50. Схема внутричерепной топ-фии Кренлейна-Брюсовой:

1 - верхняя горизонталь; 2 - нижняя горизонталь; 3 - передняя вертикаль; 4 - средняя вертикаль; 5 - задняя вертикаль; 6 - проекция сильвиевой борозды; 7 - проекция роландовой борозды

Кренлейн предложил схему черепно-мозговой топографии, благодаря которой можно определить положение a. meningea media, ее ветвей, и спроецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полушарий (роландову и сильвиеву борозды).

51) Лапаротомия (laparotomia; лапаро- + греч. tome разрез, рассечение; син. чревосечение) — хирургическая операция: вскрытие брюшинной полости; к рассечению париетальной брюшины при грыжесечении термин Л. не применяют.

 Лапаротомия параректальная (l. pararectalis) — Л. разрезом от реберного края до уровня пупка на расстоянии 2 см медиальнее наружного края прямой мышцы живота с отодвиганием ее к средней линии.

 Лапаротомия подрёберная (l. subcostalis) — Л. разрезом, производимым параллельно реберному краю, отступя от него на 4—5 см, с рассечением наружной части прямой мышцы живота, иногда части косых и поперечной мышц живота.

 Лапаротомия поперечная (l. transversa) — Л. разрезом в поперечном направлении с рассечением влагалища одной или обеих прямых мышц живота, с рассечением или раздвиганием самих мышц, иногда с рассечением наружной косой мышцы живота.

 Лапаротомия поперечная верхняя (l. transversa superior) — Л. п., производимая выше пупка.

 Лапаротомия поперечная нижняя (l. transversa inferior) — Л. п., производимая на несколько сантиметров ниже пупка.

 Лапаротомия срединная (l. mediana) — Л. разрезом в продольном направлении с рассечением белой линии живота.

 Лапаротомия срединная верхняя (l. mediana superior) — Л. с., производимая выше пупка разрезом от мечевидного отростка (иногда с его резекцией).

 Лапаротомия срединная нижняя (l. mediana inferior) — Л. с., производимая ниже пупка.

 Лапаротомия срединная тотальная (l. mediana totalis) — Л. с., производимая разрезом от мечевидного отростка до лобкового симфиза с обходом пупка

 Лапаротомия срединная центральная (l. mediana centralis) — Л. с., производимая на 8—10 см выше и ниже пупка с обходом его слева.

 Лапаротомия трансмускулярная боковая (l. transmtiscularis lateralis) — Л. разрезом от нижнего края Х ребра до подвздошного гребня и затем почти параллельно наружному краю прямой мышцы живота с рассечением наружной косой мышцы вдоль волокон, а внутренней косой и поперечной — поперек волокон.

 Лапаротомия трансректальная (l. transrectalis; син. Л. парамедианная) — Л. разрезом несколько сбоку от срединной линии живота с рассечением влагалища прямой мышцы живота и тупым раздвиганием ее волокон между внутренней и средней третями мышцы.

 Лапаротомия трансторакальная трансдиафрагмальная (l. transthoracalis transdiaphragmalis) — Л., начинающаяся торакотомией в шестом или седьмом межреберье с рассечением межреберных мышц, париетальной плевры и последующим рассечением диафрагмы.

Лапароцентез (lapaiocentesis; лапаро- + греч. kentesis прокалывание, прокол; син.: лапароцентез точечный, парацентез абдоминальный, пункция абдоминальная, пункция живота) — прокол брюшной стенки с помощью троакара, производимый для извлечения патологического содержимого из брюшинной полости.

52) Мочевой пузырь. полый орган, в малом тазу за лонным сочленением. Форма зависит от степени его наполнения. У детей он бывает веретенообразной формы, у взрослых яйцевидной. Широкое основание обращено книзу. Емкость 200 - 600 мл, однако в патологических условиях он может вместить 1000-2000 мл мочи. Анатомически различают верхушку, тело, дно и шейку пузыря. Снаружи покрыт волокнистой соед. тканью, за которой располагаются мышечная оболочка, представляющая собою переплетение мышечных волокон в различных направлениях, объединенных в одну мышцу - мышца, выталкивающая мочу, затем подслизистая основа и слизистая оболочка.

Подслизистая основа весьма рыхлая, вследствие чего слизистая оболочка образует множество складок, поэтому при наполнении пузырь легко растягивается. В области мочепузырного (льетодиева) треугольника подслизистый слой отсутствует и слизистая плотно срастается с мышечной оболочкой. Мочепузырный треугольник расположен на задней стенке мочевого пузыря соответственно середине его дна. По углам основания треугольника расположены устья мочеточников, между которыми в виде валиков проходит межмочеточниковая складка, образованная за счет слизистой. Вершина треугольника обращена книзу и является местом перехода мочевого пузыря в мочеиспускательный канал.

