костей голени на обеих конечностях и разрыв селезенки; перелом плеча, вывих в тазобедренном суставе и ушиб головного мозга.

ПНЕВМОТОРАКС

Разрывы легкого и плевры осложняются пневмотораксом, различают пневмоторакс ограниченный, когда легкое сдавлено на '/з объема, средний — легкое поджато на 2/3 объема и большой, когда легкое полностью коллабировано. Диагностируют пневмоторакс клинически по общим признакам: одышка, тахикардия, эмфизема мягких тканей, тим­панит при перкуссии на стороне поражения,. ослабление или отсутствие дыхания при аускультации. Подтверждается диагноз пневмоторакса рентгенологически. На снимке определяются раз­личной степени коллапс легкого, повышенная прозрачность легоч­ного поля и отсутствие легочного рисунка. При клапанном пневмотораксе происходит постепенное подсасывание воздуха в плевральную полость. Во время вдоха воздух через поврежденную легочную ткань или поврежденный бронх поступает в плевральную полость и при выдохе создавшимся в плевральной полости повышенным давлением клапан закрывается, а воздух остается в плевральной полости. С каждым последующим вдохом количество воздуха в полости плевры увеличивается, что приводит к постепенному поджатию легкого до полного его коллапса, нарастающему сме­щению средостения и поджатию неповрежденного легкого Клинически закрытый клапанный пневмоторакс, кроме общих симптомов повреждения легкого, характеризуется нарастающими одышкой (вплоть до асфиксии), тахикардией и эмфиземой мягких тканей (включая средостение).

ГЕМОТОРАКС

Источниками кровоизлияния в плевральную полость являются сосуды как легкого, так и грудной стенки (межреберные, внутрен-: ние грудные). Кровь, излившаяся в плевральную полость, сначала] свертывается, а затем через несколько часов часто «развертывается» и находится в плевральной полости в жидком состоя­нии. Плевра реагирует на скопление крови экссуда­цией, что приводит к разведению крови серозным экссудатом. Поэтому вскоре после свертывания излившейся в плевраль­ную полость крови под воздействием указанных факторов она становится жидкой. Иногда в полости плевры кровь сохраняется в сгустках. Такой гемоторакс называется свернувшимся. В зави­симости от количества излившейся в плевральную полость крови различают малый, средний и большой гемоторакс.

Малым гемоторакс считается, когда количество излившейся в плевральную полость крови не превышает 500 мл. Клинически такое количество крови в плевральной полости практически не диагностируют. Незначительный и неосложненный гемоторакс может самостоятельно рассосаться через 10—12 сут. Средний гемоторакс — в плевральной полости от 500 до 1000 мл крови. Клинически при перкуссии и аускультации определяют укорочение перкуторного звука и отсутствие дыхания на уровне нижнего угла лопатки. Большой гемоторакс — в плевральную полость изливается от 1000 мл крови и более. Клинически он определяется до второ­го — третьего межреберья спереди, и притупление перкуторного звука обнаруживается по всему легочному полю. В лечебно-тактическом плане важно установить не только количество крови, излившейся в плевральную полость, но и раз­новидность гемоторакса. Вид его определяет выбор лечебных мероприятий. Различают следующие разновидности гемоторакса: 1) нарастающий гемоторакс при продолжающемся крово­течении в плевральную полость; 2) стабилизировавшийся гемоторакс — кровотечение в плев­ральную полость прекратилось; 3) несвернувшийся гемоторакс — в плевральной полости жидкая кровь; 4) свернувшийся гемоторакс — сгустки крови; 5) неинфицированный (ненагноившийся) гемоторакс; 6) инфицированный (нагноившийся) гемоторакс, пиоторакс. При закрытой травме груди нередко происходит ушиб легкого и возникает внутрилегочная гематома. По объему кровоизлия­ния в легкое внутрилегочная гематома может занимать сегмент легкого, долю или быть тотальной, выключая из функциони­рования все легкое. Внутрилегочную гематому часто не диагно­стируют. Однако наличие ее может быть определяющим факто­ром в исходе повреждения груди, так как тотальная гематома легкого может угрожать жизни больного. Распознать внутри-легочную гематому в первые часы после ранения чрезвычайно трудно.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

Травма паренхиматозных и полых органов живота приводит к тяжелым и крайне опасным осложнениям - кровопотере и перитониту. Повреждения живота делятся на закрытые и открытые (ранения). Открытые повреждения могут быть проникающие и непроникающие. Проникающие ранения - это повреждения, при которых имеется нарушение целости париентальной брюшины. При проникающих ранениях всегда реальная опасность повреждения внутренних органов. Непроникающие ранения составляют пятую часть всех ранений живота. При этом возможно повреждение внутренних органов, расположенных забрюшинно, если рана локализуется в поясничной области. При повреждениях живота возможно развитие синдромов внутреннего кровотечения, перитонита и их сочетания. Клиника острой кровонотери: слабость, бледность кожных покровов и слизистых, учащение пульса и падение артериального давления. При этом местпо определяются боли в животе, появляется притупление перкуторного звука в нижних и боковых отделах живота, отмечается кровотечение из раны. При закрытых повреждениях диагноз внутреннего кровотечения может быть подтвержден при лапаропентезе и лапароскопии. При повреждении полых органов брюшная полость инфицируется, беспокоят сильные боли в животе, жажда, имеется резкое напряжение мышц брюшной стенки, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. При выхождении в брюшную полость содержимого поврежденного желудка и кишечника исчезает печеночная тупость при перкуссии, а рентгенологически под куполом диафрагмы определяется газ в виде просветления серповидной формы. Прогрессивно нарастают явления перитонита. Повреждение поджелудочной железы сопровождается внутренним кровотечением и ферментативным перитонитом. Повреждение почек и мочеточников могут быть при проникающих ранениях с одновременным повреждением органов живота, а также при непроникающих ранах поясничной области. Признаками ранения мочевых органов является истечение мочи из раны и гематурия.

Достоверным признаком проникающего ранения живота является выпадение внутренних органов (сальника,петли кишки), а также истечение из раны кроме крови содержимого полых органов. При отсутствии достоверных признаков проникающий характер ранения устанавливается при первичной хируртической обработке и ревизии раны.

Первая врачебная помощь предусматривает: противошоковую терапию, восполнение острой кровопотери для выведения больных из нетранспортабельного состояния; введение ПСС и СА. При выпадении внутренних органов из брюшной полости их не вправляют, а покрывают стерильными салфетками, смоченными физиологическим раствором. При продолжающемся внутреннем кровотечении оперируют немедленно под защитой переливания крови и кровезаменителей. Операцию проводят под наркозом с ИВЛ. Для операционного доступа применяется срединная лапаратомия, при необходимости проводятся дополнительные разрезы. При закрытом повреждении паренхиматозных органов кровь, излившуюся в брюшную полость собирают, фильтру ют через 8 слоев марли смешивают с раствором лимоннокислого натрия. При отсутствии повреждения полых органов ее переливают больному. При повреждении печени рану ушивают кетгутом, используя для тампонады и предупреждения прорезывания швов кусочки сальника (свободного или лучше на ножке) При разрыве селезенки производят сплеюктомию, при небольших повреждениях ее ушивают, как и при повреждении печени. При повреждении поджелудочной железы ее рану ушивают с целью гемостаза, а затем дренируют сальниковую еумку. Раны желудка и кишечника ушивают в поперечном направлении двухэтажными, а толстый кишечник - трехэтажными швами. При значительном повреждении и нежизнеспособности тонкой кишки, резецируют петлю, а при повреждении толстой кишки можно вывести ее наружу с расчетом на образование колостомы. Огнестрельные раны подвергают первичной хирургической обработке. Брюшная полость оеушинается, к поврежденным печени, селезенке подводят тампоны. При повреждении полых органов после их ушивания органов и туалета брюшная полость дренируется для введения антибиотиков и оттока отделяемого. При развившемся перитоните устанавливают приточно-отгочное дренирование (диализ). В желудок и кишечник для декомпрессия вводят длинные трубки или назогастроинтестинальный зонд. При ограниченных повреждениях полюса почки или поверхностных ранах применяют органосохраняющие операции. При обширных повреждениях ее и почечной ножки производят нефрэктомию, убедившись в наличии функционирующей второй почки.В послеоперационном периоде проводят инфузиопиую терапию (3-5 л. в сутки), восполнение кровопотери, борьбу с перитонитом, коррекцию белкового и солевого обмена.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ТАЗА

Повреждения таза могут сопровождаться наиболее тяжелым шоком, обусловленным раз­дражением богатой рефлексогенной зоны и массивным кровотече­нием (более 2 л) в ткани из губчатых костей. В зависимости от участия в переломе тазового кольца и вертлужной впадины повреждения костей таза делят на следующие группы.

А. Краевой перелом. Повреждение тазовых костей, не участвующих в образовании тазового кольца: переломы ос­тей, седалищных бугров, копчика, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, перелом подвздошной кости.

Б. Перелом тазового кольца без наруше­ния его непрерывности. Повреждение костей, образу­ющих тазовое кольцо. Прочность тазового кольца снижается, но спорность сохраняется, так как обе половины таза оказываются связанными с крестцом как непосредственно, так и через другую половину. К этим повреждениям относят: 1) одно- или двусто­ронний перелом¹ одной и той же ветви лобковой кости; 2) одно- или двусторонний перелом седалищных костей; 3) перелом одной из ветвей лобковой кости с одной стороны и седалищной кости -с другой.

В. Повреждения с нарушением непрерыв­ности тазового кольца. При таких повреждениях каж­дая половина таза оказывается связанной с крестцом только с одной стороны. Резко нарушается спорность таза. К этим повреждениям относят: 1) вертикальный перелом крестца или пере­лом боковой массы крестца, 2) разрыв крестцово-подвздошного сочленения, 3) вертикальный перелом подвздошной кости, 4) пе­релом обеих ветвей лобковой кости с одной или с двух сторон, 5) перелом лобковой и седалищной костей с одной или с обеих сторон (перелом типа «бабочки»), 6) разрыв симфиза.

Г. Повреждение с одновременным наруше­нием непрерывности переднего и заднего по­луколец (типа Мальгеня). При этом повреждении полностью утрачивается связь половины таза с крестцом. Опор-ность таза отсутствует. Половина таза, не связанная с позво­ночником (с крестцом), под действием тяги мышц спины и жи­вота смещается вверх. Различают: 1) двусторонний перелом типа Мальгеня, когда переднее и заднее полукольца повреждаются

с обеих сторон, 2) односторонний или вертикальный перелом ти­па Мальгеня — перелом переднего и заднего полуколец с одной стороны, 3) косой, или диагональный, перелом типа Мальгеня, когда переднее полукольцо ломается с одной стороны, а зад­нее — с другой, 4) вывих безымянной кости — разрыв крестцово-подвздошного сочленения и симфиза, 5) сочетание разрыва симфиза с переломом заднего полукольца или сочетание разрыва крестцово-подвздошного сочленения с переломом переднего по­лукольца таза.

Д. Перелом вертлужной впадины. Различают: 1) перелом края вертлужной впадины, который может сопровож­даться вывихом (чаще задневерхним) бедра, 2) перелом дна вертлужной впадины, который может сопровождаться централь­ным вывихом бедра — смещением его головки внутрь в сторону полости таза.

Обширная забрюшинная гематома, распространяющаяся до околопочечной клетчатки, может обусловить напряжение мышц живота и симптомами раздражения брюшины. В этих случаях перкуторно может отмечаться притупление в отлогих местах живо­та, не перемешающееся при изменении положения тела.

Повреждения таза в 30 % случаев сопровождаются шоком. Особенно тяжело протекает шок при одновременном нарушении непрерывности переднего и заднего полуколец с обширным пов­реждением губчатой кости. Особенностью шока при травме таза является то, что, кроме болевого компонента, обусловленного раздражением богатой рефлексогенной зоны, всегда имеется зна­чительное кровоизлияние во внутритазовую клетчатку. Для обезболивания переломов таза обычно производят внутритазовую анестезию по методу Школьникова — Селиванова. Техника внутри тазовой анестезии. В положении больного на спине на 1 см кнутри от передней ости подвздошной кости после анесте­зии кожи вкалывают иглу длиной 14—15 см. Движению иглы предпосылают 0,25 % раствор новокаина. Иглу продвигают спе­реди назад. При этом срез иглы все время должен скользить по внутренней поверхности подвздошной кости. На глубине 12— 14 см конец иглы оказывается в подвздошной ямке, куда вводят 250 -300 мл 0,25 % раствора новокаина. При двустороннем пе­реломе внутритазовую анестезию проводят с обеих сторон.

Общие вопросы политравмы

Механическая травма систем и органов разделяется на изоли­рованную (монотравма) и политравму. Изолированным повреж­дением, или монотравмой, называют травму одного органа или, применительно к опорно-двигательному аппарату, травму в преде­лах одного анатомо-функционального сегмента (кости, суставы). Для внутренних органов это повреждение одного органа в преде­лах одной полости, при повреждении магистральных сосудов и нервных стволов — травма их в одной анатомической области.

Термин «политравма» является собирательным понятием, включающим следующие виды механических повреждений: мно­жественные, сочетанные и комбинированные.

К множественным механическим травмам относят поврежде­ния Двух или более внутренних органов в одной плоскости, а также двух или более анатомо-функциональных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата, например печени и кишки, перелом бедра и предплечья.

Сочетаниями повреждениями считают одновременное повреждение" внутренних органов в двух или более полостях или повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, например повреждение селезенки и мочевого пузыря, повреждение органов грудной полости и перелом костей конеч­ностей, черепно-мозговая травма и повреждение тазовых костей.

Комбинированными повреждениями называют травму, полу­ченную вследствие различных травмирующих факторов: механи­ческого, термического, радиационного. Например, перелом бедра и ожог любой области тела называют комбинированной травмой.

Политравма хар-ся следующими особенностями: 1. Наблюдается так называемый синдром взаимного отягоще­ния. Например, кровопотеря, поскольку при политравме она более или менее значительна, способствует развитию шока, причем в более тяжелой форме, что ухудшает течение травмы и прогноз.

2. Нередко сочетание повреждений создает ситуацию несовме­стимости терапии. Например, при травме опорно-двигательного аппарата для оказания помощи и лечения показаны наркоти ческие анальгетики, однако при сочетании повреждения конеч- о ности с черепно-мозговой травмой введение их противопоказано. 3. Учащается развитие таких тяжелых осложнений, приводя­щих к критическому состоянию, как массивная кровопотеря, шок, токсемия, острая почечная недостаточность, жировая эмболия, тромбоэмболия. 4. Наблюдается стертость проявлений клинических симптомов при краниоабдоминальной травме, повреждении позвоночника и живота и другой сочетанной травме. Это приводит к диагно­стическим ошибкам и просмотру повреждений внутренних органов живота.

Наиболее частой причиной политравмы являются автодорож­ные и железнодорожные аварии (столкновения, наезды на пеше­хода), падение с высоты. При этом в большинстве случаев страдают лица в возрасте от 20 до 50 лет. Оказание помощи и лече­ние больных с множественной и сочетанной травмой сопряжены с трудностями, связанными с тяжестью их общего состояния и сложностью диагностики основного повреждения.

При тяжелой сочетан­ной травме лечение условно можно разделить на три периода: 1) реанимационный; 2) лечебный; 3) реабилитационный.

В процессе лечения акцент на ведущее повреждение может изменяться. Например, при краниоабдоминальной травме, когда имеется внутрибрющное кровотечение, доминирующим поврежде­нием будет травма живота, и лечебные мероприятия в первую очередь должны быть направлены на остановку внутреннего кровотечения. После ликвидации кровотечения и восстановления кровопотери акцент лечения перемещается на черепно-мозговую травму. Бессознательное состояние пострадавшего при сочетаниой травме чаще обусловлено тяжелой черепно-мозговой травмой. Выраженные гемодинамические нарушения являются следстви­ем острой кровопотери, которая может быть связана с множествен­ными повреждениями опорно-двигательного аппарата или с соче-танным повреждением органов грудной и брюшной полостей. Резкое нарушение дыхания обычно вызвано травмой груди (мно­жественные, «окончатые» или двусторонние переломы ребер, гемо-и пневмоторакс).

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе

Первый (реанимационный) период. В этот период немедленно начинают борьбу с шоком. В реанимационном отделении не­обходимо проводить комплексную терапию: стабилизацию кровообращения, полное обезболивание, надежную иммобилиза­цию, кислородотерапию, раннее оперативное вмешательство, коррекцию всех нарушенных функций организма. Пострадавшего перед осмотром следует полностью раздеть. Обращают внимание на общий вид больного, окраску покровов и слизистых оболочек, состояние пульса, локализацию ран, ссадин, гематом, положе­ние (вынужденное, пассивное, активное), что позволяет ориенти­ровочно выявить повреждения. Исследуют перкуторно и аускуль-тативно грудную клетку, пальпируют живот. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием в реанимационном отделении без перекладывания больного.

Если затруднено дыхание, нужно осмотреть полость рта и удалить слизь, кровь, рвотные массы, съемные зубные протезы, фиксировать западающий в полость гортани язык. При осмотре грудной клетки определяют экскурсию ее при дыхании, западение и выбухание части грудной клетки, всасывание воздуха в рану, набухание шейных вен. Нарастающая глухость сердечных тонов при аускультации может навести врача на мысль о повреждении сердца и его тампонад, особенно в тех случаях, когда имеется рана груди в проекции сердца. Если диагностирован гемопневмоторакс, следует удалить жидкость и отсосать воздух из плевральной полости шприцем, поставить резиновый дренаж. Это позволит устранить дыхательную недостаточность и закончить обследование больного. Если у пострадавшего с сочетанной травмой выявлено ранение сердца или крупных сосудов, повреждение легкого и напряженный пневмоторакс, открытый пневмоторакс с прогресси­рующим ухудшением общего состояния, необходимо как можно быстрее начать операцию, несмотря на сочетанные повреждения других областей тела. При закрытой травме живота следует произвести лапароцентез и лапароскопию.

Второй (лечебный) период. Главной проблемой при поли­травме является выбор оптимального срока и объема хирур­гических вмешательств. По степени срочности проведения опера­ции и ее объему выделяют четыре группы пострадавших.

Первую группу составляют больные с повреждениями, которые быстро приводят к смерти, если не оказана неотлож­ная помощь. Это массивное кровотечение при разрывах парен­химатозных органов (печень, селезенка), тампонада сердца, об­ширное повреждение легкого, двойные «окончатые» или «клапан­ные» переломы ребер и дрВо вторую группу входят больные с политравмой без профузного кровотечения и глубоких расстройств дыхания -с повреждениями полых органов живота, клапанным пневмоторак­сом, внутричерепными гематомами, закрытыми тяжелыми повреж­дениями конечностей. Операции обычно проводят в первые часы после поступления. При наличии переломов конечностей или ребер осуществляют анестезию мест переломов, блокады и наклады­вают гипсовые повязки или скелетное вытяжение.Третью группу составляют больные с тяжелыми, доми­нирующими травмами опорно-двигательного аппарата без массив­ного кровотечения. Хирургические вмешательства проводят только после выведения пострадавших из травматического шока. В связи с риском операции показаны только при открытых переломах конечностей а виде тщательной первичной хирургической обработ­ки ран, ампутации при обширных размозжениях конечностей и признаках их нежизнеспособности.

В четвертую группу входят больные с повреждениями нескольких сегментов конечностей без травматического шока. При наличии открытых повреждений проводят первич­ную хирургическую обработку ран, лечебную иммобилизацию конечностей.

Третий (реабилитационный) период. В этот период после прекращения лечебной иммобилизации необходимо настойчиво добиваться восстановления функции суставов путем проведения ЛФК, физиотерапевтического и санитарно-курортного лечения, плавания. Кроме того, проводят лечение осложнений, связанных с политравмой.

При повреждении легких отломками ребер в плевральную полость через поврежденные бронхи поступает воздух при каждом вдохе, когда давление в плевральной полости снижается. При затруднении обратного выхода воздуха из плевральной полости при выдохе, объем грудной полости уменьшается и давление в плевральной полости повышается. Скопившийся в плевральной полости воздух при выдохе ещё более сжимается и оказывает давление на средостение, сметая его в неповрежденную сторону. Часто воздух через разрыв в париетальной плевре выходит в мягкие ткани грудной клетки, находящиеся под атмосферным давлением, формируя межмышечную и подкожную эмфизему. Такой вид пневмоторакса, когда воздух в плевральную полость проникает при вдохе, называют инспираторным. Кроме вдыхательного, различают выдыхательный (экспираторный) механизм развития пневмоторакса. Последний возникает при проташсивании воздуха в плевральную полость во время выдоха при кашле и выдохе при сомкнутой голосовой щели (давление в трахеобронхиальных путях при этом становится выше давление в плевральной полости). Последний механизм нарушения дыхания наблюдается при рефлекторном смыкании голосовой щели от внезапного болевого ощущения в грудной стенке, чисто наблюдаемого при переломах ребра.

