9.Задания для самостоятельной работы.

Задания расположены в порядке нарастания сложности.

1. Студентам предлагается устроить дискуссию по теме: Дифференциальный диагноз цереброваскулярных заболеваний.

Каждый студент выбирает нозологическую форму и работая с текстом методички выделяет ключевые понятия, позволяющие провести дифференциальный диагноз. Правильность выбора ключевых пунктов обсуждается в группе.

Задание выполняется аудиторно всеми студентами, время выполнения 15-20 мин. Контроль осуществляет преподаватель по степени активности и правильности выполнения.

2.Заполните таблицу: Дифференциальный диагноз цереброваскулярных заболеваний.

Дифференциальный диагноз ишемического и геморрагического

инсультов

Клинико-анамнестические признаки	Геморрагичес-кий инсульт	Ишемический тромботичес-кий инсульт	Ишемичес-кий эмболичес-кий инсульт	Курируем-ый больной
1. Предвестники
2.Условия возникновения (время суток, обстоятельства)
3. Начало
4.Уровень сознания
5.Общемозговые симптомы
6.Очаговые симптомы
7.Артериальное давление
8.Менингеальные симптомы
9.Течение во времени
10.Анализ ликвора: цвет цитоз белок
11. Эхо-ЭГ
12. КТ, МРТ

Задание выполняется всеми студентами аудиторно или внеаудиторно (в качестве домашнего задания), время выполнения -5 мин.

3. Решите ситуационные задачи по теме занятия.

Задача 1.Больной 40 лет, каждый раз после умственной, психоэмоциональной нагрузки или после изменения метеорологических условий жалуется на головную боль, головокружение; также отмечает нарушение сна, снижение памяти; нарушение работоспособности. Подобные жалобы беспокоят последние 2 года. В течение 6-ти лет страдает артериальной гипертензией.

Объективно: избыточного питания. Пульс 72 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. А/Д 160/100 мм рт.ст. В неврологическом статусе: эмоционально лабилен, признаков очагового поражения нервной системы не выявляется. При дополнительных исследованиях выявлено повышение уровня триглицеридов и ХЛПНП; на глазном дне – ангиопатия сетчатки.

Клинический диагноз? Лечение?

Задача 2. Больной 68 лет утром, на фоне умеренной головной боли, заметил затруднение в подборе и произношении слов; в течение следующего часа появилась слабость в правой руке. В течение последнего месяца несколько раз замечал быстро проходящую неловкость при выполнении мелких движений в правой кисти.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пульс 70 в минуту, ритмичный. А/Д 140/70 мм рт.ст. В неврологическом статусе: легкая моторная афазия, асимметрия лица справа, парез правой руки до 3,5 баллов, мышечный тонус и глубокие рефлексы справа повышены. На ЭКГ – признаки очагового кардиосклероза; на глазном дне – ангиосклероз сетчатки. Мэхо-ЭГ – без смещения.

Топический и клинический диагноз? Необходимые обследования? Лечение?

Задача 3. Больному 54 года; жалуется , что уже третий раз за последний год возникает нарушение зрения на правый глаз, слабость и онемение в левых конечностях; первые 2 эпизода продолжались по 30 минут, во время последнего обратился к врачу. Из анамнеза известно, что отец больного умер в возрасте 58 лет от острого инфаркта миокарда.

При объективном осмотре через 1 час после появления жалоб: общее состояние удовлетворительное; зрение на оба глаза в норме. В неврологическом статусе: глубокие рефлексы S>D, другой неврологической симптоматики не выявлено.

Предположительный клинический диагноз? Необходимые обследо-вания и тактика лечения?

Задача 4.Мужчина 59 лет, в течение 25 лет страдающий артериальной гипертензией, («рабочее» АД-160/100 мм.рт.ст.) пришел домой с работы очень расстроенный, так как узнал, что может попасть под сокращение. Дома его ждала телеграмма о смерти сестры, живущей в Самаре. После прочтения телеграммы у него возникло ощущение «удара» в голове, сильная головная боль, рвота и он практически сразу утратил сознание.

При осмотре в больнице: сознание спутанное, определяется ригидность затылочных мышц и симптом Кернига.

