16 Билет

Задача: хр односторонняя пневмония справа

1) Амилоидоз – системное заболевание, хар-ся образованием и отложением в тканях особого фибриллярного белка, который периретикулярно или вокруг коллагеновых волокон, что приводит к нарушению функции пораженного органа. Этиология. Причина амилоидоза определяется ее формой. Так, развитию АА-амилоидоза способствуют различные воспалительные заболевания. Най­дено наличие амилоидоза у 50% больных, погибших от легочного туберку­леза и у 20% умерших от костно-суставного туберкулеза. Указывается на возможность развития амилоидоза при нелеченном (или плохолеченном) сифилисе, при нагноительных заболеваниях легких, а также ревматоидном артрите. Причины развития других форм амилоидоза будут разобраны в со­ответствующих разделах. Патогенез. Большое значение в развитии амилоидоза придается изме­нениям белкового обмена. Определенная роль отводится также иммуноло­гическим нарушениям. В частности, в результате воспалительного процесса происходит активизация мононуклеарных фагоцитов, что сопровождается выделением интерлейкина-1, который нарушает нормальный синтез остро­фазовых белков (SAA) гепатоцитами. Вследствие неполного расщепления SAA-белков в крови появляются АА-пептиды. После этого создаются усло­вия для синтеза амилоидных фибрилл, что происходит на поверхности мак­рофагов под влиянием мембраносвязывающих ферментов. Обязательным условием развития АА-амилоидоза является активация синтеза амилоидуско-ряющего фактора.

2) ТЭЛА: Клиническая картина. Легочная эмболия всегда является осложнени­ем какого-либо другого заболевания (ИБС, порок сердца с мерцательной аритмией, тромбофлебит и пр.) и, как правило, указывается в рубрике «ослож­нения». Выделяют основные клинические синдромы: 1) Легочно-плевральный синдром: боль и чувство дискомфорта за грудиной, чаще в нижних отделах, кашель, иногда с мокротой. Этот синдром чаще возникает при малой и субмаксимальной эмболии, т. е. при закупорке одной долевой артерии или периферических разветвлений легочной артерии. 2) Кардиальный синдром: боль и чувство дискомфорта за грудиной, тахи­кардия и гипотония, вплоть до коллапса и обморочного состояния. Часто определяется набухание шейных вен, положительный венный пульс, усилен­ный сердечный толчок, акцент 2-го тона над легочной артерией, повышение центрального венозного давления. Эта картина чаще характерна для массив­ной эмболии легких. 3) Церебральный синдром: потеря сознания, гемиплегия, судороги как след­ствие гипоксии. Этот синдром чаще наблюдается у лиц пожилого возраста. Описанные три синдрома могут сочетаться в различных комбинациях. Острое течение легочной эмболии характеризуется развитием резкой одышки, коллапса, пепельного цианоза, ангинозоподобной болью, об­щим возбуждением со страхом смерти. Подострое течение харак­теризуется признаками плевропневмонии (инфаркт-пневмония), кровохар­каньем, нарастающей дыхательной и правожелудочковой недостаточностью (тахипноэ, увеличение печени, отеки голеней). Рецидивирующее течение характеризуется повторными приступами внезапной одышки и коллапса. Определяются признаки инфаркта (повторного) легких (кровохар­канье, боли при глубоком дыхании, крепитация, притупление перкуторного звука, появление экссудативного плеврита, часто геморрагического харак­тера).

3) Апластическая анемия - такое состояние кроветворения, которое характеризуется наличием в крови панцитопении (анемии, лейкопе­нии и тромбоцитопении) при разной степени выраженности гипоплазии или аплазии костного мозга. На первое место в клинической картине выступает анемический синдром. Боль­ные жалуются на общую слабость, одышку, сердцебиение и на плохую пе­реносимость физических нагрузок. Углубление тромбоцитопении может при­вести к подкожным кровоизлияниям, кровоточивости десен, меноррагиям и повторным кровотечениям со стороны слизистых оболочек. Проявлением глубокой нейтропении могут быть рецидивирующие инфекции, включая ан­гину, стоматит, пневмонию, парапроктит. В анализе крови выявляется нормохромная анемия разной степени выра­женности и сниженное количество ретикулоцитов (до 2-3%). Количество лейкоцитов ниже нормы за счет уменьшения гранулоцитов. В тяжелых случаях может быть агранулоцитоз, абсолютная моноцитопения и лимфопения. Количество тромбоцитов снижено, в тяжелых случаях до 20 х 10⁹ и ниже. В пунктате костного мозга очень малая клеточность. В трепанобиоптате: костномозговые пространства почти целиком заполнены жиром, очаги кроветворения редки и малоклеточны.

4) Острая крапивница - основными принципами ведения больных острой крапивницей являются исключение контакта с "виновным" агентом и симптоматическая терапия антагонистами Н1-гистаминовых рецепторов, производные кромогликата Na (налкром по 1-2 капс 3-4 раза в день), глюкокортикоиды парентерально, плазмоферез.

5) Пункция перикарда: Техника: За 20—30 мин до пункции больному подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Последний применяют для лик­видации возможных побочных действий наркотиков. Пункцию перикарда проводят натощак под местной анестезией в специальном помещении (в манипуляционной, процедурной, перевязочной, операционной). Больной находится в положении сидя или лёжа на кровати с приподнятым го­ловным концом. Как при любой операции, соблюдается стерильность. Существуют два способа доступа к полости перикарда: через диафрагму и через грудную стенку около грудины. Чаще пользуются первым способом. Пункция перикарда через диафрагму: 1) Точка пункции располагается слева в углу, образованном хрящом X ребра и мечевидным отростком грудины, или у нижнего конца мечевидного отростка грудины. 2) Раствором новокаина производят местную анестезию кожи и подкожной клетчатки. 3) Пункционную иглу располагают перпендикулярно к поверхности тела ивводят на глубину 1,5 см. Затем её конец направляют круто вверх парал­лельно задней стенке грудины. Через 2—3 см ощущается прохождение (про­кол) наружного листка перикарда. Отсутствие сопротивления дальнейшему прохождению иглы указывает на нахождение её в полости перикарда. 4) При потягивании поршня на себя в шприц начинает поступать содержи­мое полости перикарда. Возникающее ритмичное сотрясение иглы ука­зывает на соприкосновение конца иглы с сердцем. В подобной ситуации иглу можно слегка потянуть назад и прижать её конец к грудине, что достигается более сильным вдавливанием наружного конца иглы в сторону живота. Убедившись, что конец иглы находится в полости перикарда, удаляют имеющуюся жидкость. Данный метод пункции перикарда сравнительно безопасен и крайне редко вызывает осложнения. Иногда возникает опасность повреждения желудка, в связи с чем пункцию рекомендуется проводить натощак.