4 Билет

Задача: СКВ

1) Крапивница – заболевание характеризующееся появлением кожной сыпи, первичным элементом которой являетсяся волдырь или папула. Этиология: Частые причины крапивницы: пищевые продукты, лекарства, укусы насекомых, паразиты, инфекционные агенты, физ., хим. и психогенные факторы. Патогенез: 1. экзогенная – аллергены из окружающей среды (пищевые продукты, лекарства, укусы насекомых и тд.) 2. Эндогенная – источник внутри организма – энзимопатии, дисгормональная крапивница, физическая крапивница, холинергическая крапивница и тд.)

3. псевдоаллергическая крапивница – когда нет аллергического проявления, зуд и высыпания вызваны употреблением либераторов гистаминов (высвобождающие гистамин)- пища, хим. в-ва и др.

2) Б-нь Рандю-Ослера - наследственная геморрагическая телеангиоэктазия.

Клиника: проявляется рецидивирующими кровотечениями из телеангиоктазий, расположенных чаще всего в полости носа. Реже кровоточат телеангиэктазии на кайме губ, слизистых оболочках ротовой полости, глотки, желудка. Количество телеангиэктазий (соответственно и кровотечений из них) увеличивается в период полового созревания и в возрасте до 20—30 лет. При формировании артериовенозных шунтов могут развиться одышка, цианоз, ги-поксический эритроцитоз. Возможно сочетание с пролапсом створок клапанов сердца (шумы, аритмия), гипермобильностью суставов, вывихами и другими на­рушениями, обусловленными неполноценностью тканей мезенхимного генеза, а также с дефицитом фактора фон Виллебранда. Может развиться цирроз печени.

Д-ка: кровотечения могут привести к постгеморрагической анемии. При формировании артериовенозных шунтов может развиться эритроцитоз, повышение концен­трации НЬ в крови; при Rg лёгких обнаружи­вают единичные округлые или неправильной формы тени, нередко ошибочно принимаемые за опухоли.

3) Расслаивающаяся аневризма аорты – Жалобы: Очень сильные, нестерпимые боли за грудиной, возникающие внезапно. Боль отдает в спину, вдоль позвоночника, в эпигастральную область. Анамнез: Гипертоническая болезнь, сосудистые поражения, сифилис. Данные физических методов исследования: Картина тяжёлого шока - бледность кожи, обильный холодный пот, частый нитевидный пульс, гипотония. Иногда может быть асимметрия АД на руках, признаки нарушения мозгового кровообращения. Данные лабораторных и инструментальных методов: В крови, если больной не умирает в первые часы от шока, может быть анемия, повышение ЛДГ и билирубина (из-за гемолиза крови в ложном канале). ЭКГ - отсутствие очаговых изменений; т.е. несоответствие между тяжелейшим ангинозным статусом и отсутствием ЭКГ-изменений. Эхокардиография - выявляется двойной контур аорты. Rg грудной клетки - расширение тени аорты, очень редко - двухконтурная тень аорты. Основными методами диагностики РАА в настоящее время считают методы, позволяющие визуализировать аорту: - аортография; - контрасгно-усиливающая компьютерная томография (КТ); -ядерно-магнитный резонанс (ЯМР); - трансторакальная и трансэзофагеальная эхокардиография.

4) Гиперосмолярная кома – т.к. очень высокая осмолярность крови, необходимо вводить большее количество жидкости, и не вводится бикарбонат натрия. 1) Инсулин - ввести 20 ЕД, а затем по 6 ЕД через 1 ч. Если уровень глюко­зы через 2 ч от начала лечения не снижается, переходят на в/в введение. В/в струйно вве­сти 20-10 ЕД инсулина и тот­час начать ка­пельное введе­ние инсулина по 5 ЕД в час. Если уровень глюкозы крови через 2-4 ч не снижается, дозу инсулина удваи­вают. При сни­жении уровня глюкозы до 14,0 дозу инсулина снижают до 2 ЕД в час, а затем переходят на п/к вве­дение инсулина каждые 4 ч - до­за от 8 до 16 ЕД (под контролем уровня глюкозы в крови). 2) жидкости - циркуляторный коллапс, вводится изото­нический раствор NaCl. В остальных случаях вводить гипотонический раствор 0,45% NaCl, т. к. имеет место высокая осмолярность крови со зна­чительной потерей жидкости. В течение 8—10 часов вводится 4—6 литров жидкости в/в капельно. При этом необходимо следить за диурезом, АД, частотой пульса и центральным венозным давле­нием. Если последнее повышается, количество вводимой жидкости уменьша­ют. Когда уровень глюкозы в крови снижается до 14 ммоль/л, начинают введение 5% или 10% глюкозы на физиологическом растворе. 3) Калий - Начать введение сразу же с началом лечения инсули­ном — 1,5 г KCI в 1 л физиологического раствора. Контроль за уровнем калия по содержанию его в крови, показателям ЭКГ. 4) Антибиотики – при наличии инфекции назначается соответсвующий а/б. Если инфекция не установлена, вводится пенициллин 1,5-2 млн ЕД/сут. 5) Для предотвращения ДВС-синдрома назначаются небольшие дозы гепарина (5—10 тыс. ЕД 2 раза в сутки).

5) Зондирование желудка - Пациент сидит на стуле. Зонд (длиной 1-1,5 м с внутренним d 2-3 мм, имеющий 2 отв на закругленном конце) вводят до корня языка. Затем пациент заглатывает его до метки 40-45 см. На наружный конец зонда надевают шприц, с помощью которого отсасывают содержимое желудка (порция нато­щак); в течение следующего часа через каждые 15 мин откачивают всё содер­жимое желудка, исследуя секрецию голодного желудка (базальная секреция). Затем применяют энтеральный или парентеральный раздражитель желудочной секреции и исследуют стимулированную секрецию желудка. Энтеральный раз­дражитель (пробный завтрак), например бульонный, капустный, вводят че­рез зонд. Физиологичным считается 7—10% отвар сухой капусты; после его введения первую ориентировочную порцию содержимого желудка откачивают через 10 мин, затем через 15 мин извлекают всё содержимое и продолжают откачивать чистый желудочный сок в течение 1 ч каждые 15 мин. В качестве парентеральных раздражителей применяют гистамин, пентагастрин, инсулин. При проведении гистаминовой пробы гистамин вводят в дозе 0,01 мг/кг п/к однократно или двукратно с интервалом 30 мин или 1 ч, после чего в течение 1 или 2 ч (при двукратном введении) откачивают всё содержимое желудка каждые 15 мин. Для максимальной стимуляции гистамин применяют в дозе 0,04 мг/кг. Проводят определение физических свойств полученного же­лудочного сока, химическое определение соляной кислоты, пепсина, а также микроскопическое исследование. Норма: Содержимое натощак Количество - до 50 мл, Общ. кислотность - до 40 ммоль/л, Свободная НС1 - до 20 ммоль/л

Базальнзя секреция на пищевой раздражитель Объем сока - 50 - 10 мл, Общ. кислотность - 40-60 ммоль/л, Свободная HCl - 20-40 ммоль/л, Связанная НС1 - 10-15 ммоль/л. Стимулированная гистамином секреция Объем сока - 180-200 мл , Общ. кислотность - 100-120 ммоль/л, Свободная HCL - 90-110 ммоль/л, Связанная НС1 - 10-15 ммоль/л