Произведена спинномозговая пункция: давление ликвора 350 мм.водного ст., цвет красный равномерный во всех порциях.

Поставьте топический и клинический диагноз. Назначьте необходимое обследование и лечение.

Задача 5.Больная 22 лет жалуется на периодические приступы сильнейшей головной боли, обычно в левой половине головы. Приступ начинается с нарушения полей зрения справа, сопровождается тошнотой иногда рвотой, продолжается несколько часов. Обычные анальгетики мало облегчают ситуацию. На приеме у врача женщина вспомнила, что похожие приступы были у ее бабушки и мамы.

Неврологический осмотр не выявил очаговой симптоматики.

Поставьте предположительный клинический диагноз. Назначьте обследование и лечение.

Задача 6.Мужчина 64х лет, страдающий гипертонической болезнью, после ссоры с женой, почувствовал сильную головную боль, утратил сознание, упал. Больной госпитализирован в отделение интенсивной терапии.

Состояние тяжелое. Кома. АД-220/120 мм.рт.ст. PS-56 в 1 мин. Левая щека «парусит» при дыхании, левая нога ротирована кнаружи, симптом Бабинского слева, определяется ригидность мышц затылка.

Поставьте предположительный топический и клинический диагноз. Назначьте обследование и лечение.

Задача 7.На станции метро, молодой человек 20-ти лет внезапно почувствовал себя плохо, схватился за голову и упал. Приехавший врач скорой помощи обнаружил пациента без сознания и определил положительные менингеальные симптомы. Девушка молодого человека сказала, что раньше он был абсолютно здоров и никогда ни на что не жаловался.

Поставьте предположительный диагноз. Назначьте обследование и лечение.

Задача 8.Дочь привела на осмотр к неврологу свою 78летнюю мать, так как она последний год перестала выполнять обычную повседневную работу по дому, недавно забыла выключить газ на плите, а вчера ушла из дому, никого не предупредив, и была найдена на соседней улице через 2 часа. Со слов дочери в течении 5-6ти лет у мамы стало плохо с памятью, она начала терять интерес к окружающему миру.

При осмотре врач обнаружил признаки псевдобульбарного синдрома и легкие нарушения равновесия.

Поставьте предположительный диагноз. Назначьте обследование и лечение.

Задача 9.Женщина 48 лет имеет митральный порок сердца, из-за перенесенного ревматического процесса. Внезапно на работе у нее развивается генерализованный судорожный припадок. Когда женщина пришла в сознание у нее выявлено: левостороняя гемианопсия, гемиплегия и гемианестезия. Менингеальные симптомы не определяются.

Поставьте топический, предположительный клинический диагноз. Назначьте обследование и лечение.

Задача 10.Женщина 55 лет страдает гипертонической болезнью, однако лекарства принимала не регулярно. Во время рабочего дня почувствовала головную боль, головокружение, появилась тошнота. Обратилась в медпункт. Врач определил повышенное АД-190/120 мм.рт.ст. PS- 86 в 1мин.,ритмичный. Признаков очагового поражения нервной системы не выявлено.

Поставьте клинический диагноз. Назначьте обследование и лечение

1.Студентам предлагается самостоятельно составить диагностические ситуационные задачи по различным сосудистым заболеваниям, используя как пример, приведенные в методическом пособии.

Задание выполняется внеаудиторно индивидуально или в маленькой группе. Время выполнения -0,5 -1 час. На следующем занятии студенты решают задачи и обсуждают их сильные и слабые стороны.

2.Подготовка выступлений по темам:

А) Тромболизис - современный метод лечения ишемии мозга.

Б) Нарушения венозного кровообращения головного мозга.

Результатом работы является выступление в устной форме продолжительностью 10 -15 мин. Выступление может быть заслушено на практическом занятии или на заседании кружка СНО.

Подготовка осуществляется с использованием дополнительной литературы и Интернет справок, индивидуально внеаудиторно, время подготовки – 4-8 часов.

Тестовые задания по теме занятия.