Если при пневмотораксе давление в плевральной полости становится выше атмосферного, то такой пневмоторакс называют напряженным. Чем больше объемное различие между поступающим в плевральную полость при вдохе воздухом и выходящим из нее в дыхательные пути при выдохе, тем быстрее развивается напряженный пневмоторакс. Напряженный пневмоторакс вызывает механическую компрессию легкого, сопровождающую уменьшением дыхательной поверхности легкого и снижением легочной вентиляции; затрудняет приток крови в грудную полость по венам при вдохе, систолу сердца при выдохе. Присоединяющееся смещение средостения в здоровую сторону влечет за собой снижение функции здорового легкого и может вызывать опасный перегиб сосудов средостения. Пневмоторакс, возникающий при закрытой травме груди, называют закрытым, в отличие от открытого пневмоторакса, возникающего вследствие ранений грудной клетки,

При повреждении ткани легкого и одновременном разрыве (ранении) бронха возникает клапанный пневмоторакс. В этих случаях при вдохе воздух свободно поступает в плевральную полость, но при выдохе путь его выхода через бронхи и трахею оказывается закрытым лоскутом ткани легкого. Каждый последующий вдох увеличивает количество воздуха в плевральной полости, а следовательно, и давление в ней. Возникает грозная картина прогрессирующего напряженного пневмоторакса, когда легкое на стороне ранения предельно сжато, средостение смещено, диафрагма вдавлена в брюшную полость. Клапанный пневмоторакс может возникнуть и вследствие ранения грудной клетки, когда мягкие ткани грудной стенки, через которые проходит раневой канал, начинают действовать как клапан: при вдохе они размыкаются, воздух свободно поступает в плевральную полость; при выдохе края раны смыкаются и препятствуют его выходу (наружный клапанный пневмоторакс). Если при ранении грудной клетки поврежден париетальный листок плевры и атмосферный воздух проникает в плевральную полость, возникает открытый пневмоторакс. Проникая в плевральную полость, атмосферный воздух воздействует на обширные рецепторные зоны плевры и усугубляет расстройства дыхания и кровообращения. В связи с этим нарушается тесное соприкосновение двух плевральных листков, легкое перестает следовать за грудной клеткой и, в силу своей эластичности сжимается. Воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока не уравновесится давление в грудной полости и внутри легкого. Открытый пневмоторакс с большим дефектом грудной стенки за короткий период времени приводит к тяжелым нарушениям гемодинамики, и часто к летальному исходу. Небольшие же отверстия обычно закрываются во время выдоха и открываются во время вдоха, при этом во время вдоха появляется характерный звук присасывания воздуха развивается клапанный пневмоторакс.

Диагностика пневмоторакса Наиболее часто больные жалуются на боль в 1рудной клетке на стороне повреждения. Боль усиливается при движении, глубоком дыхании. У большинства пациентов наблюдается одышка. Отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания является результатом как травмы, так и пневмоторакса. У большинства больных на стороне поражения перкуторно определяется коробочный и легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации выявляется различная степень ослабления дыхания, вплоть до отсутствия. Правосторонний пневмоторакс характеризуется смещением границ сердца влево, левосторонний- исчезновением сердечной тупости слева от грудины, ослаблением или отсутствием слышимости тонов сердца на верхушке. При постановке диагноза пневмоторакса особое значение имеет рентгенологическое исследование. При этом, на стороне повреждения выявляется коллабарование и прижатие к средостению легкое на фоне большого газового пузыря со смещением органов средостения в противоположную сторону.

У раненых с открытым пневмотораксом встревоженный вид, лицо пепельно-серого цвета, губы цианотичны. Дыхание поверхностное, учащенное, неравномерное, вдох прерывистый, сопровождается усилением болей в груди. Сильно расширенные вены шеи указывают на затруднение венозного оттока. Пульс мягкий, слабый, аритмичный. Артериальное давление падает. Грудная клетка на стороне повреждения малоподвижна, при перкуссии определяется коробочный звук. Рентгенологически обнаруживается газовый пузырь в плевральной полости, спадение легкого, смещение и колебания средостения.Лечение пневмоторакса Быстрота расправления легких зависит от своевременности эвакуации воздуха из плевральной полости. Эвакуировать воздух можно пункциями плевральной полости с отсасыванием воздуха, крови. Пункция проводится под местной анестезией 0,5% раствором новокаина в VIII межреберье по задней подмышечной линии на стороне повреждения. При отсутствии эффекта от пункции, коллапсе легкого более чем на 1/3 объема, показано дренирование плевральной полости. Последнее осуществляется введением во II межреберье по средне-ключичной линии через троакар перфорированных силиконовых трубок и подсоединением их к аспирационнои системе.

Быстрое и полное удаление воздуха приводит к тотальному склеиванию париетального и висцерального листков плевры и закрытию фистулы легкого (склеивающиеся плевральные листки прикрываю! поврежденные участки легкого). Длительность нахождения дренажа в плевральной полости обуславливается как быстротой расправления легкого, так и некоторой страховкой повторного открытия раны легкого. В среднем дренажную трубку держат до 3- суток.

Если дренирование плевральной полости не приводит к улучшению состояния больного то прибегают к торакотомии, ушиванию раны легкого, или его экономной резекции.

Больным с пневмотораксом назначают постельный режим, вводят аналгетюси, антибиотики. При прекращении боли рекомендуют комплекс упражнений лечебной гимнастики. При клапанном пневмотораксе с неуклонным повышением внутриплеврального давления прогрессированием смещения средостения, следует произвести пункцию плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии короткой толстой иглой Дюфо или произвести торакоцентез.

Пострадавшим с клапанным и открытым пневмотораксом необходимо оперативное вмешательство, проводимое на фоне реанимационных мероприятий.ГемотораксВозникает при разрыве (ранении) как легких, так и сосудов грудной стенки, грудной полости, средостения, сердца. Частота гемоторакса при закрытой травме груди колеблется в пределах 20-30%. Гемоторакс возникает преимущественно при тяжелой травме (ранении), и чаще всего сочетается с пневмотораксом.

В настоящее время наиболее распространенной является классификация гемотораксов, предложенная ПА.Куприяновым: малые-жидкость в синусах, средние -жидкость доходит до утла лопатки, большие - уровень жидкости выше середины лопатки, тотальные - заполнение плевральной полости кровью до купола.

При поступлении крови в плевральную полость наблюдается, с одной стороны, сдавление легкого вплоть до полного его выключения из акта дыхания, с другой - постепенное смещение средостения. Эти тяжелые нарушения дыхания и сердечной деятельности происходят на фоне нарастающей анемии и гиповолемии.

Кровь, излившаяся в плевральную полость, частично свертывается, но к исходу суток вновь становится жидкой. В некоторых случаях, пока ещё по невыясненным причинам, разжижения свернувшейся крови не присходит - образуется так называемый свернувшийся гемоторакс.Клиника гемотораксаЗависит как от тяжести травмы, так от и интенсивности кровотечения. Кожные покровы таких больных бледные, отмечается тахикардия, пониженного артериального давления. При перкуссии пораженной половины грудной клетки определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации легких определяется ослабление дыхания или его отсутствие; границы сердца смещены в здоровую сторону.

Четкость физикальных признаков наличия жидкости зависит от величины гемоторакса. Неточная диагностика с помощью этих методов исследования объясняется тяжестью состояния больных, когда перкуссия болезненна, а аускультация затруднена из-за подкожной эмфиземы, и наружных кровоизлияний.

Основное значение в диагностике гемоторакса отводится рентгенологическому исследованию. При этом необходимо стараться обследовать больных в вертикальном положении, чтобы определить как наличие жидкости в плевральной полости, так и расположение и количество её. В сомнительных случаях, а также при невозможности произвести рентгенологическое исследование, необходимо как можно раньше применять пункцию плевральной полости с диагностической и лечебной целями. Лечение гемоторакса Зависит от его величины и сроков возникновения. При ограниченном пневмотораксе проводят пункцию или дренирование плевральной полости с аспирацией жидкости и консервативными гемостатическими мероприятиями. При тотальном, субтотальном гемотораксе, продолжающемся кровотечении в плевральную полость необходима срочная

торакотомия.

Простым и достаточно информативным методом определения продолжающегося кровотечения в плевральную полость является проба Рувилуа-Грегуара. Полученную во время пункции плевральной полости кровь выливают из шприца в пробирку: свертывание её свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Наличие жидкой крови указывает на его прекращение.

Кроме специальных методов лечения гемоторакса проводятся консервативные мероприятия, направленные на остановку кровотечения: вводят кальций хлорид (10% раствор), викасол, аминокапроновую кислоту, переливают

кровь, плазму.

Вовремя не удаленная из плевральной полости геморрагическая жидкость приводит к образованию обширных плевральных наслоений с последующей фиксацией легкого швартами в поджатом состоянии, резким ограничением его дыхательной функции. При длительно существующем гемотораксе реактивные изменения висцеральной плевры приводят к образованию "панциря" на легком и только операция может облегчить

расправлении легкого.

Наличие в плевральной полости крови, сгустков, выпота способствует развитию нагноительных процессов. Для решения вопроса о развитии нагноения имеют значение

следующие пробы:

11 роба 11строва: Содержимое плевральной полости в иче< пи- <> м.ч в пробирке разбавляют в 4 раза дистиллированной или кипяченой водой. Через 2-3 мин наступит полный гемолиз эритроцитов. При взбалтывании разведенный неинфицированный пунктат остается прозрачным, имеет слабо-розовый цвет. Помутнение жидкости в пробирке, иногда с примесью фибриновых сгустков, свидетельствует о начинающемся нагноении.

Проба Эффендиева: Отстаивают 4-6 мл содержимого плевральной полости или центрифугируют в пробирке. Равные количества осадка и жидкой части в столбике пунктата указывают на отсутствие инфекционно-воспалительного процесса в плевральной полости. Увеличение жидкой части, в результате разбавления излившейся крови воспалительного экссудатом, свидетельствует о развитии гнойного процесса.

РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА

1. Огнестрельные ранения таза по ходу раневого канала бывают сквозными, слепыми, касательными, а по характеру повреждений:

а) с повреждением костей (тазовой, крестца, тазобедренного сустава);

б) с повреждением внутренних органов (внутребрюшинные - тонкой и толстой кишки, мочевого пузыря и внебрюшные - мочевого пузыря, уретры, прямой кишки).

2. Закрытые повреждения таза разделяются на 2 группы:

а) изолированные переломы;

б) переломы таза с сочетанным повреждением внутренних органов (мочевого пузыря, уретры, прямой кишки, сосудов таза).

Знание клиники повреждений таза должно быть закреплено при курации тематических больных.

Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и кишечника сопровождаются развитием перитонита. Внебрюшинные ранения мочевого пузыря и уретры сопровождаются мочевыми затеками в околопузырном пространстве, паховых областях и по ходу раневого канала, истечением мочи через рану, дизурии, примесью крови в моче.

Огнестрельные ранения и закрытые повреждения уретры обычно сочетаются с переломами лонных и седалищных костей. Клинически наблюдается задержка мочи, гематома в области промежности, выделение крови из уретры. Внебрюшинные повреждения прямой кишки диагностируют с учетом хода раневого канала, по возможному выделению газа и каловых масс из раны, наличию крови в прямой кишке.

Закрытые травмы таза возникают при воздействии ударной волны, падениях с высоты, опрокидывании и наездах транспортных средств. Наиболее легкими повреждениями являются ушибы без перелома костей и без повреждения внутренних органов.

Переломы тазовых костей по Каплану А.В. разделяются на:

краевые;

переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности;

переломы с нарушением непрерывности тазового кольца;

переломы вертлужной впадины.

Закрытые переломы тазовых костей сопровождаются забрюшинными гематомами, могут также сочетаться с повреждениями внутренних органов и уретры. Пострадавшие часто находятся в состоянии шока.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

На поле боя накладывают асептическую повязку на рану, подкожно из шприца-тюбика вводят обезболивающее. С поля боя раненого выносят на носилках в положении лежа со скатанной шинелью под коленями.

На этапе первичной врачебной помощи большинству раненых с переломами таза и повреждениями внутренних органов помощь оказывается в перевязочной. Проводится противошоковая терапия, вводится СА и ПСС. При повреждении мочевого пузыря для оттока мочи вводят постоянный катетер. При повреждении уретры переполненный мочевой пузырь опорожняют капиллярной пункцией или микроцистостомией. При кровотечениях из ягодичных артерий применяют тугую тампонаду раны с наложением кожных швов над тампонами. При переломах газа проводят внутритазовую новокаиновую блокаду по Школьникову-Селиванову. Транспортная иммобилизация может быть осуществлена лестничными шинами с приданием пострадавшему положения - "лягушки".

На этапе квалифицированной помощи при сортировке выделяют следующие группы:

Раненые с признаками наружного или внутреннего кровотечения направляются в операционную и оперируется по жизненным показаниям.

Раненые в состоянии травматического шока без признаков кровотечения помещаются в палату интенсивной терапии, где им проводится лечение шока.

Пострадавшие с повреждениями мочевого пузыря, уретры,прямой кишки направляются в операционную.

Раненым с переломами и огнестрельными ранениями таза без повреждения внутренних органов и шока оказывается помощь в сортировочно-эвакуационном отделении.

Легко раненые с ушибами или ранениями мягких тканей, способные к самообслуживанию, остаются в команде выздоравливающих (при сроке лечения до 10 суток) или направляются в госпиталь для легко раненых.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря производят лапаратомию и ушивание раны мочевого пузыря с оставлением постоянного катетера. При внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря, его рана ушивается через внебрюшинный доступ, предпузырная клетчатка дренируется через запирательное отверстие.

Небольшие раны задней стенки мочевого пузыря не ушиваются,мочевой пузырь дренируется эпицистостомой. При повреждении мочеиспускательного канала осуществляется попытка катетеризации толстым эластичным катетером. Если она удается, то катетер оставляется на две недели до заживления раны уретры. Если катетеризация не удается, выполняется операция высокого сечения мочевого пузыря, через эпицистостому со стороны мочевого пузыря проводится эластичный катетер с оставлением его до заживления уретры. Если и ретроградное проведение катетера не удается, то мочевой пузырь дренируется через эпицистому. Шов уретры откладывается.

При ранении внутрибрюшинного отдела прямой кишки производят лапаратомию, ушивание раны кишки с наложением противоестественного заднего прохода для разгрузки кишечника.

При внебрюшинных повреждениях прямой кишки накладывают противоестественный задний проход из сигмовидной кишки. Производят первичную хирургическую обработку раны и дренирование параректальной клетчатки.

На этапе специализированной помощи в госпитале для раненых в грудь, живот, таз после рентгенологического исследования производят хирургическую обработку ран, шов и пластику мочеиспускательного канала, профилактику и лечение мочевых затеков, раневой инфекции, остеомиелита тазовых костей и других осложнений.

№56 ШОК. Определение. Классификация

Шок - остро возникшее критическое состояние организма с прогрессирующей недостаточностью системы жизнеобеспечения, обусловленное острой недостаточностью кровообращения, микро- циркуляции и гипоксией тканей. При шоке изменяются функции сердечно-сосудистой системы, дыхания, почек, нарушаются процессы микроциркуляции и метаболизма.

Шок - заболевание полиэтиологическое. В зависимости от причины возникновения различают следующие виды шока.

1. Травматический шок: а) в результате механической травмы (раны, переломы костей, сдавление тканей и др.; б) в результате ожоговой травмы (термические и химические ожоги) , в) в результате воздействия низкой температуры - холодовой шок; г) в результате электротравмы - электрический шок.

2. Геморрагический, или гиповолемический, шок: а) кровотечение, острая кровопотеря; б) острое нарушение водного баланса - обезвоживание организма.

3. Септический (бактериально - токсический) шок (распространенные гнойные процессы, вызванные грамотрицательной или грамположительной микрофлорой).

4. Анафилактический шок.

5. Кардиогенный шок (инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность).

Несмотря на различные причины и некоторые особенности патогенеза (пусковые моменты), основным в развитии шока является вазодилатация и вследствие этого увеличение емкости сосудистого русла, гиповолемия - уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) вследствие различных факторов: кровопотери, перераспределения жидкости между кровью и тканями или несоответствия нормального объема крови увеличивающейся емкости сосудистого русла в результате вазодилатации. Возникшее несоответствие ОН К и емкости сосудистого русла приводит к уменьшению минутного объема крови сердца и расстройству микроциркуляции.

Основной патофизиологический процесс, обусловленный нарушением микроциркуляции, развивается на клеточном уровне. Расстройства микроциркуляции, объединяющие систему артериолы - капилляры - венулы, приводят к серьезным изменениям в организме, так как именно здесь совершается основная функция кровообращения - обмен веществ между клеткой и кровью. Капилляры являются непосредственным местом этого обмена, а капиллярный креветок в свою очередь зависит от уровня артериального давления, тонуса артериол и вязкости крови. Замедление кровотока в капиллярах приводит к агрегации форменных элементов, застою крови в капиллярах, повышению внутрикапиллярного давления и переходу плазмы из капилляров в интерстициальную жидкость. Наступает сгущение крови, что наряду с образованием монетных столбиков эритроцитов, агрегацией тромбоцитов приводит к повышению ее вязкости и внутрикапиллярному свертыванию с образованием микротромбов, и следствие этого капиллярный кровоток полностью прекращается. Нарушение микроциркуляции угрожает нарушением функции клеток и даже их гибелью.

Особенностью патогенеза септического шока является то, что нарушение кровообращения под действием бактериальных токсинов приводит к открытию артериовенозных шунтов и кровь обходит капиллярное русло, устремляясь из артериол в венулы. Питание клеток нарушается за счет уменьшения капиллярного кровотока и действия бактериальных токсинов непосредственно на клетку, снижается снабжение клеток кислородом.

При анафилактическом шоке под действием гистамина и других биологически активных веществ капилляры и вены теряют тонус, расширяется периферическое сосудистое русло, увеличивается его емкость, что приводит к перераспределению крови - скоплению (застою) ее в капиллярах и венах, вызывая нарушение деятельности сердца. Имеющийся ОЦК не соответствует емкости сосудистого русла, снижается минутный объем сердца. Застой крови в микроциркуляторном русле вызывает расстройство обмена веществ между клеткой и кровью на уровне капиллярного русла.

Расстройство микроциркуляции независимо от механизма его возникновения приводит к гипоксии клетки и нарушению окислительно-восстановительных процессов -в ней. В тканях начинают преобладать анаэробные процессы над аэробными, развивается метаболический ацидоз. Накопление кислых продуктов обмена веществ, в первую очередь молочной кислоты, усиливает ацидоз.

В развитии кардиогенного шока пусковым патогенетическим моментом является снижение производительной функции сердца с последующим нарушением микроциркуляции.

Таким образом, основными начальными патогенетическими факторами, определяющими развитие шока, являются: 1) уменьшение объема циркулирующей крови - геморрагический, гиповолемический, шок; 2) вазодилатация, увеличение емкости сосудистого русла, перераспределение крови - анафилактический, септический, шок; 3) нарушение производительной функции сердца - кардиогенный шок. Все виды нарушения гемодинамикн при любом виде шока приводят к нарушению микроциркуляции. Независимо от пусковых моментов, определяющих развитие острой сосудистой недостаточности, основными являются расстройство капиллярной перфузии и развитие гипоксии и метаболических нарушений в различных органах.

Неадекватное кровообращение на уровне капилляров при шоке приводит к изменениям обмена веществ во всех органах и системах, что проявляется нарушением функции сердца, легких, печени, почек, нервной системы. Степень недостаточной функции органов зависит от тяжести шока, и это определяет его исход.

Развившееся нарушение кровообращения, в первую очередь расстройство микроциркуляции, приводит к ишемии печени и нарушению ее функций, что усугубляет гипоксию в тяжелых стадиях шока. Нарушается детоксикационная, белковообразовательная. гликогенообразовательная и другие функций печени. Расстройство магистрального, регионального кровотока, нарушение микроциркуляции в почках вызывает нарушение как фильтрационной, так и концентрационной функции почек с развитием олигурии. вплоть до анурии. Это приводит к накоплению в организме азотистых шлаков - мочевины, креатинина и других токсических продуктов обмена веществ.

Нарушение микроциркуляции, гипоксия вызывают нарушение функции коры надпочечников и снижение синтеза кортикостерондов (глюкокортикоиды, минералокортикоиды, андрогенные гормоны), что усугубляет расстройство кровообращения и обмена веществ.

Расстройство кровообращения в легких обусловливает нарушение внешнего дыхания, снижение альвеолярного обмена, шунтирование крови. микротромбозы, в результате чего развивается дыхательная недостаточность, усугубляющая гипоксию тканей.

Геморрагический шок является реакцией организма на кровопотерю. Острая потеря 25-30'% ОЦК приводит к тяжелому шоку. Развитие шока и его тяжесть определяются объемом и скоростью кровопотери и в зависимости от этого выделяют компенсированный геморрагический шок, декомпенсированныи обратимый шок и декомпенсированныи необратимый шок.

При компенсированном шоке определяются бледность кожных покровов, холодный пот, малый и частый пульс, артериальное давление в пределах нормы или снижено незначительно, уменьшается мочеотделение. При декомпенсированном обратимом шоке кожа и слизистые оболочки цианотичны. больной заторможен, пульс малый, частыи, снижается артериальное и центральное венозное давление, развивается олигурия, индекс Алговера повышен, на ЭКГ отмечается нарушение питания миокарда. При необратимом шоке сознание отсутствует, артериальное давление не определяется, кожные покровы мраморного вида, отмечается анурия - прекращение мочеотделения. Индекс Алговера высокий. Для оценки тяжести геморрагического шока важно определение ОЦК, объема кровопотери.

