Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
задачи по аккредитации с ответами 198-141.docx
Скачиваний:
1130
Добавлен:
02.07.2019
Размер:
9.18 Mб
Скачать

Условие ситуационной задачи №191

Ситуация

Мужчина 58 лет вызвал врача-терапевта участкового на дом.

Жалобы

на боль в загрудинной области сжимающего характера, возникшую после эмоционального стресса впервые в жизни, с иррадиацией в левую половину туловища, длящуюся более 20 минут.

Анамнез заболевания

Ранее болей в грудной клетке не отмечал, физическую нагрузку переносил удовлетворительно, цифры АД не измерял, последний медицинский осмотр более 2-х лет назад.

Анамнез жизни

 Рос и развивался нормально.

 Образование высшее.

 Работает программистом, ведет малоподвижный образ жизни.

 Наследственность: мать 78-ми лет страдает ИБС, отец умер в 60 лет от ИМ, брат 60-ти лет страдает АГ.

 Аллергологический анамнез не отягощен.

 Вредные привычки: курит в течение 40 лет по ½ пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.

Объективный статус

Общее состояние средней степени тяжести. Нормального питания. ИМТ – 25,2 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности. Периферических отеков нет. Язык влажный, чистый. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. ЧДД – 18 в минуту. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД – 140/80 мм рт.ст., ЧСС – 74 удара в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.

Вопросы

1. Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные и лабораторные методы исследования (выберите 4)

  • ЭКГ покоя в 12 отведениях Обоснование

  • измерение уровня МВ-КФК Обоснование

  • измерение уровня миоглобина Обоснование

  • измерение уровня тропонина I /или тропонина Т/или высокочувствительного тропонина  Обоснование

  • рентгенография органов грудной клетки

  • измерение уровня ЛДГ

Результаты инструментальных и лабораторных методов обследования:

ЭКГ покоя в 12 отведениях:

Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 78 в минуту, PQ 162 мсек., QRS 90 мсек., QT 408 мсек., QTc 392 мсек., нормальное положение ЭОС, депрессии ST = 0,05 мВ в отведениях V1-4.

Измерение уровня МВ-КФК:

МВ-КФК 35 Ед/л (N 10-25 Ед/л)

Измерение уровня миоглобина:

Миоглобин 110 нг/мл (N < 90 нг/мл)

Измерение уровня тропонина I /или тропонина Т/или высокочувствительного тропонина (ВчТ):

Вч Тропонин 18 нг/л (N 2 - 7 нг/л)

2. При подозрении на инфаркт миокарда нижне-базальной локализации необходимо использовать дополнительные отведения ЭКГ

  • V7-V9  Обоснование

  • V3R и V4R

  • по Нэбу

  • по Лиану

3. Больного необходимо

  • госпитализировать в стационар, имеющий отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения  Обоснование

  • вести в амбулаторных условиях

  • направить на консультацию врача-кардиолога

  • направить на консультацию врача - сердечно-сосудистого хирурга

4. Какой предварительный диагноз?

  • ОКСбпST  Обоснование

  • ОКСпST

  • ИБС. Стенокардия напряжения 3 ф.кл.

  • ИБС. Стенокардия напряжения 4 ф.кл.

5. У пациента ре-тест на высокочувствительный тропонин через 3 часа выявил дальнейшее повышение уровня фермента. По результатам ЭхоКГ, выполненной в стационаре больному при поступлении, зон нарушения локальной сократимости миокарда не выявлено. Какой основной диагноз?

  • ИМбпST  Обоснование

  • нестабильная стенокардия

  • ИМпST

  • вазоспастическая стенокардия

Диагноз:

ИМбпST

6. Для определения тактики ведения пациента необходимо оценить риск по шкале

  • GRACE  Обоснование

  • SCORE

  • TIMI

  • CHA2DS2-VASc

7. У пациента сумма баллов по шкале GRACE равна 105, пациенту показана/показано

  • консервативная терапия Обоснование

  • первичное чрескожное коронарное вмешательство

  • тромболитическая терапия

  • коронарное шунтирование

8. Больному в возможно более ранние сроки необходимо назначить двойную антиагрегантную терапию в нагрузочной дозе

  • ацетилсалициловая кислота 300 мг + клопидогрел 300 мг Обоснование

  • ацетилсалициловая кислота 100 мг + клопидогрел 75 мг

  • ацетилсалициловая кислота 100 мг + тикагрелор 180 мг

  • ацетилсалициловая кислота 100 мг + тикагрелор 90 мг

9. В качестве антиишемического препарата необходимо назначить

  • бета-адреноблокатор  Обоснование

  • триметазидин

  • мельдоний

  • ивабрадин

10. Инвазивная коронароангиография (КАГ) показана пациенту при

  • неэффективности оптимальной медикаментозной терапии Обоснование

  • недостижении целевых уровней холестерина

  • отсутствии приступов стенокардии на фоне лечения

  • неконтролируемой АГ

11. Двойная антиагрегантная терапия показана пациенту в течение ___ мес.

  • 12  Обоснование

  • 6

  • 1

  • 24

12. Помимо диеты с ограничением употребления животных жиров и легкоусвояемых углеводов пациенту следует рекомендовать

  • отказаться от курения  Обоснование

  • увеличить массу тела

  • избегать переохлаждений

  • выполнять интенсивные физические нагрузки

Условие ситуационной задачи №190

Ситуация

К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 38 лет.

Жалобы

на

 на периодически беспокоящую сухость во рту,

 кожный зуд,

 мелькание «мушек» перед глазами.

Анамнез заболевания

 В течение нескольких месяцев беспокоит сухость во рту и кожный зуд.

 Около недели отмечает появление «мушек» перед глазами.

Анамнез жизни

 Росла и развивалась нормально.

 Работает менеджером.

 В течение последних 6 месяцев отмечает постепенное снижение веса на 5 кг.

 В 16 лет установлен диагноз «сахарный диабет 1 типа», получает инсулин гларгин 32 Ед в сутки, инсулин аспарт по 8-10 Ед на основные приемы пищи, самоконтроль гликемии нерегулярный, последний визит к врачу-эндокринологу более года назад.

 Перенесённые заболевания и операции: аппендэктомия в детстве.

 Беременности – 1, роды –1 (масса тела ребенка при рождении – 3800 г).

 Наследственность: у отца инфаркт миокарда.

 Аллергоанамнез: не отягощен.

 Вредные привычки: курит.

 Питание включает продукты с большим количеством легкоусваиваемых углеводов, подсчет ХЕ не проводит.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, рост – 174 см, масса тела – 51 кг, индекс массы тела – 16,8 кг/м2, температура тела – 36,5°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, периферических отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 78 в минуту. АД – 120/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Осмотр нижних конечностей: кожа чистая, сухая, пульсация на артериях стопы сохранена с обеих сторон, чувствительность не снижена.

Вопросы