14) Временная остановка кровотечения

Наружное венозное и капиллярное кровотечение останавливают с помощью давящей повязки. Временная остановка артериального кровотечения на конечностях достигается либо путем пальцевого прижатия на участке проекционной линии, где артерия проходит рядом с костью, либо наложением резинового жгута выше места повреждения. При этом следует помнить, что жгут накладывают на сегмент конечности с одной костью (плечо, бедро), поскольку расположенные между костями артерии, например на предплечье или голени, не удастся сдавить достаточно надежно.

В ране, в том числе операционной, возможна временная остановка кровотечения прижатием кровоточащих сосудов стерильным тампоном или пальцем. Чаще кровотечение останавливают путем наложения на сосуд кровоостанавливающего зажима.

Окончательная остановка кровотечения. Обычно ее производят путем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на протяжении. Поврежденный сосуд вместе с окружающими его тканями (подкожная жировая клетчатка, мышца и т. д.) зажимают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают нитью (лигатурой). Для перевязки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетические материалы (капрон, дакрон, пролен и др.).

В плотных (ригидных) тканях (апоневроз, твердая мозговая оболочка) иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим; в этих случаях кровотечение останавливают прошиванием тканей кровоточащего участка через его толщу.

Применяемый в хирургии электронож (диатермокоагуляция) надежно останавливает кровотечение из мелких сосудов и даже сосудов среднего диаметра, что позволяет экономить время, затрачиваемое на остановку кровотечения.

При повреждении крупных сосудов следует прибегать к наложению сосудистого шва и возможно реже — к их перевязке.

Для соединения тканей чаще всего накладывают швы (ручные или механические) различным шовным материалом (шелк, кетгут, капрон, металл и др.), применяют технические приспособления (металлические стержни, скобы, проволоку и др.). Реже используют сварку (ультразвуковую и пр.), склеивание различными клеями и т. д.

15) Диафрагма - широкая тонкая мышечно-сухожильную перегородку куполообразной формы, отделяющую гр. полость от бр. Различают: большую часть - мышечную и меньшую – сухожильную. Купол диафрагмы располагается: справа на уровне IV ребра, слева – V. Со стороны грудной полости диафрагма покрыта париетальной плеврой и частично перикардом, со стороны брюшной – париетальной брюшиной. фасциальные листки: вверху – внутригрудная фасция, снизу – внутрибрюшная фасция. В мышечном отделе три части: 1. Грудинная часть развита слабо, начинается от задней пов-ти мечевидного отростка грудины и частично от заднего листка влагалища прямой мышцы живота. 2. Реберная часть наиболее обширная, берет начало от внутренней поверхности шести нижних ребер. 3. Поясничная часть представлена мощными мышечными пучками, образующими три пары ножек: внутренние (crus mediale), промежуточные (crus intermedium) и латеральные (crus laterale). Все они простираются от поясничных позвонков и поясничного отдела внутрибрюшной фасции до сухожильного центра диафрагмы. Все мышечные пучки диафрагмы сходятся, образуя сухожильный центр. Справа от срединной линии в нем располагается отверстие нижней полой вены. В диафрагме имеются участки, где отсутствуют мышечные волокна, и только фасциальные пластинки разделяют подсерозное клетчаточные пространства грудной и брюшной полостей. Эти «слабые участки» диафрагмы иногда служат местами выхода грыж, а разрушение фасциальных листков, покрывающих их в результате нагноения, может привести к переходу нагноительного процесса из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно.: грудино-реберный треугольник (щель Ларрея), расположенная между грудинной и реберной частями диафрагмы слева от мечевидного отростка Справа от мечевидного отростка выделяют аналогичный треугольник, или щель Морганьи. Между реберным и поясничным отделами диафрагмы и верхним краем XII ребра располагаются пояснично-реберные треугольники (треугольники Бохдалека) Кровоснабжение - верхних и нижних диафрагмальных артерий, межреберных, внутренних грудных артерий. Вены идут вместе с артериями. Верхние диафрагмальные вены впадают во внутренние грудные, а нижние – в нижнюю полую вену. Иннервацию диафрагмы осуществляют диафрагмальные, межреберные, ветви вагуса, симпатический ствол.

16) Шейное сплетение – форм-ся передними ветвями 4-х верхних шейных спинномозговых нервов. Нервы выходят из под задн. края гкс мышцы: Малый затылочный (идёт вверх к сосцевидному отростку, где иннерв-ет кожу затыл. Обл.), большой ушной (кожа уха, и кожу над околоушной слюнной железой – задн. и передн. ветви.), Поперечный нерв шеи (верхн и нижн. Ветви, - кожа переднего отдела шеи), Надключичные (3-5 идут веерообразно по подкожной м. шеи. Обл. ключицы, верхнепередняя часть груди до 3 ребра.), Диафрагмальный (идёт вниз по передней лестничной м. в гр. Полость – к диафрагме, впереди корня лёгкого, м/у медиастенальной плеврой и перикардом. Двиг-е ветви к диафрагме, чувствительные – к плевре и перикарду.), Нижний корешок шейной петли (ветви к лопаточно-подъязычной, грудино-подъязычной, щитоподъязычным, грудинощитовидным мышцам), Мышечные ветви (переднепозвоночные м. шеи, м.,подним-я лопатку, трапецевидная и гкс.)

Симпатический ствол Симпатический ствол, парный, состоит из це­почки узлов, связанных межузловыми вет­вями. Оба ствола лежат на боковых поверхностях позвоночника и на копчике соединяются в общий копчиковый узел. Симпатический ствол делится на 4 отдела: шейный, грудной, поясничный крестцовый. Шейный отдел симпатического ствола залегает впереди попе­речных отростков шейных позвонков на поверхности глубоких мышцшеи. В каждом шейном отделе 3 шейных узла: верхний, средний и шейно-грудной (звездчатый). Средний шейный узел самый маленький. Звездчатый узел нередко остоит из нескольких узлов. Общее число узлов в шейном отделе может колебаться от 2 до 6. Нрервы: 1. Серые соединительные ветви - к шейному и плечевому сплетениям, 2. Внутренний сонный нерв отходит обычно от верхнего и среднего шейных узлов к внутренней сонной артерии и формирует вокруг нее внутреннее сонное сплетение. 3. Яремный нерв начинается от верхнего шейного узла, в пределах яремного отверстия разделяется на две ветви: одна идет к верхнему узлу блуждающего нерва, другая — к нижнему узлу языкоглоточного нерва. 4. Позвоночный нерв отходит от шейно-грудногоузла к позвоночной артерии, вокруг которой формирует позвоноч­ное сплетение. 5. Сердечные шейные верхние, средние и нижние нервыберут начало от соответствующих шейных узлов и входят в состав шейно-грудного нервного сплетения. 5. Наружные сонные нервы отходят от верхне­ го и среднего шейных узлов к наружной сонной артерии, где уча­ ствуют в образовании наружного сонного сплетения, которое распространяется и на ветви артерии. 6. Гортанно-глоточные ветви идут от верхнего шейного узла к глоточному нервному сплетению и в качестве со­единительной ветви к верхнему гортанному нерву. 7. Подключичные ветви отходят от подключичной пет­ли которая образована разделением межузловой вет­ви между средним шейным и шейно-грудными узлами.

Билет 5

17)

19) Трахеостомия. Формирование стойкой стомы, соединяющей просвет трахеи с внешней средой, производят у больных, которые в течение длительного време­ни (месяцы или годы) вынуждены были пользо­ваться трахеальным дыханием. На передней стенке трахеи выкраивают круг­лое или овальное отверстие, в границах которого удаляют хрящи. Предварительно с поверхностей хрящей отделяют слизистую оболочку и над­хрящницу. Края слизистой оболочки подшивают к краям кожной раны, благодаря чему края раневого дефекта в передней стенке трахеи при­крываются сшитыми между собой слизистой оболочкой трахеи и кожей. Трахеотомическую канюлю вставляют только на первое время. Затем она не нужна, так как через окончательно сформировавшуюся с не­спадающимися краями стому больной свободно дышит.

20) Поясничная область Представляет собой заднебоковую стенку живота, ограничивающую с боков и сзади забрюшинное пространство. Границы: сверху – 12-ое ребро, снизу – греберь подзвдошной кости, снаружи – средняя подмышечная линия, изнутри – остистые отростки поясничных позвонков. Разделяется на 2 области: медиальную и латеральную. Граница - является линия, проведенная по наружному краю выпрямителя спины. В медиальном отделе кожа довольно плотная, малоподвижная, иннервируется задними ветвями межреберных нервов. Подкожная клетчатка развита слабо. Под поверхностной фасцией в нижней части поясничной и верхних отделах ягодичной области залегает пояснично-ягодичная жировая подушка, хорошо развитая у женщин. Собственная фасция состоит из двух листков: поверхностного, начинающегося от остистых отростков поясничных позвонков, и глубокого, идущего от поперечных отростков поясничных позвонков. Оба листка охватывают мышцу, выпрямляющую позвоночник, и по его наружному краю соединяются, образуя поверхностное мышечное ложе. Глубокий листок пояснично-грудной фасции в верхних отделах уплотняется и образует пояснично-реберную связку, натянутую между XII (иногда XI) ребром и поперечным отростком первого поясничного позвонка. За глубоким листком собственной фасции спины лежат две мышцы: большая поясничная, квадратная мышца поясницы. Обе мышцы изнутри покрыты одноименными фасциальными листками, представляющими собой часть внутрибрюшной фасции. Поясничная фасция, покрывая одноименную мышцу.

Послойное расположение слоев латерального отдела: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, пояснично-ягодичная жировая подушка и собственная фасция спины, за ней широчайшая мышца. Волокна мышцы направляются кверху и латерально и прикрепляются к гребню малого бугорка плечевой кости. В этом же слое лежит наружная косая мышца живота, волокна которой идут сверху вниз, сзади наперед.

В следующем слое залегают: вверху – нижняя задняя зубчатая мышца, внизу – внутренняя косая мышца живота. Волокна их направляются снизу вверх и сзади наперед. Под зубчатой и внутренней косой мышцами живота располагается поперечная мышца. Следующим слоем является поперечная фасция, а затем забрюшинное пространство.

В латеральных отделах поясничной области имеются дефекты: 1) поясничный треугольник Пти, ограниченный наружным краем широчайшей мышцы спины, внутренним краем наружной косой мышцы живота и снизу – гребнем подвздошной кости. Дном треугольника служит внутренняя косая мышца живота. 2) пояснично-сухожильное пространство, или ромб Грюнвельда-Лесгафта, ограниченный сверху XII ребром и нижним краем нижней задней зубчатой мышцы, медиально – наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, латерально и снизу – внутренней косой мышцей живота. Снаружи дефект прикрыт широчайшей мышцей спины, дном его служит апоневроз поперечной мышцы живота.

В местах описанных дефектов могут образовываться поясничные грыжи, а по ходу межреберных сосудов и нервов возможны выхождения гнойников забрюшинной клетчатки в межмышечную и даже подкожную клетчатку поясничной области.

Билет 6

21. Учение о хир. операциях, виды: основателем ОХ как науки был гениальный русский хирург Н.И.Пирогов. Большой вклад в развитие оперативной хирургии внесли Е. О. Мухин, И.Ф.Буш, И.В.Буяльский, Ф.И.Иноземцев, А А.Бобров, П.И.Дьяконов, Ф.А.Рейн и др. В наше время, развитию оперативной хирургии способствовали труды В.Н.Шевкуненко, Н.Н.Бурденко, О.И.Спасокукоцкого, П. А.Герцена, А. Н. Бакулева. С.С.Юдина, Б.В.Петровского, А.А.Вишневского, В.В.Огнева, А.Н.Максименков, В.В.Кованова, К.И.Кульчицкого и др.ОХ - это учение о законах и технике производства хирургический операций, т.е. учение о хирургических операциях, о методах хирургических вмешательств. Оперативная хирургия изучает, разрабатывает и внедряет оперативные доступы, методы и оперативные приемы с учетом предоперационной подготовки, технического выполнения самой операции и ведения послеоперационного периода. Хирургической операцией по Г.Е. Островерхову называется механическое или травматическое воздействие на ткани или органы больного, производимое врачом с целью лечения, диагностики или восстановления функции организма и выполняемое, главным образом, с помощью разрезов и различных способов соединения тканей. Хирург при выролнении операции должен ставить перед собой основную задачу - сохранение жизни больного и руководствоваться (по Н.Н.Бурденко) следующими положениями:1.Анатомической доступностью2. Технической возможностью3. физиологической дозволенностью. КЛАССИФИКАЦИЯ: Все операции разделяются на кровавые и бескровные. Подавляющее количество операций кровавые, т.е. они сопровождаются разъединением тканей, кровотечением, необходимостью остановки его. Но есть операции бескровные (без разъединения тканей), например, вправление вывихов плеча, бедра, закрытая репозиция отломков костей, пломбировка бронха через бронхоскоп. Это часто нелегкие операции, требующие от врача знание, умения, силы и умелого ее применения. По характеру и целям хирургические операции делятся на две группы, радикальные и паллиативные. Радикальными операциями называются те операции, при которых патологический процесс удаляется полностью, т.е. приводят к полному излечению больного от данного заболевания, например, удаление червеобразного отростка, резекция желудка, ампутация конечности. Паллиативные операции это хирургические вмешательства, которые производятся с целью облегчения состояния больного /наложение желудочного свища при неоперабельном раке пищевода, наложение anus praetematuralis при раке прямой кишки, резекционную (декомпрессионную) трепанацию черепа при неоперабельной опухоли головного мозга и др. В зависимости от общего состояния больного, тяжести хирургического вмешательства, а также локализации и характера патологического процесса, т. е. по методике этапности выполнения, операции могут быть: Одномоментные - тогда операции заканчиваются в один этап, в течении которого выполняются все необходимые мероприятия для устранения причины болезни - таких операций большинство (ампутации, аппсндекгомия, холецистэктомия и др.) Двухмоментные - когда операция производится в два этапа. Это зависит от характера операции, тяжести состояния больного, не позволяющего провести одномоментно все этапы операции /при аденоме предстательной железы в первый этап накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря для отведения мочи, а через 10-12 дней производят удаление железы./ Многомоментные - когда формирование или восстановление какой-либо поврежденной части осуществляется в несколько этапов, что характерно в пластической и восстановительной хирургии, например, формирование кожного лоскута с поэтапной пересадкой его из одной части тела на другую (лоскут формируется на предплечье для восстановления дефекта кожи лица, пересадка хряща для пластики носа и т.д.) По времени выполнения операции различают: Экстренные - требуют немедленного вмешательства, т.к. всякое промедление угрожает жизни больного (остановка кровотечений при разрывах внутренних органов, трахеотомия, лапарогомия при кишечной непроходимости и перфоративных язвах желудка и кишечника, внематочная беременность, истинный дифтерийный круп и т.д.). Срочные - операции, выполнение которых можно отложить на небольшой срок, чтобыуточнить диагноз, подготовить больного и необходимый инструментарий для операции. Плановые - это операции, которые проводятся после тщательного обследования и подготовки больного (резекция желудка при язвенной болезни, стеноз привратника, каллезные язвы и др.). По целевой направленности все операции разделяются на две группы:

22.ТА: подошвенной обл. стопы: Поверхностные вены свободной части нижней конечности анастомозируют с глубокими венами; наиболее крупные из них содержат клапаны. В области стопы подкожные вены образуют густую сеть, которую делят на подошвенную венозную сеть, rete venosum plantare, и тыльную венозную сеть стопы, rete venosum dorsals pedis. На подошвенной поверхности стопы среди вен, образующих rete venosum plantare, выделяют подошвенную венозную дугу, arcus venosus planlaris. Она располагается в борозде, отделяющей пальцы от остальной части стопы, принимает отводящие вены из сети поверхностных вен подошвенной стороны пальцев и посылает в каждый межплюсневый промежуток межголовковые вены, которые переходят на тыл стопы, где соединяются с тыльными пальцевыми венами стопы, vv. digitales dorsales pedis. Подкожная венозная подошвенная дуга и другие поверхностные вены подошвы по периферии стопы широко анастомозируют с литеральной и медиальной краевыми венами, входящими в состав кожной тыльной венозной сети стопы, а также переходят в области пятки в вены стопы и далее в вены голени. Поверхностные вены подошвы анастомозируют с глубокими венами. На тыле стопы в области каждого пальца находится хорошо развитое венозное сплетение ногтевого ложа. Вены, отводящие кровь от этих сплетений, идут по краям тыльной поверхности пальцев и носят название тыльных пальцевых вен стопы, vv. digilales dorsales pedis. Они анастомозируют между собой и венами подошвенной поверхности пальцев, принимают межго-ловковые вены, после чего вены смежных поверхностей пальцев соединяются, образуя на уровне дистальных концов плюсневых костей кожную тыльную венозную дугу стопы, arcus venosus dorsalis pedis. Она является частью кожной тыльной венозной сети стопы, rete venosum dorsale pedis. На остальном протяжении тыла стопы из этой сети выделяются тыльные плюсневые вены стопы, vv. metatarseae dorsales pedis, среди них сравнительно крупные вены, которые идут по латеральному и медиальному краям стопы: латеральная тыльная плюсневая вена и медиальная тыльная плюсневая вена. Указанные вены собирают кровь из тыльной, а также из подошвенной венозных сетей стопы и, направляясь проксимально, непосредственно продолжаются в две крупные подкожные вены нижней конечности: медиальная тыльная плюсневая вена - в большую подкожную вену, v. saphena -magna, а латеральная тыльная плюсневая вена - в малую подкожную вену, v. saphena parva.

На подошвенной стороне стопы поверхностная фасция толще, чем на тыльной, причем в средней части подошвенная фасция сильно утолщена, состоит из продольно идущих фиброзных пучков и носит название подошвенного апоневроза, aponeurosis plantaris. В дистальном отделе фиброзные пучки, образующие апоневроз, приобретают поперечную ориентацию и носят название поперечных пучков, fasciculi transversi. Большая часть волокон подошвенного апоневроза берет начало от tuber calcanei и, направляясь кпереди, распадается на 5 пучков соответственно числу пальцев. На своем пути апоневроз внутренней поверхностью срастается с проходящей здесь m. flexor digitorum brevis. В области пяточного бугра часть пучков апоневроза является продолжением сухожилия трехглавой мышцы голени. Наружная поверхность подошвенного апоневроза сращена с кожей при помощи отдельных соединительных пучков. Пространства между пучками заполнены жировой клетчаткой. Глубокая фасция подошвы срастается с поверхностями плюсневых костей, образуя вместе с тыльной межкостной фасцией стопы (сросшейся с тыльной поверхностью плюсневых костей) четыре межплюсневых промежутка, содержащих mm. interossei. Подошвенный апоневроз и глубокая подошвенная фасция соединены между собой двумя продольными перегородками, образующими три фасциальных влагалища: медиальное, латеральное и среднее, каждое из которых содержит соответствующую группу мышц подошвенной поверхности стопы. По обеим сторонам среднего влагалища располагаются медиальная и латеральные подошвенные борозды, sulcus plantaris medialis et lateralis. На подошвенной поверхности влагалища сухожилий пальцев стопы, срастаются со стенками костно-фиброзных каналов, лежащих вдоль подошвенной поверхности фаланг пальцев. В этих каналах залегают сухожилия сгибателей пальцев. Наиболее длинным из них является синовиальное влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы.

23) Операции на пищеводе. Показания: инородные тела, ранения пищевода, дивертикулы, опухоли и стойкие руб-цовые сужения. Вскрытие шейного отдела пищевода. Положение больного на спине с валиком под лопатками. Голова повернута вправо и запрокинута. Хирург стоит слева от больного. Наркоз или местная анесте­зия, позволяющая контролировать сохранность возвратного гортанного нерва по голосу больно­го. Разрез кожи, пжк с поверхностной фасцией ведут вдоль переднего края левой гкс мышцы от яремной вырезки до верхнего края щ. хряща; вскры­вают передний листок фасциального футляра этой мышцы, отодвигают ее кнаружи; осторожного рассечения заднего листка ее фут­ляра, третьей фасции шеи и общего фасциаль­ного влагалища сосудисто-нервного пучка вмес­те с гкс мышцей кнаружи отодвигают общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену с блуждающим нер­вом. У верхней границы операционного разреза рассекают между двумя лигатурами лопаточно-подьязычную мышцу. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают кнут-ри: обнажается пищевод. В рыхлой клетчатке на передней стенке пищевода выделя­ют и берут на тупой крючок левый возвратный гортанный нерв. На обнаженную стенку пищевода накладывают две лигатуры-держалки, которыми стенку приподнимают в складку. Изолировав вскрываемый участок мар­левыми салфетками, пищевод вскрывают про­дольно до слизистой оболочки. Захватив обо­лочку зажимами, рассекают ее ножницами.

Ушивание слоев пищевода начи­нают с наложения на углы пищеводного разреза лигатур-держалок. Потягивая за держалки, смыкают края пищеводной раны. На них накла­дывают ряд глубоких кетгутовых узловых швов через все слои краев раны. После этого меняют марлевые салфетки и перчатки; накладывают наружные узловые шелковые швы, захватываю­щие адвентицию и часть мышечного слоя. Последний ряд швов прикрывает первые более глубокие швы. При послойном ушивании раны вначале восстанавливают целостность лопаточ-но-подъязычной мышцы, связывая оставленные на ней кетгутовые лигатуры, между которыми она была рассечена. Узловыми кетгутовыми швами ушивают раз­резы задней и передней стенок футляра груди­но-ключично-сосцевидной мышцы, шелковы­ми — кожный разрез.

ЩЖ Показания: зоб и рак. Существующие способы струмэктомии отли­чаются друг от друга: 1) по методу перевязки щитовидных артерий: а) перевязывают на про­тяжении все щитовидные артерии — верхние и нижние; б) перевязывают только верхние щито­видные артерии; в) ни одну из щитовидных артерий не перевязывают на протяжении; пере­вязывают сосудистые ветви, образующие под-фасциальное сплетение, ветви в фиброзной кап­суле и в паренхиме железы; 2) по методу выделения щитовидной железы: а) железу удаляют вместе с ее наружной фасциальной капсулой; при этом методе, применяемом при удалении пораженной опухолью железы, возможно по­вреждение паращитовидных желез и возвратно­го гортанного нерва в так называемой опасной зоне; б) субкапсулярное выделение железы, когда наружную фасциальную капсулу щито­видной железы оставляют и ушивают над куль­тями боковых долей. Последний метод субто­тальной, субкапсулярной струмэктомии, разра­ботанный О. В. Николаевым, в настоящее время получил широкое распространение в нашей стране. Благодаря его применению послеоперационная смертность при хирургическом лечении гипертиреотоксикоза снизилась до десятых до­лей процента.

24) Забрюшинное пространство спереди ограничено задним листком париетальной брюшины и свободными от брюшины поверхностями восходящей и нисходящей ободочной кишки; сзади – задней стенкой живота, т.е. позвоночником и мышцами поясничной области, выстланными забрюшинной фасцией, сверху – начальный отдел диафрагмы у места перехода париетальной брюшины на печень, желудок, селезенку; снизу – мыс и пограничная линия; по бокам – место перегиба париетальной брюшины с переднебоковой стенки живота на заднюю.

3 слоя забрюшинной клетчатки: 1) Околопочечная жировая клетчатка заключена между листками почечной фасции которая вверху начинается на уровне X-XI ребер, с боков – от места перегиба париетальной брюшины, затем, расщепившись на два листка, охватывает околопочечную жировую клетчатку. 2) Околоободочная клетчатка залегает впереди от переднего листка почечной фасции. Она ограничена: сзади – почечной фасцией, спереди – задней поверхностью ободочной кишки и листком париетальной брюшины. В верхних отделах околоободочная клетчатка доходит до корня брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу заканчивается у слепой кишки справа и у места перехода нисходящей обододочной в сигмовидную ободочную кишку – слева. Кроме того, по задней поверхности восходящей и нисходящей ободочной кишки залегает фасция Толди, представляющая собой перерожденный слой соединительной ткани, в эмбриональном периоде служившей брыжейкой для восходящей и нисходящей ободочной кишки.

Медиальный отдел: кожа; подкожная клетчатка; поверхностная фасция; глубокий слой клетчатки; собственная фасция спины; поверхностный листок пояснично-грудной фасции; мышца, выпрямляющая позвоночник; глубокий листок пояснично-грудной фасции; квадратная мышца спины и большая поясничная мышца; поясничная и квадратная фасции (забрюшинная фасция); жировой слой забрюшинного пространства; задний листок почечной фасции; околопочечная клетчатка; почка; передний листок почечной фасции; околоободочная клетчатка; позадиободочная фасция; париетальная брюшина. Латеральный отдел: кожа; подкожная клетчатка; поверхностная фасция; глубокий слой клетчатки; собственная фасция спины; широчайшая мышца спины; наружная косая мышца; внутренняя косая мышца; апоневроз поперечной мышцы живота; поперечная или внутрибрюшная фасция; жировой слой забрюшинного пространства; задний листок почечной фасции; околопочечная клетчатка; почка; передний листок почечной фасции; околоободочная клетчатка; позадиободочная фасция; париетальная брюшина. В забрюшинном пространстве расположены: почки, надпочечники, мочеточники, брюшная аорта, нижняя полая вена, поясничный отдел симпатического ствола, непарная и полунепарная вены, брюшная часть грудного протока, поджелудочная железа, частично 12-перстная кишка, непокрытая брюшинная часть (pars nuda) восходящей и нисходящей ободочной кишки.

Билет 7

25. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ - совокупность инструментов, применяемых при хирургических манипуляциях в перевязочной и в операционной, а также при диагностических обследованиях. Различают общехирургические и специальные - акушерско-гинекологические (см. Акушерско-гинекологический инструментарий), нейрохирургические, оториноларингологические, офтальмологические, травматологические и ортопедические, урологические инструменты и др. К X. и. относятся различные по конструкции изделия, начиная с инструментов, состоящих из одной детали (скальпель, шпатель), и кончая механизированными инструментами с ручным, электро- и пневмоприводом (несколько тысяч наименований различных видов X. и). Х/и разделяют в соответствии с функциональным назначением: 1) режущие (для рассечения тканей, вскрытия абсцессов, резекции различных органов, иссечения опухолей, срезания наростов, полипов и др.) - долота медицинские, ложки медицинские, ножи хирургические, ножницы медицинские, распаторы, щипцы костные и кусачки и др.; 2) колющие (для проколов с целью введения лекарственных растворов, нитей для сшивания, трубок, дренажей и др.); 3) зажимные (для остановки кровотечения, пережатия трубчатых и полых органов при их резекции, удерживания и фиксации тканей, органов или хирургических игл) - зажимы кровоостанавливающие, для временного пережатия сосудов, фиксационные, желудочно-кишечные, иглодержатели, пинцеты и др.; 4) расширяющие и оттесняющие (для расширения ран, полостей, проходов и оттеснения органов, чтобы не нанести при операциях случайных травм); 5) зондирующие и бужирующие - для исследования узких ходов, увеличения их просвета (см. Бужирование, Зондирование). Область применения и назначение инструментов определяют их размеры, форму и массу. Напр., офтальмол. инструменты легки, малы по размеру; акушерско-гинекологические - удлинены и снабжены массивными ручками; детский X. и. менее массивен, чем инструментарий для взрослых, и т. д. Характеристика и назначение наиболее распространенных общехирургических и некоторых специальных инструментов приведены в таблице. Большинство хирургических инструментов изготовляют из металлов: углеродистой инструментальной стали с никелевым или хромовым покрытием, нержавеющей хромистой стали, латуни и других сплавов. Расширяется применение инструментов, изготовленных из титана и его сплавов, отличающихся высокой коррозийной стойкостью и легкостью, а также из различных пластмасс.

26. Голеностопный сустав. Голеностопный сустав (Г.с.) образован дистальными эпифизами костей голени и таранной костью. Дистальные концы костей голени соединяются между собой межберцовым синдесмозом (передней и задней межберцовыми связками) и охватывают таранную кость наподобие вилки. Суставная капсула прикрепляется по краю суставного хряща, лишь спереди она отходит от него, фиксируясь у шейки таранной кости. Боковые отделы сустава укреплены связками: с внутренней стороны — мощной медиальной (дельтовидной) связкой; с наружной стороны — тремя связками, идущими от наружной лодыжки к таранной и пяточной костям (передняя и задняя таранно-малоберцовые и пяточно-малоберцовая связки. По форме Г. с. относится к блоковидным. Сгибание (подошвенное сгибание) и разгибание (тыльное сгибание) в нем происходят вокруг фронтальной оси. Блок таранной кости сзади уже, чем спереди. В связи с этим в момент подошвенного сгибания, когда его самый узкий участок входит в широкую часть между лодыжками костей голени, возможны небольшие боковые движения в суставе. Функция Г. с. тесно связана с двумя суставами предплюсны — подтаранным и таранно-пяточно-ладьевидным, которые функционируют как комбинированный сустав. При сгибании стопы происходит одновременное приподнимание ее внутреннего края (супинация), а при разгибании — наружного (пронация). Сгибание в Г. с. производят мышцы задней группы мышц голени, разгибание — передней группы мышц голени. Наружную лодыжку огибают сухожилия малоберцовых мышц, составляющих латеральную группу мышц голени. В области Г. с. сухожилия всех мышц фиксированы связками. Кровоснабжение Г. с. обеспечивают передняя и задняя большеберцовые и малоберцовая артерии. Венозная кровь оттекает в одноименные вены голени. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в подколенные лимфатические узлы. Капсула сустава иннервируется большеберцовым и глубоким малоберцовым нервами.

27) Лимфосорбция - Метод очищения лимфы путем перфузии ее через углеродсодержащие сорбенты или ионообменные смолы в целях дальнейшей реинфузии. Необходимость разработки лимфосорбции вызвана внедрением в клиническую практику метода наружного отведения лимфы путем дренирования терминального отдела грудного лимфатического протока (ГЛП). Практически дренирование ГЛП является одним из первых реальных способов извлечения токсинов, в том числе и продуктов катаболизма, непосредственно из межклеточных пространств. Поэтому наружное дренирование ГЛП нашло применение как мощный фактор детоксикации в лечении различных эндогенных токсикозов и экзогенных интоксикации, механической желтухи, злокачественных новообразований, острых отравлении, уремии, панкреатита, сепсиса, перитонита, печеночной недостаточности.

Особое место занимает наружное дренирование терминального отдела ГЛП у больных с синдромом портальной гипертензии, осложненной кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Наряду с детоксикационным действием в лечении гепатоцеребральной недостаточности, усугубленной всасыванием продуктов распада излившейся в кишечник крови, эффективность такой операции основана также на оптимизации печеночного лимфообращения, снижении лимфатического и портального давления, что, как правило, приводит к остановке кровотечения и уменьшению асцита.

Однако выраженные детоксикационный и «гемостатический» эффекты наблюдаются после наружного отведении лимфы из дренажа ГЛП в объеме не менее 2 - 2,5 л/сут, что сопровождается удалением из организма значительных количеств белка, электролитов, лимфоцитов и других физиологически важных частей лимфы. При длительном дренировании ГЛП возникает проблема компенсации в первую очередь белкового дефицита, что требует введения больших количеств дорогостоящих препаратов, коррекции водно-электролитного баланса, КЩС, иммунологической реактивности, нарушенных и без того у большей части больных.

Дренирование терминального отдела грудного лимфатического протока производится из горизонтального разреза в левой надключичной области. Ствол терминального отдела ГЛП при мономагистральном типе или одна из веточек при древовидном.

дельтовидном и полимагистральном типах дренируется мягким полихлорвиниловым катетером с внутренним диаметром 2,2 мм. Сбор лимфы осуществляется в стерильные, герметично закатанные флаконы после переливания официнальных растворов. Лимфосорбция первых порции лимфы (1500 - 2000 мл) не производится в связи с их высокой токсичностью. Потери белков и солей восполняются в этом случае официнальными растворами. Стабилизация лимфы, предназначенной для лимфосорбции и реинфузии, с целью предотвращения тромбообразования в массообменнике, производится гепарином (2500 ЕД на 1000 мл лимфы) либо декальцинацией посредством перфузии через систему С13СК. Емкость капсулы СВСК по кальцию - 1,7 ммоль, что позволяет стабилизировать около 1000 мл лимфы. Лимфосорбцию и реинфузию лимфы производят как раздельно (из флакона во флакон с последующим переливанием в пену), так и непосредственно (через колонку с сорбентом капельно в вену).

Синдром эндогенной интоксикации и связанные с ним осложнения являются фактором, определяющим характер, а зачастую и исход ряда острых хирургических заболеваний. Поэтому борьба с проявлениями эндогенной интоксикации у больных как острым перитонитом и панкреатитом, так и остеомиелитом и ожоговой болезнью занимает центральное место в комплексе лечебных мероприятий.

28) Почки. Парный бобовидный орган, расположен по сторонам от позвоночного столба в боковых отделах забрюшинного пространства. Они окружены околопочечной жировой клетчаткой, заключенной между листками почечной фасции. На уровне XI-XII грудных и II-III поясничных позвонков. Различают высокое и низкое положение почек. При высоком положении верхний полюс почки расположен на уровне XI, при низком – на уровне XII ребра. Латеральный край почки выпуклый, медиальный край вогнутый. В средней части вогнутой стороны имеются почечные ворота, где располагаются сосуды и нервы, лимфатические узлы, а также почечная лоханка, переходящая в мочеточник. Все эти элементы образуют почечную ножку (вентрально лежит вена, кзади почечная артерия с нервами, оплетающими ее, и еще более кзади – почечная лоханка). Имеет переднюю выпуклую и заднюю слегка вогнутую поверхности. Покрыта она плотной фиброзной капсулой, в норме легко снимаемой.

Состоит из пяти сегментов: верхний, верхний передний, нижний передний, нижний и задний. Фиксируется складками брюшины, сосудистой ножкой, жировой капсулой почки и внутрибрюшным давлением. Связки почки образуются в результате перехода брюшины с почки на соседние органы. Брюшина, покрывающая переднюю поверхность правой почки, вверху переходит на нижний край печени, образуя печеночно-почечную связку (lig. hepatorenale). В средних отделах брюшинный листок переходит на 12-перстную кишку и образует почечно-двенадцатиперстную связку (lig. duodenorenalis). Брюшинный листок, покрывающий переднюю поверхность левой почки, переходя на селезенку, образует селезеночно-диафрагмальную связку (lig. phrenicolienale).

Правая почка вверху соприкасается с надпочечником и печенью, в области ворот прикрыта 12-перстной кишкой. У нижнего полюса к почке прилежит правый изгиб ободочной кишки. Левая почка соприкасается с надпочечником, поджелудочной железой и левым изгибом ободочной кишки, а также задней поверхностью желудка и селезенкой. Передняя поверхность левой почки от желудка и селезенки отделена сальниковой сумкой.

Кровоснабжаются почечными артериями, правая почечная артерия длиннее левой и в большинстве случаев проходит позади нижней полой вены. Поч. венаы в нижнюю полую вену; кава-кавальные и порто-кавальные анастомозы. Лимфатическая система разделяется на поверхностную (оболочки органа) и глубокую. По выходе из ворот почки лимфатические сосуды направляются в регионарные лимфатические узлы, залегающие по ходу почечной вены, откуда лимфа оттекает в узлы, расположенные вокруг брюшной аорты и нижней полой вены.

Иннервация почечным сплетением (волокна симпатической, парасимпатической и спинальной нервной системы).

Билет 8

29. Современный шовный материал: Биосовместимость. Под биосовместимостью понимается отсутствие токсического, аллергогенного, тератогенного действия на ткани организма. В идеале всякая реакция тканей на шовный материал должна отсутствовать.

Биодеградация — это способность материала распадаться и выводиться из организма. Шовный материал должен удерживать ткани до образования рубца, а затем он становится ненужным. При этом темп биодеградации не должен превышать скорости формирования соединительнотканного рубца. Исключение составляют швы эксплантатов, так как никогда не образуется рубец между протезом и собственной тканью.

Атравматичность шовного материала зависит от поверхностных свойств и способа его соединения с иглой. Все крученые и плетеные нити обладают неровной поверхностью и при прохождении их через ткани возникает “распиливающй” эффект. Только мононити лишены этого недостатка. С поверхностными свойствами нити связано и ее скольжение в узле. Большинство современных нитей выпускается с полимерным покрытием, которое снижает пилящий эффект, улучшает скольжение, но снижает надежность узла. Лучшим соединением нити с иглой являются атравматические иглы, в которых нить впаяна в иглу, идеальным является изготовление иглы путем напыления металла на нить. К положительным манипуляцион-ным свойствам нити относят эластичность и гибкость.

Прочность нити. Чем тоньше нить, тем меньше масса инородного материала остается в тканях. Уменьшение размера нити с 4,0 до 2,0 в 3 раза уменьшает реакцию тканей. Поэтому тенденция к уменьшению калибра нити напрямую зависит от ее прочности. При этом учитываться должно снижение прочности не только самой нити, но и ее узла, где потеря прочности может достигать 20—50%. Для рассасывающихся материалов необходимо, чтобы они сохраняли свою прочность до завершения формирования рубца. В различных тканях образование рубца идет с различной скоростью, иногда до 10—20 дня после операции сопоставление тканей в основном осуществляется за счет нити.

Классификацию шовных материалов.1)По способности к биодеструкции шовные материалы делятся на рассасывающиеся и нерассасывающиеся.2)Рассасывающиеся: кетгут, коллаген; материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон); на основе полигликолидов (ввк-рил, дексон, максон, полисорб); полидноксанон; полиуретан.

3)К медленно рассасывающимся материалам относятся шелк в полиамид (капрон).

4)Нерассасывающиеся: полиамиды; полиэфиры (лавсан, нейлон, мерсилен, этибонд, М-дех); полнолефины (пролен, полипропилен, суржилен, суржипро); фторполимеры; металлическая проволока и скрепки.5)По структуре нити различают: мононить (монофиламентная); полинить (многофиламентная): крученая, плетеная и комплексная нить, покрытая полимерным материалом (псевдомонофж-ламентная).

характеристика кетгута как шовного материала:

Сроки рассасывания кетгута непредсказуемы. При ушиваниж желудка он рассасывается в первые 2—3 дня. В чистой ране кетгут теряет 50% прочности в течение 2—10 дней. Достаточно 1000 микробных тел, чтобы в “чистой” ране возникло нагноение.

Какова характеристика шелка шовного материала:Шелк обладает хорошими манипуляционными качествами, шов хорошо удерживается двумя узлами. По своей реактивности он превосходит все синтетические материалы, обладает выраженной сорбционной способностью и фитильными свойствами. Достаточно ввести 100 микробных тел, чтобы вызвать нагноение “чистой” раны. Рассасывается шелк от б месяцев до года.

30. Лобно-теменно-затылочная область: в лобно-теменно-затылочной области - 6 слоев тканей. Кожа - очень толстая, в затылочной области толще, чем в лобной, содержит много сальных желез, на большом протяжении покрыта волосами. Кожа прочно связана с сухожильным шлемом, подкожная клетчатка соединяет кожу и шлем в единый слой - скальп.

Подкожная клетчатка - прочная, грубая, ячеистая, зернистая. Содержит много прочных плотных волокон (вертикальных и косых), много потовых желез. В этом слое проходят сосуды и нервы.

Мышечно-апоневротический слой - состоит из лобной мышцы спереди, затылочной - сзади и соединяющего сухожильного шлема (galea aponeuroxica). Сухожильный шлем связан с кожей плотно, а с надкостницей - рыхло, поэтому на своде черепа часты скальпированные раны (покровные ткани отслаиваются от надкостницы). Благодаря хорошему кровоснабжению мягких тканей черепа такие раны при своевременной помощи хорошо заживают. Подапоневротическая клетчатка - очень рыхлая. При возникновении гематом и воспалительных процессов в подкожной клетчатке - они не распространяюся. Эти же процессы в подапоневротической клетчатке распределяются по всей голове - сзади - до верхней выйной линии (l. nuchae supperior), спереди - до надбровных дуг, сбоку - до верхней височной линии.

Надкостница соединяется с костями черепа с помощью рыхлой поднадкостничной клетчатки. Но в области швов надкостница плотно соединена с костью, клетчатки там нет. Поэтому поднадкостничные гематомы и воспалительные процессы имеют резко очерченные края, соответствующие линии костных швов, и не выходят за пределы одной кости (например, родовые гематомы). Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней пластинок (lamina externa ex interna - она же lamina vitrea - "стеклянная"), между которыми находится губчатое вещество - diploё.

При травмах свода черепа часто бывает перелом внутренней пластинки при неповрежденной наружной.