Лечение геморрагического шока предусматривает остановку кровотечения, применение инфузионной терапии для восстановления ОЦК, использование сосудорасширяющих средств.

Ожоговый шок. В развитии ожогового шока основную роль играют болевой фактор и массивная плазмопотеря. Особенностью ожогового шока являются выраженность эректильной фазы, длительность течения и быстро развивающаяся олигурия и анурия.

Анафилактический шок. В основе анафилактического шока лежит взаимодействие в организме антигена и антител. В хирургической практике анафилактический шок развивается при использовании белковых кровезаменителей, иммунных .препаратов, антибиотиков, некоторых химических антисептических средств (препараты йода), а также других антигенов, вызывающих реакцию у больных, страдающих аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, лекарственный дерматит и др.). Различают следующие формы анафилактического шока:

1) сердечно-сосудистая форма , при которой развивается острая недостаточность кровообращения, проявляющаяся тахикардией, часто с нарушением ритма сердечных сокращений, фибрилляцией желудочков и предсердий, снижением артериального давления;

2) респираторная форма, сопровождающаяся острой дыхательной недостаточностью: одышкой, цианозом, стридорозным, клокочущим дыханием, влажными хрипами в легких. Это обусловлено нарушением капиллярного кровообращения, отеком легочной ткани, гортани, надгортанника;

3) церебральная форма, обусловленная гипоксией, нарушением микроциркуляции и отеком мозга. Она проявляется расстройством сознания, развитием комы, возникновением очаго­вых симптомов нарушения центральной иннервации.

По тяжести течения различают 4 степени анафилактического шока: 1 степень (легкая) характеризуется зудом кожи, появлением сыпи, головной боли, головокружения, чувством прилива к голове; при 2 степени (средней тяжести) к указанным симптомам присоединяются отек Квинке. тахикардия, снижение артериального давления, повышение индекса Алговера; 3 степень (тяжелая) проявляется потерей сознания, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью (одышка, цианоз, стридорозное дыхание, малый частый пульс, резкое снижение артериального давления, высокий индекс Алговера),4 степень (крайне тяжелая) сопровождается потерей сознания, тяжелой сердечно-сосу­дистой недостаточностью: пульс не определяется, артериальное давление низкое.

Лечение проводят по общим принципам лечения шока: восстановление гемодинамики, капиллярного кровотока. применение сосудосуживающих средств (эфедрин, адреналин, норадреналин), нормализация ОЦК и микроциркуляции (коллоидные растворы, реополиглюкин, желатиноль). Кроме этого, применяют средства, инактивирующие антиген в организме человека, например пенициллиназу или беталактамазу при шоке, вызванном антибиотиками, или предупреждающие действие антигена на организм - димедрол, супрастин, дипразин, большие дозы глюкокортикоидов - преднизолона, дексаметазона, гидрокортизона, препараты кальция. Вводят их внутривенно.

Для профилактики анафилактического шока важно выявить аллергические заболевания в анамнезе, что нужно учитывать при назначении средств, способных вызвать аллергическую реакцию. При неблагополучном аллергологическом анамнезе показано проведение проб на чувствительность организма к применяемым препаратам, например к антибиотикам, антисептическим средствам, препаратам йода перед ангиографией и др.

КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ ЖИДКОСТИ

Источники получения цельной человеческой крови и ее компонентов не безграничны и в настоящее время уже не могут обеспечить потребности хирургии, особенно если учесть все возрастающее число оперативных вмешательств с применением аппаратов искусственного кровообращения, искусственной почки и др., кото­рые требуют больших количеств крови. Получение и применение трупной крови, препаратов из утильной крови также не решили полностью эту проблему.

Достижения химии, энзимологии позволяют получать гетеробелковые, полисахаридные и синтетические препараты из доступного сырья.

Кровезамещающей жидкостью называется физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови. Смеси различных кровезамещающих жидкостей или - последовательное их применение могут воздействовать на организм комплексно.

Кровезамещающие жидкости должны отвечать следующим требованиям :

1) быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови;

2) полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами;

3) не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях; ,

4) не оказывать токсического действия на органы и ткани;

5) выдерживать стерилизацию автоклавированием, в течение длительного срока сохранять свои физико-химические и биологические свойства.

Кровезамещающие жидкости принято делить на коллоидные растворы-декстраны (падиглюкин, реопадиглюкин), препараты желатина (желатиноль), растворы поливинилпирролидона (гемодез) ; солевые растворы - изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка, лактосол; буферные растворы - раствор гидрокарбоната натрия, .раствор трисамина; растворы сахаров и многоатомных спиртов (глюкоза, сорбитол, фруктоза) ;белковые препараты (гидролизаты белков, растворы аминокислот) ; препараты жиров - жировые эмульсии (липофундин, интралипид).

В зависимости от направленности действия кровезамещающие жидкости классифицируют следующим образом.

• Гемодинамические (противошоковые).

1. Низкомолекулярные декстраны - реополиглюкин.

2. Среднемолекулярные декетраны - полиглюкин.

3. Препараты желатина - желатиноль.

• Дезинтоксикационные.

4. Низкомолекулярный поливинилпирролидон-гемодез.

5. Низкомолекулярный поливиниловый спирт - полидез.

• Препараты для парэнтерального питания.

6. . Белковые гидролизаты - гидролизат казеина, аминопептид, аминокровин, аминоз(м1, гидролизин.

7. Растворы аминокислот - полиамин, мариамин, фри- амин.

8. Жировые эмульсии - интралипид, липофундин.

9. Сахара и многоатомные спирты - глюкоза, сорбитол, фруктоза.

• Регуляторы водно-солевого и кислотно - основного состояния.

1. Солевые растворы - изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, лактосал, раствор гидрокарбоната натрия, раствор трисамина.

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ ГЕЛЮДИНАМИЧЕСКОГО (ПРОТИВОШОКОВОГО) ДЕЙСТВИЯ

Высокомолекулярные кровезаменители в основном являются гемодилютантами, способствуют повышению ОЦК и тем самым восстановлению уровня кровяного давления. Они способны длительно циркулировать в кровеносном русле и привлекать в сосуды межклеточную жидкость. Эти свойства используются при шоке, кровопотере. Низкомолекулярные кровезаменители улучшают капиллярную перфузию, менее длительно циркулируют в крови, быстрее выделяются почками, унося избыточную жидкость. Эти свойства используются при лечении нарушений капиллярной перфузии, для дегидратации организма и борьбы с интоксикацией благодаря удалению токсинов через почки.

Полиглюкин - коллоидный раствор полимера глюкозы - дек- страна бактериального происхождения, содержащий среднемолекулярную (молекулярная масса 60000±10000) фракцию декстрана, молекулярная масса которого приближается к таковой альбумина, обеспечивающего нормальное коллоидно-осмотическое давление крови человека. Препарат представляет собой 6% раствор декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия; рН препарата 4,5-6,5. Выпускают в стерильном виде во флаконах по 400 мл. Хранят при температуре от - 10° до +20°С. Срок годности 5 лет. Возможно замерзание препарата, после оттаивания лечебные свойства восстанавливаются.

Механизм лечебного действия полиглюкина обусловлен способностью его увеличивать и поддерживать ОЦК за счет притягивания в сосудистое русло жидкости из межтканевых пространств и удержания ее благодаря своим коллоидным свойствам. При введении полиглюкина объем плазмы крови увеличивается на величину, большую, чем объем введенного препарата. Препарат циркулирует в сосудистом русле 3-4 сут; период полувыведения его составляет 1 сут. По гемодинамическому действию полиглюкин превосходит все известные кровезаменители, за счет своих коллоидно-осмотических свойств он нормализует артериальное и венозное давление, улучшает кровообращение. В полиглюкине присутствует до 20% низкомолекулярных фракций декстрана. способных увеличивать диурез и выводить из организма токсины. Полиглюкин способствует выходу тканевых токсинов в сосудистое русло и затем удалению их почками. Показания к его применению следующие:

1) шок - травматический, ожоговый, операционный); 2) острая кровопотеря; 3) острая циркуляторная недостаточность при тяжелых интоксикациях (перитонит, сепсис, кишечная непроходимость и др.); 4) обменные переливания крови при нарушениях гемодинамики.

Применение препарата не показано при травме черепа и повышении внутричерепного давления, продолжающемся внутреннем кровотечении.

Разовая доза препарата 400-1200 мл, при необходимости она может быть увеличена до 2000 мл. Полиглюкин вводят внутривенно капельно и струйно (в зависимости от состояния больного). В экстренных ситуациях начинают струйное введение препарата, затем при повышении артериального давления переходят на ка­пельное вливание со скоростью 60-70 капель в 1 мин.

Реополиглюкин-10% раствор низкомолекулярного (молекулярная масса 35 000) декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия. Реополиглюкин способен увеличивать ОЦК, каждые 20 мл раствора связывают дополнительно 10-15 мл воды из межтканевой жидкости. Препарат оказывает мощное дезагрегирующее по отношению к эритроцитам действие, способствует ликвидации стаза крови, уменьшению ее вязкости и усилению кровотока, т. е. улучшает реологические свойства крови и микро- циркуляцию. Реополиглюкин обладает большим диуретическим эффектом, поэтому целесообразно применять его при интоксикациях. Препарат покидает сосудистое русло в течение 2-3 сут, но основное его количество выводится с мочой в первые сутки. Показания к применению препарата те же, что и для других гемодинамических кровезаменителей, но реополиглюкин применяют также для профилактики и лечения тромбоэмболической болезни, при посттрансфузионных осложнениях и для профилактики острой почечной недостаточности. Доза препарата 500-750 мл. Противопоказанием к его применению являются хронические заболевания почек.

Желатиноль - 8% раствор частично гидролизованного желатина в изотоническом растворе хлорида натрия. Относительная молекулярная масса, препарата 20000 ±5000. За счет коллоидных свойств препарат увеличивает ОЦК. В основном используют реологические свойства желатиноля, способность его разжижать (снижать вязкость) кровь, улучшать микроциркуляцию. Питательной ценностью препарат не обладает, выводится полностью в течение суток с мочой, а через 2 ч в кровяном русле остается лишь 20%, препарата. Вводят капельно и струйно внутривенно, внутриартериально; препарат используют для заполнения аппарата искусственного кровообращения. Максимальная доза введения 2000 мл. Относительными противопоказаниями к его применению служат острый и хронический нефриты.

Трансфузионную терапию в экстренных ситуациях (при лечении шока, острой кровопотери, острой сосудистой недостаточности) следует начинать со средств, способных быстро восстановить ОЦК. Использование донорской крови приводит к потере 20- ЗО мин времени, необходимого для определения групп крови, проб на совместимость и др. По способности восстановления ОЦК донорская кровь не имеет преимуществ перед коллоидными плазмозаменителями. Кроме того, при шоке и выраженном дефиците ОЦК происходит расстройство микроциркуляции - нарушение капиллярного кровотока, причинами которого являются увеличение вязкости крови, агрегация форменных элементов и микротромбообразование, которые усугубляются трансфузией донорской крови. В связи с этим начинать трансфузионную терапию при шоке и даже при кровопотере следует с внутривенного введения про- тивошоковых кровезаменителей - полиглюкина и реополиглюкина.

КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ ЖИДКОСТИ ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННОГО

ДЕЙСТВИЯ

Гемолез - 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона на сбалансированном растворе электролитов. Выпускают во флаконах вместимостью 100; 200: 400 мл. Хранят при температуре от О до-20°С. Срок годности 5 лет. Гемодез обладает хорошей адсорбционной способностью: связывает циркулирующие в крови токсины, в том числе и бактериальные, частично нейтрализует их и выводит с мочой. Препарат быстро выводится почками: через 4-6 ч выделяется до 80% гемодеза. Гемодез обладает свойством ликвидировать стаз эритроцитов в капиллярах, который наблюдается при интоксикациях. Благодаря улучшению капиллярной перфузии препарат способен удалять токсины из тканей. Средняя разовая доля гемодеза 400 мл. Скорость введения 40-50 капель в 1 мин. Показаниями к применению препа­рата служат тяжелые гнойно-воспалительные заболевания, сопровождающиеся гнойно-резорбтивной лихорадкой, гнойный перитонит, кишечная непроходимость, сепсис, ожоговая болезнь, послеоперационные и посттравматические состояния.

Полидез - 3% раствор поливинилового низкомолекулярного спирта в изотоническом растворе хлорида натрия. Выпускают во флаконах вместимостью 100: 200; 400 мл. Хранят при температуре не ниже -(-10°С. Механизм действия аналогичен таковому гемодеза. Показания к применению те же, что для гемодеза. Разовая доза 250 мл. Препарат вводят дважды с интервалом. несколько часов, скорость введения 20-40 капель в 1 мин составляет 250 г в день.

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ РАСТВОРЫ

Сбалансированная трансфузионная терапия предусматривает введение электролитных растворов с целью восстановления и поддержания осмотического давления в интерстициальном пространстве. Электролитные растворы улучшают реологические свойства крови, восстанавливают микроциркуляцию. При шоке, кровопотере, тяжелых интоксикациях, обезвоживании больного происходит переход воды из межклеточных пространств в кровеносное русло, что приводит к дефициту жидкости в интерстициальном пространстве. Солевые растворы, имеющие низкую молекулярную массу, легко проникают через стенку капилляров в интерстициальное пространство и восстанавливают объем жидкости. Все солевые кровезамещающие жидкости быстро покидают кровяное русло. Поэтому наиболее целесообразно их применение вместе с коллоидными растворами, которые удлиняют сроки их циркуляции в крови.

Изотонический раствор хлорида натрия представляет собой водный 0,9% раствор хлорида натрия. Выпускают в герметически укупоренных флаконах или готовят в аптеке. При значительных потерях организмом жидкости, сопровождающихся внеклеточной дегидратацией, можно вводить его до 2 л в сутки. Препарат быстро покидает кровяное русло, поэтому эффективность его при шоке и кровопотере незначительна. Применяют , в комбинации с переливанием крови, кровезамещающих растворов противошокового действия.

Раствор Рингера- Локка. Состав препарата: хлорида натрия 9г, гидрокарбоната натрия 0,2 г. хлорида кальция 0,2 г, хлорида калия 0,2 г, глюкозы 1 г, бидистиллированной воды до 1000 мл. 1 Раствор по своему составу более физиологичен, чем изотонический раствор хлорида натрия. Его применяют для лечения шока. кровопотери в сочетании с трансфузиями крови, плаз­мы, кровезамещающих жидкостей гемодинамического действия.

Лактасол. Состав препарата хлорида натрия 6,2 г, хлорида калия 0,3 г, хлорида кальция 0,16 г, хлорида магния 0,1 г. лактата натрия 3,36 г, дистиллированной воды до 1000 мл. Лактат натрия, включенный в состав раствора, превращается в организме в гидрокарбонат натрия. Препарат способствует восстановлению кислотно-основного состояния, организма и улучшению гемодинамики.

В качестве регуляторов кислотно-основного состояния применяют 5-7% раствор гидрокарбоната натрия и 3,66% раствор трисамина.

№57 Виды ран. Особенности огнестрельных ран. Понятие о ПХО раны, виды и техника. Виды швов. Тактика в отношении инородных тел. Раневая инфекция: (гнойная, анаэробная, столбняк), возбудители, диагностика, принципы лечения. Особенности течения и лечения ран, заражённых радиоактивными и отравляющими веществами.

Раной называется всякое механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей- кожи или слизистых оболочек. Основные признаки раны: 1 боль. Выраженность болевого синдрома определяется следующими моментами. А.локализация раны. Особенно болезненны раны в местах, где имеется большое количество болевых рецепторов (концики пальцев, надкостница, плевра, брюшина). Б наличие повреждение крупных нервных стволов. В характер ранящего орудия и быстрота нанесения раны- чем острее орудие, тем меньше повреждается рецепторов и меньше боль; чем быстрее происходит воздействие, там меньше болевой синдром. Г нервно-психическое состояние организма болевые ощущения могут быть снижены при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока или опьянения. 2 Кровотечение- обязательный признак раны т.к. происходит повреждение сосудов. Интенсивность кровотечения при ранении определяет следующее: А наличие повреждения крупных сосудов: артерий или вен. Б локализация раны. Наиболее выражено кровотечение при ранении лица, головы, шеи, кисти. В характер ранещего орудия: чем оно острее тем больше выражено кровотечение. При разможённых и ушибленных ранах кровотечение минимальное. Г состояние системной и местной гемодинамики. При низком АД кровотечение сниижается. Д состояние свёртывающей системы: при её нарушениях даже повреждение сосудов малого колибра может привести к существенной кровопотере. 3 Зияние раны обусловлено сокращением эластических волокон кожи.

Классификация ран. 1 по происхождению все раны подразделяются на операционные и случайные. Операционные раны наносятся умышленно, с лечебной или диагностической целью, в асептеческих условиях, с минимальной травматизацией тканей, при обезболивании, с тщательным гемостазом, и с сопоставлением и соединением швами рассечёных анатомических структур. К случайным относят все остальные раны. 2 в зависимости от характера повреждения тканей. 1 резаная- рана, наносимая острым предметом (нож, бритва). При воздействии на ткани усилие сосредотачивается на узкой площади, на которой развивается высокое давление, и при относительно небольшом механическом усилии ранещее орудие продвигается на значительную глубину, легко повреждаются глубоко расположенные ткани. Болевой синдром выражен умеренно, кровотечение обильное. 2 колотая рана наносится узким и острым ранящим предметом(штык, шило). Особенностью является: болевой синдром незначителен, зияние отсутствует, наружного кровотечения нет, но могут развиваться гематомы; небольшие внешние повреждения часто сопровождаются нарушением целостности глубже расположенных сосудов, нервов и внутренних органов. 3 ушибленная рана возникает от воздействия тупого предмета. Чтобы преодолеть сопротивление относительно прочной и эластичной кожи, тупой предмет должен преодолеть менее прочные, но хрупкие глубокие образования (кости, мышцы). В окружности раны возникает широкая зона повреждения тканей с пропитыванием их кровью и развитием некроза. При ушибленных ранах выражен болевой синдром, а наружное кровотечение небольшое, но могут иметь место кровоизлияния. 4 рваная рана образуется при воздействии тупого предмета, но направленного под острым углом к поверхности тела. Наблюдается значительная отслойка, а иногда скальпирование кожи на большом протяжении. 5 разможенная рана механизм образования аналогичен ушибленной и рваной ране, но степень повреждения тканей максимальная. Мышцы и другие мягкие ткани разминаются, раздавливаются на подлежащих костях, а иногда ломаются и кости. 6 рубленая рана наносится массивным, но достаточно острым предметом( сабля, топор), поэтому занимают промежуточное положение между резанными и ушибленными ранами. Прии рубленых ранах часто повреждаются внутренние органы, кости. 7 укушенная рана появляется в результате укуса животного , человека или насекомого. Такая рана является наиболее инфицированной, т.к. ротовая полость богата условно патогенной очень вирулентной микрофлорой и часто осложняется развитием гнойной инфекцией. Кроме того укушенные раны могут быть инфицированы вирусом бешенства. 8 огнестрельная рана обладает целым рядом особенностей. А) наличие трёх зон повреждения. 1 зона- раневой канал. Он содержит пулю, инородные тела, обрывки одежды, некротизированные ткани, кровь, бактерии. 2 зона- зона трвматического некроза. Возникает под действием кинетической энергии, передаваемой от пули к тканям, содержит нежизнеспособные ткани. 3 зона- зона молекулярного сотрясения. Состоит из тканей, имеющих нарушение метаболизма и повреждение клаточных структур. При неблагоприятных условиях, например, снижение перфузии, оксигенации, развитии инфекции, ткани погибают. Зону молекулярного сотрясения называют «кладовой последующего некроза». Именно наличие этой зоны и обуславливает сложность лечения огнестрельных ран. Б) сложный анатомический характер повреждений. При огнестрельных ранениях часто наблюдаются повреждение нескольких полостей организма ( грудной и брюшной полости). Часто встречаются оскольчатые переломы костей, при повреждении внутренних органов могут быть их разрывы. Не всегда раневой канал является прямой линией от входного до выходного отверстия, он может иметь вид ломаной кривой. В) высокая степень инфицированности. Пуля (снаряд) несёт на себе копоть из оружия, в раневой канал попадают куски одежды, при осколочном ранении- земля, а также обширная зона некроза всё это увеличивает риск нагноения, а учитывая небольшой диаметр входного отверстия, затрудняющий доступ кислорода создаёт возможность развития анаэробной флоры. Г) дополнительные классификации: по характеру раневого канала: 1 сквозное ранение- имеет входное и выходное отверстия, при этом пуля не остаётся в организме. 2 слепое ранение- имеет только входное отверстие и пуля остаётся в организме пострадавшего в конце раневого канала. 3 касательное- ранение поверхностных тканей, без проникновения в какие-либо полости организма. По повреждающему фактору: 1 низкоскоростные огнестрельные ранения. Скорость пули не превышает 600м\с (пистолет, витновка). Раневой канал чаще бывает прямым и слепым. Подобные раны имеют небольшое входное отверстие и умеренный объём повреждения тканей. 2 высокоскоростные огнестрельные ранения. Скорость полёта пули достигает 900м\с и более. Приэтом ранении имеется небольшое входное отверстие и широкое с дефектом мягких тканей выходное. Раневой канал извилист вследствие «кувыркания» пули, вовлекаются и повреждаются многие органы и ткани. 3 дробовые ранения отличаются множеством отдельных ран, значительной кровопотерей.3 По степени инфицированности. 1 асептические раны- это те которые наносятся в операционной с полным соблюдением норм асептики. В зависимости от степени микробной контаминации все операции делятся на 4 вида: А) чистые или асептические вмешательства (плановые первичные операции без вскрытия просвета внутренних органов); Б) чистые оперативные вмешательства с вероятным инфицированием- условно асептические ( операции со вскрытием просвета органов, в которых возможно наличие микробов); В) операции с высокой степенью инфицированности- условно инфицированные (вмешательства, во время которых контакт с микробамии более значителен); Г) операции с очень высоким риском инфицирования- инфицированные (экстренные операции по поводу различных гнойных заболеваний). 2 свежеинфицированные раны это любые раны нанесённая вне операционной в течение до 3 суток. Количество микробов в ране не превышает 10 в 5 степени на 1гр ткани. Особенно инфицированны раны огнестрельные, ранения с загрязнением землёй. 3 гнойные раны в них уже развиивается инфекционный процесс. Попавшие в рану микробы размножились, (количество более 10 в 5 степена на 1гр ткани), а их воздействие на ткани вызывает восполительный процесс, некроз, образование гнойного эксудата и явления общей интоксикации. 4 По сложности: простые раны, когда повреждаются только кожа, подкожная клетчатка и мышцы. Сложные раны- когда идёт повреждение внутренних органов (головного и спинного мозга, органов брюшной и грудной полости и т.д.). 5 В зависимости от отношения раневого дефекта к полостям тела. По отношению к полостям организма раны могут быть проникающими и непроникающими. Проникающей является рана, вызывающее сообщение между какой-либо полостью (полостью черепа, плевральной, перитонеальной полостями, полостью сустава) и внешнеё средой. Для этого необходимо нарушение целостности соответствующеё оболочки (твёрдая мозговая оболочка, париетальная плевра, париетальная брюшина, капсула сустава). Если повреждения указанных оболочек нет, то рана непроникающая, если есть то проникающая. Проникающие ранения наиболее опасные. При ранении грудной клетки возможно возникновение пневмоторокса, гемоторокса . при ранении передней брюшной стенки необходимо исключить повреждение полых органов, внутрибрюшное кровотечение. 6 по области повреждения. Выделяют раны головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей и т.д.