Непроизвольный жом мочевого пузыря охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала. Произвольный сфинктер находится в окружности перепончатой части уретры. Мочевой пузырь покрыт брюшиной сзади и частично с боков. Вверху брюшина, перехода с пузыря на переднюю стенку живота, образует поперечную пузырную складку, хорошо выраженную при пустом мочевом пузыре. При наполнении мочевой пузырь, выходя из лонного сочленения, смещает брюшину кверху, благодаря чему его передняя стенка оказывается свободной от брюшины. Переходя с заднебоковой поверхности мочевого пузыря на прямую кишку, брюшина образует прямокишечно-пузырное углубление.

К верхним и боковым стенкам мочевого пузыря, покрытым брюшиной, прилежат петли тонкой кишки, сигмовидная кишка, иногда слепая кишка с червеобразным отростком и поперечноободочная. Снизу к мочевому пузырю прилежит предстательная железа, охватывающая начальную часть мочеиспускательного канала, к задней и задненижней стенке – мочеточники с семявыносящими протоками и семенные пузырьки. Особенно выражена клетчатка в предпузырном пространстве, отграниченном спереди поперечной фасцией живота, сзади – пузырно-пупочной фасцией, снаружи и вверху – местом прикрепления медиальных пупочных связок. Клетчатка предпузырного пространства внизу по обеим сторонам сообщается с околопузырным пространством.

Мочевой пузырь снабжается кровью из нижних пузырных артерий и верхних пузырных артерий. ; внутренних половых и запирательных артерий. Венозное сплетение мочевого пузыря залегает в нижних отделах его, анастомозируя спереди с половым венозным сплетением и сзади – с венозным сплетением прямой кишки. Отток крови осуществляется по пузырным венам в подвздошные. Лимфа оттекает в регионарные подвздошные и крестцовые лимфатические узлы. Лимфатические сосуды мочевого пузыря анастомозируют с лимфатическими сосудами семенных пузырьков и предстательной железы.

Иннервируется волокнами, отходящими от нижнего подчревного сплетения; верхнего непарного подчревного сплетения, узлов пограничных симпатических стволов, передних крестцовых ветвей. Нервные стволы к мочевому пузырю подходят у места впадения мочеточников, где образуют мочепузырны сплетения.

Мужской мочеиспускательный канал - трубку, состоящую из слизистой, подслизистой и мышечной оболочек. Длина канала в среднем 16-18 см. В нем различают предстательную и перепончатую части полового члена, губчатую часть, относящуюся к подвижной части полового члена. длина 3-4 см проходит через предстательную железу. Перепончатая часть 1,0-1,5 располагается между верхушкой предстательной железы и луковицей полового члена. За подслизистым слоем располагаются волокна гладкой мускулатуры и перепончатополосатые мышечные пучки произвольного сфинктера мочеиспускательного канала. Кзади от перепончатой части канала, в толще мочеполовой диафрагмы, тотчас над задним концом луковицы полового члена, располагаются железы мочеиспускательного канала, выводные протоки которых открываются в области луковицы пещеристой части мочеиспускательного канала.

Самое узкое место - в перепончатой части. сужения имеются у места перехода м.п. в мочеисп. канал и у наружного отверстия канала. Расширения просвета имеются в предстательной части, в луковичной части, ниже мочеполовой диафрагмы, и перед наружным отверстием канала соответственно ладьевидной ямке.

Мочеиспускательный канал имеет два изгиба: первый – выгнутый вниз, огибающий лобковый симфиз, соответствующий месту перехода перепончатой части канала в пещеристую; второй – выгнутый кверху, к корню полового члена, у места перехода фиксированной части канала в подвижную. Мочеиспускательный канал у женщин (3 см длиной), легко растяжим. Внутреннее отверстие его лежит ниже, чем у мужчин, соответвуя уровню нижнего края симфиза. Опускаясь книзу и кпереди, мочеиспускательный канал прободает мочеполовую диафрагму и открывается наружным отверстием в преддверие влагалища. На своем пути мочеиспускательный канал посредством маточно-влагалищной перегородки плотно срастается с передней стенкой влагалища. Спереди от мочеиспускательного канала, выше диафрагмы, находится половое венозное сплетение, связывающее вены мочевого пузыря с венами матки и влагалища. Ниже диафрагмы, спереди от канала, находится место соединения ножек клитора.Кровоснабжение мочевого пузыря у женщин, такое же, как и у мужчин, за исключением лишь того, что у женщин вместе с нижней пузырной артерией проходят ветви маточной артерии.

