136) Шов сухожилий,

Техника сухожильных швов представляет боль­шие трудности, так как наложенные на концы сухожилия лигатуры нередко прорезаются, расщепляя их. При захвате в шов большого числа сухожильных волокон нарушается их кровоснабжение, а расположение узлов лигатур на поверхности сухожилий нарушает их сколь­жение.

Показанием к наложению шва на сухо­жилия чаще всего является травма. В зависи­мости от сроков оперативного вмешательства различают первичный Вторичный ранний и вто­ричный поздний сухожильные швы. Шестичасо­вой срок после травмы может быть продлен под защитой антибиотиков до 24 ч, когда еще можно наложить первичный сухожильный шов. Первичный шов нельзя накладывать в сильно загрязненной ране и при большом дефекте су­хожилия. В последнем случае чрезмерное натя­жение сшитого сухожилия приведет к ограни­чению его функции.

Вторичный ранний сухожильный шов накла­дывают при заживлении раны первичным натя­жением через 2—3 нед после травмы.

Вторичный поздний сухожильный шов накладывают после заживления раны вторичным натяжением. При этом в большинстве случаев в отдаленные сроки производят тенопластику другим сухожилием или лоскутом фасции. Так, например, при наложении вторичного сухо­жильного шва на сгибатели пальцев дефект в сухожилии глубокого сгибателя замещают на месте участком сухожилия поверхностного сги­бателя или сухожилием длинной ладонной мышцы либо прибегают к пересадке сухожилия длинной малоберцовой мышцы, а иногда лос­кута из широкой фасции бедра.

При сшивании сухожилий необходимы бе­режное отношение к тканям и строжайшее соблюдение асептики. Синовиальная оболочка сухожильных влагалищ легко травмируется, са­мо сухожилие разволокняется. По ходу опера­ции во избежание высыхания сухожилия перио­дически орошают изотоническим раствором хлорида натрия.

Шов сухожилий, расположенных вне синовиальных влагалищ

При первичной обработке раны концы разор­ванного сухожилия захватывают тонкими пин­цетами и экономно отсекают до появления нормальной волокнистой структуры. Прокси­мальный, связанный с мышцей конец сухо­жилия обычно значительно смещается вслед-мышцы.

Билет 36

137. ТА голени: голень — сегмент нижней конечности, ограниченный коленным и голеностопным суставами. Скелет голени состоит из большеберцовой и малоберцовой костей. Большеберцовая кость расположена с внутренней стороны, а малоберцовая — с наружной. Большеберцовая кость имеет вид призмы с хорошо выраженными гребнями, передний гребень легко прощупывается под кожей. Верхний отдел ее расширен и имеет два суставных мыщелка (наружный и внутренний), которые сочленяются с бедренной костью. Нижний конец большеберцовой кости имеет четырехгранную форму, внутренний край ее внизу переходит во внутреннюю лодыжку. Верхний конец малоберцовой кости расширен и называется головкой, а нижний вытянут и образует наружную лодыжку. Обе кости соединены между собой межкостной перепонкой. Нижний конец большеберцовой кости, наружная и внутренняя лодыжки сочленяются с таранной костью, формируя голеностопный сустав. Мышцы голени разделяют на три группы: переднюю (разгибатели стопы и пальцев), наружную (малоберцовые, производящие сгибание, отведение и приподнимание наружного края стопы) и заднюю (сгибатели стопы и пальцев). Из них самой мощной является икроножная мышца, которая через пяточное (ахиллово) сухожилие прикрепляется к пяточной кости на стопе. Кровоснабжение голени осуществляется задней и передней большеберцовыми артериями, берущими начало от подколенной артерии. Одноименные вены сопровождают артерии и впадают в подколенную вену. Иннервация голени осуществляется большеберцовым и малоберцовым нервами. Передняя область голени, regio cruris anterior, простирается от бугристости большеберцовой кости до уровня основания лодыжек и занимает переднюю поверхность голени. Задняя область голени, regio cruris posterior, в состав которой входит так называемая икра, наиболее выступающая верхняя часть задней области голени.

138. Принципы о. при врожд. и приобр-х пороках сердца: а) Устранение коарктации аорты. Доступ - левосторонняя боковая торакотомия с резекцией IV ребра. Особенность торакотомии - необходимость перевязки крупных артериальных коллатералей, развивающихся в грудной стенке при коарктации аорты. Отводят легкое и вскрывают медиастинальную плевру от уровня левой подключичной артерии на 5-7 см ниже места сужения аорты. Под аорту выше и ниже сужения подводят держалки. Пересекают артериальную связку. Выделяют левую подключичную артерию, дугу аорты, перевязывают 2-3 пары межреберных артерий. После мобилизации аорты на нее накладывают зажимы выше и ниже сужения и этот участок резецируют. Накладывают сосудистый анастомоз конец в конец. При протяженном сужении аорты и невозможности наложения прямого анастомоза в дефект вшивают сосудистый гофрированный протез.

б) Митральная комиссуротомия: проводится при резком сужение митрального отверстия вследствие перенесенного ревматического процесса. Цель операции - расширение митрального отверстия до 3,5-4 см в диаметре. Доступ - передняя или боковая торакотомия слева по четвертому межреберью. Перикард рассекают позади диафрагмального нерва от начального отдела легочного ствола до верхушки левого желудочка. На основание ушка левого предсердия накладывают зажим Сатинского и над ним кисетный шов, концы которого фиксируют в турникете Румеля. Верхушку ушка срезают ножницами и на края разреза накладывают 4 шва-держалки. Полость ушка промывают физиологическим раствором с гепарином. После ревизии митрального отверстия пальцем разделяют переднюю и заднюю комиссуры. Затем затягивают и завязывают кисетный шов на основании ушка. Срез ушка дополнительно ушивают узловыми швами. Инструментальная комиссуротомия проводится при неудавшейся ручной. Через рану левого желудочка вводят расширитель Дюбоста. Под контролем пальца, который находится в левом предсердии, раздвигают бранши расширителя и производят комиссуротомию. П-образный шов, наложенный на место разреза,завязывают. Разделение створок митрального клапана возможно также из правостороннего бокового доступа, между местами впадения полых вен расслаивают межпредсердную перегородку и вскрывают левое предсердие.

в) Ликвидация открытого артериального потока: доступ - левосторонняя боковая торакотомия по четвертому межреберью. Медиастинальную плевру вскрывают над аортой и левой легочной артерией между диафрагмальным и блуждающим нервами. Лоскуты разводят в стороны, обнажают переднюю стенку протока. Наличие открытого артериального протока подтверждается непрерывным систоло-диастолическим дрожанием над легочной артерией. Блуждающий нерв отводят дорсально. Тупым и острым путем выделяют артериальный проток. Задняя стенка может быть плотно сращена с левым главным бронхом. После пробного пережатия протока, при котором исчезает систоло-диастолическое дрожание, проток перевязывают. Первой завязывают лигатуру у аортального конца протока, второй - у легочного конца. Между лигатурами проток прошивают, и нить завязывают на обе стороны. Концы протока ушивают. На разрез медиастинальной плевры накладывают редкие швы.

139. Влагалище (vagina) представляет сплюснутую спереди назад щель, дугообразно изогнутую, обращенную вогнутостью кпереди. Длина влагалища колеблется от 7 до 10 см. Начинается оно от задней границы преддверия влагалища, ограниченного малыми половыми губами, направляется снизу вверх и спереди назад и верхним концом окружает шейку матки. Между шейкой матки и верхним концом влагалища вокруг шейки образуется углубление, называемое сводом влагалища. В последнем различают части: переднюю, заднюю и боковую. Задняя часть прилежит к прямокишечно-маточному углублению (заднему дугласову пространству).

Передняя стенка влагалища посредством пузырно-влагалищной и уретрально-влагалищной перегородок плотно сращена с задненижним отделом мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Задняя стенка влагалища прилежит к прямой кишке. В верхних отделах, соответственно заднему своду, влагалище отграничено от прямой кишки дубликатурой брюшины (septum recto-vaginale) и прямокишечно-пузырной перегородкой – прямокишечно-маточное углубление, в средних отделах, соответственно среднему этажу таза – рыхлой клетчаткой. В области промежности промежуток между влагалищем и прямой кишкой выполнен мышцами промежности.

Стенка влагалища состоит из слоев: внутреннего (слизистая оболочка), подэпителиального, богатого сосудами, и наружного (мышечная оболочка). Мышцы влагалища располагаются в два слоя: наружный (продольный) и внутренний (циркулярный).

Под лобком (mons pubis) подразумевается участок треугольной формы, расположенный в нижней части брюшной стенки, между двумя паховыми складками. Область лобка покрыта волосами. Под кожей залегает хорошо выраженный слой жировой клетчатки. Книзу лобок переходит в большие половые губы.

