4. Проводниковая анестезия

Проводниковой называют регионарную анестезию, стигаемую путем подведения местного анестетика к нервному стволу нервному сплетению, проксимальнее иннервируемой ими зоны, где п| стоит операция. Особенностью проводниковой анестезии является ш

ое действия (в отличие от инфильтрационной), при этом в и> достигается анестезия проксимальных отделов, а затем —

-их, что связано с особенностью строения нервных волокон, мые анестетики для проводниковой анестезии: новокаин, ли-. пивакаин. Используются небольшие их объемы, но достаточ-<<; концентрации (для новокаина и лидокаина — 1-2-процент-

1 поры).

.ми анестетик вводится обычно периневрально в определенных •)го нервного ствола зонах. Наибольшее распространение полу-»tc виды проводниковой анестезии, как:

анестезия по Лукашевичу — Оберсту — при операциях на паль­цах,

анестезия по Усольцевой — при операциях на кисти,

блокада плечевого сплетения при операциях на верхней конеч­ности,

блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов при операциях на нижней конечности. Пример, Анестезия по Лукашевичу — Оберсту, наиболее часто ис-• .смая при вскрытии панариция. На основание пальца наклады-кгут, дистальнее от него справа и слева от кости вводят из 2 точек .' мл 1-2% новокаина (лидокаина), после этого через 5-7 минут проверки достижения анестезии (пальпация инъекционной иг-роизводят разрез. В последнюю очередь наступает анестезия ног-фаланги (через 7-10 минут).

следует отметить, что проводниковая анестезия наряду со спинно-иой и перидуральной все чаще используется в современной хирургии как самостоятельно, так и в комбинации с НЛА и другими формами о обезболивания.

5. Эпидуральная и спинномозговая анестезия

Эпидуральная (перидуральная) и спинномозговая анестезия схожи как по технике выполнения, так и по уровню блокады про-ш болевого импульса (корешки спинного мозга). Эти виды анестезии в настоящее время широко используются при операциях на нижних .нк-тнх, нижних этажах брюшной стенки и брюшной полости. При этом возможно и самостоятельное их применение, и комбинация с методами общей анестезии.

(1) ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Метод технически более сложный, чем спинномозговая анестезия, но 1чеет меньше осложнений, что связано сствием повреждения мозговых оболочек. боку или сидя. При эти ной максимально согнут в спине .. ширения расстояний между остист: ростками (рис. 7.5).

(2) СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Элементы техники спинномозг анестезии на первом этапе ее выполнения такие же, как и эпидуральнои анес-п

Особенность техники относится к продвижению иглы. После пр< дения желтой связки следует удалить мандрен из иглы и проверить, иг поступает ли спинномозговая жидкость. Если этого нет, то иглу с • реном продвигают глубже до поступления жидкости. После этого вводят анестетик (лидокаин, тримекаин, бупивакаин). Объем введения М 4 мл. Длительность анестезии 1,5-2 часа.

Наиболее опасным осложнением при эпидуральнои и спинном, вой анестезии являются коллапс с неуправляемой гипотонией, ;> рит и менингит. Однако при тщательном соблюдении методики i1 ники анестезии осложнения встречаются редко.

НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ

НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ — это подведение низ­коконцентрированного раствора новокаина в различ­ные клетчаточные пространства для блокады проходя­щих здесь нервных стволов с целью достижения обезболивающего или лечебного эффекта.

• распространенными являются шейная вагосимпатическая, орная, паравертебральная, тазовая, паранефральная блокады, корня брыжейки, круглой связки печени, короткий пеницил-каиновый блок и др.

1. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ БЛОКАД

\ ют следующие правила выполнения новокаиновых блокад: Ь'ред началом проведения блокады следует уточнить аллерголо-i имеский анамнез, особенно в отношении местных анестетиков. ,.|я блокады обычно используют 0,25% раствор новокаина. (начале производят внутрикожную анестезию в области точки

вкола иглы.

Для выполнения блокады применяют специальные иглы длиной

10 - 20 см и шприц на 10-20 мл.

При выполнении блокады иглу продвигают постепенно, предпо-гы лая ей новокаин для избежания повреждения сосудов и нервов. При выполнении блокады периодически потягивают поршень шприца на себя (контроль возможных повреждений сосудов). После блокады больной транспортируется на кресле или каталке.

2. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ

НОВОКАИНОВЫХ БЛОКАД

(1) ШЕЙНАЯ ВАГОСИМИАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА казания. Проникающие ранения грудной клетки. Осуществляет-

рофилактики плевропульмонального шока.- пика. Положение больного на спине, под шею подкладывают ва-i юну поворачивают в противоположную сторону. Хирург указа-i.i ч пальцем смещает грудино-ключично-сосцевидную мышцу вме-[ исто-нервным пучком кнутри. Точка введения: задний крайiiM'iu мышцы чуть ниже или выше места ее пересечения с наруж-••мной веной. Вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина, продви- и кпереди, ориентируясь на переднюю поверхность по-

(2) МЕЖРЕБЕРНАЯ БЛОКАДА

Показания. Переломы ребер, особенно множественные.

Техника. Положение больного сидя или лежа. Введенп осуществляется по ходусоответствующегомежреберья nocpi яния от остистых отросткоп до лопатки. Иглу направляют мл | затем соскальзывают с него вниз к области прохождения <•< рвного пучка. Вводят 10 мл 0,25% раствора новокаина. Для у< эффекта к 10 мл новокаина добавляют 1,0 мл 96° спирта (спи новая блокада). Возможно использование 0,5% раствора новокнш да вводят 5,0мл,

(3) ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА

Показания. Переломы ребер, выраженный болевой корешковый синдром (дегенераторно-дистрофические заболевания позвоночника)

Техника. На определенном уровне вводят иглу, отступя на .4 гм рону от линии остистых отростков. Иглу продвигают nepneii коже до достижения в поперечного отростка позвонка, затем i несколько смещают кверху, продвигают вглубь на 0,5см и hi 5-10 мл 0,5% новокаина.

