17 Билет

Задача: остр пневмококковый нижнедолевой правосторонний плеврит, ДН 2 ст

1) Гемохроматоз - хр наследственное заболевание, характеризующееся нарушением обмена железа, повышенным его содержанием в крови и накоплением в виде вещества гемосидерина в клетках печени, поджелудочной железы, сердца и других внутренних органах с развитием в них фиброза, а также в коже с изменением ее окраски. Клинически проявляется триада: цирроз печени (наиболее ранний и постоянный симптом), сахарный диабет - ↑ сахара в крови и появление сахара в моче, темно-коричневая окраска кожи. Развивается заболевание медленно и постепенно, первыми признаками может быть поражение печени (ее увеличение), общая слабость, постепенно темнеет кожа, присоединяются проявления сахарного диабета, поражение сердца (одышка, отеки, изменения на ЭКГ). Изменение окраски кожи может предшествовать полной картине заболевания за много лет. По мере прогрессирования в клинике преобладают симптомы цирроза печени: плотная, больших размеров, асцит (жидкость в брюшной полости). Заболевание длится много лет. Д-ка: Количество железа превышает нормальные показатели в 2-3 раза еще до появления коричневатой окраски кожи. ↑ сахара в крови и наличие его в моче при присоединении сахарного диабета. При УЗИ брюшной полости, сцинтиграфии признаки цирроза печени. При исследовании под микроскопом биоптатов печени и кожи выявляется в клетках вещество гемосидерин. Прогноз без лечения неблагоприятный: больные умирают от печеночной или диабетической комы, сердечной недостаточности, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Лечение: Диета N 5 с ограничением продуктов, содержащих железо. Повторные кровопускания по 300-500 мл крови. Прием десферола или инъекции дефероксамина для выведения железа из организма. Инсулинотерапия сахарного диабета. Витаминотерапия. Следует помнить, что длительный бесконтрольный прием препаратов железа может привести к вторичному гемосидерозу, но обычно без сахарного диабета и цирроза печени.

2) Дилатационная кардиомиопатия — заболева­ние неясной этиологии, характеризующееся резкой дилатацией сердца с на­рушениями его систолической и диастолической функции и сердечной недо­статочностью. Клиника: дилатационной кардиомиопатии складывается из проявлений нарастающей сердечной недостаточности (одышка, кашель, кровохарканье, отеки, транссудат в перикарде, гидроторакс, асцит). Практически у всех больных в далеко зашедшей стадии заболевания выявляются разно­образные нарушения ритма и повторные эмболии, чаще в систему легочной артерии. При физикальном исследовании констатируется одышка различной выраженности, акроцианоз, отеки, асцит, жидкость в плевральных полостях, сни­жение артериального давления, аритмии. Размеры сердца резко увеличены, выслушиваются патологические тоны сердца (III, IV), систолические шумы митральной и трехстворчатой регургитации, I тон ослаблен. При повторных эмболиях в малый круг кровообра­щения с повышением давления в легочной артерии выявляется усиление 2 тона и нередко наличие диастолического шума недостаточности клапана легочной артерии. Недостаточность трехстворчатого клапана проявляется набуханием и пульсацией шейных вен. Выраженность изменений определя­ется стадией заболевания. В терминальной стадии обычно отмечаются при­знаки почечно-печеночной недостаточности, нередко в сочетании с проявле­ниями синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

3) Д-ка феохромоцитомы: 1) УЗИ надпочечников обычно позволяет выявить опухоль при её разме­рах более 2 см. 2) Определение содержания катехоламинов в плазме крови информативно лишь во время гипертонического криза. Большее диагностическое значение имеет определение уровня катехоламинов в моче в течение суток. При наличии феохромоцитомы концентрация адреналина и норадреналина должна быть бoлeе 200 мкг/сyт. При сомнительных величинах (концентрация 51—200 мкг/сут) проводят пробу с подавлением клонидином. Суть её заключается в том, что ночью происходит уменьшение выработки катехоламинов, а приём клонидина. ещё больше уменьшает физиологическую, но не автономную продуцируемую опухолью секрецию катехоламинов. Пациенту дают 0,15 или 0,3 мг клонидина перед сном, а утром собирают ночную мочу (за период вре­мени с 21 до 7 ч) при условии полного покоя обследуемого. При отсут­ствии феохромоцитомы содержание катехоламинов будет значительно сниженным, а при её наличии количество катехоламинов останется высоким, несмотря на приём клонидина. 3) тест на анилин-миндальную кислоту в суточной моче (в норме ее нет).

4) Отек Квинке - лечение при обострении должно быть комплексным, оно направлено на ликвидацию аллергической реакции, ↓ отека, снижение чувствительности организма к гистамину. Неотложного лечения требует отек гортани, при котором необходимо немедленно ввести п/к 0,1% раствор адреналина в дозе, соответствующей возрасту (0,3-0,5-0,8 мл); в/в или в/м один из антигистаминных препаратов (дипразин, димедрол, супрастин и др.), гидрокортизона гемисукцинат (75-125мг) или преднизолон гемисукцинат (30-60мг). Больной с отеком гортани нуждается в срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии или реанимации. Ему необходимо обеспечить вдыхание увлажненного кислорода, введение диуретиков: фуросемида (в/в или в/м 1% р-р по 1-2 мл), 15% р-ра маннита (в/в струйно медленно или капельно из расчета 1-1,5 г/кг массы тела), 30% р-ра мочевины (в/в капельно из расчета 0,5-1,5 г/кг массы тела) и др.; введение аскорбиновой кислоты, препаратов кальция. В случае дальнейшего ухудшения состояния показана срочная трахеостомия. При локализации патологического процесса в ЖКТ, мозговых оболочках благоприятный эффект оказывает введение антигистаминных препаратов и диуретиков. При псевдоаллергическом отеке Квинке рекомендуется введение ε-аминокапроновой кислоты внутрь (2,5-5г) или в/в (2-5г в 20 мл 40% р-ра глюкозы), контрикала (30000 ЕД в 300 мл изотонического раствора NaCl в/в капельно), переливание плазмы.

5) Непрямой массаж сердца: Положение больного — лёжа на спине и на жёсткой поверхности. Непрямой массаж сердца могут проводить один или два реаниматолога. При проведении непрямого массажа сердца одним реаниматологом больной должен лежать на спине с запрокинутой головой. Носовым платком или куском бинта очищают его по­лость рта. Реаниматолог располага­ется слева от больного, при необходимости опускается на колени. Делают 3-5 вдуваний воздуха ме­тодом «рот в рот» или «рот в нос». Затем ладонь левой руки кладут на нижнюю треть грудины (примерно на два пальца выше мечевидного отростка), а сверху на эту руку под углом 60-90° кладут ладонь правой руки и начинают сильно и резко надавливать на грудину, на мгновение задерживая руки в максимально низкой точке и тут же отпуская их.