Билет 14

53. Общие принципы ПХО ран: различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную —на протяжении вторых суток и позднюю— спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупредить развитие в ране инфекционных осложнений. ПХО должна быть одномоментной и радикальной, т. е. она должна выполняться в один этап и в процессе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязнением ран землей, при котором имеется значительная опасность развития анаэробной инфекции.

ПХО раны заключается в иссечении краев, стенок и дна ее в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений. ПХО начинается с рассечения раны. Окаймляющим разрезом шириной 0,5—1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз / - образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах. После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей. Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотрагивании пинцетом. Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. (1вободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).

54. ТА черепных нервов: Передняя черепная ямка - отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком (limbus sphenoidalis), который лежит кпереди от sulcus chiasmatis. Расположена fossa cranii anterior над полостью носа и глазницами. В пределах ямки расположены лобные доли мозга. По бокам от crista gali лежат обонятельные луковицы (bulbi oltactorii), от которых начинаются обонятельные тракты. Отверстия передней черепной ямки: foramen caecum, отверстия lamina cribrosa решетчатой кости (пропускают n. olfactorii, a. ethmoidalis anterior, одноименные вену и нерв). Средняя черепная ямка - отделена от задней стенкой турецкого седла и верхними краями пирамид височных костей. Центральная часть средней черепной ямки имеет углубление - ямку турецкого седла, где располагается гипофиз; кпереди от турецкого седла в sulcus chiasmatis расположен перекрест зрительных нервов. Боковые отделы средней черепной ямки образованы большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, содержат височные доли мозга. У верхушки пирамиды располагается полулунный узел тройничного нерва. По бокам от турецкого седла расположена пещеристая пазуха. Отверстия средней черепной ямки: canalis opticus (пропускает n. opticus и n. ophtalmica); fissura orbitalis superior (пропускает vv. ophtalmicae; n. oculomotorius (III); n. trochlearis (IV); n. ophthalmicus; n. abducents (VI); foramen rotundum (пропускает n. maxillaris), foramen ovale (пропускает n. mandibularis), foramen spinosos (пропускает a. meningea media), foramen lacerum (пропускает n. petrosus major). Задняя черепная ямка - содержит мост, продолговатый мозг, мозжечок, поперечную, сигмовидную и затылочную пазухи. Отверстия задней черепной ямки: porus acusticus internus ((внутреннее слуховое отверстие) - пропускает a. labyrinthi, n. facialis (VII), n. statoacusticus (VIII), n. intermedius); foramen jugularis (пропускает n. glossopharyngeus (IX), n. vagas (X), n. accessorius willisii (XI), v. Jugularis interna); foramen magnum (проходит продолговатый мозг с оболочками, aa. Vertebralis, plexus venosi vertebrales interna, спинномозговые корешки n. accessorius); canalis hypoglossi (проходит n. hypoglossus (XII)).

55) Кишечные швы. Требования Кишечные швы - все виды швов, накладываемых на стенку полого органа пищеварительного тракта (пищевод, желудок, кишечник). Общие требования: соблюдение асептики, гемостаза и минимального травмирования тканей; создание герметичности при адаптации слоев; применение рассасывающего материала при сквозных и погружных швах и нерассасывающего - при серозно-мышечных швах; швы из рассасывающего материала - непрерывные, а из нерассасывающего - в виде узловых; кишечный шов накладывается с помощью круглых (колющих) игл.

Сквозные швы вворачивающий скорняжный шов Шмидена - нить идет изнутри кнаружи (слизистая - сероза, слизистая - сероза), при этом стенки вворачиваются и соприкасаются серозными поверхностями; узловой (отдельный) шов - через все слои стенки с узелками внутрь просвета; обвивной непрерывный шов - нить проводится по принципу изнутри кнаружи, снаружи внутрь (слизистая - сероза, сероза - слизистая). Асептические швы: кисетный шов - серозно-мышечный шов, используется для погружения культи червеобразного отростка; Z-образный шов, накладываемый поверх кисетного, укрепляет последний. Гемостатические швы имеют целью надежный гемостаз сосудов, который достигается наложением обкалывающих швов или швов Ревердена-Мультановского, при наложении которых нить, накладывающая в петлю идет взахлест и затягивается. Строчечный шов применяют при ушивании культи желудка во время резекции. Прокол культи ведут спереди назад через две стенки непосредственно под зажимом со стороны большой кривизны. На противоположной стороне прокол делают в обратном направлении на том же уровне ближе к малой кривизне. Вкол с передней поверхности проводят между первым и вторым вколом. Так продолжают до противоположного конца культи. При этом получается шов, представляющий собой ряд петель, при затягивании которых прошитый участок сдавливается. Механический шов - применяется при резекции желудка и кишки, наложении гастроэнтероаностамоза и др. Шов выполняется с помощью сшивающих аппаратов и танталовых скобок. Преимущества этого шва - быстрота и надежность.