(4) ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ БЛОКАДА

Показания. Почечная колика, парез кишечника, острый панкр острый холецистит, острая кишечная непроходимость.

Техника. Больной лежит на боку, под поясницей валик, нот согнута в коленном и тазобедренном суставах, сверху — вьт туловища.

Находят мышечно-реберный угол (место пересечения ХП |м« длинных мышц спины), от его вершины по биссектрисе отсту! и производят вкол иглы. Направление иглы: перпендикуляр ности кожи (игла направлена на пупок пациента). Признак и, иглы в паранефральной клетчатке: при снятии шприца с иглы |м не капает с павильона, а при дыхании втягивается внутрь. Поки­дания в паранефральную клетчатку вводят 60-100 мл 0,25 новокаина.

Возможно проведение односторонней паранефральной б. чечная колика), но чаще используется двусторонняя (выполняют санные манипуляции последовательно с двух сторон),

(5) ТАЗОВАЯ БЛОКАДА (ПО ШКОЛЬНИКОВУ-СЕЛИВАНОШУ)

Показания. Перелом костей таза.

Техника. На стороне повреждения на 1 см кнутри от пер ней подвздошной кости вводят иглу и продвигают ее перпел коже вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. При вводят до 200-250 мл 0,257" раствора новокаина.

(в) БЛОКАДА КОРНЯ БРЫЖЕЙКИ

пия. Проводится как завершающий этап всех травматичных ких вмешательств на органах брюшной полости как средство

'шктики послеоперационного пареза кишечника.

чинка. В корень брыжейки аккуратно под листок брюшины, что-•'дить сосуды, вводят 60-80 мл 0,25 % раствора новокаина.(7) БЛОКАДА КРУГЛОЙ СВЯЗКИ ПЕЧЕНИия. Острые заболевания органов гепато-дуоденальной зоныmi,hctht, печеночная колика, острый панкреатит).\ н ика. Отступя от пупка на 2 см кверху и 1 см вправо, продвигают••рпрндикулярно коже до появления ощущения прокалывания апо-W белой линии живота. После этого вводят 30-40 мл 0,25% раство-ша.

(8) КОРОТКИЙ ПЕНИЦИЛЛИНО-НОВОКАИНОВЫЙ БЛОК

низания. Используют при ограниченных воспалительных процес-'урункул, воспалительный инфильтрат и пр.)

'чника. Вокруг воспалительного очага, отступя от его видимой гра-. n;i разных точек вводят новокаин с антибиотиком в подкожную ятку, создавая также подушку под очагом. Обычно вводят 40-60 мл раствора новокаина.

ВЫБОР СПОСОБА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Выбор метода анестезии является чрезвычайно важ-шментом в анестезиологиил метод обезболивания имеет как положительные, так и отри-1.ные моменты. Поэтому в каждой конкретной ситуации, каждомуому для определенной операции выбор метода обезболивания осу-i пи'тся индивидуально. В современной анестезиологии существу-1ИЦИП «каждому больному — свое анестезиологическое пособие».лбора метода обезболивания лежит необходимость обеспече-тго функционирования органов и систем больного как во вре-«•р:щии, так и в послеоперационном периоде, адекватность обезбо-добство хирурга для выполнения вмешательства. При этомипч-льно учитывать и противопоказания для определенныхЛов обезболивания и отдельных наркотических веществ и местных>». Определенное значение имеют особенности психики и же-иента.

,,«•„! уст отметить лишь некоторые тенденции в современной анес-.1. При сложных травматичных полостных операциях мето->а остается комбинированный интубационный наркоз. Прирациях на конечностях предпочтение отдается проводником!, тезии. При операциях на нижних отделах брюшной полости и и конечностях наиболее часто используют эпидуральную и спиши вую анестезии. Внутривенный наркоз применяют при непологпн рациях с небольшой длительностью.

Большую роль в современной анестезиологии играют комбини ные способы обезболивания. Наиболее распространены следукпщ бинации:

местная инфильтрационная анестезия + НЛА,

регионарная проводниковая анестезия 4- внутривенная се

перидуральная анестезия + эндотрахеальный наркоз и т.,

№52 Переливание крови и её компонентов.

Переливание крови- серьезная операция по трансплантации живой ткани человека. Этот метод лечения широко распространен в клинической практике. Переливание крови применяют врачи различных специальностей: хирурги, акушеры-гинекологи, травматологи, терапевты и т. д. Достижения современной науки, в частности трансфузиологии, позволяют предупредить осложнения при переливании крови, которые, к сожалению, еще встречаются и даже иногда заканчиваются смертью реципиента. Причиной осложнений являются ошибки при переливании крови, которые обусловлены или недостаточными знаниями основ трансфузиологии, или нарушением правил и техники переливания крови на различных этапах. К ним относятся неправильное определение показаний и противопоказаний к переливанию, ошибочное определение групповой или резус принадлежности, неправильное проведение проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента и т. д. Скрупулезное, грамотное выполнение правил и обоснованные последовательные действия врача при переливании крови определяют его успешное проведение.

