10 Билет

Задача: ревматич. Болезнь, первичный ревмокардит с поражением МК

1) Анафилактический шок. Этиология: Наиболее часто анафилактический шок вызывают лекарствен­ные препараты, укусы перепончатокрылых насекомых (осы, пчелы, шершни и др.) и пищевые продукты. Анафилактический шок могут вызывать любые лекарства: антибиотики (группа пенициллина), НПВП (преимущественно производные пиразолона), анестетики, рентгеноконтрастные средства, миорелаксанты, плазмозаменители. Среди пищевых продуктов доминируют орехи, молоко, яйца, ракооб­разные. Патогенез: Наиболее частым механизмом развития анафилактического шока является реагиновый, опосредованный Ig E. Реже встречается иммунокомплексный (Ig G и Ig М-зависимый) тип реакций ги­перчувствительности, характеризующийся образованием циркулирующих комплексов «антиген—антитело» и активацией системы комплемента по классическому пути. Следует отметить, что аллергические реакции развива­ются в сенсибилизированном организме, т. е. при повторном введении ле­карственных средств, укусах насекомых и употреблении пищевых продуктов. Лекарственный анафилактический шок не зависит от дозы препарата, ско­рости и пути его введения. Вместе с тем замечено, что наиболее часто и бы­стро он развивается при парентеральном введении лекарств.

2) Миеломная болезнь. Синдромы: Костно-деструктивный – боли в ребрах, грудине, позвоночнике (пояснице), реже в эпифизах трубчатых костей, боль в мышцах, мышечная слабость. Мягко-тканные опухоли в костях черепа, пат. переломы (ребер, компрессионные переломы тел позвонков). Rg на фоне диффузного остеопороза – очаги остеопороза во всех губчатых костях. Миелограмма – наличие плазматической инфильтрации в костном мозге. Синдром белковой патологии - выраженная протеинурия, в моче более 3/сут с наличием белка Бенс-Джонса. В крови ↑ общего белка › 80г/л, диспротеинемия за счет β или γ белка. В крови ↑ креатинина и мочевины. ↓ клубочковой фильтрации. Ниличием ХПН можно объяснить наличие тошноты, рвоты, отеков и гиперхолистеринемии. Синдром недостаточности АТ – частые вырусные инфекции, которые принимают первичное хроническое течеие, ↓ продукции N Ig. Синдром ↑ вязкости крови - ↑кровоточивость слизистых, геморрагическая ретинопатия, парастезии, м.б. синдром Рейно, изъязвления и гангркны конечностей. Синдром переферической полинейропатии – парстезии, нарушение тактильной и болевой чувствительности (демиелинизация нервных волокон). Синдром гиперкальциемии – тошнота, рвота, сонливость, теряется ориентация в окружающей среде.

3) Трепетание предсердий - это значительное учащение сокращений предсердий (до 200-400 в мин) чаще при сохранении правильного регулярного предсердного ритма. Механизмы: Повышение автоматизма клеток проводящей системы предсердий и длительная ритмичная циркуляция круговой волны возбуждения re-entry. Причины: Ревматизм, миокардиты, митральные пороки сердца, острый ИМ, хроническая ИБС, фиброзные изменения в области СА- узла, дилатация предсердий, интоксикация препаратами хинидина, реже - наперстянки. ЭКГ-признаки: наличие на ЭКГ частых -до 200-400 в мин — регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (лучше выявляются в отведениях II, III, aVF, V1? V2); в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами R-R (за исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ; наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому изкоторых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F.