Большие половые губы (labia majus pudendi) ограничивают половую щель. Кожа их покрыта волосами, богата сальными и потовыми железами. Под кожей располагается жировая клетчатка в виде жирового комка, в толще которого находится венозное сплетение. Под жировой клетчаткой проходят промежностные сосуды и нервы. Между большими губами находятся малые половые губы (labia minora pudendi), ограничивающие преддверие влагалища. Малые губы представляют собою две кожные складки, спереди каждая из них разделяется на две ножки. Одна идет по нижней поверхности клитора, образуя его уздечку (frenulum clitoridis), а другая – по верхней, образуя крайнюю плоть клитора (praeputium clitoridis). Сзади малые губы сливаются, образуя уздечку половых губ (frenulum labiorum pudendi), кпереди от которой находится небольшое углубление – ладьевидная ямка (fossa navicularis).

Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) – пространство, ограниченное спереди клитором, с боков – малыми губами, сзади – уздечкой половых губ, сверху – девственной плевой или ее остатками. Позади клитора, в переднем отделе преддверия, открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала. Кзади от него находится отверстие влагалища. По сторонам от входа во влагалище, на внутренней поверхности малых губ, открываются выводные протоки бартолиновых желез.

Клитор (clitoris) состоит из двух пищеристых тел, соединяющихся под лонным сочленением в короткое тело клитора, которое заканчивается головкой.

140) Пункции суставов применяются с диагностичес­кими и лечебными целями. Диагностическую пункцию производят иглами разного диаметра. Иногда при диагностической пункции в полость сустава вводят рентгеноконтрастный раствор или воздух, что позволяет на снимке опреде­лить состояние костей, хрящей и суставной капсулы (артрография, пневмоартрография).

После анестезии кожи иглу вводят обычно через смещенный участок кожи, чтобы исклю­чить образование сквозного канала, сообщаю­щего полость сустава с внешней средой. Содер­жимое полости сустава берут на бактериологи­ческий анализ. Быстрое введение даже толстой иглы проходит, как правило, безболезненно. В большинстве случаев иглу вкалывают через предварительно анестезированный участок кожи на разгибательной поверхности сустава, где нет крупных сосудов и нервов (рис. 135).

Диагностическая пункция может быть пере­ведена в лечебную: после удаления воспалитель­ного экссудата в полость сустава вводят раст­вор новокаина с антибиотиком. Для этого, не вынимая иглы, следует заменить шприц, соеди­ненный с иглой посредством резиновой трубки

Билет 37

141. ТА области голеностопного сустава: articulatio talocruralis, образован суставными поверхностями дистальных кости суставная поверхность представлена нижней суставной концов большеберцовой и малоберцовой костей и суставной поверхностью большеберцовой кости, facies articularis inferior tibiae, и суставной поверхностью лодыжки, facies articularis malleolaris. На малоберцовой кости имеется суставная поверхность лодыжки, facies articularis malleolaris. Суставная поверхность таранной кости сверху имеет форму блока, trochlea, а по бокам представлена плоскими суставными площадками - латеральной и медиальной лодыжковой поверхностью, facies malleolaris lateralis et medialis. Кости голени в виде вилки охватывают блок таранной кости. Суставная капсула, capsula articularis, на большом протяжении прикрепляется по краю суставного хряща и только на передней поверхности тела таранной кости несколько отступает от него, прикрепляясь к шейке таранной кости. Передние и задние отделы суставной капсулы слабо натянуты. Связки голеностопного сустава залегают на его боковых поверхностях.

Медиальная (дельтовидная) связка, lig. mediale (deltoideum) подразделяется на следующие части: передняя большеберцово-таранная часть, pars tibiotalaris anterior, идет от переднего края медиальной лодыжки вниз и вперед и прикрепляется к заднемедиальной поверхности таранной кости; большеберцово-ладьевидная часть, pars tibionavicularis, длиннее предыдущей, начинается от медиальной лодыжки и достигает тыльной поверхности ладьевидной кости; большеберцово-пяточная часть, pars tibiocalcanea, натянута между концом медиальной лодыжки и sustentaculum tali; задняя большеберцово-таранная часть, pars tibiotalaris posterior, идет от заднего края медиальной лодыжки вниз и латерально и прикрепляется к заднемедиальным отделам тела таранной кости. На латеральной поверхности голеностопного сустава залегают следующие связки:

передняя таранно-малоберцовая связка, lig. talofibulare anterius, следует от переднего края латеральной лодыжки к боковой поверхности шейки таранной кости; пяточно-малоберцовая связка, lig. calcaneofibulare, начинается от наружной поверхности латеральной лодыжки и, направляясь вниз и назад, прикрепляется на латеральной поверхности пяточной кости; задняя таранно-малоберцовая связка, lig. talofibulare роsterius, идет от заднего края латеральной лодыжки почти горизонтально к латеральному бугорку заднего отростка таранной кости. Голеностопный сустав является разновидностью блоковидного сустава - винтообразным суставом.

142. Понятие о современной пластике пищевода: для пластики пищевода используют тонкую, толстую кишку и желудок, чаще применяют пластику желудком - трубчатым лоскутом, который создают из его большой кривизны. Виды пластики - антеторакальная, ретростернальная, ретрокостальная и заднемедиастинальная. Пластика тонкой кишкой по Ру-Герцену-Юдину осуществляется в два этапа: петлю тонкой кишки на сосудистой ножке проводят под кожей впереди грудины на левую половину шеи до уровня середины щитовидного хряща; соединяют конец кишки с шейным отделом пищевода. После вскрытия брюшной полости выводят в рану начальный отдел тонкой кишки и, отступя на 10-15 см от двенадцатиперстно-тощего изгиба для трансплантата. Наилучшие условия имеются в верхнем отделе тонкой кишки, где длина тонкокишечных артерий достаточно велика, хорошо выражены бессосудистые поля брыжейки. Брыжейку рассекают по бессосудистым полям, обнажают сосудистые стволы, перевязывают и пересекают на 2-3 см выше их бифуркации. Пересекают тонкую кишку и образуют краниальную культю, которую ушивают кисетный швом. Каудальную культю тонкокишечного трансплантата перемещают к передней стенке желудка и соединяют с ним по типу конец в бок. Краниальную культю трансплантата проводят в образованный под кожей впереди грудины тоннель на шею, где формируют анастомоз культи тонкой кишки с шейным отделом пищевода. Трансабдоминальная фундопликация по Ниссену при скользящей грыже пищеводного отверстия проводится при осложнениях диафрагмальной грыжи стенозирующим рефлюкс-эзофагитом, кровотечениями. Доступ - верхняя срединная лапаротомия. Левую долю печени после пересечения левой треугольной связки отводят вправо. Рассекают брюшину по краям пищеводного отверстия диафрагмы, производят сагиттальную диафрагмотомию с перевязкой и пересечением нижней диафрагмальной вены для расширения грыжевых ворот. Рассекают между лигатурами желудочно-диафрагмальную связку и мобилизуют дно желудка. Дно желудка заводят за пищевод слева направо и формируют манжету, захватывая в швы (два ряда швов) обе стенки желудка и пищевод. Чтобы не сузить пищевод в его просвет вводят резиновый зонд. Образованную манжету через пищеводное отверстие погружают в средостение, а желудок подшивают к краям отверстия диафрагмы узловыми швами.

143. Верхняя граница шеи проходит по краю нижней челюсти до ее угла, затем к верхушке сосцевидного отростка и далее по верхней выйной линии до наружного затылочного выступа, нижняя – по яремной вырезке грудины, верхнему краю ключицы до акромиального отростка лопатки, а затем по условной линии, проводимой по остистому отростку VII шейного позвонка.

Фронтальной плоскостью, проведенной через верхушку сосцевидного отростка, поперечные отростки шейных позвонков и акромиальный отросток лопатки шея делится на переднюю и заднюю (выйную – nuchae) области (regio cervicis anterior et posterior).

Треугольники шеи. Срединной линией передний отдел шеи делится на правую и левую половины. Каждая из них кивательной мышцой делится на два больших треугольника: медиальный (trigonum cervicis mediale) и латеральный (trigonum colli laterale). Границы медиального треугольника: сверху – нижний край нижней челюсти, сзади – передний край кивательной мышцы, спереди – срединная линия шеи. Границы латерального треугольника: спереди – задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – передний край трапециевидной мышцы, снизу – верхний край ключицы. Латеральный треугольник нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus) делится на: лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum), ограниченный спереди задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – передним краем трапециевидной мышцы, снизу – брюшком лопаточно-подъязычной мышцы; лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare), ограниченный спереди задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, сверху – брюшном лопаточно-подъячной мышцы, снизу – ключицей.

В пределах медиального треугольника шеи различают целый ряд более мелких треугольников.

Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare), ограниченный краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы. На дне подчелюстного треугольника выделяется треугольник Пирогова. Его границы: сверху – подъязычный нерв (n. hypoglossus), снизу – промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы (m. digastricus), спереди – свободный край челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus). Дном треугольника является подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus). Треугольник необходим для обнажения язычной артерии, которая проходит в его пределах глубже подъязычно-язычной мышцы.

