120) Циркулярный сосудистый шов.

Показания: обширные повреждения или разрыв аосуда, реконструктивные операции на сосудах. В настоящее время описано более 60 способов соединения сосудов, которые разделены на ручные, канюльные (бесшовные) и механические.

Ручные способы.

1. Шов Карреля. После наложения кровоостанавливающих зажимов выше и ниже места шва, концы сшиваемых сосудов сближают и прошивают через все слои тремя швами-держалками. При натяжении швов-держалок образуются три грани - края сшиваемых сосудов, которые соединяются непрерывным обвивным швом. Передналожением последнего стежка раскрывают периферический кровоостанавливающий зажим, чтобы кровь вытеснила воздух из сосудистого фрагмента в месте шва.

2. А.И.Морозова предложила вместо 3-х держалок накладывать две, отводя роль третьей держалки основной нити, которой сшивают края сосуда.Непрерывный циркулярный шов имеет следующие недостатки: а) шовная нить в стенке сосуда образует соединительной тканью, которая образует ригидное фиброзное кольцо, б) шовный материал выступает в просвет сосуда, в) внутренняя оболочка (интима) не всегда выстилает место шва, что не обеспечивает полную герметичность шва.

3. Швы Полянцева и Горслея основаны на сопоставлении внутренних оболочек сосудов “интима к интиме”, что достигается наложением трех П-образных швов-держалок, выворачивающих интиму сосуда. После стягивания держалок накладывается обвивной циркулярный шов.

4. Способ Бриана-Жабуле основан на матрацном выворачивающем шве. Применяется в случаях, когда необходима особенно тщательная'репозиция сосудистой раны. Однако, при достаточно хорошей герметичности, такой шов может дать сужение сосуда в месте шва.

5. Инвагинационные швы Г.М.Соловьёва (1952г.), Ю.Н.Кривичкова (1959г.) предполагают формирование манжетки в области соединения сосудов. При хорошей герметичности и прочности они мало суживают просвет сосуда.

6. Канюльные (бесшовные) методы соединения сосудов сейчас в хирургии используются редко, они имеют исторический интерес. В 50-е годы нашего столетия Иполучили распространение кольца Д. А. Донецкого. Кольца из нержавеющей стали с 4-мя, равномерно расположенными на наружной поверхности зубцами, одевают на центрнтральную культю сосуда, стенки культи сосуда выворачивают интимой кнаружи одевают на зубцы, длина которых рассчитана на двойную толщину стенки сосуда. Затем на эти же шипы одевают периферическую культю сосуда. Недостатком способа имется наличие стального кольца в месте соединения концов сосуда, необходимость того подбора кольца к диаметру сосуда.

Венепункции. В лечении больных широко применяются внутривенные введения арсгвенных препаратов. Для этих целей чаще всего используют подкожные вены битальной ямки: латеральную и медиальную, а так же срединную подкожные вены. Однако, частые пункции, малый диаметр этих вен, введение гипертонических гворов часто приводит к их тромбированию и невозможности проводить тельные трансфузии. В связи с этим очень удачным оказалось предложение Р.Обаниака (1952) использовать для внутривенных трансфузий подключичную вену, а именно тот ее участок, который располагается между первым ребром и венозным углом Пирогова (протяженность 2-3 см) в предлестничном промежутке. Синтопически здесь вена распоаагаетея между ребром и ключицей, ее стенки фиксированы к этим костям и к отрогам шейных фасций. В связи с этим подключичная вена не пазмируется, всегда зияет, что обеспечивает сравнительную легкость пункционной атетеризации при коллапсе, - массивной кровопотере. Высокая объемная кровотока (подключичной вене препятствует образованию тромбов; выпадению фибрина на катетере, быстро разбавляет вводимые лекарства высокой концентрации.

Билет 32

121. ТА передней области бедра: передняя область бедра, regio femoris anterior, соответствует местоположению четырехглавой мышцы бедра, m. quadriceps femoris, и портняжной мышцы, m. sartorius. Передняя группа мышц бедра

Портняжная мышца, m. sartorius, имеет вид узкой ленты и является наиболее длинной мышцей человеческого тела. Располагаясь на передней поверхности бедра, мышца спиралеобразно направляется книзу, переходя на его внутреннюю поверхность, а затем, обогнув сзади epicondylus medialis, переходит на переднемедиальную поверхность голени. Мышца начинается от spina iliaca anterior superior и, направляясь косо вниз, переходит в плоское сухожилие, которое прикрепляется к tuberositas tibiae, а некоторое количество пучков вплетается в фасцию верхнего отдела голени.