Определение показаний к переливанию крови. Переливание крови-серьезное для больного вмешательство, и показания к нему должны быть обоснованы. Если можно обеспечить эффективное лечение больного без переливания крови или нет уверенности, что оно принесет пользу больному, от переливания крови лучше отказаться. Показания к переливанию крови определяются целью, которую оно преследует: возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов; повышение активности свертывающей системы крови при кровотечениях. Абсолютными показаниями к переливанию крови считаются острая кровопотеря, шок, кровотечение, тяжелая анемия, тяжелые травматичные операции, в том числе с искусственным кровообращением. Показаниями к переливанию крови и ее компонентов служат анемии различного происхождения, болезни крови, гнойно-воспалительные заболевания, тяжелые интоксикации.

Определение противопоказаний к переливанию крови. К противопоказаниям к переливанию крови относятся: 1) декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе; 2) септический эндокардит; .3) гипертоническая болезнь 3 стадии; 4) нарушение мозгового кровообращения; 5) тромбоэмболическая болезнь, 6) отек легких; 7) острый гломерулонефрит; 8) тяжелая печеночная недостаточность; 9) общий амилоидоз; 10) аллергическое состояние; 11) бронхиальная астма. При оценке противопоказаний к переливанию крови важное значение имеет трансфузиологический и аллерго- логический анамнез, т. е. сведения о проводившихся в прошлом переливаниях крови и реакции на них больного, а также о наличии аллергических заболеваний. Выявляют группу опасных реципиентов. К ним относят больных, которым проводились в прошлом (более 3 нед. назад) переливания крови, тем более, если они сопровождались реакциями; женщин, имеющих в анамнезе неблагополучные роды выкидыши и рождение детей с гемолитической болезнью и желтухой; больных с распадающимися злокачественными новообразованиями, болезнями кровище длительными нагноительными процессами. У больных, имевших реакции на переливания крови в анамнезе и неблагополучный акушерский анамнез, следует заподозрить сенсибилизацию к резус-фактору. В этих случаях переливание крови следует отложить до выяснения наличия в крови резус-антител или других антител. Этим больным обязательно проводят реакцию на совместимость в лабораторных условиях с применением непрямой реакции Кумбса.

При абсолютных, жизненных показаниях к переливанию крови (шок, острая кровопотеря, тяжелая анемия, продолжающееся кровотечение, тяжелая травматичная операция) приходится переливать кровь, несмотря на наличие противопоказаний. При этом целесообразно подбирать определенные компоненты крови, ее препараты, проводить при этом профилактические мероприятия. При аллергических заболеваниях, бронхиальной астме, когда переливание крови проводится по неотложным показаниям, для предупреждения осложнений вводят предварительно десенсибилизирующие средства (хлорид кальция, антигистаминные препараты, кортикостероиды), а из компонентов крови используют те, которые обладают наименьшим антигенным воздействием, например размороженные и отмытые эритроциты. Целесообразно комбинировать кровь с кровезаменителями направленного действия, а при оперативных вмешательствах использовать аутокровь. Подготовка больного к переливанию крови. У больного, поступившего в хирургический стационар, определяют группу крови и резус-фактор. Проводятся исследования сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем с целью выявления противопоказаний к переливанию крови. За 1-2 дня до трансфузии производят общий анализ крови, перед переливанием крови больной должен опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Переливание крови лучше проводить утром натощак или после легкого завтрака. Выбор трансфузнонной среды, способа трансфузии. Переливание цельной крови для лечения анемии, лейкопении, тромбоцитопении, нарушения свертывающей системы, когда имеется дефицит отдельных компонентов крови, не оправдано, так как для восполнения отдельных факторов расходуются другие, необходимости во введении которых больному нет. Лечебный эффект цельной крови в таких случаях ниже, а расход крови значительно больше, чем при введении концентрированных компонентов крови, например эритроцитной или лейкоцитной массы, плазмы, альбумина и др. Так, при гемофилии больному необходимо ввести лишь фактор VIII. Чтобы покрыть потребности организма в нем за счет цельной крови, необходимо ввести несколько литров крови, тогда как эту потребность можно обеспечить лишь несколькими миллилитрами антигемофильного глобулина. При гипс- и афибриногенемии необходимо перелить до 10 л цельной крови для восполнения дефицита фибриногена. Используя препарат крови фибриноген, достаточно ввести его 10-12 г. Переливание цельной крови может вызвать сенсибилизацию больного, образование антител к клеткам крови (лейкоциты, тромбоциты) или белкам плазмы, что чревато опасностью тяжелых осложнений при повторных переливаниях крови или беременности. Цельную кровь переливают при острой кровопотере с резким снижением ОЦК, при обменных трансфузиях, при искусственном кровообращении во время операций на открытом сердц.

При выборе трансфузионной среды следует применять тот компонент, в котором больной нуждается, используя также кровезаменители .

Основной способ переливания крови- внутривенный капельный с использованием пункции подкожных вен. При массивной и длительной комплексной трансфузионной терапии кровь наряду с другими средами вводят в подключичную или наружную яремную вену. В экстремальных ситуациях кровь вводят внутриартериально.