Выберите один правильный ответ:

1. Кровоизлияние в мозг развивается, как правило:

1. ночью во время сна 2. утром после сна

3. днем в период активной деятельности

4. после еды

5. во время курения 2. Головная боль при субарахноидальном кровоизлиянии: 1. не характерна

2. внезапная острая

3. умеренная

4. слабо выражена

5. флуктуирует

3. Кожные покровы больного с кровоизлиянием в мозг чаще:

1. бледные 2. обычной окраски

3. гиперемированы

4. акроцианоз

5. с кровоподтеками

4. Ликвор при геморрагическом инсульте: 1. ксантохромный

2. опалесцирующий

3. бесцветный

4. белый с хлопьями

5. с фибриновой сеткой 5. Наиболее частые изменения глазного дна при ишемическом инсульте: 1. норма

2. кровоизлияния в сетчатку 3. ангиосклероз сетчатки

4. застойный диск зрительного нерва

5. первичная атрофия диска 6. Сознание при обширном геморрагическом инсульте чаще: 1. кома

2. флуктуирует 3. не нарушено

4. ясное

5. деменция

Выберите все правильные ответы:

7. Факторы риска ишемического инсульта: 1. гипертоническая болезнь 2. атеросклероз 3. нарушения сердечного ритма 4. системные васкулиты 5. сахарный диабет 8. Факторы риска гемморагического инсультаг: 1. гипертоническая болезнь 2. артерио-венозные мальформаци 3. гемофилия 4. кардиогенные эмболии 5. вторичная почечная гипертензия

9. К геморрагическим инсультам относятся: 1. тромботические инсульты 2. паренхиматозные кровоизлияния 3. подоболочечные кровоизлияния 4. вентрикулярные кровоизлияния 5. эмболические инсльты

10. Кровоизлияние в мозг развивается в результате: 1. разрыва сосуда

2. тромбоза

3. диапедеза

4. разрыва аневризмы

5. геморрагического пропитывания 11. Симптомы, характерные для геморрагического инсульта: 1. внезапное начало 2. мерцание симптомов 3. нарушение сознания 4. менингеальные симптомы 5. повышенное АД

12. Симптомы, характерные для субарахноидального кровоизлияния: 1. внезапная головная боль 2. гемипарез 3. постепенное нарастание симптомов 4. менингеальные симптомы

5. афазия

13. Симптомы, характерные для паренхиматозного кровоизлияния: 1. нарушение сознания 2. гемиплегия 3. повышенное АД

4. постепенное начало 5. симптом Кернига

14. Для ишемического атеротромботического инсульта характерно начало: 1. острейшее 2. постепенное /несколько часов/ 3. в утренние часы после сна

4. в течение нескольких недель 5. внезапное, с эпилептического припадка

15. Общемозговые симптомы, характерные для ишемического инсульта:

1. головная боль 2. гемипарез 3. тошнота 4. преходящие нарушения зрения 5. менингеальные симптомы

16. Изменения в ликворе, характерные для ишемического инсульта:

1. лимфоцитарный плеоцитоз 2. количество лимфоцитов - 1-5 в 1мкл 3. опалесценция

4. количество белка - 0,2-0,4 г/л 5. количество белка - 0,9-1,2 г/л

17. Информативные диагностические методы обследования при инсульте: 1. электроэнцефалография

2. ангиография мозговых сосудов

3. люмбальная пункция 4. компьютерная томография 5. МРТ

18. Препараты для купирования отека головного мозга :

1. стероидные гормоны 2. глицерин 3. лазикс

4. аспирин

5. варфарин 19. Антибактериальную терапию при инсульте назначают для: 1. лечения основного заболевания 2. профилактики пневмонии

3. профилактики пролежней

4. профилактики уроинфекций

5. профилактики повторного инсульта

20. Для улучшения гемодинамики при ишемическом инсульте целесообразно применение:

1. курантила

2. трентала

3. аспирина

4. фибриногена

5. викасола

21. Тактика ведения больных с геморрагическим инсультом :

1.борьба с отеком головного мозга

2.борьба с отеком легких

3.хирургическое лечение

4.снижение АД до 120/80 мм.рт.ст.