Подподбородочный треугольник (trigonum submentale), непарный, занимает срединное положение и ограничен с боков передними брюшками двубрюшных мышц, снизу – телом и большими рожками подъязычной кости.

Сонный треугольник (trigonum caroticum) ограничен сверху задним брюшком двубрюшной мышцы, снаружи – передним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, внизу – верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. В нем расположена общая сонная артерия.

Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale) ограничен сверху и сзади верхним краем лопаточно-подъязычной мышцы, сверху и сзади – передним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, спереди – срединной линией шеи.

Лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale) расположен в глубоких отделах нижней части кивательной области. С латеральной стороны он ограничен передней лестничной мышцей, с медиальной – длинной мышцей шеи и шейными позвонками, снизу – куполом плевры. В его пределах производятся оперативные вмешательства над позвоночной артерией и шейно-грудном (звездчатом) узле (a. vertebralis et ganglion stellatum).

Для удобства описания органов и межфасциальных пространств шеи подбородочный и оба подчелюстных треугольника объединены в надподъязычную область, а парные лопаточно-трахеальные треугольники – в подподъязычную область.

144) Артротомия — операция вскрытия сустава. Различают артротомию с целью доступа в по­лость сустава и артротомию как метод дрени­рования полости сустава. При оперативных доступах к суставам применяют разрезы, форма и длина которых отличаются большим разнооб­разием. Величина и место доступа должны обеспечивать широкий обзор пораженных отде­лов сустава. Мышцы, прикрывающие сустав, разъединяют по ходу их волокон. При необ­ходимости пересечения мышц лучше это делать в пределах сухожилий, у места прикрепления этих мышц к кости; иногда отделяют сухожилие вместе с участком кости. Особую осторожность необходимо соблюдать при вскрытии синовиаль­ной оболочки, чтобы не повредить суставной хрящ. С этой целью суставную капсулу берут в складку, оттягивают ее и рассекают ножни­цами.

Дренажные артротомии применяют в тех слу­чаях, когда консервативная терапия гнойного воспаления сустава пункциями не привела к из­лечению. Такую артротомию производят по пра­вилам гнойной хирургии: делают не менее двух разрезов — апертуру и контрапертуру.

Артродез, или артрориз. Это ортопедические операции, цель которых — укрепление так называемых разболтанных суставов. Стабилизи­рующие сустав операции необходимы в тех слу­чаях* когда мышцы, например после полиомие­лита, не в состоянии управлять движениями сустава. Операции, стабилизирующие сустав, де­лятся на внутрисуставные и внесуставные. При внутрисуставных артродезах сращение сустав­ных поверхностей достигается посредством удаления хряща и применения ауто- и гомо-костных штифтов, скрепляющих суставные по­верхности. При внесуставном артродезе кости соединяют костной пластинкой, уложенной по­верх невскрытой суставной капсулы.

Артропластика — резекция сустава с после­дующим восстановлением его функции. Объем оперативного вмешательства зависит/от харак­тера сращения суставных поверхностей.

При фиброзном анкилозе артропластика не­редко состоит из операции артролизиса — рас­сечения сращений между суставными поверх­ностями. В случаях костного анкилоза произ­водится остеотомия, причем сочленяющимся костям придают конгруэнтную форму. Успех артропластики зависит от качества прокладоч­ного материала, препятствующего повторному сращению вновь образованных суставных поверхностей

Билет 38

145. Оперативные доступы к костям, остеотомия, резекция кости: к бедр. кости – по линии от верхушки большого вертела до задней трети латерального мыщелка бедра , р-з ведут через промежуток м/у m. vastus lat. и m. biceps femoris, ориентируясь по хорошо выраженной латеральной межмышечной перегородке бедра. К большеберцовой кости подходят со стороны ее свободной передней пов-сти. К малоберцовой – доступ осущ-тся по линии, проходящей от шейки малоберцовой к заднему краю латеральной лодыжки. Р-з ведут через пром-к м/у трехглавой м. голени малоберцовыми мышцами, ориентируясь по задней межмышечной перегородке голени. Доступ к плечевой к. – по латер. борозде, по направлению от акромиона лопатки до латер-го надмыщелка плечевой к: в верхней трети заходят в дельтовидно-грудную борозду; в средней трети идут через пром-к м/у трехглавой и плечевой м., ориентируясь по латер. межмышечной перегородке плеча; в нижней трети доступ к плечевой кости проходит через пром-к м/у плечелучевой и плечевой мышцами.

Остеотомия (греч. osteon кость + tomē разрез, рассечение) — хирургическая операция, направленная на устранение деформации или улучшение функции опорно-двигательного аппарата путем искусственного перелома кости. Чаще всего О. проводят на костях конечностей, после чего им придают функционально выгодное положение: для нижних конечностей — удобное для стояния и ходьбы, для верхних — обеспечивающее самообслуживание, выполнение профессиональных навыков. О. проводят с помощью специальных долот — остеотомов, которые могут иметь плоское или желобоватое сечение. Пользуются также проволочными пилками Джильи, пневматическими электропилами и ультразвуковыми инструментами для резки костей. В зависимости от направления линии искусственного перелома различают линейные О. (поперечную или косую), Z-образную, лестничную, шарнирную и разновидности последней — О., произведенную в одной плоскости — дугообразную и в нескольких — сферическую, углообразную и клиновидную (рис. 1). По характеру оперативного вмешательства О. бывают открытые и закрытые. При закрытой О. производят разрез кожи длиной 2—3 см, по возможности тупо расслаивают мышцы над местом пересечения кости. Долотом, поставленным продольно, рассекают надкостницу, после чего его поворачивают поперек длинника кости и несколькими ударами молотка пересекают ее. С целью предупреждения возможного повреждения подлежащих мягких тканей, сосудов и нервов следует защитить их специальными инструментами. Закрытый способ рассечения кости используют обычно для поперечных О. Все остальные О., как правило, выполняют открытым способом. Широким доступом обнажают область пересечения кости, распатором отделяют надкостницу и пересекают кость. После устранения деформации отломки соединяют с помощью металлических конструкций или гипсовой повязкой. По целевому назначению О. делят на корригирующие, деротациоиные, направленные на удлинение или укорочение, О. для улучшения опорной функции и др.

Резекция к: Резекция кости выполняется обычно под общей анестезией, либо под проводниковой анестезией. Проводниковая анестезия заключается в том, что раствор анестетика вводится крупные нервные сплетения, вследствие чего наступает анестезия всей конечности (верхней или нижней). Кроме того, проводниковая анестезия по сравнению с общим наркозом менее травматичная процедура для организма, и вызывает меньше побочных реакций. Существует два вида резекции кости: поднадкостничная резекция и чрезнадкостничная резекция. Поднадкостничная резекция кости: суть данного метода заключается в следующем. Соответствующим разрезом обнажается место повреждения или заболевания кости. Скальпелем рассекается надкостница – верхний слой кости. Надкостница рассекается с помощью двух разрезов – выше и ниже места поражения, то есть на уровне здоровых тканей. Далее надкостницу отслаивают от кости с помощью распатора. По границе отслойки надкостницы кость перепиливают пилой Джигли (она представляет собой зазубренную проволоку). С обеих сторон пораженного участка (сверху и снизу). Чрезнадкостничная резекция кости: этот метод резекции отличается от предыдущего тем, что после рассечения надкостницы ее отслаивают от кости, но не в сторону здоровых, а в сторону очага поражения. После этого участок кости удаляют вместе с надкостницей. При злокачественных опухолях кость удаляют вместе с прилегающими мышцами.

146. ТА области носа. Околоносовые пазухи: regio nasalis: верхняя граница соответствует горизонтальной линии, соединяющей медиальные концы бровей, нижняя - линии, проведенной через прикрепление носовой перегородки, а боковые границы определяются носощечными и носогубными складками. Область носа делится на наружный нос и полость носа. Наружный нос, nasus externus, вверху образован носовыми косточками, определяющими форму этой его части. Боковые отделы образованы лобными отростками верхней челюсти и хрящами: cartilage nasi lateralis, cartilage alaris major и др., причем латеральные хрящи выполняют верхний угол грушевидного отверстия и соединяются с носовой перегородкой, расположенной в сагиттальной плоскости. Разрушение хрящевой носовой перегородки приводит к деформации носа (седловидный нос). Кожа кончика носа и на крыльях толстая, богата сальными железами и прочно сращена с хрящами наружного носа. У носовых отверстий она переходит на внутреннюю поверхность хрящей, образующих преддверие полости носа (хрящи крыльев и перегородки). Здесь кожа покрыта толстыми короткими волосками (vibrissae). У корня носа кожа тоньше и подвижнее. В подкожной клетчатке, лишенной жировой ткани, расположены мышцы, сосуды и нервы.

Сосуды наружного носа представляют собой анастомозы a. dorsalis nasi (из глазной артерии) с ветвями лицевой артерии и наружных вен носа, vv. nasales externae, впадающих в лицевую вену, с истоками глазных вен, являющимися притоками пещеристого синуса.

Чувствительная иннервация в области корня носа осуществляется ветвью под-блокового нерва, n. infratrochlearis (I ветвь тройничного нерва), а в области спинки, крыльев и кончика носа - наружными носовыми ветвями, rr. nasales externi из n. ethmoidalis anterior (от носорёсничного нерва из I ветви тойничного нерва).

Полость носа разделена перегородкой, septum nasi, на правую и левую половины и двумя отверстиями, choanae, сообщается с носоглоткой. Перегородка носа обычно отклонена вправо или влево и служит медиальной стенкой каждой половины. Верхняя стенка полости носа образована спереди назад носовыми костями, лобными отростками верхнечелюстных костей, лобными костями, lamina cribrosa ossis ethmoidalis и телом клиновидной кости с concha sphenoidalis. Последняя ограничивает отверстие - apertura sinus sphenoidalis, сообщающее полость носа с пазухой клиновидной кости. Нижняя стенка полости носа образована сзади горизонтальными пластинками небных костей, образующими по срединной линии spina nasalis posterior, а спереди - небными отростками верхней челюсти, сходящимися в области небного шва и образующими spina nasalis anterior. Нижняя стенка, или дно носовой полости, спереди уже, затем расширяется, а сзади, к хоанам, вновь сужается. Дно носовой полости является "крышей" полости рта. Латеральная стенка носовой полости устроена сложно. В ее образовании участвуют слезная косточка, os lacrimale, и lamina orbitalis решетчатой кости, отделяющие полость носа от глазницы; носовая поверхность лобного отростка верхней челюсти и ее тонкая костная пластинка, отграничивающая полость носа от верхнечелюстной пазухи, sinus maxillaris, которая сообщается с полостью носа отверстием, прикрытым верхнечелюстным отростком нижней носовой раковины. Кпереди от костного края грушевидного отверстия полость носа ограничена хрящевой боковой стенкой наружного носа. Заднюю часть боковой стенки полости носа составляет медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. Полость носа через крылонебное отверстие, foramen sphenopalatmum, сообщается с крылонебной ямкой. На боковой стенке носа укреплены три костные носовые раковины: conchae nasales superior, media (часть решетчатой кости) et inferior, имеющие различные высоту и длину. Через нижний носовой ход обычно вводят инструменты, например трубку Блелока или мягкий катетер, для задней тампонады носа при угрожающих носовых кровотечениях. Средний носовой ход, meatus nasi medius, расположен между нижней и средней раковинами; в него открываются передние ячейки и часть средних ячеек решетчатого лабиринта, лобная придаточная пазуха - в передне-верхнюю часть полулунной расщелины, hiatus semilunaris, расположенной под средней носовой раковиной, и верхнечелюстная пазуха - в нижнезаднюю часть этой расщелины. Верхний носовой ход, meatus nasi superior, вдвое короче среднего, ограничен верхней и средней раковинами. В него открываются пазуха клиновидной кости, часть средних ячеек и задние ячейки решетчатого лабиринта. Сзади на уровне верхнего носового хода расположено foramen sphenopalatinum, прикрытое слизистой оболочкой. Слизистая оболочка вплотную прилежит к костным стенкам полости носа и делится на большую дыхательную, regio respiratoria, и меньшую обонятельную, regio olfactoria, области. Обонятельная область слизистой оболочки имеет желтоватый цвет. Она занимает верхнюю стенку полости носа, переходит на верхний носовой ход и соответствующую ему часть перегородки носа. Дыхательная область слизистой оболочки отличается большей толщиной, особенно в области нижней раковины. Здесь слизистая оболочка имеет строение, подобное губчатой ткани. Слизистая оболочка полости носа переходит на стенки его придаточных пазух, расположенных в толще костей лицевого и мозгового черепа. Пазухи: Верхнечелюстная пазуха, sinus maxillaris, - самая большая из придаточных полостей носа. По форме она близка к четырехсторонней пирамиде. Ее передняя стенка образована участком верхней челюсти между подглазничным краем и альвеолярным отростком. Эта стенка тонкая в центре, утолщается по периферии. В ней проходят rr. alveolares superiores anteriores et medius (ветви n. infraorbitalis из II ветви тройничного нерва), образующие plexus dentalis superior, а также аа. alveolares superiores anteriores от подглазничной артерии (из a. maxillaris). Задненаружная стенка представлена бугром верхней челюсти, tuber maxillae; она ограничена сверху подглазничной щелью, кзади доходит до крылонебной ямки и в области задневерхнего угла подходит вплотную к решетчатым ячейкам и к sinus sphenoidalis. К tuber maxillae направляются ветви a. maxillaris: a. infraorbitalis, a. palatina descendens и a. alveolaris superior posterior, сопровождаемые одноименными венами, а также nn. palatini (ветви крылонебного узла, ganglion pterygopalatinum) и rr. alveolares superiores posteriores (из II ветви тройничного нерва). К передней части внутренней стенки sinus maxillaris прилежит носослезный канал, а к задневерхней части - решетчатые ячейки. Нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи образует альвеолярный отросток верхней челюсти на протяжении от первого премоляра до бугра. Верхняя стенка sinus maxillaris является одновременно нижней стенкой глазницы. Она может быть истончена, и тогда при воспалении верхнечелюстной пазухи (гайморит) процесс распространяется в область глазницы. Лобная пазуха, sinus frontalis, значительно варьирует в размерах. Она может отсутствовать или простираться до малых крыльев и зрительного канала клиновидной кости, а также до скуловых отростков лобной кости. При воспалении лобной пазухи (фронтит) процесс через ее истонченные стенки может распространиться в глазницу, а также в переднюю черепную ямку. Перегородка, разделяющая лобную пазуху на правую и левую, располагается не всегда в сагиттальной плоскости. Передняя, самая толстая стенка лобной пазухи составляет костную основу лобной области. Через эту стенку осуществляется оперативный доступ к лобной пазухе. Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis, располагается в теле клиновидной кости и имеет 6 стенок. Топография ее сложна. В медиальной части передней стенки имеется отверстие, через которое пазуха сообщается с полостью носа - apertura sinus sphenoidalis. Нижняя стенка клиновидной пазухи образует свод полости носа. Средний отдел верхней стенки пазухи соответствует турецкому седлу с расположенным в его ямке гипофизом, а кпереди от них - перекресту зрительных нервов. К верхней части наружной стенки пазухи и к наружной части ее верхней стенки прилежит sinus cavernosus с содержимым. Медиальная стенка клиновидной пазухи, ее перегородка, septum sinuum sphenoidalium, отклоняясь то влево, то вправо, делит клиновидную пазуху на правую и левую половины. Решетчатый лабиринт, labyrinthus ethmoidalis, находится кпереди от тела клиновидной кости и участвует в образовании латеральной стенки полости носа. Сверху он ограничен глазничной частью лобной кости, снизу - телом верхней челюсти, снаружи - глазничной пластинкой решетчатой кости и слезной костью. В решетчатом лабиринте различают передние ячейки, cellulae anteriores, средние ячейки, cellulae mediae, и задние ячейки, cellulae posteriores. Передние и средние ячейки открываются в средний носовой ход, а задние - в верхний носовой ход.

147. Подподъязычная область (regio infrahyoidea). Включает правый и левый лопаточно-трахеальные треугольники. Границы: сверху – подъязычная кость, внизу – яремная вырезка рукоятки грудины, с боков – передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц.

Кожа тонкая, подвижная, содержит большое количество сальных и потовых желез, связана с подлежащей поверхностной фасцией. В подкожной клетчатке проходят конечные разветвления поперечного нерва шеи.

Поверхностная фасция в верхнем отделе образует влагалище для подкожной мышцы. В нижнем отделе области она проходит одним листком. В клетчатке под поверхностной фасцией расположены передние яремные вены (vv. jugulares anteriores). Они проходят вертикально, в нижнем отделе области прободают II фасцию, которая представлена здесь одним плотным листком. В надгрудинном межапоневротическом клетчаточном пространстве вены образуют поперечный анастомоз – яремную венозную дугу, а затем направляются кнаружи, проходят сзади грудино-ключично-сосцевидной мышцы и впадают в наружную яремную вену. Задней стенкой надгрудинного пространства является лопаточно-ключичная фасция. Стык II и III фасции по срединной линии шеи образует белую линию шеи (linea alba cervicis), более выраженную выше межапоневротического пространства, то есть на высоте 3,0-3,5 см над яремной вырезкой грудины. Белая линия имеет ширину 3-4 мм. В толще III фасции расположены в два слоя мышцы: поверхностный слой составляет грудино-подъязычная и лопаточно-подъязычная мышцы (m. sternohyoideus et m. omohyoideus); глубокий – грудино-щитовидная и щитоподъязычная мышцы (m. sternothyroideus et m. thyreohyoideus).

К III фасции сзади прилежит париетальный листок IV фасции, глубже которого находится предвисцеральное пространство. В нем располагается непарное щитовидное сплетение (plexus thyroideus impar) и низшая щитовидная артерия, которая встречается только в 10-15% случаев. Далее следует висцеральный листок IV фасции, покрывающий органы шеи: гортань, трахею, щитовидную железу, глотку и пищевод.

148. Различают верхнюю и нижнюю границы грудной клетки. Верхняя граница проводится от яремной вырезки грудины по верхнему краю ключицы до ключично-акромиальных сочленений и далее к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница идет от мечевидного отростка грудины по реберным дугам до X ребер, а затем через концы XI-XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка.

Нижняя апертура грудной клетки (apertura thoracis inferior) закрыта диафрагмой, верхняя апертура (apertura thoracis superior) сообщается с межфасциальными промежутками шеи.

Пространство, ограниченное грудной клеткой и диафрагмой, называется грудной полостью (cavitas thoracis). Различают две основные формы груди: широкую, короткую и узкую, длинную.

Для определении проекции органов грудной полости на поверхность грудной стенки используют следующие девять условных линий:

1. Передняя срединная линия, 2. Грудинная линия, 3. Окологрудинная линия, 4. Средиyноключичная линия, 5. Подмышечные линии – передняя, средняя и задняя, 6. Лопаточная линия, 7. Околопозвоночная линия, 8. Позвоночная линия, 9. Задняя срединная линия (linea mediana posterior).

Кожа передней поверхности и боковых отделов груди тонка и эластична, на спине она утолщена и плохо берется в складу, содержит сальные и потовые железы. У мужчин покрыта волосами. Иннервация кожи до III ребра осуществляется надключичными (nn. supraclaviculares) нервами из шейного сплетения, на остальном протяжении – за счет прободающих ветвей верхних 6 межреберных нервов (rr. cutaneus ventrales et laterales nn. intercostales). Кожа спины иннервируется задними ветвями грудных нервов (rr. dorsales nn. thoracici).

Подкожная клетчатка более рыхлая в передних и боковых отделах. На спине она более плотная, хорошо выражена у женщин. В подкожной клетчатке залегают перечисленные нервы, поверхностные артерии и вены. Артерии являются ветвями межреберных, внутренней грудной и боковых артерий груди. Подкожные вены широко анастомозируют с венами брюшной стенки. Наиболее крупными стволами являются надчревно-грудные вены (vv. thoracoepigastricae), которые в области пупка анастомозируют с поверхностными надчревными венами (vv. epigastricae superficiales) из системы нижней полой вены и околопупочными (vv. paraumbilicales) из системы воротной вены. Надчревно-грудная вена в подмышечной ямке впадает в подмышечную вену (v. axillaris) или латеральную грудную (v. thoracica lateralis).

Описанные анастомозы имеют важное практическое значение при затруднении оттока в системе полых и воротной вен. Это один из основных кава-кавальных и верхних порто-кавальных венозных анастомозов.

Поверхностная фасция в переднебоковом отделе груди имеет вид тонкой пластинки. Она является продолжением I фасции шеи. Расщепляясь на два листка, эта фасция формирует соединительнотканную капсулу грудной железы. Под ключицей она утолщается и образует поддерживающую ее связку (lig. suspensorium mammae).

Билет 39

149. Остеосинтез: способы, особенности: - это фиксация костных отломков с помощью металлических конструкций. Различают закрытые (без повреждения кожи) и открытые переломы костей. При закрытых переломах, не поддающихся одномоментному сопоставлению отломков, или при невозможности иммобилизации применяют скелетное вытяжение. Через метафиз сломанной кости проводят спицу, которую фиксируют в специальной скобе и натягивают подвешенным, через шнур, грузом. Остеосинтез осуществляется со стороны, свободной от крупных сосудов и нервов. К бедренной кости - по линии от верхушки большого вертела до задней трети латерального мыщелка бедра - разрез ведут через промежуток между m. vastus lateralis и m. biceps femoris. К большеберцовой кости - со стороны ее свободной передней поверхности. К малоберцовой кости - по линии, проходящей от шейки малоберцовой кости к заднему краю латеральной лодыжки. Разрез проходит между трехглавой мышцей голени и малоберцовыми мышцами. Доступ к плечевой кости - по латеральной борозде, от акромиона лопатки до латерального надмыщелка плечевой кости: в верхней трети заходят в дельтовидно-грудную борозду; в средней трети идут через промежуток между трехглавой и плечевой мышцами, по латеральной межмышечной перегородке; в нижней трети через промежуток между плечелучевой и плечевой мышцами. Для остеосинтеза используют винты (мыщелковый, для губчатого и кортикального слоя, спонгиозные), пластинки, проволку, спицы, стержни (гвозди). Пластинки имеют различную форму и подбираются яндивидуально. Компрессионным остеосинтезом называются все виды соединения костей с помощью металлических конструкций, увеличивающих устойчивость отломков за счет их сжатия. Один из таких аппаратов - компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова, применяемый при переломах трубчатых костей, лечении ложных суставов, корригирующих остеотомиях, при удлинениях конечностей, замещении дефектов и артродезах.

150. ТА области глазницы: 2 отдела; поверхностный, расположенный кпереди от глазничной перегородки и составляющий область век (regio palpebra) и глубокий (расположен кзади от глазничной перегородки и составляющий собственную область глазницы (regio orbitalis propria), в которой заложено глазное яблоко с его мышцами, нервы, жировая клетчатка и сосуды. Собственная область глазницы. Верхняя стенка глазницы - дно передней черепной ямки и лобной пазухи; нижняя стенка - крыша верхнечелюстной пазухи, латеральная стенка глазницы - клиновидная и скуловая кости; пазухой и клетками решетчатого лабиринта. Отверстия в стенках глазницы:

в медиальной стенке - переднее и заднее решетчатые отверстия; между латеральной и верхней стенками, в заднем отделе - верхняя глазничная щель (соединяет глазницу с верхней черепной ямкой); между латеральной и нижней стенками - нижняя глазничная щель (соединяет глазницу с височной и подвисочной ямками, крыловидной пазухой).

В полости глазницы - 7 мышц: m. levator palpebrae superiores - относится к верхнему веку; остальные 6 мышц - относятся к глазному яблоку: 4 из них прямые (наружная, внутренняя, верхняя, нижняя) и 2 косые (верхняя и нижняя). Зрительный нерв занимает центральное положение в глазнице.Область носа - состоит из наружного носа и полости носа. Полость носа. Перегородка делит носовую полость надвое. На боковых стенках находятся носовые раковины (по 3 с каждой стороны), отграничивающие 3 носовых хода (нижний, средний, верхний). В полость носа открываются: над верхней раковиной - пазуха клиновидной кости, в верхний носовой ход - задние ячейки лабиринта решетчатой кости, в средний носовой ход - средние и передние ячейки лабиринта решетчатой кости, лобная и верхнечелюстная пазуха, в нижний носовой ход - слезноносовой канал (canalis nasolacrimalis). Добавочные полости носа - лобная, верхняя челюстная, клиновидная и ячейки лабиринта решетчатой кости.

151)

152. Грудная фасция (fascia pectoralis) покрывает поверхностный слой мышц грудной стенки. В области больших грудных мышц она состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Внизу грудная фасция покрывает мышечные пучки передней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы живота.

Следующим слоем в передневерхнем отделе грудной клетки является ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis). Она начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, образует влагалище для малой грудной и подключичной мышц, прикрепляясь к III-V ребрам.

Скелет грудной клетки состоит из грудины, грудного отдела позвоночника и 12 пар ребер, из которых 7 верхних пар прикрепляются к грудине (истинные ребра – costae verae), 8-, 9- и 10-ая пары образуют реберную дугу, присоединяясь своей хрящевой частью к вышележащим ребрам (ложные ребра – costae spuriae) и 11, 12 – колеблющиеся ребра (costae fluctuantes), концы которых заканчиваются свободно в мускулатуре брюшной стенки.

Межреберья. Ширина межреберий варьирует в зависимости от их расположения. Наиболее широкие межреберья расположены в верхнем отделе грудной клетки (I, II, III). Наружные межреберные мышцы (mm. intercostales externi) располагаются на участке от бугорков ребер до места перехода костной части ребра в хрящевую. Мышечные пучки начинаются от нижнего края ребра, направляются вниз и вперед и прикрепляются к верхнему краю нижележащего ребра. На протяжении межреберных хрящей их заменяют тонкие пучки наружной межреберной перепонки (membrana intercostalis externa).

Внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interna) занимают межреберья от углов ребер до грудины. Направление их волокон обратное направлению наружных межреберных мышц. Пространство между наружными и внутренними мышцами выполнено слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы.