ПХО РАНЫ- это первичная хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов: рассечение раны; ревизия раневого канала; иссечение краёв, стенок и дна раны; гемостаз; восстановление целостности повреждённых органов и структур; наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям). Рассечение раны необходимо для полной под контролем зрения ревизии зоны распространения раневого канала и характера повреждения. Иссечение краёв, стенок и дна раны производится для удаления некротизированных тканей, инородных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении. После этого этапа рана становится резаной и стерильной. Рекомендуется иссекать края, стенки и дно раны единым блоком на 0,5-2,0см. после иссечения осуществляется тщательный гемостаз для профилактики гематомы и возможных осложнений. Восстановительный этап (шов нервов, сухожильный, сосудов, соединение костей и др.) желательно выполнять сразу при ПХО, если это позволяет квалификация хирурга. Ушивание раны является завершающим этапом ПХО. Возможны следующие варианты: 1 послойное ушивание раны наглухо- производится при небольших ранах с малой зоной повреждения (резаные, колотые), малозагрязнённых ранах, при локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с момента повреждения. 2 ушивание раны с оставлением дренажа. Выполняется в тех случаях, когда либо есть риск развития инфекции, но он очень невелик, либо рана локализуется на стопе или голени, лобо велика зона повреждения, либо ПХО выполняется через 6-12 часов от момента возникновения, либо у больного есть сопутствующая патология. 3 рану не ушивают, так поступают при высоком риске инфекционных осложнений: поздняя ПХО, обильное загрязнение раны, массивное повреждение тканей (разможёная, ушибленная рана); сопутствующие заболевания (анемия, сахарный диабет); локализация на стопе или голени; пожилой возраст пациента. ВИДЫ ПХО, 1 ранняя ПХО производится в срок до 24 часов с момента нанесения раны, включает все основные этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов. При обширном повреждении подкожно жировой клетчатки, невозможно полностью остановить капиллярное кровотечение в ране остаётся дренаж на 1-2 суток. 2 отсроченная ПХО выполняется через 24-48 часов после нанесения раны. Отличием от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением раны открытой с последующим наложением первичноотсроченных швов. 3 поздняя ПХО производится позже 48 часов, когда восполение близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после поздней ПХО вероятность нагноения остаётся большой. В этой ситуации необходимо оставить рану открытой и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки. Показания к ПХО -наличие любой глубокой случайной раны в течение до 48-72 часов с момента нанесения. ПХО не подлежат следующие виды ран: поверхостные раны, царапины и ссадины; небольшие раны с расхождением краёв до 1см; множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей (дробовое ранение); колотые раны без повреждения внутренних органов , сосудов и нервов; в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей. Противопоказания . 1 признаки развития в ране гнойного процесса. 2 критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок 3 степени). ВИДЫ ШВОВ, выделяют первичные и вторичные швы.1 наиболее часто первичные швы накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны при отсутствии высокого риска развития гнойных осложнений. Первичные швы нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны. Первично-отсроченные швы применяют , когда имеется определённый риск развития инфекции. Техника: рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют восполительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают первично-отсроченые швы. Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные: по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают, края раны таким образом не сводятся. Нити завязывают на 1-5 сутки при стихании восполительного процесса.2 вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Снижение объёма раневого дефекта ведёт к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содерхание соединительной ткани в зажиившей ткани меньше. Показанием к наложениию вторичных швов явлыется гранулирующая рана после ликвидации восполительного процесса, без гнойных затёков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Выделяют ранние вторичные швы (наложение производят на 6-21 сутки) и поздние вторичные швы ( наложение производят после 21 суток). Принципиальное различие между ними в том, что к 3 неделям после операции в краях раны образуются рубцовая ткань, препятствующая как сближению краёв, так и просвету их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении поздних вторичных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны, а уже после этого наложить швы и завязать нити.

Столбняк. Возбудитель- Cl. Tetani. Это строго анаэробный, спорообразующий ГР+ микроорганизм. Споры устойчивы к факторам внешней среды. Столбнячная палочка выделяет экзотоксин, состоящий из двух фракций: тетаноспазмина, повреждающего нервную систему, и тетаногемолизина, разрушающего эритроциты. Через ГЭБ и по нервным волокнам токсин поступает в ЦНС. Токсин дезорганизует деятельность двигательных центров, что приводит к тоническому напряжению мышц и клонико-тониическим судорогам. Классификация :1 по виду повреждения: раневой столбняк; послеожоговый; постинъекционный; послеоперационный. 2 по распространённости: общий; нисходящий; восходящий. 3 по клиническому течению: острый; хронический; молниеносный; стёртая форма заболевания. Клиника. Инкубационный период 4-14 дней, при этом больные жалуются на головную боль, бессонницу, повышенную раздражительность, усталость, потливость, боль в ране, подёргивание мышц в ране. Ведущим симптомом столбняка является развитие тонических и клонических судорог. При нисходящем столбняке судороги начинаются с тризма жевательных мышц, а при прогрессировании появляются судорожные сокращения скелетной мускулатуры конечностей и туловища. При восходящем столбняке порядок вовлечения мышц обратный. При развитии судорожных сокращения мимической мускулатуры лицо пациента перекрещивается- так называемая сардоническая улыбка. Распространение судорог на мышцы шеи приводит к запрокидыванию головы. Судорожные сокращения дыхательных мышц вызывают нарушение дыхания вплоть до асфиксии. При генерализованном столбняке вследствии тонического сокращения мышц развивается опистотонус- туловище и нижние конечности предельно выгнуты, и пациент касается постели только затылком и пытками. Стойкое сокращение мышц может привести к их разрыву, переломам костей, разрыву полых органов. В момент судорог может возникнуть асфиксия, аспирация рвотными массами. Вовлечение в судорожный синдром дыхательной мускулатуры приводит к нарушению дыхания и развитию пневмонии. Летальные исходы обычно обусловленны развитием лёгочных осложнений. Лечение. 1 необходимо широко в пределах здоровых тканей удалить некротизированные ткани, содержащие возбудитель, и обеспечить доступ к тканям воздуха и кислорода.2 специфическая серотерапия заключается в ведении противостолбнячной сыворотки, связывающей в крови токсин. Сыворотку нужно вводить как можно раньше 200000 МЕ в\в. такую дозу вводят в течение 2 суток, затем её снижают до 140000 МЕ и вводят ещё 2-3 дня. Лучшим считается противостолбнячный человеческий иммуноглобулин, вводят однократно в дозе 900 МЕ (:мл). 3 противосудорожная терапия: аминазин; нейролептики (бропиредол); транквилизаторы (РЕЛАНИУМ, СЕДУКСЕН, ДИАЗЕПАМ); барбитураты (тиопентал натрия); 4 гипербарическая оксигенация; 5 уход за больным. Необходимо уменьшить возможность влияния малейших раздражителей, способных спровоцировать судороги (пациентов помещают в отдельную палату с неярким светом, отсутствием шума). Профилактика: А) плановая профилактика заключается в активной иммунизации. Она проводится в детстве. Используется комплексная вакцина АКДС. Ревакцинация каждые 10 лет. Активную иммунизацию осуществляют введением 1,0 мл столбнячного анатоксина.Б) экстренная профилактика- её следует проводить сразу после получения раны. Показанием к ней являются случайные раны, травмы с нарушением целостности кожных покровов, отморожения и ожоги 2-4 степени, внебольничные аборты, роды внебольничном учреждении, гангрена или некроз тканей любого типа, укусы животными, проникающие ранения брюшной полости. Неспецефическая профилактика состоит в правильно выполненной ПХО раны. Спецефическая профилактика: ПСС в дозе 3000 МЕ. Вводят по методу Безредко: 0,1 мл в\к через 20-30 минут 0,1 мл п\к- при отсутствии реакции через 20-30 минут всю дозу в\м. ПСЧИ- в дозе 250 МЕ, а также СА – в дозе 1,0 мл в\м.

Анаэробная инфекция- это тяжёлая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани. Существует 2 вида анаэробной инфекции: клостридиальная и неклостридиальная инфекция.

Анаэробная клостридиальная инфекция. Патогенные анаэробы широко распространены в природе и в больших количествах сапрофируют в ЖКТ млекопитающих, а от туда с фекалиями попадают в почву. Анаэробным бактериям свойственно выделение сильных токсинов, вызывающих некроз соединительной ткани, мышц, гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, почек, печени и газообразование в тканях и развитие выраженного отёка. Возбудителями являются: cl.perfringens- более типично газообразование, cl.oedomatiens- отёк, cl.hystoluticus- некроз тканей,cl.septicum- сепсиса. Факторы развития инфекции: большой объём некротизированных и плохо оксигинированных тканей, обширное повреждение мышц и костей, глубокий раневой канал, наличие раневой полости плохо сообщающейся с внешней средой, ишемия тканей в следствии повреждения магистральных сосудов. Клиника. По особенностям клинического течения выделяют следующие виды: А) преимущественное поражение мышц- клостридиальный миозит, Б) поражение ПЖК- клостридиальный миозит,В) смешанная форма. По скорости клинических проявлений различают: А) молниеносная,Б) быстро прогрессирующая,В) медленно прогрессирующая. Больные жалуются на сильные распирающие боли в области раны, ощущение тесноты от повязки в следствии быстро нарастающего отёка.

Местные симптомы анаэробной инфекции:1внешний вид раны: облать раны имеет безжизненный, сухой вид. Кожа вокруг раны цианотична, холодная на ощупь, бледна.клетчатка отёчна, имеет студнеобразный вид, имбибирована кровью. Повреждённые мышцы имеют вид «варёного мяса».2 в окружности раны отмечается выраженный и быстро распространяющийся отёк в проксимальном направлении. Симптом Мельникова- обвязанная вокруг конечности нить уже через 20-30мин врезается в кожу.3 развитие газообразования. Под пальцами определяется характерный хруст- крепитация.4 R-графия. На снимке видна пористость, слоистость- характерные просветления, обусловленные скоплением газа, расслаивающего мышцы- симптом Краузе.5 бактериологическое исследование – мазки-отпечатки из раны. Общие симптомы: тяжёлая интоксикация, слабость, жажда, заторможенность, бред, заострившиеся черты лица, тахикардия, гипотония, анемия, лейкоцитоз- сдвиг формулы влево. Лечение. 1) хир.лечение: а) проводят широкие, «лампасные разрезы» через весь пораженный участок конечности. Целью их выполнения является уменьшения и напряжения ишемии тканей и обеспечение доступа воздуха в глубину раны к мышцам. Обычно выполняют от 2 до 6 разрезов , причём один из них должен проходить через рану, рассекая её на всю глубину. Б) широкая некрэктомия- иссечение поражённой области (клетчатки, мышц, фасции). Она выполняется лишь при ограниченном процессе. В) ампутация и экзартикуляция конечности. Показания: ранение магистрального сосуда, тяжёлый огнестрельный перелом с большим разрушением кости, тотальное поражение гангреной всего сегмента конечности, безуспешноть предшествующих щадящих операций и распространение процесса с угрозой его перехода на туловище. 2 общее лечение. Специфическое лечение состоит в применении антигангренозных сывороток. Доза-150000 МЕ. Неспецефическая терапия: дезинтоксикационная терапия в\в 4 литра, переливание крови и земенителей, антибиотики, покой, коррекция жезненно важных функций. Профилактика:1 ранняя хир.обарботка ран с широким раскрытием раневого канала и с иссечением некротизированных тканей.2 хир.обработка большинства загрязнённых, разможённых, огнестрельных ран не должна заканчиваться наложением швов.3 раннее введение антибиотиков. 4 хорошая транспортная и лечебная иммобилизация, профилактика охлаждения и отморожения поражённой конечности, строгиие показания к наложению жгута. 5 госпитализация в отдельную палату, перевязка в отдельной перевязочной, т.к. заболевание является условно контогиозным.

Анаэробная неклостридиальная инфекция. Возбудителями являются бактероиды, пептококки, пептострептококки, актиномицеты и др. Клиника.инфекция протекает в виде флегмоны с обширным поражением ПЖК, фасций и мышц. Особенностью является разлитой, не склонный к ограничению процесс, его прогрессирование не смотря на проводимые радикальные мероприятия. При целлюлите- гиперемия кожи, отёк,выходищий за его пределы.при вовлечении в процесс фасций развивается фасцит, для которого характерен некроз и частичное расплавление фасций. При миозите мышцы имеют вид варёного мяса, пропитаны серозно-геморрагическим эксудатом. Лечение. Хир обработка с широким рассечением всех поражённых тканей, иссечение нежизнеспособных тканей. Антибиотиико терапия (метронидазол, доксицииклин, клиндамицин, цефалоспорины). Дезинтоксикационная терапия. Иммунотерапия ( переливание крови, введениие препаратов тимуса, интерлейкинов, иммуноглобулинов).

Гнойная инфекция. Классификация:1 по клиническому течению.а) острая хир.инфекция: острая гнойная инфекция, острая анаэробная, острая спецефическая ( столбняк, сибирская язва), острая гнилостная инфекция.б) хроническая хир.инфекция: хр.неспецефическая инфекция, хр.спецефическая (туберкулёз, сифилис, актиномикоз).2 по этиологии: стафилококковая, синегнойная и д.р. 3 по локализации: мягких тканей (кожа, ПЖК), костей и суставов, головного мозга и его оболочек, органов грудной полости, органов брюшной полости, отдельных органов и тканей ( кисть, молочная железа). Общие принципы диагностики и лечения острой гнойной хирургической инфекции.

1. ПАТОГЕНЕЗ

Острая гнойная инфекция — это острый воспалитель­ный процесс различной локализации и характера, вызванный гноерод­ной микрофлорой. Для ее развития необходимо наличие трех элементов:

Возбудитель инфекции (гноеродный микроорганизм).

Входные ворота инфекции (место и способ внедрения микроорганизма в ткани больного).

Макроорганизм с его реакциями — местными и общими, защитными и-патологическими.

' ' (1) ВОЗБУДИТЕЛИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ .

В настоящее время основными возбудителями острой гнойной инфек­ции являются:

Stafiljcoccus аигеив,

Рзеийотопаз аеги§то$а,

Eisherichia coli,

Enterococcus,

Enterobacter,

Streptococcus,

Proteus uulgaris,' Pneumococcus.

Вследствие широкого применения антибиотиков и их мутагенного действия эти микроорганизмы, как правило, характеризуются устойчи­востью к большинству антибактериальных средств. Лекарственная ус­тойчивость стафилококков, выделенных у больных с гнойной инфекци­ей,- превышает 70%.

Большинство штаммов Staph. aureus и некоторые штаммы других микроорганизмов продуцируют пеницшглиназы и цефалоспориназы.

Кроме того, существенное значение имеет степень инфицированности. Проникновение менее чем 10⁵бактерий на тка ни, как правило, оказывается недостаточным для развития инфекции (надежно срабатывают факторы защиты)

(2) ВХОДНЫЕ ВОРОТА ИНФЕКЦИИ.

Входными воротами наиболее часто являются повреждения кожи и слизистых оболочек — различные виды случайных ран. Проникновение инфекции возможно и через ссадины, царапины, потертости, укусы. Кроме того, микроорганизмы могут проникать через протоки сальных и потовых желез. Имеющиеся в организме очаги гнойной инфекции так- же могут служить причинами развития инфекции (эндогенный путь инфицирования).

Быстрому распространению микроорганизмов способствуют большое количество некротических тканей в области входных ворот, нарушение кровообращения, охлаждение..

(3) РЕАКЦИЯ МАКРООРГАНИЗМА

а) Неспецифические механизмы защиты

Первый из неспецифических факторов защиты — это анатомические барьеры — кожа и слизистые. Кожа обладает бактерицидными свойства­ми за счет веществ, содержащихся в секретах потовых и сальных желез. На поверхности слизистых оболочек находятся секрет слезных и слюн­ных желез, слизь, соляная кислота (в желудке) и т. д. Нарушение этих факторов способствует проникновению и развитию инфекции.

Клеточные механизмы неспецифической защиты представлены вос­палительной реакцией и фагоцитозом.

Воспаление является ведущей реакцией организма при острой гной­ной инфекции, признаком хорошо и целесообразно организованной при­способляемости организма. Реакция организма на внедрение микробов сопровождается местными и общими проявлениями. Прежде всего образу­ется лейкоцитарный вал, ограничивающий очаг инфекции от внутренней среды организма. Определенным барьером для генерализации инфекции являются лимфатические сосуды и узлы.

При высоковирулентной инфекции и слабой реакции организма за­щитные барьеры образуются медленно, что нередко приводит к проник­новению инфекции через лимфатические пути (сосуды, узлы) в кровенос­ное русло. В таких случаях возможно развитие общей инфекции.

Б очаге воспаления особенно эффективен процесс фагоцитоза. Фагоци­ты — это нейтрофильные лейкоциты и мононуклеарные фагоциты

В основе защитной функции фагоцитарной системы лежит способ­ность ее элементов поглощать и разрушать микробные тела и другие ино­родные агенты. Фагоциты обладают хемотаксисом, способны разрушать и инактивировать микробные клетки.

В механизме фагоцитоза принимают участие сывороточные факторы (опсонины, комплемент). Они подготавливают микроорганизмы к погло­щению фагоцитами.

б) Специфические механизмы защиты

Специфические механизмы защиты включают в себя иммунный от­вет гуморального и клеточного типа.

При ответе гуморального типа вначале происходит процесс распоз­навания агента, а затем начинается синтез В-лимфоцитами антител к нему. Большую роль в этом механизме играют все фенотипы Т-лимфоци-тов и интерлейкин-2 (IL-2).

При ответе клеточного типа ведущая роль принадлежит Т-лимфоци-там. Часть из них оказывает непосредственное действие на антиген (клет­ки-киллеры), а другие влияют опосредованно, вырабатывая медиаторы иммунного ответа (лимфокины).

в) Факторы снижения механизмов защиты

При рассмотрении вопросов развития инфекционного процесса для клинициста большое значение имеют факторы, ослабляющие систему за­щиты.

Существенное значение имеет возраст. Снижение защитных механиз­мов в раннем детстве и пожилом возрасте определяется особенностями анатомических барьеров и секреции, а также состоянием иммунной сис­темы: в первые 3-6 месяцев организм ребенока целиком зависит от мате­ринских антител, у пожилых же людей наблюдается понижение выра­женности иммунных реакций.

Определенное значение имеет пол. Известно, что женский организм характеризуется более выраженными защитными механизмами, чем мужской.