Модификации швов Швы бывают однорядные, двурядные и трехрядные. При однорядном сквозном шве стенки сшиваемых отделов желудочно-кишечного тракта соединяют узловыми швами через все слои изнутри кнаружи и снаружи внутрь. Этот шов менее герметичен, чем остальные. Двухрядный шов - стенки сшиваемых отделов соединяются двумя рядами швов, внутреннего - через все слои и наружного серозно-мышечного. Трехрядные швы включают первый ряд краевых швов и дополнительно два ряда серозно-мышечных швов. Двух- и трехрядные швы создают хорошую герметичность и гемостаз.

УШИВАНИЕ РАН ТОЛСТОЙ КИШКИ производится после широкой срединной лапаротомии и ревизии органов брюшной полости, проводимой в деленной последовательности в зависимости от характера обнаруженного в ней содержимого. Если в брюшной полости имеется кровь, то сначала находится и видируется источник кровотечения.

а/ раны диаметром 0,2-0,3 см ушиваются кисетным швом с последующим наложением двух рядов швов Ламбера.

б/ раны толстой кишки средних размеров ушиваются в поперечном к ее оси направлении трехрядным швом. После иссечения ушибленных и неровных краев раны, накладываются шов Шмидана, затем два ряда швов Ламбера.

в/ если имеются большие раны толстых кишок, частичное или полные разрывы кишки, а также при ранениях, сопровождающихся нарушением целости нов брыжейки, можно произвести резекцию кишки.

г/ при тяжелом состоянии больного в этих случаях более целесообразно произвести выведение поврежденного участка кишки с фиксацией ее к париетальной брюшине и последующим образованием калового свища.

Операция при ранениях кишечника заканчивается туалетом брюшной полости, т.е. удаляются попавшие в нее частицы кала, сгустки крови и воспалительный выпот.

56) Предстательная железа. Железисто-мышечный орган, охватывающий начальный отдел мужского мочеиспускательного канала. Снаружи он покрыт капсулой, образованной за счет тазовой фасции, и состоит из двух долей, соединенных между собою перешейком. В железе различают основание, обращенное ко дну мочевого пузыря, и верхушку, прилежащую к мочеполовой диафрагме. Передней поверхностью железа прилежит к задненижней части лобкового симфиза, с боков – к мышце, поднимающей задний проход, сзади – к ампуле прямой кишки. В этом отделе железа доступна для прощупывания через прямую кишку. К основаниям предстательной железы прилежат семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков.

Между лобковым симфизом и предстательной железой находится венозное сплетение. Железа посредством лобково-предстательной связки прочно фиксирована к лобковым костям.

Кровоснабжается предстательная железа от нижней пузырной и средней прямокишечной артерий. Венозные сосуды впадают в предстательное венозное сплетение. Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы таза.

Мышечная часть железы иннервируется нервными волокнами, связанными с симпатическими и парасимпатическими сплетениями таза, секреторные волокна – от подчревного нерва.

Семенные пузырьки – расположены по обеим сторонам МП, впереди прям. Кишки. Это мешковидная трубка длинной 12 см, толщиной – 6-7 мм,изогнутая.медиальная стенка направлена в сторону протока и более толстая, чем латеральная. Полость – извилистый канал с боковыми карманами, образ-ми на разрезе лабиринт. Стенка состоит из эластических, гладкомыш и коллаген-х волокон и образует мыш. Оболочку. Полость выстлана слизистойоболочкой, на которой имеются различной формы возвышения, иногда заполняющие просвет пузырька. Снаружи – адвентиция. Медиальнее – ампула семявынос-го канала. У основания предстательной железы выводной проток пузырька сливается с дистальн. Концом ампулы в общий семявыбрасыв-й проток, который, пройдя через тело предстательной железы открывается на пов-ти слизистой предстательной части мисп. Канала.

Билет 15

57. Пересадка кожи (своб., перемещ., Филатов): Наиболее распространена свободная пересадка кожи, сухожилий, фасций, костей. Свободная пересадка мышц и нервов (1) применяется редко, так как образуются рубцы и цель пересадки не достигается. При пересадке ткани органов внутренней секреции (2) получают лишь временный успех.