Действие: мышца сгибает бедро и голень, вращая бедро кнаружи, а голень - внутрь, тем самым принимает участие в забрасывании ноги за ногу.

Иннервация: n. femoralis (plexus lumbalis) (L2-L3).

Кровоснабжение: aa. circumflexa femoris lateralis, genus suprema, мышечные ветви a. femoralis. Четырехглавая мышца бедра, m. quadriceps femoris; располагается на переднелатеральной поверхности бедра, а в нижних отделах переходит на латеральную сторону его. Каждая из четырех головок имеет свое начало, но, подойдя к области колена, все они входят в общее сухожилие, которое переходит по передней поверхности надколенника и прикрепляется к tuberositas tibiae.

а) Прямая мышца бедра, m. rectus femoris, наиболее длинная из четырех головок. Занимает переднюю поверхность бедра. Мышца берет начало тонким сухожилием от spina iliaca anterior inferior и верхнего края acetabulum. Направляясь вниз, мышца переходит в узкое сухожилие, которое срастается с основанием и передней поверхностью надколенника. Достигнув большеберцовой кости, сухожилие мышцы прикрепляется к tuberositas tibiae. Ниже patella это сухожилие принято называть lig. patellae.

б) Медиальная широкая мышца бедра, m. vastus medialis, занимает переднемедиальную поверхность нижней половины бедра. Мышечные пучки, ее образующие, направлены косо сверху вниз и изнутри наперед. Спереди она немного прикрыта прямой мышцей. Мышца берет начало от labium mediale lineae asperae femoris и, направляясь вниз, переходит в широкое сухожилие, которое частично вплетается в общее сухожилие вместе с прямой мышцей, а частично прикрепляется к медиальному краю надколенника, образуя retinaculum patellae mediale.

в) Латеральная широкая мышца бедра, m. vastus lateralis, занимает почти всю переднелатеральную поверхность бедра. Сверху она несколько прикрыта m.tensor fasciae latae, а спереди - m. rectus femoris. Мышечные пучки, входящие в состав мышцы, направлены сверху вниз и снаружи наперед.Мышца берет начало от trochanter major, linea

intertrochanterica и labium laterale linea asperae. Направляясь вниз, мышца переходит в широкое сухожилие, которое частично соединяется с сухожилием прямой мышцы в общее сухожилие, а частично прикрепляется к латеральному краю надколенника, образуя retinaculum patellae laterale.

г) Промежуточная широкая мышца бедра, m. vastus intermedius, располагается на передней поверхности бедра между mm. vasti medialis et lateralis, непосредственно под m. rectus femoris. Эта мышца является наиболее слабой среди остальных головок. Она берет начало от передней поверхности бедренной кости, начиная от linea intertrochanterica, и, направляясь вниз, переходит (почти на половине своей длины) в широкое сухожилие, которое в своем дистальном отделе присоединяется к сухожилию m. rectus femoris, переходя в общее сухожилие четырехглавой мышцы.

Все четыре головки мышцы, образующие четырехглавую мышцу бедра, прикрепляясь к различным участкам надколенника, имеют в местах прикрепления сумки:

а) подкожную преднадколенную сумку, bursa subcutanea prepatellaris;залегает в толще подкожной клетчатки, впереди надколенника;

б) наднадколенниковую сумку, bursa suprapatellaris: располагается под сухожилием четырехглавой мышцы, над надколенником;

в) подкожную поднадколенниковую сумку, bursa subcutanea infrapatellaris; залегает кпереди от связки надколенника;

г) глубокую поднадколенниковую сумку, bursa infrapatellaris profunda: лежит у прикрепления связки надколенника к бугристости большеберцовой кости и ряд других сумок. Некоторые из указанных сумок могут сообщаться с полостью коленного сустава. Действие: четырехглавая мышца сокращением всех своих головок разгибает голень, за счет m. rectus femoris принимает участие в сгибании бедра. Иннервация: n. femoralis (plexus lumbalis) (L2-L4). Кровоснабжение: аа. circumflexa femoris lateralis, profunda femoris. Суставная мышца колена, m. articularis genus, плоская пластинка, состоящая из нескольких хорошо выраженных мышечных пучков, залегает на передней поверхности бедра под m. vastus intermedius. Мышца берет начало от передней поверхности нижней трети бедренной кости и, направляясь вниз, прикрепляется к передней и боковой поверхностям капсулы коленного сустава.Действие: натягивает капсулу коленного сустава. Иннервация: n. femoralis. Кровоснабжение: a. circumflexa femoris lateralis, rr. perforantes a. profundae femoris.