Оценка годности консервированной крови и ее компонентов для переливания. Перед трансфузией определяют пригодность крови для переливания: учитывают целостность упаковки, срок годности, нарушение режима хранения крови (возможное замерзание, перегревание). Наиболее целесообразно переливать кровь со сроком хранения не более 5-7 сут, так как с удлинением срока хранения в крови происходят биохимические и морфологические изменения, которые снижают ее положительные свойства. При макроскопической оценке кровь должна иметь три слоя. На дне расположен красный слой эритроцитов, он покрыт тонким серым слоем лейкоцитов и сверху определяется прозрачная слегка желтоватая плазма. Признаками непригодности крови являются: красное или розовое окрашивание плазмы (гемолиз), появление в плазме хлопьев, помутнения, наличие пленки на поверхности плазмы (признаки инфицирования крови), наличие сгустков (свертывание крови). При срочном переливании неотстоявшейся крови часть ее отливают в пробирку и центрифугируют. Розовое окрашивание плазмы указывает на гемолиз. При переливании замороженных компонентов крови упаковки с кровью быстро подогревают до температуры 38 ⁰С, затем эритроциты отмывают от использованного криокорректора-глицерина для эритроцитов и диметилсульфоксида для лейкоцитов и тромбоцитов. Контрольное определение группы крови реципиента и донора. Несмотря на совпадение данных в истории болезни и указанных на этикетке упаковки, необходимо непосредственно перед переливанием определить группу крови больного и крови из флакона, взятого для переливания этому больному. Определение проводится врачом, переливающим кровь. Недопустимо поручать контрольное определение группы крови другому врачу или проводить его заблаговременно. Если переливание крови проводится по экстренным показаниям, то кроме определения группы крови по системе АВО проводится определение резус- фактора больного экспресс-методом. При определении группы крови необходимо соблюдать соответствующие правила, а оценку результатов следует проводить не только врачом, переливающим кровь но и другим вр.

Проведение проб на совместимость. Для определения индивидуальной совместимости из вены берут 3-5 мл крови в пробирку и после проведенного центрифугирования или отстаивания одну большую каплю сыворотки наносят на тарелку или пластину. Рядом наносят каплю крови донора в соотношении 5:1-10:1, перемешивают уголком предметного стекла или стеклянной палочкой и наблюдают в течение 5 мин, после чего добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия и оценивают результат по наличию или отсутствию агглютинации. Отсутствие агглютинации свидетельствует о групповой совместимости крови донора и реципиента, наличие ее- о несовместимости. Пробу на индивидуальную совместимость следует проводить с каждой ампулой переливаемой крови.

Определение совместимости крови по резус-фактору проводится в случаях неблагополучного трансфузиологического анамнеза (посттрансфузионные реакции при ге- мотрансфузиях в прошлом, резус-конфликтная беременность, выкидыши), в критических ситуациях, когда невозможно определить резус-фактор крови реципиента, и в случаях вынужденной трансфузии резус-положительной крови больному с неизвестной резус-принадлежностью. Из вены реципиента берут кровь, как и для определения индивидуальной (групповой) совместимости, центрифугируют, каплю сыворотки наносят на чашку Петри и добавляют в 3-5 раз меньшего размера каплю крови донора, перемешивают, накрывают крышкой и чашку помещают плавать на водяную баню при температуре 42-45 ⁰С на 10 мин. Затем, просматривая чашку на свету, определяют наличие или отсутствие агглютинации. Исследование лучше проводить с помощью лупы. Отсутствие агглютинации позволяет перелить кровь больному из исследуемой ампулы. Наличие агглютинации указывает на то, что у реципиента резус-отрицательная кровь и в сыворотке имеются антирезус-антитела. Этому больному можно перелить лишь резус-отрицательную кровь. Пробу на совместимость крови по резус-фактору следует проводить с каждой ампулой донорской крови. В тех случаях, когда при проведении проб на групповую совместимость по системе АВО или резус-фактору обнаружена истинная агглютинация, необходим индивидуальный подбор донорской крови на станции переливания крови. Если состояние больного требует экстренной трансфузии крови, то, не дожидаясь результатов исследования и нахождения соответствующей крови на станции переливания крови, необходимо подобрать кровь из имеющегося запаса. Подбирают одноименную кровь по группе и резус-фактору. С кровью из каждого флакона и сывороткой реципиента проводят пробу на групповую совместимость по системе АВО и резус-фактору. Если при этом агглютинация отсутствует, эту кровь можно переливать больному, начав трансфузию с биологической пробы. Если выявлена агглютинация в пробах из всех флаконов с одноименной групповой и резус-принадлежностью, составляющей весь запас крови, последнюю переливать нельзя, не дождавшись индивидуально подобранной крови со станции переливания.

При получении крови, подобранной на станции переливания, необходимо произвести контрольное определение группы крови и резус-фактора во флаконе и провести пробы на групповую и резус-совместимость. И лишь в том случае, когда совпадают групповая и резус- принадлежность крови донора и больного и отсутствует агглютинация в пробах на групповую по системе АВО и резус-совместимость, можно приступать к переливанию крови, начав его с биологической пробы.

Приготовление системы и начало трансфузии. Для переливания крови следует пользоваться пластиковой системой разового пользования с капроновым фильтром, который позволяет предупредить попадание тромбов в кровяное русло больного. Система состоит из короткой трубки с иглой и фильтром для поступления воздуха во флакон, длинной трубки для вливания крови с двумя иглами на концах-для введения во флакон и для пункции вены больного. Система снабжена капельницей с капроновым фильтром и пластинчатым зажимом для регулирования скорости введения. Выпускается в стерильном виде в полиэтиленовом мешке, из которого ее извлекают непосредственно перед использованием.

Системы многоразового использования для переливания крови применять не следует, так как они не имеют микрофильтра. Однако при необходимости применения такой системы используют трубки из апирогенной резины, монтируют в нее стеклянную капельницу для наблюдения за скоростью вливания и стеклянную трубку ближе к выходному концу системы для контроля за полнотой выхода воздуха из трубки при ее заполнении кровью-Для подключения системы к флакону берут две специальные иглы: длинную и коротую, которые вводят через резиновую пробку флакона. Длинную иглу вводят до дна флакона, по ней поступает воздух во время переливания, к короткой игле подсоединяют резиновую трубку системы для вливания, которую пережимают зажимом, флакон переворачивают вверх дном и устанавливают в штатив. Далее заполняют систему кровью, полностью удалив из нее воздух. Монтируя систему для переливания крови, необходимо соблюдать правило: переливать кровь из того же сосуда, в котором она была заготовлена и хранилась. При переливании крови из пластикового мешка кровь в мешке перемешивают, на центральную отводную трубку мешка накладывают кровоостанавлива- ющнй зажим, а трубку обрабатывают спиртом или 10% йодной настойкой и обрезают на 1-1,5 см ниже зажима. С канюли системы для переливания снимают предохранительный колпачок и систему подсоединяют к мешку путем соединения конца трубки мешка и канюли системы. Мешок подвешивают вверх дном к штативу, систему с капельницей приподнимают и переворачивают таким образом, чтобы фильтр в капельнице располагался сверху. Снимают зажим с трубки, капельницу наполовину заполняют кровью и накладывают зажим. Систему возвращают в исходное положение, фильтр в капельнице находится внизу и должен быть заполнен кровью. Снимают зажим и заполняют кровью часть системы, расположенной ниже фильтра, до полного вытеснения из нее воздуха и появления из иглы капель крови. Несколько капель крови из иглы пускают на тарелку для контрольного определения группы крови донора и проведения проб на совместимость. На глаз определяют отсутствие в системе пузырьков воздуха. Система готова для переливания. Скорость инфузии регулируют с помощью зажима. При необходимости присоединить новый мешок зажимом перекрывают систему, кровоостанавливающим зажимом перекрывают трубку, мешок отсоединяют и заменяют новым.

При переливании крови из стандартного флакона алюминиевый колпачок с крышки снимают, резиновую пробку обрабатывают спиртом или йодной настойкой и прокалывают двумя иглами. К одной из этих игл подсоединяют короткую трубку для поступления воздуха, конец которой устанавливают выше дна флакона, к другой-систему для разового пользования и флакон располагают в штативе вверх дном. Систему заполняют кровью также.

Закончив монтирование и заполнение системы, определив групповую совместимость крови по системе AGO и резус-фактору, приступают непосредственно к переливанию крови, подсоединив систему к игле, если вена была пунктирована заранее и в нее вливались кровезаменители, или осуществляют пункцию вены и подсоединяют систему для трансфузии кр.

Проведение пробы на биологическую совместимость. Переливание крови или ее компонентов (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, плазмам начинают с проведения биологической пробы. Для этого первые 15-20 мл крови вводят струйно и переливание останавливают на 3 мин, и в это время наблюдают за состоянием больного (поведение, окраска кожных покровов, состояние пульса, дыхания). Учащение пульса, одышка, затруднение дыхания, гиперемия лица, снижение артериального давления указывают на несовместимость крови донора и реципиента. При отсутствии признаков несовместимости пробу повторяют еще дважды и, если реакция отсутствует, продолжают трансфузию. При проведении трехкратной биологической пробы в перерыве между вливаниями крови возможно тромбирование иглы. Во избежание этого в этот период производят медленное капельное вливание крови или, если их одновременно вводят с кровью, кровезаменителей.

Наблюдение за переливанием крови. Скорость трансфузии регулируют с помощью специального зажима, сдавливающего резиновую или пластиковую трубку системы. Кровь следует вводить капельно со скоростью 50- 60 капель в минуту. При необходимости струйного введения крови зажим открывают полностью или подсоединяют баллон Ричардсона для нагнетания воздуха во флакон (переливание под давлением).

В течение всего периода трансфузии необходимо наблюдать за больным, чтобы при первых признаках реакции на переливание или осложнения приостановить вливание и начать лечебные мероприятия.

В случае тромбирования иглы не следует пытаться прочистить ее мандреном или под давлением крови или раствора из шприца прогнать тромб в вену больного. В таких случаях необходимо перекрыть зажимом систему для вливания, отсоединить ее от вены, иглу из вены удалить и на место пункции наложить повязку, затем другой иглой следует пунктировать другую вену и продолжить переливание.

Во время переливания кровь допустимо смешивать со стерильными, герметично упакованными растворами кровезаменителей в стандартных упаковках. Когда во флаконе, ампуле, пластиковом мешке остается около 20 мл крови, трансфузию прекращают. Иглу из вены извлекают и на место пункции накладывают асептическую повязку. Оставшуюся во флаконе кровь, не нарушая асептики, помещают в холодильник, где она хранится при температуре +4 ⁰С в течение 48 ч. При появлении у больного реакции или осложнений эта кровь может быть использована для выяснения причины их возникновения (посев крови, определение групповой или резус-принадлежности, проверка пробы на совместимость перелитой крови с кровью больного). Регистрация переливания крови. После завершения переливания крови в истории болезни и специальном журнале для регистрации переливания крови делают запись с указанием дозы перелитой крови, ее паспортных данных, результатов проб на совместимость, наличия или Отсутствия реакций или осложнений. Наблюдение за больным после гемотрансфузии. После переливания крови или ее компонентов больному необходим постельный режим в течение 3-4 ч. За ним наблюдают в течение суток врач и медицинские сестры. Средний медицинский персонал должен быть проинформирован о необходимости наблюдения, которое включает выяснение жалоб больного, оценку его общего состояния, поведения, внешнего вида, состояния кожного покрова. Ежечасно в течение 4 ч больному измеряют температуру тела, подсчитывают пульс. На следующий день делают общий анализ крови и мочи. Изменения в поведении больного, цвета кожных покровов (бледность, цианоз), появление жалоб на боли за грудиной, в пояснице, повышение температуры тела, учащение пульса, падение артериального давления являются признаками посттрансфузионной реакции или осложнения. В таких случаях необходимо принять срочные меры по оказанию помощи больному, так как чем раньше начинается лечение осложнений, тем благоприятнее исход. Отсутствие указанных симптомов говорит о том, что переливание прошло без осложнений. Если в течение 4 ч после трансфузии крови при ежечасной термометрии температура тела не повышалась, то можно считать, что реакции на переливание не было.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ

Переливание крови при тщательном соблюдении правил является безопасным методом терапии. Нарушение правил переливания, недоучет противопоказаний, погрешности в технике трансфузии могут привести к посттрансфузионным реакциям или осложнениям.