Свободная кожная пластика применяется чаще при больших дефектах кожи, например, после ожогов, скальпированных ран и др. Пересадку можно сделать или путем наложения лишь тонкого слоя эпидермиса (способ Тирша), или маленьких толстых кусочков (способ Ревердена, Яценко, Яновича-Чайнского), путем посева соскоба эпителия по Мангольду или в виде трансплантации значительных лоскутов кожи, взятых без подкожного жира (способ Лоусона, Кузнецова, Краузе) и даже с подкожным жировым слоем.

Первым хирургом, предложившим и выполнившим пересадку кожи по способу Ревердена для замещения дефекта после огнестрельных ранений, был русский хирург Яценко (1870).

По методу Яценко-Ревердена срезают небольшие кусочки эпидермиса в 0,3—0,5 см; по Тиршу бритвой или ампутационным ножом срезают полоски кожи до сосочкового ее слоя длиной в 10—15 см и шириной в 2—3 см. Срезанные лоскуты тотчас же пересаживают на подготовленную поверхность, которую необходимо закрыть. Кожу чаще берут с наружной стороны бедра или плеча; кожу предварительно протирают бензином, эфиром или спиртом, натягивают и делают срезы пилящими движениями ножа параллельно поверхности. Кусочки кожи кладут так, чтобы один край покрывал другой (черепицеобразно) во избежание прорастания между ними грануляций, которые губят пересаженный эпителий. Вместо бритвы для срезания кожи предложены специальные дерматомы, которые дают лоскут одинаковой толщины.

Метод Яновича-Чайнского представляет собой видоизмененный способ Ревердена. Под местным обезболиванием острым концом круглой иглы, которая захватывается кровоостанавливающим зажимом, приподнимают участок кожи и срезают у основания образовавшегося конуса. Полученный небольшой круглый лоскут на той же игле пересаживают на поверхность дефекта ткани. Таким путем покрывают всю обнаженную поверхность, причем между кусочками остается расстояние не более 0,5 см.

При пересадке по Лоусон-Краузе вследствие больших размеров лоскута его прикрепляют швами. Гистологически наблюдается та же картина, что и при пересадке по Тиршу: происходит склеивание, гибель верхних слоев клеток и регенерация мальпигиева слоя, потовых и сальных желез; в окружности развивается круглоклеточная инфильтрация, образуются и прорастают в трансплантат сосуды. Первые 3—4 дня лоскут имеет бледный, бескровный, цианотичный вид, так как его собственные сосуды гибнут, в нем появляется отечность, иногда пузырьки с красновато-бурым содержимым. Покраснение лоскута, свидетельствующее об его приживлении, начинается с 8-го дня и заканчивается не ранее месяца, а развитие нервов еще позже. Так как в глубине идет сморщивание соединительнотканных элементов, то пересаженный лоскут постепенно стягивается, уменьшается в размерах. Преимуществом одномоментной свободной пересадки кожи является быстрота заживления раны по сравнению с многомоментными способами при помощи мигрирующего стебля, требующими длительных сроков заживления.

По Филатову: На коже двумя параллельными разрезами очерчивают и отсепаровывают от подлежащей фасции лоскут так, что оба конца его остаются неотделанными, затем оба свободных края поворачивают внутрь и сшивают друг с другом так, что образуется трубка (стебель), покрытая со всех сторон кожей. Оставшаяся раневая поверхность стягивается швами или заживает под повязкой. Таким образом, лоскут получает питание через оставшиеся мостики. Спустя 10—14дней один из концов мостика постепенно, в течение нескольких дней, сжимают эластическим бинтом с тем, чтобы перенести все питание лоскута на другой мостик. После пересечения этого конца получается свободный край лоскута, который может быть перемещен по направлению к дефекту; на новом месте делают разрез, в который и вшивают отрезанный конец лоскута. По приживлении на новом месте отрезают тот конец, который был еще соединен с первоначальным местом расположения кожного лоскута, и вшивают его в новое место, которое еще ближе к дефекту. Таким образом, лоскут постепенно доводят до места дефекта, и там он окончательно приживляется.

Предварительно сшитые вначале боковые края вновь рассекают и лоскут распластывают на поверхности дефекта. Этот метод называется методом мигрирующего, или стебельчатого, лоскута.

Метод Филатова имеет большие преимущества перед другими способами трансплантации, так как он позволяет закрывать даже обширные дефекты, находящиеся на значительном расстоянии. Преимуществом метода является также и то, что больной не должен долгое время находиться в вынужденном положении, например, при прибинтовывании руки к лицу для пластики носа по итальянскому методу. При методе Филатова лоскут хорошо питается и защищен от инфекции.