Задние межреберные артерии (aa. intercostales posteriores), кроме двух верхних, отходят от нисходящей части аорты, передние межреберные ветви (rr. intercostales anteriores) – от внутренней грудной артерии. Межреберные ветви двух верхних межреберий начинаются от наивысшей межреберной артерии (a. intercostales suprema), отходящий от реберно-шейного ствола (truncus costocervicalis) подключичной артерии. Венозный отток осуществляется в непарную и полунепарную вены. Расположение элементов сосудисто-нервного пучка следующее: наиболее верхнее положение занимает вена, ниже залегает артерия, а еще ниже – нерв.

Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna). Она берет начало от нижней полуокружности дуги подключичной артерии. В верхней трети груди (до III реберного хряща) артерия залегает между внутренними межреберными мышцами и хрящами ребер и внутригрудной фасцией (fascia endothoracica). В нижней трети она располагается на расстоянии полутора см от грудины между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди (m. transversus thoracic).

Внутригрудная фасци. от нее отходят отроги к органам и сосудисто-нервным пучкам грудной полости, образующие связки и выполняющие опорные функции. Кроме того, фасция своими отрогами ограничивает клетчаточные пространства грудной полости.

Глубже внутригрудной фасции располагается слой клетчатки, который отделяет ее от париетальной плевры.

Билет 40

153. Общие принципы усечения кон-стей, кл-ция: ампутация - операция отсечения части конечности. А. делят на: 1. Первичные - проводятся в ранние сроки по неотложной помощи. 2. Вторичные - выполняют в более поздние сроки, когда другие методы не дали результата. 3. Реампутации - повторные ампутации, проводимые после неудовлетворительных результатов усечений конечности. Допустимые размеры культи, которые можно протезировать: минимальная длина для плеча 7-8см., предплечья - 6-7см., бедра - 10-12см., голени - 6-7-см; максимальная длина выше локтевого сустава - 4см, лучезапястного - 5см, коленного - 12см, голеностопного - 15-16см. По форме рассечения мягких тканей. Циркулярные (одно-, двух-, трехмоментные) - применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон окружена мягкими тканями. При одномоментном способе кожу и подкожную клетчатку оттягивают проксимально. Одномоментный способ, когда мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости, называется гильотинным (анаэробная инфекция). Двух- и трехмоментные методы проводятся в следующем порядке: рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция; рассекаются поверхностно расположенные мышцы; рассекаются глубоко расположенные мышцы. Этот метод скрывает распил кости в глубине мягких тканей.Лоскутные способы классифицируются на фасциопластические, миопластические, костнопластические. Лоскут, которым прикрывается культя, должен быть равен по длине 1/3, а по ширине - полному диаметру конечности на уровне ампутации. Классификация по способу обработки костной культи: периостальный (субпериостальный) способ - надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают проксимально для прикрытия спила; апериостальный способ - удаляют надкостницу в виде пояска в 3-5 мм. После отпиливания кости проводят усечения нервов следующими способами: перевязка конца нервного ствола с раздавливанием или с загнутым концом; введение в культю нерва спирта или склерозирующего вещества; высокое отсечение нерва с целью выведения за пределы рубцующихся тканей. Слишком высокое усечение приводит к атрофии мышц, контрактурам и т.д.; низкое - к втягиванию нерва в рубец. Крупные сосуды перевязываются с прошиванием, артерии отдельно от вен. Некоторые сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей.

154. ТА щечной области: наиболее развита подкожножировая клетчатка, к ней примыкает жировой комок Биша (лежит между щечной и жевательной мышцей). Мимические мышцы щечной области: нижняя часть m. orbitalis oculi, m. quadratus labii superiores, m. zugomaticus. Чувствительные нервы щечной области: ветви n. trigeminus - n. infraorbitalis и nn. bucalis. Двигательные нервы - ветви n. facialis. regio buccalis, парная, отграничивается от носовой и ротовой областей носогубной бороздой, sulcus nasolabialis, задний край ее достигает околоушно-жева-тельной области, а нижней границей области является край нижней челюсти. Сorpus adiposum buccae; син.: Биша жировое тело, Бита комочки) скопление жировой ткани, расположенное между щечной и жевательной мышцами; особенно хорошо выражено у новорожденных и детей раннего возраста, у которых оно препятствует втягиванию щек во время сосания.

155) Резекция Бильрот-I (В1) - обе культи, центральную и периферическую соединяют конец в конец. Эта операция является более физиологической, т.к. после ее выполнения сохраняется пассаж пищи через 12-ти перстную кишку. Недостаток - операция не всегда выполнима при низких язвах 12-й кишки. т к. во многих случаях не удается подшить культю к, желудку и при натяжении создается опасность нарушения целостности анастомоза (прорезывание швов).

Резекция желудка по Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Производят в три этапа:

а/ Первый этап - мобилизация желудка путем освобождения удаленной части от связок (lig, gastrocolicum, lig. gepatogastricum) с одновременной перевязкой сосудов.

б/ Второй этап - отсечение желудка по правой границе резекции и обработка кильти 12-ти перегной кишки.

в/ Третий этап - удаление и наложение жслудочно-кишечного соустья. Преимущество метода по сравнению с другими заключается в том, что:

1. Фиксирование петли тонкой кишки к желудку выше анастомоза обеспечивает ее отвесное положение и препятствует попаданию пищи в приводящую кишку, а оттуда в слепой конец 12-ой кишки.

2. Благодаря тому, что анастомоз накладывается лишь на протяжении 2/3, желудка, эвакуация пищи из него происходит не сразу, а порционно, что нормализует процесс пищеварения

пилоротомия - хирургическая операция: продольное рассечение серозно-мышечного слоя привратника без разреза слизистой оболочки;

156. Молочная железа (gl. mammaria). Залегает в подкожной жировой клетчатке переднебоковой стенки грудной клетки. Она располагается у мужчин между IV и V ребрами, а у женщин по вертикали от III до VI ребра, между окологрудинной и передней подмышечной линиями.

Молочная железа покрыта со всех сторон поверхностной фасцией, которая образует ее капсулу. Последняя отдает внутрь перегородки, разделяющие железу на 15-20 долек (lobuli gl. mammariae). Каждая долька имеет свой млечный проток (ductus lactiferi). Протоки радиально сходятся в области соска молочной железы (papilla mammaria), сливаются и у околососковового кружка (areola mammae) образуют млечные синусы (sinus lactiferi). Каждый синус открывается на соске млечным отверстием (porus lactiferi).

Кровоснабжение молочной железы осуществляется из трех источников: внутренней грудной (a. thoracica interna), латеральной грудной (a. thoracica interna) и межреберных артерий (aa. intercostales).

Иннервируется железа надключичными (из шейного сплетения), передними грудными (из плечевого сплетения) и ветвями межреберных нервов (от II до V). Секреторная иннервация осуществляется симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами.

Лимфатическая система железы представлена двумя сетями лимфатических сосудов: поверхностной и глубокой. Поверхностные лимфатические сосуды залегают в коже молочной железы и около соска образуют ареолярные сплетения, анастомозирующие с аналогичным сплетением другой стороны. Глубокие лимфатические сосуды, или сосуды паренхимы, молочной железы образуют сплетения во внутридольковой и околожелезистой рыхлой клетчатке и анастомозируют с поверхностной сетью лимфатических сосудов. Отводящие сосуды направляются главным образом к подмышечным узлам (узел Зоргиуса). От верхненаружного отдела железы лимфа оттекает в подмышечные, а в некоторых случаях прямо в надключичные лимфатические узлы.

Определенное клиническое значение имеет лимфоузел Траузье. Его еще называют «сигнальным» узлом. Он располагается над ключицей, позади края кивательной мышцы или между ее ножками.

Лимфатические сосуды, отходящие от медиальных отделов железы и ее центра, прободают межреберные мышцы и впадают в окологрудинные узлы (nodi lymphatici parasternales). Лимфа от медиальнонижнего отдела железы направляется к лимфатическим сосудам передней стенки живота и органов верхнего этажа брюшной полости.