Гемотрансфузнонные реакции. В отличие от осложнений они не сопровождаются серьезными нарушениями функций органов и систем и не представляют опасности для жизни. К ним относятся пирогенные и аллергические реакции. Развиваются они вскоре после трансфузии и выражаются в повышении температуры тела, общем недомогании, слабости. Могут появиться озноб, головная боль, зуд кожи, отек отдельных частей тела (отек Квинке).

На долю пирогенных реакций приходится половина всех реакций и осложнений. По степени тяжести различают легкие, средние и тяжелые пирогенные реакции. При легкой степени температура тела повышается в пределах 1 С, возникают головная боль, боли в мышцах. Реакции средней тяжести сопровождаются ознобом, повышением температуры тела на 1,5-2 ⁰С, учащением пульса и дыхания. При тяжелых реакциях наблюдается потрясающий озноб, температура повышается более чем на 2 ⁰С, достигает 40 ⁰С и более, отмечаются выраженная головная боль, боли в мышцах, костях, одышка, цианоз губ, тахикардия.

Причиной пирогенных реакций являются продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов, распада остатков крови и плазмы, остающихся в трубках и капельницах после предшествующей трансфузии.

При появлении пирогенных реакций больного следует согреть, укрыть одеялами и приложить грелки к ногам, напоить горячим чаем, дать амидопирин. При реакциях легкой и средней тяжести этого бывает достаточно. При тяжелых реакциях, кроме указанных средств, больному назначают промедол, амидопирин в инъекциях, внутривенно вводят 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция, капельно вливают раствор глюкозы. Для предупреждения пирогенных реакций у тяжелых анемизированных больных следует переливать отмытые и размороженные эритроциты.

Аллергические реакции являются следствием сенсибилизации организма реципиента к иммуноглобули- нам, наблюдаются чаще всего при повторных трансфузиях. Клиническими проявлениями аллергической реакции являются повышение температуры тела, озноб, общее недомогание, крапивница, одышка, удушье, тошнота, рвота. Для лечения применяют антигистаминные и десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин, хлорид кальция, кортикостероиды), при явлениях сосудистой недостаточности-сосудотонизирующие средства. Гемотрансфузионные осложнения. При переливании несовместимой в антигенном отношении крови, в основном по системе АВО и резус-фактору, развивается гемотран- сфузионный шок. В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосудистый гемолиз переливаемой крови. Основные причины несовместимости крови- ошибки в действии врача, нарушение правил переливания.

Различают 3 степени шока: 1 степень-снижение систолического артериального давления до 90 мм рт. ст.; 2 степень-до 80-70 мм рт. ст.; 3 степень-ниже 70 мм рт. ст. В течении гемотрансфузионного шока различают периоды: 1) собственно гемотрансфузионный шок; 2) период олигурии и анурии; 3) период восстановления диуреза; 4) период выздоровления.

Клинические симптомы шока могут возникнуть в начале трансфузии после переливания 10-30 мл крови, в конце или в ближайшее время после трансфузии. Больной проявляет беспокойство, жалуется на боли и чувство

стеснения за грудиной, боли в пояснице, мышцах, иногда озноб, наблюдается одышка, затруднение дыхания; лицо гиперемировано, иногда бледное или цианотичное. Возможны тошнота, рвота, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается. При быстром нарастании симптомов может наступить смерть. При переливании несовместимой крови во время операции под наркозом проявления шока чаще отсутствуют или слабо выражены. В таких случаях на несовместимость крови указывают повышение или падение артериального давления, цианоз кожного покрова и видимых слизистых оболочек, повышенная, иногда значительно, кровоточивость тканей в операционной ране. При выведении больного из наркоза отмечаются тахикардия, снижение артериального давления, может быть острая дыхательная недостаточность.

Клинические проявления гемотрансфузионного шока при переливании крови, несовместимой по резус-фактору, развиваются через 30-40 мин, а иногда и через несколько часов после переливания.

При выведении больного из шока может развиться острая почечная недостаточность. В первые дни отмечаются снижение диуреза (олигурия), низкая относительная плотность мочи, нарастание Явлений уремии. При прогрес- сировании острой почечной недостаточности может наступить полное прекращение мочеотделения (анурия). В крови нарастает содержание остаточного азота и мочевины, билирубина. Период продолжается в тяжелых случаях до 8-15 и даже 30 сут. При благоприятном течении почечной недостаточности постепенно восстанавливается диурез и наступает период выздоровления.При развитии уремии больные умирают на 3-15-й д. При первых признаках гемотрансфузионного шока следует немедленно прекратить переливание крови и, не дожидаясь выяснения причины несовместимости, начать интенсивную терапию.

1. В качестве сердечно-сосудистых средств применяют строфантин, корглюкон, при низком артериальном давлении-норадреналин, в качестве антигистаминных средств используют димедрол, супрастин или дипразин, вводят кортикостероиды (50-150 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона) с целью стимуляции сосудистой деятельности и замедления реакции антиген-антитело.

2. Для восстановления гемодинамики, микроциркуля- ции применяют кровезаменители; реополиглюкин, солевые растворы.

