Неотложная терапия инфаркта миокарда

1. Купирование болевого синдрома

Наркотические аналгетики

Морфин

Sol. Morthini 1% 1,0 в/мышечно или в/венно в разведении 1:20 на физиологическом растворе (можно дробно).

Нейролептаналгезия

Фентанил + дроперидол

Таламонал - содержит в 1 мл 2,5 мг дроперидола и 0,05 мг фентанила.

Sol. Fentanyli 0,005% - 1мл (0,05 мг) в/мышечно 1-2 мл.

Sol. Droperidoli 0,25% - 1 мл (2,5 мг) в/мышечно 1-2 мл.

Sol. Thalamonali 1 мл в/мышечно.

Ненаркотические аналгетики

Трамадол (трамал, маброн)

Sol. Tramadoli 1 мл (50 мг) в/мышечно 1-2 мл.

Диклофенак (диклоберл, вольтарен)

Sol. Diclofenaci 3 мл (75 мг) в/мышечно.

Аналгин

Sol. Analgini 50% - 2 мл в/мышечно.

2. Восстановление коронарного кровотока

Тромболитическая терапия

Стрептокиназа

Неспецифическое ферментативное лекарственное средство против фибриногена, способное превращать плазминоген (циркулирующий и связывающийся с тромбом) в плазмин, что приводит к системному фибринолизу.

Pulveris Streptokinasae 1,5 млн.МЕ in flaconis

Стрептокиназа вводится внутривенно медленно под прикрытием предварительного (за 30 мин) введения 30 мг преднизолона для снижения риска развития аллергических реакций. Снижение этого риска необходимо потому, что стрептокиназа является антигеном стрептококка, на который у человека (особенно у больных ИБС) имеется достаточно высокий титр антител. Первая доза равна 0,5 млн ЕД стрептокиназы в 100 мл изотонического раствора NaCl, вводимой внутривенно капельно за 30 мин (так обеспечивается меньшее развитие последующей гипотонии). Затем дробно вводится еще 1 млн ЕД стрептокиназы в течение 30—60 мин.

Повторное применение стрептокиназы возможно только через 2 года.

Урокиназа (пуролаза) - рекомбинантный тканевый активатор плазминогена человека.

1 флакон - 2 000 000 МЕ.

Начальная доза составляет 2 000 000 МЕ болюсно в 20 мл физиологического раствора.

Поддерживающая доза – 6 000 000 МЕ (3 флакона)  применяется в виде в/в капельной инфузии на протяжении 90 мин.

Альтеплаза (актилизе (Actilyse)) – рекомбинантный тканевый активатор плазминогена человека

Лиофилизированный порошок для приготовления раствора: 50 мг во флаконе в комплекте с растворителем.

Ретеплаза - тромболитик третьего поколения.

Период полувыведения препарата значительно больше по сравнению с предшественниками, что позволяет вводить его внутривенно струйно в два приема (по 10 МЕ с интервалом 30 мин).

Тенектеплаза - тромболитик третьего поколения.

Обладает высокой избирательностью, повышенной устойчивостью к антиактиватору плазминогена-1 большим периодом полувыведения. Благодаря этим свойствам тенектеплазу можно вводить однократно струйно. Доза тенектеплазы зависит от веса и составляет 30—50 мг.

Показания к проведению тромболизиса:

• на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм;

• первые 6 ч инфаркта миокарда. Но при сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ.

Противопоказания к проведению тромболизиса

• Абсолютные

Внутричерепные кровоизлияния в анамнезе (независимо от давности).

Внутричерепные объемные образования.

Кровотечение любой локализации (за исключением менструации).

Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.

Крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в предыдущих 3 неделях.

• Относительные

Тяжелая, не поддающаяся коррекции артериальная гипертензия при поступлении (АД > 180 и 110 мм рт.ст.) или длительная тяжелая артериальная гипертензия в анамнезе.

Нарушения мозгового кровообращения в анамнезе или внутричерепные патологические процессы, не относящиеся к абсолютным противопоказаниям.

Прием антикоагулянтов в терапевтических дозах (МНО > 2).

Геморрагические диатезы.

Недавняя травма (в последние 3 недели), в том числе травма головы и травматическая или продолжительная (> 10 мин) сердечно легочная реанимация или небольшая операция (в последние 3 недели).

Недавняя пункция крупных сосудов, если кровотечение из места пункции нельзя будет остановить прижатием.

Множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом .

Внутреннее кровотечение в последние 3 недели.

Беременность.

Обострение язвенной болезни.

Гломерулонефриты.

Сахарный диабет с тяжелой ангиоретинопатией.

Признаки (неинвазивные) эффективного тромболизиса

• прекращение ангинозных болей к 60-й мин от начала терапии (боль может уменьшиться и от введения наркотиков или обезболивающих лекарственных средств); • положительная динамика на серийных ЭКГ — быстрая (в течение нескольких часов) нормализация сегмента ST — снижение до изолинии или на 70% и более через 2 ч от начала ТЛТ (коррелирует с эффективной реперфузией на тканевом уровне и с улучшением клинических результатов лечения);

• появление реперфузионных аритмий (что потенциально опасно для больного) - поздние жЭС, ЖТ, ФЖ (желудочковые аритмии достаточны специфичны для реперфузии) и АВ-блокады.

Гепаринотерапия

Используются низкомолекулярные гепарины (прямые антикоагулянты).

Надропарин (фраксипарин)

Sol. Fraxiparini 0,3 мл (0,4 мл; 0,6 мл; 0,8 мл) подкожно 2 раза в сутки.

Фондапарин (арикстра)

Sol. Arixtrae 0,5 мл (2,5 мг) внутривенно однократно в 50 мл физиологического раствора, затем по 0,5 мл 1 раз в сутки.

Эноксапарин (клексан)

Sol. Enoxaparini (Clexani) 0,2 мл (20 мг) (0,4; 0,6; 0,8;1,0) 0,4 мл подкожно 2 раза в сутки №2-7.

Ревипарин (кливарин) 750 анти Ха-МЕ подкожно 1 раз в сутки.

Дальтепарин (фрагмин)

Дезагрегантная терапия

Ацетилсалициловая кислота в дозировке 75 мг/сутки у всех больных при отсутствии противопоказаний.

Аспирин (Aspirin)

Полокард

Tab. Polocardi 75 мг (150 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Tab. Сardiomagnili 75 мг (150 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Клопидогрель как альтернатива ацетилсалициловой кислоте у больных, которые не могут принимать ацетилсалициловую кислоту.

Клопидогрель ((клопилет, плавикс, зилт)

Tab. Clopidogreli 75 мг 4 (300 мг) таблетки однократно, а затем по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Тиклид – ингибитор агрегации тромбоцитов.

Tab. Ticlidi (ticlopidine) 250 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки.