Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Методичка кафедры ФВиС !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!...doc
Скачиваний:
52
Добавлен:
16.09.2019
Размер:
1.08 Mб
Скачать

Анкета по самооценке здоровья

Отметьте любым способом (крестик, галочка) ваш вариант ответа на поставленные ниже вопросы:

  1. Беспокоит ли Вас головная боль?

Да _____ Нет _____

  1. Можно ли сказать, что Вы легко просыпаетесь от любого шума?

Да _____ Нет _____

  1. Беспокоит ли Вас боль в области сердца?

Да _____ Нет _____

  1. Считаете ли Вы, что у Вас ухудшилось зрение?

Да _____ Нет _____

  1. Считаете ли Вы, что у Вас ухудшился слух?

Да _____ Нет _____

  1. Стараетесь ли Вы пить только кипяченую воду?

Да _____ Нет _____

  1. Уступают ли Вам младшие место в городском транспорте?

Да _____ Нет _____

  1. Беспокоит ли Вас боль в суставах?

Да _____ Нет _____

  1. Влияет ли на Ваше самочувствие перемена погоды?

Да _____ Нет _____

  1. Бывают ли у Вас периоды, когда из-за волнений Вы теряете сон?

Да _____ Нет _____

  1. Беспокоит ли Вас запор?

Да _____ Нет _____

  1. Беспокоит ли Вас боль в области печени (в правом подреберье)?

Да _____ Нет _____

  1. Бы­ва­ют ли у Вас го­ло­во­кру­же­ния?

Да _____ Нет _____

  1. Стало ли Вам в настоящее время сосредоточиваться труднее, чем в прошлые годы?

Да _____ Нет _____

  1. Беспокоит ли Вас ослабление памяти, забывчивость?

Да _____ Нет _____

  1. Ощущаете ли Вы в различных местах тела жжение, покалывание, "ползание мурашек"?

Да _____ Нет _____

  1. Беспокоит ли Вас шум или звон в ушах?

Да _____ Нет _____

  1. Держите ли Вы для себя в домашней аптечке один из следующих

медикаментов: валидол, нитроглицерин, сердечные капли?

Да _____ Нет _____

19. Бывают ли у Вас отеки на ногах?

Да _____ Нет _____

  1. Пришлось ли Вам отказаться от некоторых блюд?

Да _____ Нет _____

  1. Бывает ли у Вас одышка при быстрой ходьбе?

Да _____ Нет _____

  1. Беспокоит ли Вас боль в области поясницы?

Да _____ Нет _____

  1. Приходится ли Вам употреблять в лечебных целях какую-нибудь

минеральную воду?

Да _____ Нет _____

  1. Можно ли сказать, что Вы стали плаксивым?

Да _____ Нет _____

  1. Бываете ли Вы на пляже?

Да _____ Нет _____

  1. Считаете ли Вы, что сейчас так же работоспособны, как прежде?

Да _____ Нет _____

  1. Бывают ли у Вас такие периоды, когда Вы чувствуете себя радостно возбужденным, счастливым?

Да _____ Нет _____

  1. Как вы оцениваете состояние своего здоровья?

хорошее _____ удовлетворительное ________

плохое ______ очень плохое ______________