10) Хирургическое лечение варикозной болезни вен нижних конечностей

Хирургическое лечение направлено на удаление варикозно измененных вен и ликвидацию патологического заброса крови из глубоких вен в поверхностные.

Существует множество методик выполнения этих операций, которые отличаются травматичностью и эстетическим эффектом. В последние годы многие хирурги-флебологи стали отдавать предпочтение, так называемой, минифлебэктомии. Эта методика была предложена доктором Мюллером, который удалял варикозно измененные вены специальными крючками – флебэкстракторами через отдельные проколы кожи длиной 1-2 мм.

Минифлебэктомия выгодно отличается тем, что она мало травматична, дает прекрасный косметический и эстетический эффект, не требует длительного нахождения в стационаре, и обычно выполняется амбулаторно.

Реабилитационный период после подобных операций проходит быстро и легко. Это позволяет пациенту не выпадать из обычного ритма жизни, что особенно важно для людей трудоспособного возраста, страдающих варикозной болезнью вен нижних конечностей.

11) Средостение - пространство, ограниченное спереди грудиной, хрящами ребер и позадигр. фасцией, сзади – грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией; с боков – пр. и лев. средостенной плеврой и прилежащими к ней листками внутригрудной фасции. Нижнюю границу средостения образует диафрагма. Вверху клетчатка средостения отделена от клетчаточных пространств шеи фасциальными пластинками.

Переднее средостение (тимус, плечеголовные вены, верхняя полая вена, конечный отдел нижней полой вены, восходящая часть АО., дуга АО. с отходящими от нее сосудами, легочной ствол с правой и левой легочными артериями, диафрагмальные нервы, передние медиастинальные лимфатические узлы, перикард, сердце, легочные вены, трахея и главные бронхи.

Тимус состоит из двух долей - пр. и лев., соединенных между собой рыхлой соед. Тк.ю. Располагается в верхнем межплевральном промежутке переднего средостения. передней пов-ю железа прилегает к грудине. Позади вилочковой железы расположены верхняя полая и плечеголовные вены, дуга аорты и ее ветви, снизу – перикард.

Правая и левая плечеголовные вены - в верхнем отделе переднего средостения, образуются путем слияния внутренней яремной и подключичной вены. соответствует задней поверхности грудино-ключичных сочленений. Левая плечеголовная вена длинее правой., идет слева направо, сверху вниз, впереди крупных сосудов, отходящих от дуги аорты и позади рукоятки грудины. Правая - проходит почти вертикально до уровня прикрепления хряща I ребра к грудине, где сливается с левой и образует верхнюю полую вену (v. cava superior).

Диафрагмальные нервы - Ветви шейного сплетения проникают в переднее средостение, располагаясь между подключичной веной и артерией, латеральнее блуждающих нервов. В верхней трети грудной полости правый диафрагмальный нерв располагается между верхней полой веной и правой медиастинальной плеврой, левый нерв пересекает спереди дугу аорты латеральнее блуждающего нерва.

Перикард - замкнутый серозный мешок, состоящий из двух листков: париетального - собственно перикард и висцерального – эпикард. Место перехода париетального листка перикарда в висцеральный соответствует устьям крупных вен, впадающих в предсердие, и крупных артерий, отходящих от желудочков сердца. Желудочки полностью покрыты эпикардом, предсердия – частично. Задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен не покрыта эпикардом и находится вне полости перикарда. Часть задней поверхности правого предсердия, расположенная между устьями полых вен, также лишена серозного покрова. Передний отдел перикарда примыкает к грудине и реберным хрящам. Сзади перикард прилежит к пищеводу и грудной аорте. Пазухи: передненижняя пазуха перикарда, Поперечная пазуха перикарда, Косая пазуха перикарда

Легочные вены – правая и левая. Правые легочные вены располагаются книзу от правой легочной артерии и кзади от верхней полой вены, правого предсердия и восходящей части аорты, а левые – кпереди от нисходящей части аорты.

Заднее средостение (нисходящую аорту, пищевод с проходящими вдоль него блуждающими нервами, грудной лимфатический проток, непарную и полунепарную вены, грудной отдел симпатического ствола)

Нисходящая часть аорты Начинается на левой стороне IV грудного позвонка, проникает в забрюшинное пространство через аортальное отверстие XII грудного позвонка и переходит в брюшную часть аорты.

Пищевод (esophagus). Представляет узкую трубку длиной 25 см, которая начинается на уровне VI шейного позвонка и заканчивается на уровне XI грудного. В пищеводе различают шейную, грудную, брюшную части. Три сужения: верхнее (перстне-пищеводное) – в начальном отделе, среднее – в зоне бифуркации трахеи, нижнее (диафрагмальное) – у места прохождения через диафрагму. Между суженными участками имеется два расширения: верхнее (на уровне III грудного позвонка) и нижнее (на уровне VII грудного позвонка).

Блуждающие нервы. Правый блуждающий нерв проникает в грудную полость по передней поверхности правой подключичной артерии. На этом уровне отдает правый возвратный гортанный нерв, который огибает подключичную артерию снизу и сзади и направляется к нижней части гортани по боковой поверхности пищевода. Далее правый блуждающий нерв спускается позади верхней полой вены и корня правого легкого и на уровне V грудного позвонка подходит к задней стенке пищевода, где разветвляется. Затем он проходит через пищеводное отверстие диафрагмы в брюшную полость и образует сплетение на стенке желудка.

Непарная и полунепарная вены образуется в забрюшинном пространстве из восходящих поясничных вен. Они проникают в заднее средостение через щель между медиальной и промежуточной ножками диафрагмы

Грудной отдел симпатического ствола образован 11-12 узлами, соединенными межганглионарными ветвями, и расположенн более латерально среди элементов заднего средостения.

12)нефропексия – фиксация почки с подшиванием чаще при нефроптозе. Пиелотомия (при камнях в лоханке, добрые опухоли лоханки, сужение мочеточника) положение на здоровом боку, эндотрах.наркоз. Разрез Федорова. Кожный разрез - косо книзу от вершины угла XII ребра и м., выпрямл-ё позвоночник, отступя на 7 — 8 см от остистых отростков; не доходя до гребня подвздошной кости, продолжают разрез по направлению к пупку. разрез кожи, пжк, фасции, пересе­кают три слоя мышц (широчайшая м. спины наружная косая м. живота; задняя нижняя зубчатая и внут­ренняя косая м. живота; поперечная м. живота). Париетальную брюшину вместе с жировой забрюшинной клетчаткой тупо отсла­ивают, видна ретроренальная фасция, через которую пальпируется почка. Обнажение задней стенки лоханки. Наложение 2 кетгутовых держалок. Рассечение в продольном направлении.

Билет 4

13) Топографическая анатомия - это наука о взаимоотношениях органов и тканей в различных областях тела человека. При этом основным в топографической анатомии является решение прикладных задач, применительно к запросам практической медицины, в первую очередь, хирургии. В связи с этим термин «топографическая анатомия» часто заменяют понятием об анатомии «хирургической», подчеркивая ее значимость для хирургической клиники. Однако значение топографической анатомии не может быть ограничено рамками только хирургической специальности; знание топографии органов необходимо врачу любого профиля. Следовательно, правильнее говорить в настоящее время об изучении клинической анатомии, как основе работы врача любого профиля, рассматривая анатомию хирургическую как один из разделов, необходимых для подготовки специалиста-хирурга.

Изучение топографической клинической анатомии предусматривает, в связи с ее особыми задачами, использование особых методических подходов и приемов.

Для изучения топографии области целесообразно использовать метод так называемого «окончатого препарирования», когда в пределах сравнительно небольшого участка какой-либо области тела человека скальпелем ограничивается «окно» (выкраивается прямоугольной формы лоскут), в пределах которого строго послойно рассматриваются все анатомические образования: сосуды и нервы подкожной жировой клетчатки, мышцы, расположенные под листком собственной фасции, лежащие под мышцами сосудисто-нервные пучки и т.д.

Совокупность топографо-анатомических данных о каждом анатомическом объекте (органе) может быть сведена к описанию трех основных характеристик:

1. Определение положения анатомического объекта по отношению к телу человека как целому (голотопия).

2. Определение положения объекта относительно костных ориентиров как наиболее постоянных и сравнительно доступных при визуальном наблюдении, пальпаторном или рентгенологическом обследовании (скелетотопия).

3. Определение отношения объекта к соседним анатомическим образованиям (органам, мышцам, сосудам, нервам и т.д.), непосредственно к нему прилегающим (синтопия).

Совокупность сведений о голотопии, скелетотопии и синтопии каждого образования в соответствующей области тела человека и составляет основное содержание топографической анатомии.

Для определения голотопии органов обычно используют понятия, хорошо известные в анатомии: отношение к сагиттальной (срединной) и фронтальной плоскости тела (медиальное, латеральное, дорсальное, вентральное, переднее, заднее положение); отношение к горизонтальным уровням (высокое, низкое положение, для конечностей - проксимальное, дистальное положение). В ряде случаев для более точной характеристики голотопии используется трехмерная система координат, фиксированная относительно избранной точки отсчета (чаще по костным ориентирам).

Определение скелетотопии осуществляется путем проецирования границ органа или его наиболее важных частей (отделов) на костные ориентиры. Более точно скелетотопия может быть определена с помощью рентгенографии и рентгеноскопии, при необходимости с применением рентгеноконтрастных препаратов, вводимых в полости органов или в просвет сосудов.

Специальными способами исследования располагает топографическая анатомия для изучения синтопии органов или их частей. Для этой цели могут быть использованы распилы тела в различных плоскостях (метод «ледяной» анатомии, предложенный Н.И.Пироговым), инъекции различными красителями («отпечатки» окрашенных участков в местах соприкосновения с соседними органами), рентгенологические обследования в разных проекциях, ультразвуковые исследования. Особый интерес представляют наиболее современные способы компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса, позволяющие получать изображения внутренних органов в любых ракурсах и плоскостях с возможностью математической обработки изображений.