Билет 41

157. Методы обработки ампут-ой культи, ее укрытие: в понятие туалет культи входит обработка сосудов, нервов и зашивание мягких тканей. Над спилом кости. Обработка сосудов: обработка сосудов очень ответственный момент. Магистральный сосуд нужно захватить кровоостанавливающим зажимом, снять с него все мягкие ткани и перевязать двумя кетгутовыми лигатурами. Мелкие сосуды захватываются зажимами и перевязываются после снятия жгута, по мере появления из них кровотечения. При туалете культи необходимо тщательно осуществлять гемостаз для предупреждения вторичной инфекции поскольку кровь является хорошей питательной средой. Обработка нервов: производится с целью предотвращения врастания регенерирующих нервных волокон в рубец, предупреждение образования невром и появлений фантомных болей (призрачных болей несуществующей конечности). Существует множество способов обработки нерва: А. – подшивание пересеченного нерва в бок того же нерва под эпиневрий Б. – угловое иссечение конца нерва с последующим сшиванием эпиневрия, чтобы не дать возможности аксонам расти В. – сшивание концов пересеченных нервов. В настоящее время лучшим способом обработки нерва считается усечение его (реампутация нерва) острым лезвием бритвы. На 3 см выше уровня ампутации для верхней конечности и на 4-5 см нижней конечности.Прежде чем пересечь нерв его необходимо выделить тупо раздвигая мягкие ткани. Нерв вытягивать ни в коем случае нельзя, т.к. это может привести к разрыву аксонов и образованию невром. В толще каждого нерва проходят сосуды, в том числе вены. Повреждение сосудов при вытягивании нерва может привести к образованию гематом в толще нерва, которые затем замещаются рубцовой тканью и может наступить физиологический перерыв нерва. После того как нерв выделен под эпиневрий вводится 2% р-р новокаина, а затем нерв пересекается. Пересекать нужно все стволы нервов, в том числе и кожные. Не следует пересекать нервы больше, чем необходимо, поскольку может развиться атрофия тканей культи. Зашивание культи: зашиваются только кожа с подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией, а также собственная фасция. Мышцы над опилом кости не зашиваются, они самостоятельно находят новые точки прикрепления, срастаясь с костью. Рубец после операции должен быть подвижным, не спаян с костью. На нижней конечности костный опил культи не укрывают мышцами, т.к. иначе при опорной функции они сдавливаются и атрофируются. На верхней конечности используют фасцио-миопластический способ укрытия культи. Для этого сшивают сухожилия мышц антогонистов друг с другом. Этот оперативный прием называется миодез. Благодаря миодеза хорошо сохраняются функции мышц и не происходит отклонения культи. По поводу фасцио-миопластической ампутации. Вопрос спорный. Одни хирурги считают, что опил костной культи нужно укрывать мышцами, другие считают нельзя.

158. ТА околоушно-жевательной области: область лица, ограниченная сверху скуловой дугой, спереди - передним краем жевательной мышцы, снизу - нижним краем нижней челюсти, сзади - наружным слуховым проходом и передним краем сосцевидного отростка. Под поверхностной фасцией расположена собственная фасция, образующая капсулу околоушной железы. Околоушная железа восполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum) - ложе железы. Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу - здесь "слабое место" в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход.

159) Стволовая ваготомия. Пересечние стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Побочными эффектами такой операции могут стать дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушение функции поджелудочной железы.

Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя печеночные и чревные ветви.

Проксимальная селективная ваготомия - это денервация кислотопродуцирующей зоны (тела и фундального отдела) с сохранением иннервации антрального отдела и, следовательно, нормальной моторики.

В связи с нарушением моторики желудка при стволовой и селективной желудочной ваготомии для предупреждения застоя в желудке их дополняют дренирующими операциями: пилоропластикой, гастродуоденостомией.

Сущность шва Кузнецова — Пенского заключается в прошивании печеноч­ной ткани через всю толщу двойной лигатурой, которую попеременно выводят на верхнюю и нижнюю поверхности печени и не затягивают. Одну из нитей в местах выхода ее на поверх­ность пересекают, а затем концы отдельных смежных нитей связывают между собой и затя­гивают. Благодаря этому вся печеночная ткань оказывается стянутой рядом отдельных швов над капсулой.

Удобным, простым и надежным является наложение обычных матрацных швов с прове­дением их через сальник, которым окутывают печень. Использование сальника на ножке пре­дотвращает прорезывание швов и обеспечивает гемостаз.

Изолированная перевязка сосудов применя­ется в качестве дополнения к печеночному шву.

160. Перикард (pericardium). Состоит из двух листков: париетального - собственно перикард и висцерального – эпикард

Различают передний, нижний, боковые и задний участки пристеночного листка перикарда. Нижний участок спаян с сухожильным центром диафрагмы. С боков перикард прилежит к медиастинальным листкам плевры. Между пристеночным листком перикарда и средостенной плеврой с каждой стороны проходят диафрагмальные нервы с перикардо-диафрагмальными сосудами. Передний отдел перикарда примыкает к грудине и реберным хрящам. Сзади перикард прилежит к пищеводу и грудной аорте.

В местах перехода одного листка перикарда в другой расположены пазухи. В месте перехода переднего листка перикарда на диафрагму находится довольно крупная передненижняя пазуха перикарда (sinus pericardi anterior inferior). Здесь и производится пункция полости перикарда, т.к. верхушка сердца отстоит от него кверху на 1,5-2 см.

Поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii) находится в области основания сердца между аортой и легочным стволом, покрытым общим листком висцерального перикарда спереди и задним листком перикарда сзади. Поперечная пазуха имеет два входа – правый и левый со стороны аорты и легочной артерии. Внизу пазухи находится стенка правого предсердия, вверху – место перехода перикарда в эпикард.

Косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) располагается позади левого предсердия. Снизу и справа ее ограничивает нижняя полая вена, слева и сверху – левые легочные вены.

Кровоснабжение перикарда осуществляется за счет перикардо-диафрагмальных (ветви внутренних грудных артерий), межреберных, бронхиальных и пищеводных артерий, перикардиальные ветви нисходящей части аорты.

Висцеральный листок перикарда кровоснабжается за счет венечных артерий сердца. Иннервация перикарда осуществляется диафрагмальными, блуждающими и симпатическими нервами.

Сердце (cor). Занимает нижний отдел переднего средостения. Большая часть сердца располагается в левой половине грудной полости, меньшая – в правой. Основание сердца направлено вправо и кзади, верхушка – влево и кпереди. Продольная ось сердца идет косо: сверху вниз, справа налево и сзади наперед.

Различают переднюю, или грудино-реберную, боковую, или легочную, и нижнюю, или диафрагмальную поверхности сердца.

Правая граница сердца, образованная верхней полой веной и правым предсердией, идет дугообразно от верхнего края III реберного хряща до нижнего края V реберного хряща на расстоянии 2-2,5 см от правой грудиной линии. Нижняя граница, представленная краем правого желудочка и небольшой частью левого, проходит от нижнего края V реберного хряща слегка косо влево и вниз, к V левому межреберью, между парастернальной и срединоключичной линиями. Левая граница сердца, образованная дугой аорты, легочным стволом, левым сердечным ушком и левым желудочком, проводится от нижнего края реберного хряща I ребра у места прикрепления его к грудине слева до верхнего края II ребра на 2 см левее левого края грудины.

Сердце кровоснабжается двумя венечными артериями - правой и левой (aa. coronaria dextra et sinistra), отходящими от восходящей аорты над аортальными клапанами. Правая коронарная артерия расположена в правой венечной борозде, между правым предсердием и желудочком. Далее артерия переходит на заднюю поверхность сердца и, дойдя до задней межжелудочковой борозды, дает заднюю межжелудочковую ветвь (r. interventricularis posterior) и перегородочные межжелудочковые ветви (rr. interventriculares septales). Правая венечная артерия кровоснабжает правое предсердие, правый желудочек и заднюю треть перегородки.

Левая венечная артерия сразу же по выходе из синуса делится на переднюю межжелудочковую (r. interventricularis anterior) и огибающую (r. circumflexus) ветви. Первая опускается по передней поверхности сердца до его верхушки, располагаясь в передней продольной борозде, вторая проходит в борозде между левым предсердием и желудочком на заднюю поверхность сердца, где анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Левая венечная артерия кровоснабжает левое предсердие, межжелудочковую перегородку и левый желудочек.

Наиболее крупным венозным стволом сердца является большая вена (v. cordis magna). Она начинается на передней поверхности верхушки сердца, поднимается вверх по передней продольной борозде вместе с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии, переходит в левую огибающую борозду и впадает на задней поверхности сердца в венечный синус (sinus coronarius).

Венечный синус располагается в венечной борозде на задней поверхности сердца между левым предсердием и левым желудочком. Этот широкий короткий канал впадает в правое предсердие между заслонкой нижней полой вены и межпредсердной перегородкой.

Иннервация сердца осуществляется главным образом ветвями блуждающих нервов и симпатических стволов, образующих сердечно-легочные сплетения.

В сердце различают четыре внутриорганные лимфатические сети, расположенные под эндокардом, в миокарде, под эпикардом и внутри эпикарда. Лимфоотток происходит в сторону субэпикардиальных лимфатических сосудов, а оттуда – по выносящим сосудам в трахеобронхиальные лимфатические узлы или в верхние лимфоузлы средостения, расположенные на передней поверхности дуги аорты.

Билет 42

161. Порочная культя. Причины. Реампутация: "Порочная" культя (непригодная для протезирования, болезненная) формируется вследствие вторичного заживления раны с образованием грубых рубцов, нередко спаянных с подлежащими тканями. К этому же ведет сдавление рубцами нервов, образование невром на концах пересеченных нервов.