4) Острая сосудистая недостаточность. Обморок: Первая медицинская помощь: 1. Уложить больного на спину без подушки с приподнятыми на 15гр. ногами. 2. Освободить верхние дыхательные пути от стесняющей одежды. 3. Полный покой. Согреть больного. Можно поставить горчичники на затылок. 4. Создать приток свежего воздуха. Обрызгать лицо холодной водой. Растирать кожу лица. 5. Дать дышать нашатырным спиртом на ватке. Легко протереть им виски, смазать кожу вблизи отверстия носа. 6. Горячий крепкий кофе, чай. 7. При ранениях сосудов, кровотечениях немедленно остановить кровотечение. Компенсировать кровопотерю теплым солевым раствором 0,5 чайной ложки соли и 0,5 чайной ложки пищевой соды на 1 л воды; пить стаканами. 8. Обморок может перейти в терминальные состояния. Это следует всегда иметь ввиду: контролировать пульс на сонных артериях, зрачки, дыхание. 9. При неэффективности отмеченных мероприятий и появлении признаков клинической смерти – немедленное оказание реанимационной помощи и вызов врача. Коллапс. Отличается от обморока тяжестью проявлений и длительностью течения. Первая медицинская помощь: устранить причину, вызвавшую коллаптоидное состояние (борьба с интоксикацией, остановка кровотечения, при болевом синдроме следует устранить боль, сделать инъекцию промедола); больного уложить со слегка приподнятой головой (этим достигается улучшение кровоснабжения мозга и увеличение притока венозной крови к сердцу). Следует согреть больного, укрыв его и приложив к ногам теплую грелку. Горячий крепкий кофе, чай. Из лекарственных средств используют кофеин (подкожно), таблетки кофеина или кофеиносодержащие (цитрамон, аскафен). Эти средства воздействуют на сосудодвигательный центр, а также способствуют повышению объёма циркулирующей крови, повышению артериального давления и улучшению сократительной функции сердечной мышцы. При развитии терминальных состояний - реанимационная помощь. После выведения из коллапса, срочная госпитализация.

5)Пункция брюшной полости: Оснащение: Троакар, мандрен или пуговчатый зонд, скальпель, иглы и шприц для местной анестезии, всё необходимое для наложения 1—2 шёлковых швов, ёмкость для извлекаемой жидкости (ведро, таз), плотное широкое полотенце или простыня. Для пункции брюшной полости используют троакар, состоящий из цилин­дра (канюли), внутри которого находится заострённый на одном конце метал­лический стержень (стилет). На противоположном конце стилета укреплены рукоятка и предохранительный щиток-диск. Техника: 1) Перед проведением пункции освобождают мочевой пузырь во избежание его ранения. Утром в этот же день рекомендуют освободить кишечник (самостоятельно или с помощью клизмы). 2) За 20—30 мин до проведения манипуляции больному п/к вводят 1 мл 2% раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина. 3) Положение пациента- сидя. Между расставленными ногами больного на пол помещают ёмкость для жидкости. 4) Место пункции - середина расстояния от пупка до лобка по срединной линии или на 5 см кнутри от линии, соединяющей пупок с верхней передней остью подвздошной кости. 5) В месте пункции кожу обрабатывают йодом и спиртом и проводят местную анестезию раствором новокаина. Затем, растянув кожу двумя пальцами левой руки, прокалывают её троакаром со стилетом. При этом делают вращательно-сверлящие движения. Иногда предваритель­но в точке прокола кожу надрезают скальпелем. 6) После проникновения в брюшную полость из троакара извлекают стилет. Изливающуюся через троакар жидкость собирают в таз или ведро, наблюдая за состоянием больного (при быстрой эвакуации жидкости резко падает внутрибрюшное давление). Часть жидкости в количестве 5-10 мл направляют в лабораторию для исследования. Когда струя жидкости ослабевает и по­степенно иссякает, живот начинают стягивать полотенцем или простыней, сводя их концы за спиной больного. Кроме улучшения оттока жидкости, этот приём способствует повышению внутрибрюшного давления. 7) Свободный отток жидкости из брюшной полости периодически может блокироваться сальником или петлёй кишечника (закрывают внутреннее отверстие троакара). В таких случаях тупым мандреном или пуговчатым зондом осторожно сдвигают орган, закрывший просвет троакара, после чего жидкость вновь начинает свободно вытекать. 8) Закончив процедуру, троакар извлекают. Место прокола обрабатывают йодом, спиртом и заклеивают асептическим лейкопластырем. Иногда, при широкой ране, на кожу накладывают 1—2 шёлковых шва. Вокруг живота обвя­зывают полотенце или простыню. В палату больного доставляют на каталке.