Имеют значение также заболевания, сопровождающиеся иммуноде­фицитом. Особое место здесь занимает сахарный диабет. Гнойные забо­левания на фоне диабета встречаются чаще и протекают значительно тя­желее. Более того, довольно часто именно при развитии гнойных процессов впервые выявляется это заболевание, протекавшее в скрытой форме. Диабетическая гипергликемия приводит к недостаточности раз вития воспалительной реакции. Кроме того, при диабете может оказать­ся недостаточно эффективной терапия, поскольку нарушается нормаль­ная абсорбция лекарственных веществ.

В последнее время большое внимание в развитии инфекционных про­цессов уделяется имму но дефицитным состояниям. Наиболее опасным заболеванием из этой группы является СПИД. Причиной развития им­мунодефицита может также быть анемия, хронический алкоголизм, нар­комания и т. д.

Иммунологический гомеостаз организма нарушается при ряде совре­менных терапевтических воздействий: применение антибиотиков, им-мунодепрессивных и цитотоксических препаратов, рентгенотерапии.

Определенное негативное влияние оказывают гипопротеинемия, авитаминоз.

2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина складывается из местных и об­щих проявлений.

(1) МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ а) Классические признаки воспаления

Местная реакция при острой гнойной инфекции проявляется симп­томами, характеризующими развитие воспалительной реакции:

ruber(краснота),

cator (местный жар),

tumor (припухлость),

do/or (боль),

1 functio laesa (нарушение функции).

Краснота легко определяется при осмотре. Она отражает расширение со­судов (артериол, венул и капилляров), затем наступает замедление кровотока вплоть до его почти полной остановки — стаза. Такие из­менения связаны с воздействием на сосуды гигтамина и резкими аци-дотическими сдаигами в зоне воспаления. Иначе описанные измене­ния называют термином «гиперемия».

Местный жар связан с усилением катаболических реакций с высвобож­дением энергии. Определяют местное повышение температуры обыч­но тыльной стороной ладони, сравнивая полученные при этом ощу­щения с ощущениями при пальпации вне болезненного очага.

Припухлость тканей обусловлена изменением проницаемости стенки со­судов для плазмы и форменных элементов крови, а также повышен­ным гидростатическим давлением в капиллярах. Повышенная про­ницаемость сосудистой стенки касается в основном капилляров и мелких вен. Пропотевающая из сосудов жидкая часть плазмы вмес­те с мигрирующими лейкоцитами, а нередко и вышедшими путем диапедеза эритроцитами образуют воспалительный экссудат. Основ­ную массу его составляют нейтрофильные лейкоциты. Определяют припухлость обычно визуально. В сомнительных случаях произво­дят измерения (окружности конечности, например).

Боль. Наличие боли и болезненности при пальпации в зоне очага являет­ся характерным признаком гнойных заболеваний. Следует помнить, что пальпацию нужно проводить достаточно осторожно, чтобы не вы­зывать у пациента негативных ощущений.

Нарушение функции связано как с развитием болевого синдрома, так и с отеком. В наибольшей степени оно выражено при локализации вос­палительного процесса на конечности, особенно в области сустава.

б) Симптомы наличия скопления гноя

Для определения скопления гноя используют клинические симпто­мы (симптомы флюктуации и размягчения), данные дополнительных ме­тодов исследования и диагностическую пункцию.

Клинические симптомы Важным методом выявления зоны скопления гноя является симптом флюк­туации. Для его определения с одной сто­роны зоны патологического процесса врач кладет свою ладонь (при очагах малого размера — один или несколько пальцев), а с противоположной стороны другой ла­донью (или 1-3 пальцами) делает толчко­образные движения (рис. 12.1).

Если между ладонями врача в патоло­гическом очаге есть жидкость (в данном случае — гной), эти толчки будут переда­ваться с одной кисти на другую. Обычно положительный симптом флюк­туации, свидетельствующий о скоплении в тканях гнойного экссудата, является определяющим в постановке показаний к операции (вскрытие и дренирование гнойника).

Сходное значение имеет и симптом размягчения: если на фоне воспа­лительного инфильтрата в центре появляется зона размягчения (ощуще­ние пустоты, провала при пальпации), то это также свидетельствует о на­ступлении гнойного расплавления тканей и скоплении гноя.

Дополнительные методы обследования

Среди специальных методов обследования, способных определить скопление гнойного экссудата, на первом месте стоит ультразвуковое ис­следование. Метод с большой точностью позволяет определить наличие скопления жидкости, размеры и расположение полости.

В некоторых случаях диагностике помогает рентгеновское исследо­вание. Имеются характерные рентгенологические признаки скопления гноя под диафрагмой, абсцесса легкого и т. д. Для выявления гнойника и определения всех его параметров в сложных случаях может быть вы­полнена компьютерная томография.

Диагностическая пункция

Процедура производится при неясном диагнозе. Обычно тонкой иг­лой выполняют анестезию кожи, а затем толстой иглой (диаметром не менее 1,5 мм) выполняют пункцию, постоянно создавая разряжение в шприце.

Появление в нем хотя бы минимального количества гноя свидетель­ствует о наличии его скопления в соответствующей зоне, гнойного рас­плавления тканей, что чаще всего требует хирургического лечения. При глубоких гнойных процессах высокоэффективна пункция под контролем ультразвукового исследования.

в) Местные осложнения гнойных процессов

При развитии гнойных заболеваний возможно развитие местных ос­ложнений: формирование некрозов, воспаление лимфатических сосудов (лимфангит) и узлов (лимфаденит), тромбофлебит.

Формирование некрозов связано с деятельностью микроорганизмов, а также с нарушением микроциркуляции вследствие воспалительного про­цесса. При этом в зоне воспаления появляются участки черного цвета.

Лимфангит — вторичное воспаление лимфатических сосудов, усугуб­ляющее течение различных воспалительных заболеваний.

При стволовом лимфангите отмечается гиперемия в виде отдельных полос, идущих от очага воспаления к зоне регионарных лимфатичес­ких узлов — к подмышечной ямке или паховой складке. Наряду с ги­перемией появляется отечность кожи. При пальпации отмечаются бо­лезненные уплотнения в виде тяжей, «шнуров» по ходу лимфатических сосудов. Довольно рано присоединяется лимфаденит. При воспалении внутрикожных лимфатических сосудов наблюдается гиперемия в виде сетчатого рисунка (множественные ярко-красные пересекающиеся по­лосы). Явления лимфангита могут быть скоротечными и наблюдаться лишь в течение нескольких часов. В то же время возможно и развитие некротического лимфангита с формированием очагов некроза по ходу сосудов.

Лимфаденит — воспаление лимфатических узлов, возникающее как осложнение различных гнойно-воспалительных заболеваний и специфи­ческих инфекций (туберкулез, чума, актиномикоз). Таким образом, лим­фаденит, как правило, является вторичным процессом.

Лимфаденит начинается с болезненности и увеличения лимфатичес­ких узлов. Иногда при стихании основного процесса лимфаденит доми­нирует в клинической картине заболевания. При прогрессировании про­цесса и развитии периаденита указанные клинические признаки выражены в большей степени, четко пальпируемые ранее лимфатичес­кие узлы, сливаясь между собой и с окружающими тканями, становятся неподвижными. Процесс может перейти в деструктивную форму вплоть до развития аденофлегмоны.

Тромбофлебит — воспаление вен, по которым осуществляется отток крови от зоны воспаления. Такой тромбофлебит называют восходящим. Обычно речь идет о поверхностных венах. Клинически определяется бо­лезненный инфильтрат по ходу вены, имеющий форму жгута, валика. Над ним кожа гиперемирована, может быть несколько приподнята. Тром­бофлебит требует специального лечения. Воспалительные изменения сти­хают обычно быстро, но довольно долго после этого пальпируется тром-бированная вена. В некоторых случаях тромбофлебит осложняется развитием абсцессов (абсцидирующий тромбофлебит), что требует хирур­гического лечения.

Следует отметить, что развитие лимфангита, лимфаденита и тромбоф­лебита является первыми признаками генерализации инфекционного процесса.

(2) ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ

Основными клиническими проявлениями общей реакции при гной­ных заболеваниях являются симптомы интоксикации, выраженные в той или иной степени.

а) Клинические проявления интоксикации

Обычно больные жалуются на чувство жара, озноб, головную боль, общее недомогание, разбитость, слабость, плохой аппетит, иногда задер­жку стула.

У них отмечается повышение температуры тела (иногда до 40°С и выше), тахикардия, одышка. Больные часто покрыты потом, затор­можены.

Характерным является изменение температуры в течение суток бо­лее чем на 1,5-2°С — температура утром нормальная или субфебрильная, а вечером достигает высокого уровня (до 39-40°С).

Иногда у больных увеличиваются селезенка и печень, появляется желтушная окраска склер. При сильно выраженной общей реакции орга­низма на хирургическую инфекцию все перечисленные изменения про­являются в резкой форме. Если реакция средняя или слабая, изменения бывают умеренными или даже малозаметными, однако всякий местный процесс сопровождается общей реакцией, которую И. В. Давыдовский назвал «гнойно-резорбтивная лихорадка».

Описанная клиническая картина весьма сходна с сепсисом и некото­рыми инфекционными заболеваниями (тиф, бруцеллез, паратиф и пр.). Поэтому -такие больные нуждаются в тщательном клиническом обследо­вании. Основное отличие общей реакции организма на местный гнойный процесс от сепсиса заключается в том, что все симптомы ее резко ослабе-или исчезают при вскрытии гнойного очага и создании адекватного оттока гнойного эксудата. При сепсисе этого не происходит.

б) Изменения лабораторных данных

Определение степени выраженности общей реакции организма на воз­никновение очага гнойной инфекции имеет большое значение для пра­вильной оценки состояния больного, прогнозирования осложнений и выбора оптимальных способов лечения.

Изменения в клиническом анализе крови

Для всех гнойных хирургических заболеваний характерно наличие лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

Под сдвигом формулы влево понимают нейтрофилез (увеличение про­центного содержания нейтрофилов), а также превышение нормального уровня палочкоядерных лейкоцитов (более 5-7%) и появление в перифе­рической крови незрелых (молодых) форм лейкоцитов (юные, миелоци-ты). При этом обычно отмечается относительное снижение количества лимфоцитов и моноцитов.

Абсолютное снижение лимфоцитов и моноцитов является неблагоп­риятным признаком и свидетельствует об истощении защитных меха­низмов.

Повышение СОЭ обычно отмечается через 1-2 суток от начала забо­левания, а восстанавливается она через 7-10 дней после купирования острых воспалительных явлений- Нормализация СОЭ свидетельствует обычно о полной ликвидации активности воспалительного процесса.

При длительных тяжелых гнойных процессах отмечается анемия.

Изменения в биохимическом анализе крови

Возможно повышение азотистых показателей (креатинин, мочевина), свидетельствующее о преобладании катаболических процессов и недоста­точной функции почек.

В сложных и тяжелых случаях определяют содержание в крови уров­ня белков острой фазы (С-реактивный белок, церулоплазмин, гаптогло-бин и др.).

При длительных процессах отмечаются изменения в составе белко­вых фракций (относительное увеличение количества глобулинов, в ос­новном за счет у-глобулинов).

Важно также следить за уровнем глюкозы крови, так как гнойные заболевания часто развиваются на фоне сахарного диабета.

Посев крови на стерильность

Обычно производится на высоте лихорадки и помогает диагностиро­вать сепсис (бактериемию).

Изменения в анализах мочи

Изменения в анализах мочи развиваются лишь при крайне выражен­ной интоксикации и получили название «токсическая почка». Отмеча­ют протеинурию, цилиндрурию, иногда лейкоцитоурию.

3. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение острых гнойных хирургических заболеваний представляет трудную и сложную проблему, которая складывается из ме­роприятий местного и общего характера.

(1) МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Основными принципами местного лечения являются:

вскрытие гнойного очага,

адекватное дренирование гнойника,

местное антисептическое воздействие,

иммобилизация.

а) Вскрытие гнойного очага

Хирургическая операция — вскрытие гнойника — обычно выполня­ется под проводниковой или общей анестезией (инфильтрационная ане­стезия используется редко, так как может способствовать распростране­нию инфекции, а эффективность действия анестетиков в воспалительном очаге снижается).

Разрез производят на всю длину воспалительного инфильтрата.

После вскрытия очага определяют наличие некротизированных тка­ней, затем их иссекают, определяют наличие гнойных затеков и допол­нительно вскрывают их, разделяют перемычки, определяют состояние соседних органов, явившихся причиной или вовлеченных вторично в гнойный процесс.

Осмотр гнойной полости не всегда возможен. В таких случаях обяза­тельным является обследование полости пальцем.

Операция при гнойном воспалении может заключаться и в полном удалении гнойного очага (иссечение абсцесса небольших размеров в пре­делах здоровых тканей при гнойном мастите, абсцессе подкожной клет­чатки и др.).

Важным элементом интраоперационной санации является исполь­зование химических антисептиков для обильного промывания гнойной полости, образовавшейся при воспалении. Полость промывают раство­ром одного из антисептиков (перекись водорода, фурацилин, хлоргек-седин), механическая некрэктомия может быть дополнена одним из средств физической некрэктомии (ультразвуковая кавитация, луч углекислого лазера).

Следует отметить, что чем радикальнее выполнено хирургическое вмешательство, тем быстрее и с меньшим количеством осложнений пой­дет процесс выздоровления.

Всегда целесообразно проводить взятие на посев полученного гнойно­го экссудата для его бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам, что позволяет выбрать оптимальный вариант антибактериальной терапии.

Любая операция по вскрытию гнойника завершается его дренированием.

б) Адекватное дренирование гнойника

Для адекватного дренирования применяются все возможные спосо­бы, относящиеся к физической антисептике: пассивное дренирование (используются тампоны, перчаточная резина, дренажные трубки), ак­тивная аспирация и проточное дренирование (см. главу 2).

Важным является и правильное выполнение разрезов при вскрытии гнойника. Определенные направление и глубина разреза способствуют тому, чтобы края раны зияли и гнойный экссудат свободно оттекал наружу.

в) Местное антисептическое воздействие

Местное антисептическое воздействие заключается в обработке ран 3% перекисью водорода, применении влажно-высыхающих повязок с 2-3% борной кислотой, водным раствором хлоргексидина, фурацилином и др.

Кроме того, необходимо использовать протеолитические ферменты, а также вспомогательные физиотерапевтические процедуры (УФ-облу-чение, УВЧ, электрофорез с антибиотиками и др.).

г) Иммобилизация

На время острого периода течения гнойного процесса необходимо со­здание покоя пораженному сегменту, особенно в случае локализации гнойного процесса на конечностях, в зоне суставов.

Для иммобилизации обычно применяют гипсовые лонгеты.

{2} ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общие методы лечения хирургической инфекции можно разделить на четыре вида:

антибактериальная терапия,'

дези н токе икац ион пая терапия,

иммунокоррекция,

симптоматическое лечение.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия проводится с учетом вида и чувстви­тельности микрофлоры. Основные принципы антибактериальной тера- пии изложены в главе 2 в разделе «Биологическая антисептика». До­полнительно следует отметить, что возможно использование различных способов введения антибиотиков.

Способы введения антибиотиков

Существует поверхностная антибиотикотерапия (промывание ран), вяутриполостная (введение в грудную, брюшную полость, в полость сус­тава) и глубокая антибиотикотерапия: внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное и эндолимфатическое введение, а также перораль-ный способ. Поверхностная и внутриполостная терапия относятся к сред­ствам местного лечения.

Пероральный способ введения

Показания к применению: лечение заболеваний внутренних органов и нетяжелых инфекционных хирургических процессов.

Достоинства: простота, неинвазивность, возможно самостоятельное применение.

Недостатки: неприменим при заболеваниях брюшной полости, нечет­ко дозируют концентрацию.

Особенности: частота приема от 4 до 1 раза в сутки. В последнее вре­мя наметилась тенденция введения препаратов 1 раз в сутки (роцефин).

Внутримышечный способ введения

Основной (стандартный) способ введения антибиотиков при лечении гнойных заболеваний.

Достоинством метода является сочетание простоты с возможностью создания достаточно постоянной концентрации препарата в крови при соблюдении определенной для каждого антибиотика кратности введения.

Внутривенный способ введения

В связи с особенностями фармакодинамики (быстрое создание высо­кой концентрации в плазме и быстрое ее снижение) не является основ­ным методом лечения острой хирургической инфекции. Используется при сепсисе как способ введения одного из двух антибиотиков. Приме­няется также как единственно возможный способ для введения антисеп­тических средств (диоксидин, метрагил), а также некоторых видов ан­тибиотиков (имипинем, тиенам, абактал).

Внутривенное введение антибиотиков под жгутом Показания: воспалительные процессы на пальце, кисти. Методика заключается в наложении на плечо манжетки от аппарата для измере­ния артериального давления (создается давление 60-80 мм рт. ст.), пос­ле чего пунктируют вену в области локтевого сгиба и вводят антибиотик. Манжетку снимают через 30 минут. При выборе антибиотика следует помнить об их тромбогенном эффекте. В связи с этим применение пени-циллинов и цефалоспоринов нецелесообразно.

Внутри-артериальный способ введения

Особенностью метода является создание высокой регионарной концен­трации препарата в очаге воспаления. В то же время невозможно создать стойкую бактерицидную концентрацию в плазме крови. Метод показан при тяжелых воспалительных заболеваниях органон грудной в брюшной по­лости (внутриаортальная терапия) и воспалительных процессах на ниж­них конечностях (введение антибиотиков в бедренную артерию).

Эндолимфатическая терапия

В настоящее время существует два вида эндолимфатической терапии (ЭЛТ):

• прямая — введение препаратов непосредственно в лимфатичес­кое сосуды или узлы (собственно ЭЛТ);

' непрямая — лимфотропная терапия (ЛТТ) — введение препара­тов в различные клетчаточные пространства с последующей пре­имущественной резорбцией в лимфатическую систему.

а) Эндолимфатическая терапия

Она может быть антеградной и ретроградной. Ретроградная ЭЛТ че­рез грудной лимфатический проток не нашла практического применения в связи со сложностью и травматичностью.

Антеградная ЭЛТ обычно проводится через лимфатические сосуды ко­нечностей или лимфатические узлы.

Идею использования лимфатических сосудов для введения антиби­отиков еще в 50-е годы высказал Б. Б. Огнев, экспериментальные иссле­дования в то же время проводил P. Malek. Широкое внедрение ЭЛТ в клиническую практику при лечении различных, прежде всего хирурги­ческих заболеваний стало возможным после выхода в свет в 1984 г. фун­даментального труда Р. Т. Панченкова, Ю. Е. Выренкова, И. В. Яремы и Э. Г. Щербаковой «Эндолимфатическая антибиотикотерапия», в ко­тором проведено детальное теоретическое, экспериментальное, микро­биологическое и фармакологическое обоснование метода.

Преимуществами ЭЛТ в лечении хирургической инфекции являются:

1, Метод позволяет создать высокую длительную концентрацию антибиотиков в лимфатических сосудах и центральной лимфе, что является крайне важным, учитывая токсичность лимфы при воспалительном процессе и нахождение в ней микроорганизмов.

2. ЭЛТ обеспечивает еще более длительную бактерицидную концентрацию антибиотика в регионарных лимфатических узлах. Это способствует усилению их фильтрационно-барьерной функции и уменьшению вызванных воспалением морфо-функционалъных нарушений. Необходимо отметить, что ни при одном другом способе введения антибиотиков (внутримышечном, внутривенном, внутриартериальном и др.) не удается добиться столь значительной их концентрации в лимфатическом русле. В то же время именно насыщение антибиотиками лимфатической системы создает мощное препятствие для генерализации процесса.

3. При разовом эндолимфатическом введении антибиотика его бактерицидная концентрация сохраняется в плазме в течение 24 часов. Это объясняется медленным, дозированным поступлением антибиотика в кровь из лимфатических узлов и грудного лимфатического протока.

Так, например, бактерицидная концентрация пенициллина (0,04-0,15 мкг/мл) сохраняется в плазме 24 часа (при внутримышечном введе­нии — 4 часа), линкомицина (0,04-0,2 мкг/мл) — более 24 часов (при внут­римышечном 8-12 часов). При эндолимфатическом введении гентамицина через сутки его концентрация в плазме -— 0,27 мкг/мл, при внутриарте­риальном — в 2 раза меньше, а при внутривенном практически равна нулю.

4. ЭЛТ позволяет достичь максимальной концентрации антибиотика в очаге воспаления. Отмечено повышений содержания цефалоспоринов и канамицина в очаге в 3-6 раз по сравнению с внутримышечным способом введения.

Высокая концентрация антибиотика в зоне воспаления сохраняет­ся в течение 24-48 часов после инфузии. При перитоните концентрация антибиотика в очаге воспаления при его эндолимфатическом введении с 30-й минуты до 48 часов превышает таковую при внутримышечном и внутривенном.

Подобные данные объясняются следующим образом. Лимфоциты, больше чем другие клетки крови, могут депонировать антибиотики. Именно в лимфатических узлах при длительном контакте с препаратами и происходит подобная «активация» клеток. «Активные» лимфоциты затем проникают в очаг воспаления, как бы принося на себе антибиоти­ки. Определенное значение здесь имеют также вызванные воспалением изменения лимфообращения и микроциркуляции.