5.назначение антикоагулянтов

22. Препараты, применяемые для лечения больных с геморрагическим инсультом:

1. ингибиторы АПФ 2. блокаторы Са каналов

3. анальгетики

4. гепарин

5. аспирин

23. Тактика ведения больных с инсультом в восстановительном периоде: 1. постельный режим не < 2х месяцев 2. назначение нейропротективных препаратов

3. тромболизис 4. массаж парализованных конечностей 5. ЛФК 24. Для дифференцированного лечения ишемического

1. антикоагулянты прямого действия 2. антиагреганты

3. антикоагулянты непрямого действия 4. диуретики

5. блокаторы Са-каналов

25. Уровень АД, допустимый (не требующий коррекции) при ишемическом инсульте:

1. 200: 100 мм.рт.ст.

2. 240: 100 мм.рт.ст.

3. 210:120 мм.рт.ст.

4. 180: 90 мм.рт.ст.

5. 90: 50 мм.рт.ст.

26. Лекарственные препараты, используемые для коррекции АД при инсульте:

1. игибиторы АПФ

2. кортикостероиды

3. в-адрено-блокаторы

4. блокаторы Са-каналов

5. нестероидные противовоспалительные средства

27. Методы дифференцированного лечения ишемического инсульта:

1. тромболизис

2. операция на окклюзированных экстракраниальных сосудах

3. массаж

4. ЛФК

5. гипербарическая оксигенация

28. Методы вторичной профилактики ишемического инсульта:

1. стабилизация уровня АД

2. аспирин

3. прекращение курения

4. массаж

5. витамины группы В

Дополните:

29. Ишемические инсульты классифицируются на : 1. атеротромботический 2. ________________

3.. гемодинамический

4. гемореологическая микроокклюзия

5. лакунарный 30. Диагноз транзиторной ишемической атаки ставится, если все очаговые

симптомы регрессируют в течение ______________.

31. К острым преходящим нарушениям мозгового кровообращения относятся: 1. __________ ____________ ____________ . 2. острая гипертоническая энцефалопатия . 3. гипертонический криз

32. Общемозговые жалобы, снижение критики к своему состоянию, деменция, наличие

пирамидного, псевдобульбарного, акинетико-ригидного синдромов , нарастание клинических симптомов с возрастом характеризуют клинику _____________ ____________ ____ стадии.

Установите соответствие:

33.Заболевание: Симптомы:

1. субарахноидальное кровоизлияние А. постепенное начало

2. ишемический тромботический инсульт Б. внезапное начало В. менингеальные симптомы Г. гемипарез Д. гемианестезия

Е. кровянистый ликвор

34. Стадии дисциркуляторной энцефалопатии: Симптомы: 1. первая А. эмоциональная лабильность 2. третья Б. деменция В. нарушение сна Г. акинетико-ригидный

синдром

Д. псевдобульбарный синдром

Е. очаговая

микросимптоматика 35. Заболевание: Симптомы: 1. ишемический инсульт А. синдром внутричерепной

гипертензии 2. опухоль головного мозга Б. острое начало В. гиперденсная зона на КТ Г. гиподенсная зона на КТ

36. Заболевание: Симптомы:

1. паренхиматозно-субарахноидальное А. головная боль

кровоизлияние Б. рвота

2. субарахноидальное кровоизлияние В. гемиплегия Г. менингеальные

симптомы Д. афазия

Е. гемианопсия 37. Заболевание: Симптомы: 1. геморрагический инсульт А. постепенное начало

2. ишемический тромботический инсульт Б. мерцание симптомов

В. острое начало

Г. менингеальные

симптомы Д. гемиплегия Е. кровянистый ликвор

38. Заболевание: Метод лечения:

1. кровоизлияние в мозжечек А. хирургическое

2. лакунарный инсульт Б. антиагрегантная терапия

В. ГБО

39. Заболевание: Метод лечения:

1. ишемический инсульт А. клипирование

аневризмы

2. субарахноидальное кровоизлияние Б. тромболизис

В. антиагрегантная терапия

Г. обезболивающая терапия

40. Группа симптомов при инсульте: Симптомы:

1. общемозговые А. головная боль

2. очаговые Б. рвота

В. гемипарез

Г. кома

Д. атаксия