69. Стр мед компанія та її місце в сис-мі мед стр-ня

Страх мед компанія - це незалежна страх орг-ція, яка має статус юр особи і ліцензію держави на право здійснювати мед стр-ня. Вони за рах сформованих стр фондів здійснюють оплату мед допомоги застрах-ним, а також ін види д-сті з охорони здоров’я гром-дян.

Стр мед компанії несуть відпов-сть за необгрунтовану відмову укласти договір обов МС, несвоєчасне внесення платежів зі сплати послуг мед установи, невик-ня умов договору мед стр-ня.

При обов мед стр-ні уклад-ся угоди:

• Про фін-ня між стахув-ком, територ фондом ОМС і СМО на користь гром-на для оплати мед допомоги в рамках мед програми с-ня

• Між страх мед компанією і мед установами про оплату мед послуг у межах ОМС.

При добров с-ні уклад-ся 2 види договорів:

• Між страхув-ком і страх мед орг-цією на користь гром-на (працівника)

• Між СМО і мед установами, в які при наявності стр випадку має право звернутись гром-н.

Гол призн-ня стр мед компанії в с-мі мед стр-ня в тому, щоб при оплаті рах-ків мед установ контролювати якість наданих мед послуг - це викон-ня мед персоналом професійних функцій, ефективне викор-ня ресурсів, ступінь ризику для застрах-х, задов-сть пацієнта мед обслугов-ням. Для цього у СМОрг-х ств-ся як прав спец експертні комісії. Якщо в рез-ті перевірки виявл-ся порушенняз боку мед установи, то до неї м/бути застос-ні певні санкції. Отже, СМО захищають права та інтереси застрах-х при отриманні ними мед допомоги згідно з програмами мед стр-ня.

Стр мед орг-ції здійснюють своє д-сть на основі договорів про співроб-во з мед установами.

70. Вимоги до лікув-профіл установ, що діють в с-мі мед с-ня.

Лікувально-профілактичні установи є суб’єктами мед стр-ня.

Лікувально-профілактичні установи – мед установи, які мають ліцензію на право надання мед допомоги і послуг згідно з програмою мед стр-ня, і пройшла акредитацію на відповідність установл професійним стандартам. Ліцензіє пов мати бюджет-я мед установа не залежно від форми власності.

Мед установи здійсн-ть свою д-сть на підставі договору зі страх мед орг-ціями, який передбачає їх обов’язок надавати застрах-му контингенту мед допомогу повного обсягу та якості у межах програми мед стр-ня. У договорі встан-ся обсяг лікув-діагност допомоги і нормативи відшк-ня витрат. За надання мед послуг вони отримують плату.

Вони несуть відпов-сть за відмову в наданні мед допомоги застрах-му, невідпов-сть мед послуг обсягу та якості за договором. У разі порушення лікув-профіл закладом медико-екон стандартів стр орг-ція може частково або повністю не оплачувати вартість мед послуг.

Розрах-ки з лікув-профілакт установами здійсн-ся стр орг-ціями за фактично надану застрах-ним мед допомогу чи послугу. Це забезпечує контроль за якістю мед допомоги та викор-ням коштів, дає можливість створити економ стимули для поліпшення обслуг-ня застрах гром-дян у мед закладах.

71. Обов`язкова форма медичн. Стр-ня (мс) та її сутність.

МС як важливий елемент с. медицини існує у 2 формах – обов`язковій і добровільній. Обов`язкове МС поширене, як правило, в тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров`я: Франція, Канада, ФРН, Нідерланди, Швеція, Бельгія та ін. країни. Там МС набуває рис соціального стр-ня, бо воно визначене законодавчо, координується держ. стр-рами, а с. платежі мають хар-р податку.

Принципи обов`язкового МС: загальність, державність, некомерційність (тобто прибуток може виникати, але він не є засобом збагачення і спрямовується на використання державою).

Об`єктом МС є життя і здоров`я громадян. Мета проведення МС: забезпечення громадянам у разі виникнення с. випадку одержання мед. допомоги за рах. накопичених коштів і фінансування профілактич. заходів.

Стр. подією у МС вважається звернення застрах. особи під час дії ДС до мед. установи (з передбачених у договорі) у разі гострого захворювання, травми або ін. нещасних випадків з метою дістати консультативну, профілактичну або ін. допомогу у вигляді надання мед. послуг у межах їх переліку, передбаченого у ДС.

Страховики: незалежні СКо (с. медичні Ко), які мають ліцензію на проведення МС і здійснюють свою діяльність на основі договорів про співроб-во із мед. організаціями (ліцензійованими щодо надання певних мед. послуг за програмою обов`язкового МС). Страхувальники: юр. особи і держава. Застраховані: працююче і непрац. населення, на користь якого уклад. ДС. Страховики за рах. с. фондів оплачують мед. допомогу застрах-ним, а також ін. види діяльності з охорони здоров`я громадян. Головна особливість: сплата с. внесків страхувальниками здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень с. забезпечення є однаковим для всіх застрахованих. Також передбачається, що сплата с. внесків при стр-ні працюючого населення може бути покладена як на підприємство, так і на працівників; частка кожної зі сторін залежить від конкретних ек. умов проведення такого стр-ня та вартості мед. обслуговування.

За рах. таких внесків формується с. фонд, яким керує держава (не СКо!).