При ЭЛТ достаточно вводить антибиотики в терапевтической дозе 1-2 раза в сутки и сократить таким образом общую дозу препарата. Последнее существенно не только с экономических позиций, но и учитывая снижение токсичности и аллергогенности антибиотикотерапии.

ЭЛТ свойственно иммуномодулирующее действие. При эндолимфатическом введении антибиотиков отсутствует обычный для них иммунодепрессивный эффект.

Иммуностимулирующее действие ЭЛТ объясняется повышением фун­кциональной активности лимфоцитов, возрастанием выработки иммуно­глобулинов и нормализацией иммунной функции лимфатических узлов вследствие санации лимфатического русла.

Методика ЭЛТ. Наиболее часто применяется внутрисосудистая ЭЛТ. Для этого необходимо произвести катетеризацию лимфатического сосу­да. Обычно катетеризируют лимфатические сосуды нижних конечностей (на тыле стопы и по медиальной или латеральной поверхности голени).

Для выполнения процедуры используются обычные хирургические инструменты (скальпель, пинцет, ножницы), микрохирургические ножницы и пинцеты. Выполнение манипуляции облегчается использо­ванием 3-10-кратного увеличения (бинокулярная лупа, операционный микроскоп). Катетеры для ЭЛТ изготовляют из катетеров для перидуральной ане­стезии, имеющих наружный диаметр 0,8 мм, а внутренний — 0,6 мм. Катетер нарезают на отрезки по 12-15 см, а затем с помощью зажима кончик его вытягивают, так чтобы наружный диаметр трубки состав­лял 0,1-0,3 мм. В другой конец катетера вставляют инсулиновую иглу одноразового применения с затупленным острием или специальный адаптер.

Непосредственно перед катетеризацией в асептических условиях внутрикожно в 1-й и 2-й межпальцевые промежутки (или внутрикожно на 5-6 см дистальнее будущего разреза) вводят по 0,3-0,5 мл 0.4% ра­створа индигокармина. Этот краситель из тканей преимущественно по­ступает в лимфатические сосуды, окрашивает их в синий цвет и таким образом делает видимыми даже без увеличительной оптики.

Под местной инфильтрационной анестезией Sol. Novocaini 0,5% -10,0 выполняют поперечный разрез в средней трети стопы (или в другом выбранном месте) примерно 2,0-3,0 см длиной. После выделения окра­шенного индигокармином лимфатического сосуда микрохирургически­ми ножницами надсекают его переднюю стенку, вводят в образовавшее­ся отверстие катетер, продвигая его на 2,0-4,0 см и фиксируя лигатурами (аналогично методике венесекции).

Эн до лимф этические инфузии осуществляют с помощью автоматичес­кого инъектора со скоростью 10 мл в час.

Возможна также катетеризация или пункционное введение антибио­тика в лимфатические узлы (в основном используют паховые лимфати­ческие узлы).

Для создания максимальной регионарной концентрации антибиоти­ка при ЭЛТ применяют временный фармакологический блок лимфоот-тока. Так как антибиотики, блокируют сократительную активность лим­фатических сосудов, применяют высокие их концентрации, а в качестве растворителя используют 0,5% раствор новокаина, также тормозящий сокращения лимфангионов — межклапанных сегментов лимфатических сосудов.

ЭЛТ является методом резерва в лечении гнойной хирургической инфекции. Показанием к ней являются тяжелые воспалительные забо­левания органов брюшной полости, воспалительные заболевания заб-рюшинного пространства, нижних конечностей, сепсис, а также неэф­фективность предшествующей терапии.

Лимфотропная терапия широко применяется в гнойной хирургии и имеет определенные преимущества по сравнению с традиционными спо­собами введения препаратов. Безусловным достоинством метода являет­ся техническая простота.

Основные варианты метода:

• введение антибиотика в зону максимального расположения лим­фатических капилляров (например, в межпальцевой промежу­ток стопы или кисти),

то же с дозированным медленным введением (введение автоматическим инъектором со скоростью введения 10 мл/час),

предварительное введение ферментов (лидаза, террилитин, трипсин, терридеказа).

При лимфотропной терапии антибиотик вводят 1 раз в сутки в разо­вой (или в двойной разовой) дозе. Обычно достаточно 3-4 инфузии. Ме­тод может быть применен практически при всех местных гнойных про­цессах.

Кроме антибиотиков для общей антибактериальной терапии приме­няют бактериофаги, антисептики (диоксидин, сульфаниламидные пре­параты, нитрофураны) и пр.

б) Дезинтчжеичационная терапия

Комплекс методов, направленных на снижение интоксикации орга­низма, получил название дезинтоксикационная терапия.

Дезинтоксикационная терапия может проводиться различными спо­собами, что определяется характером и тяжестью интоксикации. Наи­более простыми способами являются обильное питье, инфузионная тера­пия, форсированный диурез.

Значительно более технически сложными, более серьезными для па­циента, но в то же время более эффективными являются методы экстра­корпоральной детоксикации, применяемые в самых тяжелых и сложных

случаях.

Обильное питье способствует увеличению диуреза и, соответственно, воз­растанию количества токсинов, удаляемых из организма с мочой.

Инфузионная терапия (переливание кристаллоидных кровезаменителей: физиологический раствор, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы и др.) вызывает эффект дилюции и также увеличивает диурез. Допол­нительное использование кровезаменителей дез интоксикационного действия, адсорбирующих на себе токсины и способствующих их вы­делению с мочой (гемодез, неокомпенсан и пр.), существенно повы­шает эффективность метода. Возможно также введение альбумина и плазмы, также обладающих мощным детоксикационным эффектом.

Форсированный диурез. Представляет собой управляемую гемодилю-цию. В течение суток вводят до 4-9 л кристаллоидных растворов под контролем гематокрита и гемоглобина. Скорость переливания 80-100 капель в минуту. Дополнительно диурез инициируют 40-200 мг лазикса или 10% маннитолом (1 г/кг). Необходим тщательный кон­троль водно-электролитного баланса. Минимально эффективным считается диурез 100 мл/час, возможно его увеличение до 600-800 мл/час.

Методы экстракорпоральной детоксикации

При лечении гнойных заболеваний используют сорбционные, экст­ракционные методы, дренирование грудного лимфатического протока, электрохимическое окисление крови и методы квантовой терапии.

Сорбционные методы способствуют удалению гидрофильных и гид­рофобных, связанных с альбумином, веществ средней и высокой моле­кулярной массы.

Основные виды: гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция.

Принцип: соответствующую жидкость пропускают через колонки с различными сорбентами (активированный уголь, ионообменные смолы и специфические сорбенты: иммунные, ферментные и пр.)

Одним из методов биологической сорбции и иммунокоррекции явля­ется перфузия через ксеноселезенку. Используют селезенку свиньи, ко­торую забирают с соблюдением мер асептики. Селезенку промывают фи­зиологическим раствором. Сама процедура заключается в пропускании крови, забираемой из вены больного, через канюлизированную селезе­ночную артерию в селезенку, а после прохождения органа кровь из селе­зеночной вены возвращается в вену пациента. В последнее время приме­няют модификацию способа: осуществляют перфузию крови через фрагмен тиров энную селезенку или внутривенно вводят ксеноперфузат (физиологический раствор, пропущенный через фрагментированную се­лезенку свиньи, хранящуюся в замороженном виде).

Экстракционные методы основаны на удалении из организма вмес­те с компонентами крови всех видов токсичных веществ. Основной ме­тод — плазмаферез. Суть метода состоит в удалении из организма ток­сичной плазмы крови и замене ее донорской СЗП и кровезамещающими растворами. Используется ручной и автоматизированный (непрерыв­ный) способ.

При ручном способе забирают кровь, добавляют стабилизатор и раз­деляют ее на форменные элементы и плазму (отстаивание или центрифу­гирование). После чего форменные элементы вводят обратно, а вместо плазмы вливают СЗП и плазмозамещающие растворы.

При непрерывном способе с помощью специальных мембранных фильтров кровь сразу разделяется на форменные элементы и плазму, при этом по тому же контуру форменные элементы поступают обратно в орга­низм больного, а плазма удаляется. Вместо удаленной плазмы также вво­дят СЗП и плазмозамещающие растворы.

Терапевтический эффект начинается с удаления 0,5-1,0 л плазмы.

Дренирование грудного лимфатического протока позволяет удалить из организма лимфу, значительно более токсичную, чем кровь при мно­гих гнойных заболеваниях (особенно при процессах в брюшной полос­ти). Для этого под местной анестезией осуществляют доступ над левой ключицей, выделяют левый венозный угол (место соединения внутрен­ней яремной и подключичной вен), обнаруживают устье грудного про­тока и катетеризируют его (используют стандартный катетер для кате­теризации подключичной вены — диаметр протока обычно 2-4 мм). По катетеру за сутки поступает до 2-3 л лимфы, которую замещают СЗП и кровезаменителями. Кроме того, можно очистить лимфу, пропустив ее через специальные фильтры (лимфосорбция) и вернуть в организм па­циента. Дренирование ГЛП впервые выполнил Н. Wilms в 1910 г.

В последнее время метод применяется только в крайне тяжелых слу­чаях, так как весьма сложен технически (часто наблюдается рассыпной тип строения ГЛП), а также возникают проблемы с возмещением лимфо-потери.

Электрохимическое окисление крови. Метод основан на использова­нии носителя активного кислорода. Существуют специальные аппараты (ЭДО-1, ЭДО-3), в которых при пропускании постоянного тока через фи­зиологический раствор образуется гипохлорит натрия (малостойкое со­единение, в присутствии органических веществ разлагающееся на актив­ный кислород и хлорид натрия). Гипохлорит натрия при внутривенном введении выделяет активный кислород, способствующий окислению ток­сина и превращению последнего в водорастворимую форму, удаляемую через почки. Используют внутривенное введение 0,1% раствора гипох-лорита натрия.

Методы квантовой терапии. Квантовое облучение крови вызывает образование свободных радикалов, функциональные изменения многих белков плазмы, изменяет заряд и форму форменных элементов крови, спо­собствует освобождению биологически активных субстанций (гормоны, гепарин, гистамин, простогландины). Указанные механизмы обеспечи­вают активацию иммунных факторов, антигипоксическое и вазодилята-ционное действие, улучшение реологических свойств крови, стимуляцию регенерации и гемопоэза.

Наиболее распространены следующие методики.

• Экстракорпоральное УФ-облучение крови. Используют аппараты типа «Изольда». С помощью обычной системы для переливания крови у пациента забирают кровь из расчета 1,5-2 мл на кг веса.

Кровь (со стабилизатором) пропускают через аппарат с помощью роликового насоса, в аппарате кровь дважды при заборе и введе­нии проходит через кварцевую кювету, где облучается ультрафи­олетовыми лучами. После этого кровь вводится обратно в вену па­циента. Процедура длится 20-30 минут, широко распространена как в стационарах, так и в амбулаторной практике. Обычно при­меняют три сеанса через день.

• Внутрисосудистая методика. Внутривенно вводят световод, соединенный с источником УФ-лучей или лазера, и проводят облучение потока крови. Механизм действия аналогичен экстракорпоральной методике.

в) Иммунокоррекция

Для иммунокоррекции используют различные методы и вещества, а

также средства заместительной терапии:

1. Иммунокоррегирующим действием обладает общее УФ-облучение, УФ и лазерное облучение крови, ЭЛТ, перфузия крови через ксеносе­лезёнку

Применяются лекарственные вещества химической природы (левамизол). Широко используются препараты вшючковой железы (Т-активин, тималин, тимоген).

В качестве заместительной терапии могут использоваться:

кровь и ее компоненты,

" гипериммунная плазма,

у-глобулины,

интерлейкины,

интерфероны.

г) Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение направлено на восстановление нарушен­ных функций органов и систем.

Необходимым бывает применение жаропонижающих и противовос­палительных препаратов.

При развитии недостаточности системы кровообращения применя­ют кард йот онич ее кие средства, сердечные гликозиды, диуретики. Раз­витие нарушений функций дыхания требует специальных мероприятий вплоть до ИВЛ. Важным является контроль за функцией желудочно-ки­шечного тракта и обеспечение полноценного питания.

Довольно часто при инфекционных процессах развиваются требую­щие коррекции нарушения свертывающей системы, водно-электролит­ного баланса и т. д.

№58 ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ

ВЫВИХОМ (luxatio) называется стойкое полное смещение суставных концов костей, при котором утрачивается возможность соприкосновения суставных поверхностей.

Выделяют также подвывих — неполное смещение ставных поверхностей.

Различают несколько видов вывихов.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ

Вывихи могут быть врожденными и приобретении* Такое деление во многом условно, так как среди врожденных деф-ций основное значение имеет врожденный вывих бедра, по сути сводящийся нарушением развития тазобедренного сустава. Подавляющее же большинство вывихов составляют вывихи приобретенные, а не травматические, так как патологические вывихи (разобщение суставнм! поверхностей вследствие заболевания: опухоль, туберкулез, остеомihml и пр.) встречаются редко и обычно рассматриваются как суставная фо| ма соответствующего заболевания.

По давности вывихи делят на свежие (до 2 суток), несвежие (до 4 недель) и застарелые (более 4 недель).

Невправииымн называют вывихи, при которых возникает интерш зиция мягких тканей и вправить которые без операции невозможно.

Привычными называют постоянно повторяющиеся вывихи, котор) возникли после первичного вывиха в суставе. Наиболее часто наблюди!

•иычный вывих плеча. Обычно возникновение привычного вывиха

0 с серьезными повреждениями при первичном вывихе суставной

1 ы и вспомогательного аппарата сустава. Иногда имеются врожден-менения. Привычные вывихи легко вправляются, но потом возни-новь. Радикальное лечение привычных вывихов — операция по ук-

пию или коррекции вспомогательного аппарата сустава.

2. ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА

Врожденный вывих бедра встречается у 16 из 1000 но­ворожденных. Односторонние вывихи бывают несколько чаще, чем дву-

чшие. Чаще болеют девочки. Различают три формы (степени) врожденного вывиха бедра:Врожденная дисплазия тазобедренного сустава (предвывих) —вертлужная впадина плоская, скошена, но головка бедра в суста­ ве, ее центр соответствует центру вертлужной впадины.

Подвывих бедра — на фоне деформации вертлужной впадины го­ловка бедра смещается кнаружи и кверху, нарушается ее цент­ровка, но головка остается в суставе.

Вывих бедра — головка бедра не только децентрирована, но и вы­ходит за пределы суставной впадины,

(1) ДИАГНОСТИКА

Диагноз врожденного вывиха бедра должен быть поставлен непос-! ч лственно после родов до выписки новорожденного из родильного дома. < ггдует подчеркнуть, что чем раньше поставлен диагноз, тем благопри-|| i нее прогноз заболевания, так как при позднем его выявлении эффек-i пвность методов лечения резко снижается.

Диагностика вывиха в возрасте больше года проста: ребенок позже .тех ходить, при одностороннем вывихе отмечается хромота, при двустороннем — так называемая утиная походка.

Наибольший интерес представляет ранняя диагностика. При этом вы-ннляются следующие симптомы вывих;).

Ограничение отведения в тазобедренном суставе

Определяется при положении ребенка на спине путем отведения ног при сгибании в коленном и тазобедренном суставах.

В норме возможность отведения — 90°, с возрастом уменьшается, до­ходя к 9 месяцам до 50°.

Симптом щелчка (Маркса — Ортолани)

Определяют аналогичным способом: при отведении ног происходит шгравление вывиха, сопровождающееся характерным щелчком. В связи г особенностью мышечного тонуса у маленьких детей определяется в воз­расте от 1 до 3 месяцев.

Является косвенным признаком, так как может иметь место t< ме, без вывиха бедра.

Деформация конечности (укорочение, наружная ротация, вые/nyi ние большого вертела)

Является менее показательным симптомом, но легко выявляет глазом опытного ортопеда.

Обязательным компонентом диагностики врожденного вывиха ра является рентгеновское исследование.

Существуют определенные трудности при интерпретации рентге грамм у детей раннего возраста из-за постоянно изменяющихся cooi шений костной и хрящевой тканей. Поэтому для диагностики nl меняются различные схемы, позволяющие точно поставить диаг! (схемы Хильгенрейнера, Путти и др.).

(2) ЛЕЧЕНИЕ

Лечение врожденного вывиха бедра может быть консервативным оперативным. Важно еще раз подчеркнуть, что чем раньше начато чение, тем более простые средства используются и тем лучше его резул! таты.

а) Консервативное лечение

При своевременной диагностике дисплазии тазобедренного суета! проводят лечебную физкультуру, применяют широкое пеленание (в ложении отведения бедер). Лечение продолжают в течение 45 месяц Таких мероприятий бывает вполне достаточно. Под постоянным дан нием головки бедра и росте ребенка вертлужная впадина углубляет укрепляются мышцы и связки сустава.

При ранней диагностике вывиха бедра используют специальн шины и кроватки, также основанные на фиксации бедер в положен отведения (положение Лоренца 1-Н-Ш), шина ЦИТО, Волкова и пр.), i этом сохраняется определенный объем движений, что препятствует р витию асептического некроза головки бедра и атрофии мышц.

б) Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при поздней диагностике вывихи и неэффективности консервативного лечения.

Применяются разнообразные вмешательства: открытое вправление вывиха, паллиативные и реконструктивные вмешательства. Однако пос­ле них обычно развивается тяжелый коксартроз, что требует в последу ющем тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (молния замена всего сустава искусственным).

Подобные операции при различной патологии сейчас широко и с ус пехом применяются в ортопедии.

3. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ

Травматические вывихи возникают при воздействии сочленяющиеся кости определенной механической силы. При этом Н1чс> самого вывиха обычно происходит разрыв капсулы сустава и свя­зок. Частота вывихов в различных суставах разная. Это связано с видом ia, особенностями сочленяющихся поверхностей, объемом движе­нии, прочностью и выраженностью вспомогательного аппарата. Наибо-

icto встречается вывих плеча (до 50-60% всех вывихов). Травматические вывихи могут быть открытыми (при наличии по-щм-ждений кожных покровов, сообщающихся с полостью сустава или су-• мшными поверхностями) и закрытыми.

Открытый вывих, как и все открытые повреждения, является пока-.111 и нем к оперативному лечению.

(1) МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Обычно вывихи возникают вследствие непрямой травмы (падение на •итянутую или согнутую конечность, удар при фиксированной конечно-i in), а также вследствие чрезмерного сокращения мышц. Вывихнутой считают периферическую часть конечности по отношению к централь­ной. Исключениями являются вывих акромиального конца ключицы и

Ш.1НИХИ ПОЗВОНКОВ.

(2) ДИАГНОСТИКА

Вывих диагностируется при наличии следующих данных:

травма в анамнезе с характерным механизмом,

болевой синдром,

деформация в области сустава и изменение оси конечности, приэтом суставной конец может пальпироваться или быть виден наглаз в необычном для него месте,

- • вынужденное, специфичное для каждого вывиха положение ко-

нечности, изменение длины конечности (чаще — укорочение),

• отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движенийв суставе,

- • «пружинящая фиксация»: при пассивном движении при попыт-

ке выведения конечности из вынужденного положения отмеча­ется эластическое, пружинящее сопротивление, а затем она вновь принимает исходное положение.

Обязательным компонентом диагностики является рентгеновское ис­следование. Оно не только помогает уточнить характер вывиха (направ­ление смещения периферического суставного конца), но и позволяет вы­яснить, не сопровождается ли вывих внутрисуставными переломами или отрывом сухожилий с участками костной ткани, что существенно меня­ет тактику лечения.

3) ЛЕЧЕНИЕ

Лечение травматического вывиха заключается в немедленном впр| лении, иммобилизации и последующем восстановлении функции. 'Ь раньше производится вправление вывиха, тем легче оно достижимо. Мри застарелых вывихах вправить их, как правило, можно только пр-няв оперативное вмешательство.

а) Первая помощь

Первая помощь при вывихе заключается в транспортной иммоГ.. зации и введении анальгетиков при выраженном болевом синдром* вправления вывиха пострадавшего как можно быстрее следует достал и ть в травматологический пункт или приемный покой больницы, имеющей дежурную травматологическую службу.

б) Вправление вывиха

Вправление вывиха должен производить специалист — врач-транми толог. Вправление вывиха тем проще, чем мельче поврежденный сусташ и чем меньше времени прошло с момента получения вывиха.

Вправление вывиха в крупных суставах (плечевой, тазобедренный) следует производить под наркозом. Расслабление мускулатуры значи­тельно облегчает манипуляцию.

Обычно вывих вправляют вдвоем: помощник фиксирует проксиы ный суставной конец (туловище, проксимальный сегмент конечности), а врач-травматолог осуществляет тягу за дистальную часть конечности, совершая при этом специальные движения, определяемые локализаци ей вывиха и характером смещения дистального суставного конца. При вправлении вывиха раздается характерный щелчок и восстанавливаю-! ся в объеме пассивные движения в суставе. Следует помнить, что мани пуляции при вправлении вывиха требуют определенных усилий, но в то же время должны производиться аккуратно, не допуская грубых и рг;< ких движений.

После вправления необходимо повторить рентгеновское исследонл ние, чтобы убедиться в устранении вывиха и отсутствии повреждений костей в зоне сустава.