Реампутацию производят с целью исправления порочной культи, полученной в результате первичной ампутации. Чаще всего показанием к ней служит патологическая коническая культя, при которой костный опил выступает над поверхностью рубцовых тканей или грануляций. Производят круговое рассечение кожи на расстоянии 4—5 см от вершины культи. Кожу отпрепаровывают вверх в виде манжетки либо двумя лоскутами. Иссекают рубцово измененные мышцы, мягкие ткани оттягивают ретрактором проксимально и по их краю производят усечение кости. После перевязки сосудов и усечения нервов (невром) накладывают швы на мышцы и фасцию. Вытяжение кожи культи после ампутации: после ампутации во всех случаях происходит значительное сокращение мышц и кожи, что может привести к образованию патологической конической культи. Особенно часто это наблюдается после круговых одномоментных ампутаций голени, бедра, плеча при недостатке длины кожного лоскута. Некоторые хирурги рекомендуют проводить вытяжение здоровой кожи культи до полного заживления раны почти во всех случаях ампутаций. Для вытяжения используют полоски лейкопластыря или специальные чулки, которые приклеивают 4—6 полосками к коже выше раны и вытягивают грузом. Вытяжение мягких тканей обычно начинают после первой перевязки, когда устанавливают отсутствие воспалительных явлений. Однако целесообразность вытяжения кожи культи при закрытой ране является спорной. Для улучшения трофики оставшегося сегмента конечности, ускорения реабилитации больного рационально применять лечебно-тренировочные протезы, а также осуществлять экспресс-протезирование непосредственно после операции.

162. ТА глубокой области шеи: глубокие мышцы шеи делятся на две группы : боковая группа и предпозвоночная группа. - Передняя лестничная мышца. т. scalenus anterior. Действие, при укрепленном позвоночном столбе тянет Iребро кверху; при укрепленной грудной клетке при одностороннем сокращении наклоняет шейный отдел позвоночного столба в свою сторону, а при двустороннем — наклоняет его вперед. Иннервация: пп. cervicales (С5—С7). Кровоснабжение, аа. cervicalisascendens, thyroideainferior. - Средняя лестничная мышиа. т. scalenus medius. Действие: при укрепленном позвоночном столбе поднимает Iребро; при укрепленной грудной клетке наклоняет шейный отдел позвоночного столба вперед. Иннервация:nn. cervicales (С5—С8). Кровоснабжение: аа. vertebralis, profundacolli. - Задняя лестничная мышца, т. scalenus posterior. Действие: при укрепленном позвоночном столбе поднимает IIребро; при укрепленной грудной клетке двустороннее сокращение мышцы наклоняет шейный отдел позвоночного столба вперед. Иннервация: nn. cervicales (С7—С8). Кровоснабжение: аа. profundaettransversacolli, intercostalisI. - Длинная мышиа головы, т. longus capitis. Действие: наклоняет голову и шейный отдел позвоночного столба вперед. Иннервация: nn. cervicales (Cl—C8).

• Длинная мышца шеи, т. loneus colli : в ней различают три части: медиально-вертикальная, верхняя косая и нижняя косая. Действие: наклоняет шейный отдел позвоночного столба вперед и в свою сторону. Иннервация: nn. cervicales (С2—С6). Кровоснабжение обеих мышц: аа. vertebralis, cervicalesascendensetprofunda.

• Передняя прямая мышца головы, т. rectus capitis anterior. Действие: наклоняет голову в свою сторону; при двустороннем сокращении наклоняет голову вперед. Иннервация:nn. cervicales (С1-С2). Кровоснабжение, аа. vertebralis, pharyngeaascendens.

• Боковая прямая мышиа головы, т. rectus capitis lateralis. Действие: наклоняет голову в свою сторону; при двустороннем сокращении наклоняет голову вперед. Иннервация:nn. cervicales (Cl—С2). Кровоснабжение, аа. vertebralis, occipitalis.

Внутренний шейный треугольник. Границы - край нижней челюсти, грудино-ключично-сосцевидная мышца, срединная линия шеи. Основной сосудистый пучок - общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв. В пределах внутреннего шейного треугольника выделяют: подчелюстной треугольник (trigonum submandibulare) - ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы (m. digastricus). Здесь находятся подчелюстная слюнная железа, лимфоузлы; сонный треугольник (trigonum caroticum) - ограничен задним брюшком m. digastricum, верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (m. tylohyoideus), и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В этом треугольнике расположена сонная артерия. Наружный шейный треугольник: границы - ключица, грудино-ключично-сосцевидная мышца, трапециевидная мышца. Основной сосудисто-нервный пучок - подключичная артерия и вена, плечевое сплетение. В пределах наружного шейного треугольника выявляют:

верхний треугольник, границы - трапециевидная, грудино-ключично-сосцевидная мышца, нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы;

нижний треугольник, границы - нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, грудино-ключично-сосцевидная мышца, ключица, здесь определяется расположение подключичной артерии; правый и левый внутренние шейные треугольники составляют передний четырехугольник шеи (передняя область шеи); задняя область шеи - сзади от наружного шейного треугольника; область грудино-ключично-сосцевидная.

Фасции шеи (по Шевкуненко): I. Fascia colli superficialis - часть общей поверхностной фасции тела. Образует влагалище для m. Platysta II. Zamina superficialis fasciae colli propriae - поверхностный листок собственнофасции шеи - образует влагалища для грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. На лице переходит в fascia parotideamasseterica, образует капсулу для околоушной слюнной железы и жевательной мышцы. Внизу прикрепляется к передней поверхности грудины и ключицы, наверху - к краю нижней челюсти, по бокам - посредством отрогов - к поперечным отросткам шейных позвонков. Через эти отроги II фасция связана с V фасцией и влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи. III. Zamina profunda fasciae colli propriae или aponeurosis omoclavicularis - идет отподъязычной кости к задней поверхности грудины и ключиц. Образует влагалище для лопаточно-подъязычных мышц, грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и щитовидно- подъязычной мышц. Срастаясь по средней линии II и III фасции образуют белую линию шеи (ширина 2-3 мм; на 3 см не доходит до грудины - здесь фасции расходятся). IV. Fascia endocervicalis - внутренностная фасция шеи. Висцеральный листокохватывает гортань трахеи, щитовидную железу, глотку, пищевод. Париетальный листок находится спереди и с боков от внутренностей шеи, образует влагалище для сосудисто-нервного пучка: a. carotis communis, v. Jugularis interna, n. vagus (для каждого элемента образуются отдельные камеры). V. Fascia prevertibralis - часть париетального листка IV фасции, расположенная на позвоночнике, кзади от внутренностей шеи. Покрывает ствол симпатического нерва, m. colli, m. longus capitis. Образует влагалища для лестничных мышц шеи (m. scalenus anterior, meolius, posterior) и сосудисто-нервного пучка: a. et v. Subclavia, plexus brachialis. Внизу V фасция переходит в fascia endothoracica. Фасции шеи прочно связаны со стенками вен, поэтому вены шеи при ранении не спадаются, что вследствие близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки, может привести к воздушной эмболии.

163) Резекция печени. Различают атипичные (кра­евая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатомическая) резекции печени. К краевой и клиновидной резекции прибегают при необ­ходимости удаления периферических участков печени. Печень сдавливают пальцами по линии предполагаемого разреза, прошивают через всю толщу печеночным швом, а подлежащий уда­лению участок ткани иссекают. Перевязку со­судов и желчных протоков производят непо­средственно в ране.

Клиновидная резекция может быть выполнена двумя способами: с предварительной пере­вязкой сосудов и без нее. 1В_^[е2во.м_слу_чае в операционную рану выводят край печени, под­лежащий резекции, и тупой иглой прошивают его по границе предполагаемого пересечения ткани (в форме клина), после чего участок печеночной ткани отсекают, а края раны сбли­жают и сшивают рядом матрацных швов. При резекции без предварительной перевязки сосу­дов ткань печени временно~~сдавливают паль­цами в пределах намеченной резекции и кли­новидно иссекают. Зияющие сосуды захваты­вают зажимами и перевязывают. Раневые по­верхности сближают и сшивают узловыми кет-гутовыми швами с одновременной фиксацией по линии швов сальника на ножке.

Атипичные резекции должны выполняться с учетом внутриорганной архитектоники сосудов и желчных протоков печени.

При атипичных краевых, клиновидных или поперечных резекциях основным моментом яв­ляется шов печени. Шов следует накладывать параллельно междолевой щели, отступя на 1,0— 1,5 см в сторону от удаляемой части.

Типичные анатомические резекции произво­дятся с учетом внутриорганной структуры пе­чени. При этом предварительно перевязывают элементы глиссоновой ножки и печеночные вены удаляемой части. Различают сегментар­ные резекции печени, резекцию правой и левой половин печени (правосторонняя и левосторон­няя гемигепатэктомия), резекцию доли печени (лобэктомия).