3. С целью выведения продуктов гемолиза вводят гидрокарбонат или лактат натрия.

4. Для поддержания диуреза применяют гемодез, ла- .зикс, маннитол.

5. Срочно проводят двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду для снятия спазма почечных сосудов.

6. Больным дают для дыхания увлажненный кислород, при дыхательной недостаточности проводят искусственную вентиляцию легких.

7. Неэффективность лекарственной терапии острой почечной недостаточности. прогрессирование уремии служат показаниями для гемодиализа, гемосорбции.

Бактериально-токсический шок наблюдается крайне редко. Причиной его служит инфицирование крови во время заготовки или хранения. Осложнение возникает или непосредственно во время трансфузии, или через 30-60 мин после нее. Сразу появляются потрясающий озноб, высокая температура тела, возбуждение, затемнение сознания, частый нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Для подтверждения диагноза важное значение имеет бактериологическое исследование крови, оставшейся после переливания. Лечение предусматривает незамедлительное применение противошоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, включающей использование обезболивающих сосудосуживающих средств (мезатон, норадреналин), кровезаменителей реологического и дезинтоксикационного действия (реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан), электролитных растворов, антикоагулянтов, антибиотиков широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины).

Наиболее эффективно раннее дополнение комплексной терапии обменными переливаниями крови. Воздушная эмболия может произойти при нарушении техники переливания- неправильном заполнении системы для трансфузии, при котором в ней остается воздух, несвоевременном прекращении переливания крови под давлением. В таких случаях воздух может попасть в вену, затем в правую половину сердца и далее в легочную артерию, закупорив ее ствол или ветви. Для развития воздушной эмболии достаточно одномоментного поступления в вену 2-3 см3 воздуха. Клиническими признаками воздушной эмболии легочной артерии являются резкие боли в груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхней половины туловища, слабый частый пульс, падение артериального давления. Больные беспокойны, хватают себя руками за грудь, испытывают чувство страха. Исход чаще неблагоприятный. При первых признаках эмболии необходимо прекратить переливание крови и начать реанимационные мероприятия: искусственное дыхание, введение сердечно-сосудистых средств.

Тромбоэмболия при переливании крови происходит в результате эмболии сгустками крови, образовавшимися при ее хранении, или тромбами, оторвавшимися из тромбированной вены при вливании в нее крови. Осложнение протекает по типу воздушной эмболии. Небольшие тромбы закупоривают мелкие ветви легочной артерии, развивается инфаркт легкого (боль в груди, кашель, вначале сухой, затем с кровянистой мокротой, повышение температуры тела). При рентгенологическом исследовании определяется картина очаговой пневмонии. При первых признаках тромбоэмболии немедленно прекращают вливание крови, применяют сердечнососудистые средства, вдыхание кислорода, вливания фиб- ринолизина, стрептокиназы, гепарина. Массивной гемотрансфузией считается переливание, при котором за короткий период времени (до 24 ч) в кровяное русло вводится донорская кровь, количество которой превышает 40-50% ОЦК (как правило, это 2-3 л крови). При переливании такого количества крови (особенно длительных сроков хранения), полученной от разных доноров, возможно развитие сложного симптомакомплекса, называемого синдромом массивной гемотрансфузии. Основными факторами, определяющими его развитие, являются воздействие охлажденной (рефрижераторной) крови, поступление больших доз нитрата натрия и продуктов распада крови (калий, аммиак и др.), накапливающихся в плазме при ее хранении, а также массивное поступление в кровяное русло жидкости, приводящее к перегрузке сердечно-сосудистой системы. Острое расширение сердца развивается при быстром поступлении в кровь больного больших доз консервированной крови при струйном ее переливании или нагнетании под давлением. Осложнение проявляется одышкой, цианозом, жалобами на боли в правом подреберье, частым малым аритмичным пульсом, снижением артериального и повышением венозного давления. При признаках перегрузки сердца вливание следует прекратить, произвести кровопускание в количестве 200-300 мл и ввести сердечные (строфантин, коргликон) и сосудосуживающие средства, 10% раствор хлорида кальция (10 мл). Нитратная интоксикация развивается при массивной трансфузии. Токсической дозой Нитрата натрия считается 0,3 г/кг. Нитрат натрия связывает ионы кальция в крови реципиента, развивается гипокальциемия, что наряду с накоплением в крови нитрата приводит к тяжелой интоксикации, симптомами которой являются тремор, судороги, учащение пульса, снижение артериального давления, аритмия. В тяжелых случаях присоединяются расширение зрачков, отек легких и мозга. Для предупреждения Нитратной интоксикации необходимо во время ге- мотрансфузии на каждые 500 мл консервированной крови вводить 5 мл 10% раствора хлорида кальция.

Вследствие переливания больших доз консервированной крови длительных сроков хранения (более 10 сут) может развиться тяжелая калиевая интоксикация, что приводит к фибрилляции желудочков, а затем и к остановке сердца. Профилактикой калиевой интоксикации является переливание крови небольших сроков хранения (3-5сут), применение отмытых и размороженных эритроцитов.

При массивной гемотрансфузии, при которой переливают кровь, совместимую по групповой и резус- принадлежности, от многих доноров, вследствие индивидуальной несовместимости белков плазмы возможно развитие серьезного осложнения-синдрома гомологичной крови. Клиническими признаками синдрома гомологичной крови являются бледность кожных покровов с синюшным оттенком, одышка, беспокойство, холодная на ощупь кожа, частый слабый пульс. Артериальное давление снижено, венозное давление повышено, в легких определяются множественные мелкопузырчатые влажные хрипы. Отек легких может нарастать, что выражается в появлении крупнопузырчатых влажных хрипов, клокочущего дыхания. Отмечается падение гематокрита и резкое уменьшение ОЦК, несмотря на адекватное или избыточное возмещение кровопотери, замедление времени свертывания крови. В основе синдрома лежат нарушение микро- циркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови.