Для примера рассмотрим возможные методы вправления вывиха n;;°

Способ Гиппократа — Купера

Пострадавший лежит на спине. Врач садится рядом и обеими руками захватывает кисть, а пятку своей ноги помещает в подмышечную впадину пострадавшего и надавливает ею на сместившуюся во впадину головку пле­ча, осуществляя одновременную тягу вниз по оси конечности. При этом раздается щелчок и головка плеча вправляется в суставную впадину.

Способ Кохера

Применяется преимущественно у лиц молодого возраста. Пациент лежит на спине, вывихнутая рука выступает за край стола. Помощник врача фиксирует надплечье. Спо-состоит из последовательно выполнения четырех этапов

11.3):

1 этап — врач берет двумя рука­ми за локоть и предплечье и при сгибании в локтевом су­ставе в 90° приводит плечо к туловищу и осуществляет тягу вниз по оси конечности.

2 этап — продолжая тягу по оси конечности, врач ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость. Не­редко после выполнения это­го этапа раздается щелчок и вывих вправляется.

3 этап — сохраняя ротацию кна­ружи и тягу по оси, предпле­чье поднимают вверх и впе­ред, продвигая прижатый локоть больного к средней линии и кверху.

4 этап — предплечье используют как рычаг и производят резкую рота­цию плеча кнутри, забрасывая кисть на противоположный плечевой сустав пострадавшего. После выполнения 4 этапа раздается щелчок и восстанавливается объем пассивных движений.

Способ Джанелидзе

Пострадавшего укладывают на стол так, чтобы его край находился на уровне подмышечной впадины, при этом поврежденная рука свобод­но свисает вниз. Под голову подставляют отдельный столик. В таком по-южении пациент должен находиться 15-20 минут. За это время под дей­ствием веса конечности наступает постепенное расслабление мышц плечевого сустава, что облегчает последующие манипуляции по вправ­лению вывиха (такой же принцип используется при вправлении вывиха Сн-дра). После этого врач захватывает согнутое под прямым углом пред­плечье двумя руками и производит тягу вниз, сочетая ее с вращательны­ми движениями. При этом происходит вправление вывиха.

в) Оперативное лечение вывихов

Показаниями к хирургическому лечению вывихов являются:

открытые вывихи, невправимые свежие вывихи (интерпозиция мягких тканей),20бщая хи/, застарелые вывихи, привычные вывихи.

Смысл оперативного лечения состоит в устранении вывиха и укреп лении связок и капсулы сустава. При хирургическом лечении по поводу привычного вывиха используются специальные пластические операция на капсуле сустава, связках и сухожилиях с использованием как ных, так и аллогенных тканей.

г) Иммобилизация и реабилитация

После вправления вывиха производят иммобилизацию в среднем н* 2-3 недели. Для этого используют гипсовые повязки или лонгеты. 4ept-j несколько дней они могут быть заменены на косыночную повязку (для] плеча) или другие способы мягкой иммобилизации.

Через 1-2 недели при сохранении мягкой иммобилизации начинают постепенные движения в суставе, проводят курс лечебной физкультуры. Полное излечение наступает через 30-40 дней, а возможность полной на­грузки достигается через 2-3 месяца.

ПЕРЕЛОМЫ

ПЕРЕЛОМОМ (fractura) называют нарушение целое г ности кости.

Под этим понятием понимают большое количество повреждений и м,> тологических состояний, суть которых станет понятной после изложе­ния классификации переломов.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация переломов проводится по следующим признакам.

1. По происхождению переломы разделяют на врожденные (внутри утробные) и приобретенные.

Такое деление, однако, неточное, так как при развитии плода возни кают обычно не переломы, а аномалии или пороки развития. Переломы же, происходящие в родах при прохождении плода или родовспоможе нии, называют акушерскими переломами, и они являются разновиднос­тью приобретенных.

Все приобретенные переломы по происхождению делятся на две труп пы: травматические и патологические.

Травматические переломы возникают в изначально неповрежденной кости, когда сила механического воздействия настолько высока, что про восходит прочность кости.

Патологические переломы происходят при воздействии значительно меньшей силы (иногда при повороте в кровати, опоре на стол и т. д.), что

тно с предшествующим поражением кости патологическим процес-(метастазы злокачественной опухоли, туберкулез, остеомиелит, си-•нтическая гумма, снижение прочности кости при гиперпаратирео-

и-, И Пр.).

2. По наличию повреждения кожных покровов переломы делят неот­ крытые и закрытые.

Переломы, наступившие без нарушения кожи и слизистых оболочек, поливают закрытыми. Они составляют основную массу переломов мир­ного времени.

При наличии повреждений кожи и слизистых оболочек, при которых i;i сообщается с зоной перелома, последние называют открытыми. По-•реждение кожи может быть от внешнего воздействия и вследствие трав­мы отломками. Кроме выраженной тяжести повреждения окружающих тканей, отличительной чертой открытых переломов является появление входных ворот для инфекции с возможностью в дальнейшем развития

остеомиелита.

Особую группу составляют огнестрельные переломы. Их особеннос­тью является массивное повреждение костей и мягких тканей. Часто по­вреждаются артерии, вены, нервы.

3. По характеру повреждения кости переломы могут быть полными и

неполными.

Когда перелом распространяется на весь поперечник кости — пере­лом называют полным. Они встречаются чаще.Если поверхность излома не проходит через весь поперечник кости — перелом называют неполным.К неполным переломам относятся трещины, поднадкостничный пе­релом у детей по типу «зеленой веточки*, дырчатые, краевые, некото­рые огнестрельные.4. По направлению линии перелома выделяют поперечные, косые,продольные, оскольчатые, винтообразные, вколоченные, компрессион­ные и отрывные переломы.При этом каждому виду перелома обычно соответствует определен­ный механизм травмы. Так, винтообразный перелом происходит при скручивании конечности, ее вращательном движении при неподвижно­сти проксимальной или дистальной части. Отрывной перелом возникает при чрезмерном сокращении или напряжении определенной группы мышц.

Компрессионный — при мощном воздействии по оси.5. В зависимости от наличия смещения (dislocatio) костных отлом­ков относительно друг друга переломы бывают без смещения и со сме­щением.

Смещение костных отломков может быть:

по ширине — ad latum,

по длине — ad longitudinem,

под углом — ad axin,

В зависимости от отдела поврежденной кости переломы могут быт»диафизарными, метафизарными и эпифизарными. При этом нужно от­метить, что эпифизарные переломы практически всегда являются пнут,рисуставными.По количеству переломы могут быть одиночными и множестиснными.

По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата иляют простые и сложные переломы.Простыми называют переломы, при которых имеет место наруш целостности только одной кости. Если в зне повреждения произошел ир-релом двух костей или перелом сопровождается вывихом (подвывихом), разрывом связок, капсулы сустава, то перелом называют сложным. На­пример, сложным является перелом обеих костей предплечья со смеще­нием, перелом лодыжек с отрывом заднего края большеберцовой кости и подвывихом стопы.

9. В зависимости от развития осложнений выделяют неос ложней ныви осложненные переломы.

Возможные осложнения переломов:

травматический шок,

повреждение внутренних органов (пневмоторакс при переломе реб­ра, повреждение мозга при вдавленном переломе черепа и т. д.),

повреждение сосудов (кровотечение, пульсирующая гематома) инервов,жировая эмболия,

раневая инфекция, остеомиелит, сепсис.

10. При наличии сочетания переломов с повреждениями другого ха­рактера говорят о сочетанной травме или политравме.

Примеры сочетанных повреждений:

переломы костей голени на обеих конечностях и разрыв селезенки;

перелом плеча, вывих в тазобедренном суставе и ушиб головногомозга.

2. РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ

Различают два вида регенерации:

физиологическая

репаративная.

Физиологическая регенерация выражается в постоянной перестрой­ке костной ткани: гибнут, рассасываются старые и формируются новые структуры кости.

Репаративная регенерация происходит при повреждении костной ткани и направлена на восстановление ее анатомической целостности и функции.

(1) ИСТОЧНИКИ И ФАЗЫ РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ осстановление костной ткани происходит путем пролиферации кле-1биального слоя надкостницы, эндоста, малодифференцированных костного мозга и мезенхимальных клеток (клетки адвентиции 1ющих сосудов). Выделяют 4 фазы репаративной регенерации:

1 фаза. Катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных\\ ответ на травму тканей и кровоизлияние аналогично процессу за-ния раны возникает гидратация тканей, направленная на расплав-,-и-иие и рассасывание погибших клеток. Развивается посттравматичес-Кий отек, который усиливается к 3-4 дню, а затем медленно стихает.•чается репродукция и пролиферация клеточных элементов.

2 фаза. Образование и дифференцировка тканевых структур Характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференци-

ровкой клеточных элементов, вырабатывающих органическую основу костного регенерата. При оптимальных условиях образуется остеоид-мая ткань, при менее благоприятных хондроидная, которая впослед­ствии замещается костной. По мере развития и обызвествления кост­ной ткани происходит резорбция хондроидных и фибробластических структур.

3 фаза. Образование ангиогенной костной структуры (перестрой­ка костной ткани)

Восстанавливается кровоснабжение регенерата, происходит минера­лизация его белковой основы. К концу стадии из костных балок образу­ется компактное вещество кости.

4 фаза. Полное восстановление анатомо-физиологического строения кости

Дифференцируется кортикальный слой, надкостница, восстанавли-чается костномозговой канал, происходит ориентировка костных струк­тур в соответствии с силовыми линиями нагрузки, то есть кость практи­чески принимает свой первоначальный вид.

Механизм образования всех перечисленных видов мозоли одинню Однако их функция разная.

Первые два вида мозоли образуются быстро, особенно периоста.'] i < и что связано с особенностью регенерации. Основная их функция - фик­сация отломков в месте перелома. Оба этих вида мозоли — явление hj*. менное.

Образование мозоли еще не свидетельствует о сращении переломл. л лишь подготавливает условия для этого. Сращение отломков npowхо­дит за счет интермедиарной мозоли, после чего пери- и эндостальная mci-золи резорбцируются.

В связи с бурным развитием и разрастанием костной ткани и цах, образующихся в поврежденных вокруг сломанной кости тканях, может идти метаплазия соединительной ткани с трансформацией го в костную. Особенно это бывает тогда, когда повреждение окружаю­щих тканей значительное. Эта часть костной мозоли называется пир» оссальной.

(3) ВИДЫ СРАЩЕНИЯ ПЕРЕЛОМА

Процесс сращения костей в зоне перелома начинается с образов периостальной (в основном) и эндостальной мозоли. Они временно фик­сируют отломки, создавая условия для роста костного регенерата. В даль­нейшем сращение перелома может осуществляться двумя путями. Пи этому выделяют первичное и вторичное сращение перелома (аналогично заживлению ран первичным и вторичным натяжением).

а) Первичное сращение

Если отломки точно сопоставлены и надежно фиксированы, необхо­димости в образовании мощной периостальной мозоли для их фиксации нет, регенерат не травмируется, хорошо кровоснабжается. Репаративная регенерация при этом начинается сразу с образования интермедиарной мозоли, представленной костной тканью. Таким образом происходит пол­ноценное костное сращение в ранние сроки. Такой тип сращения отлом­ков получил название первичного костного сращения.

б) Вторичное сращение

Чем больше подвижность костных отломков или диастаз между ними, тем более прочной должна быть их фиксация периостальной мо­золью. Подвижность отломков приводит к травматизации и нарушению микроциркуляции регенерата. При таких условиях регенерат замеща­ется вначале хрящевой тканью, образование которой требует меньшей оксигенации и меньшего количества биологически активных веществ. Впоследствии хрящевая ткань замещается костной. Такой вид сраще­ния получил название вторичного. Отличительные его черты: выражен­ная периостальная мозоль и прохождение мозолеобразования стадии хрящевой мозоли.

3. ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ

Диагноз перелома является диагнозом клиническим. Он устанавливается на основании выяснения жалоб, анамнеза и клини-чнгких симптомов. Важным моментом диагностики перелома является |и-итгеновское исследование.

(1) АБСОЛЮТНЫЕ И ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМА

Клиническое обследование больного с переломом проводится по об­щим принципам осмотра пострадавших с острой травмой.В анамнезе необходимо уточнить характер нарушения функции пос-и- повреждения (мог ли пациент двигать конечностью, передвигаться,нираться на ногу и т. д.). В некоторых случаях в момент получения трав-14 пострадавший слышит хруст ломающейся кости, что при адекватном•стоянии больного можно считать по существу достоверным признаком

грелома.При объективном исследовании определяют характерные для пере-шма симптомы, которые разделяются на две группы: абсолютные и от­носительные.

а) Абсолютные симптомы перелома

Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из ко­торых достоверно свидетельствует о наличии перелома. Абсолютных симптомов перелома три:

Характерная деформация.

Патологическая подвижность.« Костная крепитация.

Перед изложением этих симптомов следует отметить, что в целом ряде лучаев при переломе может не быть ни одного из абсолютных призна-сов. Так бывает, например, при вколоченном переломе, переломе плос­ких костей.

Характерная деформация. Под характерной деформацией понимают из­менение конфигурации конечности (штыкообразная деформация, из­менение оси конечности, ротация в области перелома), а также те слу­чаи, когда на глаз видны смещенные костные отломки. Патологическая подвижность— наличие движений вне зоны сустава. Определяется следующим образом: проксимальная часть конечнос­ти фиксируют одной рукой, а дистальную подвергают умеренным, не причиняющим боль, качательным движениям. При этом в случае ощущения врачом хотя бы минимальной самостоятельной подвиж­ности периферической части конечности по отношению к централь­ной симптом считается положительным,

Костная крепитация — это характерный хруст или соответствующие паль-паторные ощущения, возникающие при трении костных отломков

друг о друга. Подобные явления могут выявляться при попытк! больного двигать конечностью, наложении повязки, наложении hj снятии транспортной шины. Специально вызывать костную кр питацию путем насильственных движений нецелесообразно из-возможности смещения костных отломков и увеличения ст«' повреждения тканей. Возможны лишь крайне осторожные кнча-тельные движения (аналогично определению патологической вижности).

б) Относительные симптомы перелома

При отсутствии абсолютных симптомов перелома диагноз mi быть поставлен при выявлении совокупности относительных симпто­мов — признаков, характерных для перелома, но каждый из которых может наблюдаться и при других повреждениях.

Болевой синдром, безусловно, характерен для перелома. Боль но сит интенсивный характер, усиливается при движении. Особенно ди­агностически важно выявление резкой локальной болезненности в области перелома или болезненности при нагрузке по оси. Так, практи­чески патогномоничным признаком перелома ребра, например, явля­ется появление боли в области повреждения при одновременном надав­ливании на позвоночник и грудину.

В области перелома выявляется гематома, которая при переломе крупных костей может достигать довольно больших размеров (до 500-750 мл).

Даже в тех случаях, когда контур смещенных отломков и измене ние оси конечности не определяются, возможно наличие деформации конечности в зоне повреждения.

Для перелома характерно укорочение конечности, вынужденное ее положение. Следует помнить, что эти изменения могут определяться и при вывихе.

Нарушение функции при переломе обычно весьма существенно: па­циент не может встать с опорой на конечность, оторвать конечность от поверхности постели (симптом «прилипшей пятки» при переломе бед­ра), конечность не может удерживать свой вес и т. д.

Наличие большей части относительных симптомов свидетельству­ет о переломе и позволяет клинически установить диагноз даже при от­сутствии абсолютных его признаков. Подтвердить же диагноз необхо­димо с помощью рентгеновского исследования.

(2) РЕНТГЕНОВСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Рентгеновская диагностика осуществляется в соответствии с изло­женными выше принципами проведения рентгеновского исследования у пострадавших с острой травмой.

Для выявления нарушений целостности костной ткани рентгено­грамму следует анализировать с помощью негатоскопа, при этом осо-внимание уделяют прослеживанию непрерывности кортикального

1. Нарушение его непрерывности позволяет наиболее быстро обна­ружить зону перелома. После этого необходимо выявить все его харак­теристики (локализацию, линию перелома, наличие и характер смеще­ния отломков).

В сложных случаях для уточнения диагноза может быть использова­но рентгеновское исследование в специальных положениях, а также по­слойные томограммы, компьютерная томография или ядерный магнит­ный резонанс.

Необходимость в применении последних из перечисленных методов

возникает крайне редко.

4. ЛЕЧЕНИЕ

Лечение переломов включает в себя оказание первой помощи и лечение в специализированных лечебных учреждениях трав­матологического профиля. При применении любого способа лечения не­обходимо соблюдение основных принципов, позволяющих обеспечить наилучшие условия для срастания перелома.

(1) ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ

Учитывая особенности регенерации костной ткани и механизм обра­зования костной мозоли для максимально быстрого заживления следует помнить о трех обязательных компонентах лечения:

Репозиция костных отломков.

Иммобилизация.

Ускорение образования костной мозоли.

а) Репозиция костных отломков

Репозиция (вправление) отломков — это установка их в анатомичес­ки правильное положение, которое обеспечивает сращение кости. При отсутствии смещения репозиция не проводится. Удовлетворительной считается репозиция, после которой полностью ликвидировано смеще­ние по длине и по оси, а несоответствие по ширине составляет менее

1/3 поперечника кости.

Это общее положение, которое в конкретных случаях может быть не­сколько пересмотрено.

При репозиции необходимо выполнение общих правил:

обезболивание,

сопоставление периферического отломка по отношению к цент­ральному,

рентгенологический контроль после репозиции.

При этом закрытая одномоментная репозиция (вручную или с исполь­зованием специальных аппаратов) используется при консервативном лечении. Открытая одномоментная репозиция выполняется во время оперативного лечения перелома. Постепенная репозиция достигается

помощью скелетного вытяжения или компрессионного внеочагового ос-теосинтеза. Подробно методика перечисленных способов репозиции бу­дет описана в разделах, посвященных соответствующим методам лече­ния переломов.

Существующие виды репозиции представлены на схеме

б) Иммобилизация

Иммобилизация — обеспечение неподвижности отломков относи­тельно друг друга. Достичь этого можно различными способами. При консервативном лечении иммобилизация достигается путем наложения гипсовой повязки, при хирургическом лечении — с помощью различ­ных металлических конструкций, непосредственно скрепляющих кос­тные отломки, при скелетном вытяжении — путем воздействия по­стоянной тяги за периферический отломок, при внеочаговом компрес­сионном остеосинтезе — с помощью специальных аппаратов. Длитель­ность иммобилизации определяется прежде всего локализацией и осо­бенностями перелома, а также возрастом больного и сопутствующей патологией. При переломе лодыжек, луча в типичном месте, костей кисти и стопы достаточной бывает иммобилизация на 4-8 недель, в то время как при переломе шейки бедра срастание наступает через 4-6 ме­сяцев, что требует значительно более длительной неподвижности в зоне перелома.

в) Ускорение образования костной мозоли

Обеспечение сопоставления и неподвижности костных отломков со­здают необходимые условия для репарации костной ткани. Но кроме это­го, можно воздействовать на сам процесс остеогенеза.

Для обеспечения стимуляции остеогенеза (повышения функциональ­ной способности остеогенных клеток к дифференциации и пролиферации) важное значение имеют:

• восстановление патофизиологических и метаболических сдвигов в организме больного после травмы,

коррекция общих нарушений в организме вследствие сопутству­ющей патологии,

восстановление регионарного кровообращения при повреждении

магистральных сосудов,

• улучшение микрециркуляции в зоне перелома,

11 ри этом используются как общие методы (полноценное питание; пе-,•• пившие по показаниям крови, плазмы, белков, плазмозамещающих i'.k пшров; введение витаминов, анаболических гормонов), так и местные [физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная физкультура).

(Создание необходимых условий для сращения перелома может быть |001 и гнуто различными способами. Выделяют три основных метода ле-

•м'иня переломов:

Консервативное лечение (закрытая репозиция и иммобилизация с по­мощью гипсовой повязки).

Скелетное вытяжение.

I Оперативное лечение (остеосинтез).

Указанные виды лечения производятся на этапе оказания квалифи­цированной помощи. Лечение же пострадавшего начинается с оказания

!!• |ПЮН ПОМОЩИ.

(2) ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Первая помощь при переломах является важнейшим звеном в (их ле-чгнии. Ее оказание способствует предупреждению таких осложнений, i .ik шок, кровотечение, инфекция и дополнительное смещение отлом­ков. В связи с этим первая помощь включает в себя выполнение следую­щих мероприятий:

остановка кровотечения,

профилактика шока,

транспортная иммобилизация,

наложение асептической повязки.

а) Остановка кровотечения

При наличии кровотечения на догоспитальном этапе применяется один из временных способов остановки кровотечения (см. главу 5). Наи-Гюлее часто при этом используют давящую повязку, а при массивном ар­териальном кровотечении накладывают жгут.

б) Профилактика шока

Профилактика шока должна проводиться во всех случаях, когда ме­ханизм травмы и характер повреждений серьезны и они принципиаль­но могут осложниться развитием травматического шока (перелом бед­ра, перелом костей таза, множественные переломы, политравма и др.). Противошоковые мероприятия на догоспитальном этапе кроме останов­ки кровотечения включают в себя обезболивание и введение плазмоэа-мещающих растворов.

Обезболивание на догоспитальном этапе проводится путем введения пар котических (промедол 2% — 1,0, морфин 1-2% — 1,0) или иен, тических анальгетиков (анальгин 50% — 2,0, трамал — 2,0, б,. гин — 5,0). Большое значение для обезболивания и профилактики шока имеет бережное отношение к зоне повреждения.

Введение плазмозамещающих растворов следует начинать как м<> раньше, например в машине скорой помощи по пути в стациоявЯ Обычно используют капельное введение противошоковых кровезамв нителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, гемож-Объем и скорость инфузии зависят от состояния системной гемоди намики (пульс, артериальное давление). При профилактике шока нужно помнить о роли в его развитии i

охлаждения организма пострадавшего.

в) Транспортная иммобилизация

Неосторожность при перекладывании и транспортировке вызывает резкие боли и смещение отломков. Поднимая пострадавшего, нужно у, живать руками отломки и вытягивать конечность по длине для меш. го их смещения. Транспортная иммобилизация позволяет уменьшить воз­действие на пациента неблагоприятных последствий перелома.

Назначение транспортной иммобилизации:

предотвращение дальнейшего смещения костных отломков,

уменьшение болевого синдрома,

создание возможности для транспортировки пострадавшего.Оказание первой помощи требует бережного отношения к отломкам,

чтобы не допустить их дальнейшего расхождения и смещения. Необхо­димо создать фиксацию суставов сразу после повреждения путем шини­рования всей конечности.

Принципы транспортной иммобилизации:

• обеспечение неподвижности всей конечности," быстрота и простота выполнения.

Транспортную иммобилизацию следует по возможности производить а функционально выгодном положении. Шину надо накладывать до под­нятия больного прямо на одежду или используя мягкую подкладку.

Способы транспортной иммобилизации:

Аутоиммобилизация — бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу.

Иммобилизация с помощью подручных средств (импровизированными шинами) — использование палок, досок, кусков фанеры, лыж, кар­тона, зонтика и пр. в качестве жесткого предмета, к которому фик­сируют поврежденную конечность.

Иммобилизация с помощью стандартных транспортных шин — наилуч­ший способ транспортной иммобилизации.

Основные виды транспортных шин переломах:

Проволочная шина типа Краме­ра (рис. 11.6). Благодаря воз­можности придать шине любуюформу (моделирование) получи­ла широкое распространениепри повреждениях верхних инижних конечностей, головы ишеи.

Шина Еланского (рис. 11.7) ис­пользуется при повреждении

Пневматические шины и шиныиз пластмассы получили широ­кое применение при поврежде­ ниях голени и предплечья.

• Шина Дитерихса (рис. 11.8) ис,-пользуедсд—1ЦШ

нии нижней конечности и, в от­личие от вышеперечисленных шин фиксирующего характера, позволяет осуществлять пер­вичное вытяжение, уравнрве-1ШЦ и "ifре-ов.

Вйтяжение обеспечивается тя­гой за подошву с помощью спе­циального приспособления с закруткой.

Особые способы транспортировки — применяются при повреждении по­звоночника и таза. При повреждении позвоночника транспортировка осуществляется на деревянном щите (или жестких носил­ках) в положении на спине. При нали­чии только мягких носилок — на жи­воте.

При переломе костей таза постра­давшего укладывают на спину на щит или жесткие носилки, под колени под-кладывают валик из одеяла или одеж­ды, колени несколько разводят в сторо­ны (так называемая «поза лягушки*).

РисРис. 11.9

Ручная одномоментная закрытая репозиция

при переломе лучевой кости

в типичном мрете

г) Наложение асептической повязки

Применяется при любом повреждении с нарушением целостности кожи. Является средством профилактики вторичного инфицирования. При этом используют индивидуальный перевязочный пакет или любой стерильный перевязочный материал. Обработка самой раны антисепти­ками не производится.

(3) КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

Под консервативным методом лечения перелома обычно понимают од­номоментную закрытую репозицию с последующей иммобилизацией с по­мощью гипсовой повязки.

Метод применим при простых закрытых переломах без значительно­го смещения отломков или при возможности легкого его устранения (про­стые переломы костей голени и предплечья, переломы лодыжек, костей кисти и стопы, фаланг пальцев и пр.).

а) Репозиция

Наиболее часто применима ручная одномоментная закрытая репози­ция. Ее техника заключается в следующем.

Обезболивание

Метод обезболивания может быть различен (введение новокаина в ге­матому в зоне перелома по Веллеру, проводниковая анестезия, внутри­венный наркоз).

Наиболее простым способом является введение новокаина в гемато­му. Для этого непосредственно над зоной перелома с соблюдением всех правил асептики осуществляют внутрикожную анестезию,*а затем, предпосылая новокаин, продвигают иглу в направлении линии перело­ма, потягивая периодически на себя поршень шприца. Появление при этом в шприце крови свидетельствует о нахождении иглы в области ге­матомы в зоне перелома. В этот момент вводят 20-30 мл 1-2% раствора новокаина.

Техника репозициПациента следует положить в удобном для него положении. По­мощник врача-травматолога фик­сирует конечность проксимальное перелома (центральный отломок), а врач осуществляет тягу за дис-тальную ее часть (периферический отломок) в нужном направлении, что определяется характером сме­щения поданным рентгенографии (рис. 11.9).

осле того как по мнению врача-травматолога репозиция достигну t.i накладывают гипсовую лонгету для временной фиксации и прои;лш-i штрольное рентгенографическое исследование. Если результаты его :стельствуют об удовлетворительном стоянии отломков, производят • чнтельную иммобилизацию. Если смещение отломков сохраняется, 'оизводят повторную репозицию.

б) Иммобилизация

При консервативном способе лечения иммобилизация осуществляет-

помощью гипсовых повязок.

В травматологическом стационаре (травмпункте) имеются специаль­ные гипсовые комнаты, оснащенные соответствующим инвентарем и ин-« грументами.

В ней должны быть: ортопедический стол, таз с клеенкой, бинты, гип-гоный порошок, инструменты для снятия гипса.

Гипс — это сульфат кальция, высушенный при температуре 100-1 ИО°С. Просушени ьтй гипс представляет из себя мелкий белый порошок, обладающий гидрофильными свойствами. При смешивании с водой он быстро присоединяет кристаллизованную воду, образуя плотную, твер­дую кристаллическую массу.

На ощупь гипсовый порошок должен быть мягким, тонким, без час­тиц и крупинок. При смешивании его с равным количеством воды на та­релке при комнатной температуре через 5-6 минут должна образоваться твердая пластинка, которая не крошится и не деформируется при надав­ливании.

Для ускорения затвердевания гипса применяют более низкую темпе­ратуру воды, добавление поваренной соли или крахмала.

Гипсовая техника

Подготовка гипсовых бинтов — на специальном столе раскатывают мар­левые бинты, пересыпают их гипсовым порошком и вновь скатыва­ют. В последнее время в основном используют гипсовые бинты фаб­ричного производства, хранящиеся в герметичных упаковках из полиэтилена.

Замачивание бинтов — бинты в скатанном виде на 1-2 минуты погру­жают в таз с водой комнатной температуры. Косвенным признаком намокания всего бинта является прекращение выделения пузырьков воздуха. После этого бинты вынимают и аккуратно отжимают воду с концов бинта — в середину, без выкручивания и сильных усилий во избежание потери с водой гипсового порошка.

Подготовка лонгет — влажные бинты раскатывают на столе, покрытом клеенкой, на определенную, предварительно измеренную длину и тщательно разглаживают. Затем поверх первого слоя укладывают второй, третий и т. д. Для подготовки лонгеты на предплечье доста­точно 5-6 слоев, на голень — 8-10 слоев, на бедро — до 10-12 слоев гипсового бинта.Наложение повязки — цосле обработки ссадин антисептиками на выс­тупающее костное образование укладывают вату или к^£очкг ни, накладывают подготовленные лонгеты и осуществляют би вание гипсовым бинтом. При этом следует соблюдать определенные правила:

» конечность по возможности должна находиться в физиологичео» I ки выгодном положении,

повязка обязательно захватывает один сустав выше и один ниже перелома,

бинт не перекручивают, а подрезают,

дистальные участки конечности (кончики пальцев) должны ос таваться открытыми.

Последнее положение заслуживает особого внимания. При наложе­нии циркулярной гипсовой повязки вследствие прогрессирования отека может произойти сдавление мягких тканей, нарушиться венозный от­ток вплоть до возникновения тяжелых расстройств кровообращения.

Поэтому при малейшем появ­лении отека пальцев и их цианоза необходимо рассечь циркулярную повязку по передней поверхности и развести края в области разреза для увеличения ее объема на вре­мя отека. Пренебрежение указан­ным правилом может привести к развитию тяжелейших осложне­ний — некрозов под гипсом и ган­грене конечности. Сушка — происходит в течение 5-10 минут, затвердевание определя­ется легким постукиванием по по­вязке — раздается характерный для постукивания по твердому предмету звук.

Гипсовая повязка накладывает­ся на весь срок, необходимый для консолидации перелома — в основ­ном от 3-4 недель до 2-3 месяцев.

в) Достоинства и недостатки консервативного метода лечения

К достоинствам консервативно­го метода относятся его простота, мобильность больного и возмож-

ность амбулаторного лечения, а также отсутствие повреждения кожных покровов и возможности инфекционных осложнений. Основными недостатками метода являются:

Закрытая одномоментная репозиция не всегда может быть ус­пешной.

Невозможно удержать отломки костей в массивных мышечныхтканях (бедро).

Обездвиживание всей конечности приводит к:атрофии мышц, тугоподвижности суставов, лимфовенозному стазу, флебиту.

Тяжесть и невозможность передвижения при массивных повяз­ках у стариков и детей.

Невозможность наблюдения за состоянием конечности.

(4) МЕТОД СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ

Метод скелетного вытяжения называют функциональным способом лечения переломов. Он основан на постепенном расслаблении мышц по­врежденной конечности и дозированной нагрузке.

При этом осуществляется закрытая постепенная репозиция и иммо­билизация отломков под действием постоянной тяги :т периферический отломок.

Метод скелетного вытяжения применяется при диафизарных пере­ломах бедра, костей голени, при латеральных переломах шейки бедра, сложных переломах в области голеностопного сустава, переломах плече­вой кости, а также в тех случаях, когда при выраженном смещении от­ломков не удается одномоментная закрытая ручная репозиция.

а) Основные принципы

В зависимости от способа фиксации тяги выделяют лейкопластыр­ное вытяжение, когда груз фиксируют к периферической части отломка лейкопластырем (применяется в основном у детей) и собственно скелет­ное вытяжение, когда через пери­ферический отломок проводится спица, а к ней фиксируется ско­ба, за которую осуществляется тяга с помощью груза и системы блоков.

Для осуществления тяги за периферический отломок обычно используют спицу Киршнера и скобу ЦИТО. Спицу проводят с помощью ручной или электричес­кой дрели, а затем фиксируют кДля проведения спицы су­ществуют классические ки. На нижней конечнос'1. надмыщелки бедра, буг тость большой берцовой к и пяточная кость, на верх­ней — локтевой отросток.

В указанных местах кости достаточно массивны, что' печивает возможность до точно мощной тяги без угрозы образования отрывного перс лома.

Скоба с фиксированной проведенной через кость спи цей с помощью системы бло­ков соединяется с грузом (рис. 11.12).

б) Расчет груза для скелетного вытяжения

При расчете груза, необходимого для вытяжения на нижней конеч ности, исходят из массы конечности (15%, или 1/7 массы тела). При переломе бедра масса груза должна быть равна этой величине (1/7 массы тела — обычно 6-12 кг), при переломе костей голени — вдвое меньш*-(1/14 массы тела — 4-7 кг), а при переломе плеча — от 3 до 5 кг.

в) Лечение методом скелетного вытяжения

После проведения спицы и наложения скелетного вытяжения с соот­ветствующим грузом ежедневно врач контролирует расположение кост­ных отломков и через 3-4 дня проводит контрольное рентгенологичес­кое исследование. Если при этом репозиция не наступила, следует изменить величину груза и (или) направление тяги. Если сопоставление отломков достигнуто, груз уменьшают на 1-2 кг, а к 20 суткам доводят до 50-75% от первоначального.

После этого еще раз осуществляют рентгеновский контроль и при удовлетворительном стоянии отломков продолжают вытяжение с умень­шенным грузом (50% от начальной величины) или используют другие способы иммобилизации.

г) Достоинства и недостатки метода

Безусловными достоинствами метода скелетного вытяжения являют­ся точность и контролируемость постепенной репозиции, что позволяет устранить сложные виды смещения отломков. Имеется возможность сле­дить за состоянием конечности, открытой во время всего процесса лече­ния, а также движений в суставах конечности (резко снижается опасность развития контрактур и тугонодвижности). Кроме того, метод позволяетлечить раны на конечности, применять физиотерапевтические методы

лечения, массаж.

Недостатками лечения скелетным вытяжением являются:

• Инвазивность (возможность развития спицевого остеомиелита,отрывных переломов, повреждения нервов и сосудов).

» Определенная сложность метода.

• Необходимость в большей части случаев стационарного леченияи длительного вынужденного положения в постели.

(5) ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Оперативное лечение включает в себя две методики:

классический остеосинтез,

внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

а) Классический остеосинтез

Основные принципы и виды остеосинтеза

При классическом оперативном лечении перелома во время хирур­гического вмешательства выполняется открытая одномоментная ручная репозиция- Это позволяет в каждом случае добиться идеального сопос­тавления отломков, несмотря на сложный характер смещения.

Иммобилизация в основном обеспечивается также во время операции. Отломки соединяются с помощью различных металлических конструкций. При расположении конструкций внутри костномозгового канала остеосин­тез называют интрамедуллярным, при рас­положении конструкций на поверхности ~ кости — экстрамедуллярным.

Соединение отломков во время опера­тивного вмешательства металлическими конструкциями создает возможность ран­ней нагрузки на поврежденную конеч­ность.

После операции проводится лишь не­продолжительная вспомогательная иммо­билизация (мягкие повязки, лонгеты).

Для интрамедуллярного остеосинтеза используются металлические спицы и стержни различных конструкций. Этот вид остеосинтеза обеспечивает наиболее стабильное положение отломков. показан остеосинтез бедра массив­ным металлическим стержнем.

Для экстрамедуллярного остеосинтеза применяют проволочные вы, пластинки с болтами, шурупы и другие конструкциипредставлен остеосим-тез шурупом и с помощью пластины.В последнее время широко стали при меняться сплавы никеля и титана, обла­дающие свойствозапоминанияперво­начальной формы — так называемы* металлы с памятью.

Металлические конструкции, явля­ясь чужеродным телом, приводят к нару­шению микроциркуляции и обменных процессов в окружающих тканях, поэто­му после надежного сращения перелома их целесообразно удалить.

Обычно повторные операции npoiri водят через 8-12 месяцев. У пожилых па­циентов при высокой степени операцион­ного риска от повторных вмешательств обычно отказываются.

При эпифизарных внутрисуставных переломах для сохранения фун­кции конечности в последние десятилетия широкое распространение по­лучил метод эндопротезирования суставов.

Это в первую очередь касается медиальных переломов шейки бедра у пожилых больных. Здесь первостепенное значение имеет ранняя ак­тивизация пациента, являющаяся средством профилактики пролежней, гипостатических пневмоний, тромбозов и эмболии. Эндопротезирова-ние тазобедренного сустава позволяет активизировать таких больных практически сразу после операции и через 3-4 недели нагружать ко­нечность. Это по существу спасает их от смерти в результате описанных выше осложнений.

Показания

Показания к оперативному лечению делят на абсолютные и относи­тельные.

Об абсолютных показаниях говорят тогда, когда при других спосо­бах лечения сращения перелома добиться невозможно или операция яв­ляется единственным способом лечения в связи с характером поврежде­ний. К ним относятся:

Открытый перелом.

Повреждение отломками костей магистральных сосудов (нервов)или жизненно важных органов (головной мозг, органы груднойили брюшной полости).

Интерпозиция мягких тканей — наличие между отломками мяг­ких тканей (сухожилие, фасция, мышца).

Ложный сустав — если на отломках кости образовалась замыка-тельная пластинка, препятствующая образованию костной мозо­ли (требуется резекция отломков и остеосинтез).

(необходимо интраоперационное разрушение образовавшейсямозоли).

Относительными показаниями к оперативному лечению являются по-нреждения, при которых сращения перелома можно добиться различны­ми методами, но остеосинтез дает наилучшие результаты. К таким по-нрсждениям относятся:

Неудачные попытки закрытой репозиции.

Поперечные переломы длинных трубчатых костей (плеча или бед­ра), когда удержать отломки в мышечном массиве крайне сложно.Переломы шейки бедра, особенно медиальные (линия переломапроходит медиальнее tinea intertrochanterica), при которых на­рушается питание головки бедренной кости.Нестабильные компрессионные переломы позвонков (опасностьповреждения спинного мозга).

Переломы надколенника со смещением и другие.

Достоинства и недостатки метода

Безусловными достоинствами оперативного метода лечения перело­мов являются идеально точная репозиция отломков и надежная их им­мобилизация, позволяющая нагружать конечность намного раньше, чем образуется прочная костная мозоль. Кроме того, нужно помнить, что в некоторых случаях без применения хирургического метода сра­щения перелома добиться просто невозможно (при интерпозиции мяг­ких тканей, например).

Недостатки метода связаны с его инвазивностью. Это сам риск нар­коза и операции, дополнительная травматизация тканей в области пе­релома, возможность развития инфекции (прежде всего остеомиелита), разрушение костного мозга при интрамедуллярном остеосинтезе, необ­ходимость повторного вмешательства для удаления конструкции.

б) Внеочаговый компрессионно-дистракционный етеосинтез

Основные принципы

При внеочаговом компрессионно-дистракционном остеосинтезе че­рез проксимальный и дистальный отломок вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях. Спицы фиксируют на кольцах или других элементах внешней конструкции специального аппарата.

Наибольшее распространение получили аппараты типа Илизарова и Гудушаури (рис. 11.15), При этом, вращая гайки на стяжках между кольцами, можно манипулировать отломками: сближать их (компрес­сия), растягивать (дистракция), изменять ось отломка (увеличить рас­стояние между кольцами по медиальной стороне и одновременно уменьшить по латеральной, например). Таким образом достигается по­степенная аппаратная репозиция отломков и иммобилизация. Кроме того, в процессе лечения на определенных этапах можно производить

дозированную компрессию отлом­ков, что ускоряет образование кост­ной мозоли.

Показания

Показаниями к внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу являются сложные пе­реломы длинных трубчатых костей, выраженное смещение костных от­ломков, ложные суставы трубчатых костей, переломы с замедленной консолидацией, переломы, ослож­ненные инфекцией, необходимость удлинения костей и другие.

Достоинства и недостатки методаКак видно из представленных показаний к применению, внеочаго-вый компрессионный остеосинтез применяется при достаточно слож­ных переломах.

Это определяется следующими достоинствами метода:

Воздействие на кость вне зоны по­вреждения.

Точное сопоставление отломков свозможностью первичного за­живления и укорочение сроковлечения.

Функциональность — возмож­ность полного движения в суста­вах, ранней нагрузки на конеч­ность.

Возможность удлинения конечности.

Возможность лечения ложных суставов компрессией,

Больные с аппаратами достаточно мобильны, часть лечения мо­жет проходить в амбулаторных условиях.

Недостатки внеочагового остеосинтеза обусловлены его сложностью и и н ваз и вн остью, степень которой, правда, существенно меньше, чем при классическом остеосинтезе.

Основными недостатками метода являются:

Сложность аппаратов и операции.

Возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц.

Возможность развития инфекции (спицевой остеомиелит).

Таким образом, все приведенные способы лечения переломов в из-ш-стной степени имеют свои определенные показания. В случае невоз­можности применить один метод его можно заменить другим. Выбор способа лечения должен определяться индивидуально в каждом конк­ретном случае. При этом следует руководствоваться тремя основными принципами:

Безопасность для больного.

Кратчайшие сроки сращения перелома. ;{. Максимальное восстановление функции.

(6) ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общее лечение при переломе носит общеукрепляющий характер и имеет значение как один из способов ускорения образования костной мозоли, а также для профилактики осложнений заживления перелома. Основные принципы общего лечения следующие:

условия покоя для нервной системы,

уход, симптоматическое лечение,

антибиотикопрофилактика,

полноценное питание, белки, витамины, кальций,

профилактика пневмонии, пролежней,

коррекция сосудистых нарушений, улучшение реологических свойств крови,

иммунокоррекция.

(7) ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Основными осложнениями, встречающимися при лечении переломов, являются:

Посттравматический остеомиелит.

Образование ложного сустава.

Неправильное срастание перелома кости с нарушением функции конечности.

Тугоподвижность сустава.

Мышечные контрактуры.

Нарушение венозного оттока, артериального кровоснабжения и иннервации.

Кроме осложнений неблагоприятным моментом является замедление сращения (консолидации) перелома. Его причинами могут быть:

• местные причины (нарушение трофики, смещение отломков, на­рушение кровообращения, плохая иммобилизация, инфекция),

» тяжелая интоксикация,

некоторые заболевания (туберкулез, сифилис, сирингомиелия),

авитаминоз, нарушения минерального обмена,

истощение, кахексия,

эндокринопатии (гиперпаратиреоз, нарушение функции надпо­чечников).