Профилактика синдрома гомологичной крови предусматривает восполнение кровопотери с учетом ОЦК и его компонентов. Очень важна комбинация донорской крови и кровезаменителей гемодинамического (противошокового) действия (полиглюкин, реополиглюкин), улучшающих реологические свойства крови (ее текучесть) за счет разведения форменных элементов, снижения вязкости, улучшения микроциркуляции.

При необходимости массивной трансфузии не следует стремиться к полному восполнению концентрации гемоглобина, для поддержания транспортной функции кислорода его достаточно 75-80 г/л. Восполнять недостающий ОЦК следует кровезаменителями. Важное место в предупреждении синдрома гомологичной крови занимает аутотрансфузия крови или лазмы, т.е. переливание больному абсолютно совместимой трансфузионной среды, а также размороженных и отмытых эритроцитов.

Вопрос 53.травматизм как медико-социальная проблема. Виды травм. Организация травматологической помощи: догоспитальная, стационарная, в очаге массовых поражений. Методика обследования больных с травмами. Профилактика травматизма. реабилитация. Травматический шок. Кровотечение. Показания к переливанию.

Травма. Острая травма — одномоментное внезапное воздей­ствие различных внешних факторов (механических, термических, химических, радиационных и др.) на организм человека, приво­дящее к нарушению структуры, анатомической целостности тка­ней и физиологических функций.

В зависимости от характера повреждаемой ткани различают кожные (ушибы, раны и др.), подкожные (разрывы связок, переломы костей и др.) и полостные (ушибы, кровоизлияния, ранения груди, живота, суставов и др.) повреждения.

Повреждения делятся на прямые и непрямые в зависи­мости от точки приложения силы. Они могут быть изолирован­ными (поперечный перелом бедренной кости), множественными (множественные переломы ребер), сочетанными (перелом костей таза с разрывом мочевого пузыря) и комбинированными (пере­лом бедра и отморожение стоп).

Действие механического фактора, вызывающего повреждения, проявляется в виде сдавления, растяжения, разрыва, скручи­вания или как противоудар, в результате которого повреждается участок тела, противоположный месту приложения силы.

На эффект действия внешнего фактора оказывают влияние: направление травмирующей силы, угол, под которым приложена сила; кинетическая энергия травмирующего агента; продолжи­тельность действия повреждающего агента (при отморожениях,

ожогах, сдавлениях),

Травматизм. Совокупность вновь возникающих травм в опре­деленных группах населения или контингента лиц, находящихся в одинаковой обстановке, условиях труда и быта.

Различают производственный травматизм — промышленный и в сельскохозяйственном производстве и непроизводственный -бытовой, уличный, транспортный, детский, спортивный, военно­служащих и др.

Производственный (промышленный) трав­матизм объединяет повреждения, полученные в связи с произ­водственной деятельностью в промышленности, на строительстве, транспорте, сельскохозяйственном производстве, возникшие в процессе выполнения производственных обязанностей.

Травмирующие факторы по видам подразделяют на: I) при­способления, инструменты, машины, механизмы и другие виды оборудования (кроме транспортного и подъемного); 2) тран­спортные средства; 3) подъемное оборудование; 4) перемещае­мые грузы и предметы (кроме их падений); 5) обвалы и падения предметов (включая отлетевшие осколки); 6) электроток; 7) пламя (взрыв, пожар), расплавленный металл, нагретая часть оборудования, горячая вода, пар и другие термические факторы; 8) падение с высоты; 9) погружение в воду (утопле­ние); 10) прочие травмирующие факторы.

Различают следующие основные группы причин, способствую­щих возникновению травм.

Организационные причины: недостатки в орга­низации рабочего процесса, его содержании и оборудовании; применение неправильных, опасных приемов работы; недоста­точный надзор за работой, соблюдением правил техники безо­пасности и охраны труда; плохая организация трудового процес­са; отсутствие или неисправное состояние индивидуальных защитных приспособлений.

Технические причины: неисправное состояние обо­рудования — станков, машин, приборов; неисправное состоя­ние ручного инструмента и приспособлений; несовершенство конструкций машин; отсутствие ограждений и предохранитель­ных устройств у машин, станков и других видов промышленного оборудования; несовершенство оградительных устройств, автома­тической блокировки и др.

Материальные причины: предметы, которыми были нанесены повреждения (падение деталей, заготовок, инструмен­тов и пр.).

Санитарно-гигиенические причины: факты на­рушения производственного санитарно-гигиенического режима -недостаток или избыток освещения на рабочих местах, чрезмерно высокая или низкая температура на рабочих местах, недоста­точная вентиляция, производственная пыль, захламленность и загрязненность производственной территории.

Личностные причины: своевременно нераспознанные заболевания у рабочих, недостаточная квалификация, некоторые психологические и физиологические моменты, в частности утом­ление, злоупотребление алкогольными напитками.

В основе профилактики травматизма лежит изучение причин, обстоятельств и условий возникновения травм путем расследования каждого несчастного случая на месте происше­ствия. Во всех случаях производственных травм пострадавшему

на месте происшествия организуется оказание первой помощи, после чего при необходимости его направляют для квалифициро­ванного лечения в лечебно-профилактическое учреждение.

К бытовому травматизму относятся все случаи повреждений, полученные в условиях семьи дома и во дворе. Повреждения полученные во время занятий спортом на спортивных соревнованиях, занятиях характеризуют спортивный травматиизм.