Надколенник, patella, самая крупная сесамовидная кость скелета. Залегает она в толще сухожилия четырехглавой мышцы бедра, хорошо прощупывается через кожу и при разогнутом колене легко смещается в стороны, а также вверх и вниз. Верхний край надколенника закруглен и носит название основания надколенника, basis patellae. Нижний край несколько вытянут, образуя верхушку надколенника, apex patellae.

Передняя поверхность, facies anterior, кости шероховата. Задняя суставная поверхность, facies articularis. посредством вертикально расположенного гребешка делится на две неравные части: меньшую - медиальную и большую - латеральную. Задняя поверхность надколенника сочленяется с facies patellaris бедренной кости.

122. Опер. доступы к органам гр. полости: наиб. распр. – широкие межреб р-зы и стернотомия. Доступы при положении на спине – передние, на животе – задние, на боку – боковые. При переднем д. больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении. Р-з кожи начинают кожи начинают на уровне хряща 3 ребра от парастернальной линии. Окаймляют р-зом снизу у муж. сосок, а у жен.- мол. железу. Продолжают р-з вдоль 4го межреберья до задней подмыш. линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части 2х мышц – большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части р-за тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответ-щем межреберье рассекают межреб. мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. При заднем доступе больного укладывают на живот. Р-з начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков 3-4 грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмыш. линии на уровне 6-7 ребра. В верхней половине р-за послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбов-ой мышц, в нижней – широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребра.

Чаще исп. боковой доступ: в положении на Здор. боку р-з начинают от средне-ключичной линии на уровне 4-5 межреб. и продолжают по ходу ребер до задней подмыш. линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Рану разводят 2мя расширителями. Стернотомия: для о. на сердце, магистр-х сосудах и органах переднего средостения. Различают: полную продольную, частичную продольную, продольно-поперечную и поперечную (чрездвухплевр-й доступ – вскрываются 2 плевр. полости, перевязываются и пересекаются внутр. гр. сосуды)

123. Брюшная аорта (aorta abdominalis) на уровне I поясничного позвонка, пройдя через аортальное отверстие диафрагмы (hiatus aorticus diaphragmatis), вступает в забрюшинное пространство, располагаясь несколько левее от средней линии, и на уровне IV поясничного позвонка делится на правую и левую общие подвздошные артерии. Кпереди от аорты лежит поджелудочная железа, восходящая часть 12-перстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки, справа – нижняя полая вена, слева – поясничная часть левого пограничного симпатического ствола.

От брюшного отдела аорты отходят парные и непарные ветви. Последние берут начало от передней поверхности аорты. К ним относятся: чревный ствол (truncus coeliacus), верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior), и нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior).

Парные ветви отходят от боковых стенок аорты: нижние диафрагмальные артерии (aa. phrenicae inferiores), средние надпочечниковые артерии (aa. suprarenales mediae), почечные артерии (aa. renales), яичковая и яичниковая артерии (a. testicularis s. ovarica), поясничные артерии (aa. lumbales) (4 пары).

Нижняя полая вена (v. cavae inferior) образуется за счет слияния общих подвздошных вен (vv. iliacae commines), располагается справа от брюшной аорты и через foramen v. cavae проникает в грудную полость. Снаружи от нее лежит поясничная часть мочеточника. Спереди, на уровне III поясничного позвонка, вену пересекает корень брыжейки тонкого кишечника и восходящая часть 12-перстной кишки. Позади нижней полой вены лежит правый симпатический ствол, поясничные артерии и вены (truncus sympaticus dexter, aa. et vv. lumbales) и правая ножка поясничной ножки диафрагмы.

В нижнюю полую вену впадают главным образом парные ветви: нижние диафрагмальные (vv. phrenicae inferiores), средние надпочечниковые (vv. suprarenales mediae), почечные (vv. renales), правая яичковая (v. testicularis dextra), левая яичковая вена (v. testicularis sinistra, впадает в почечную вену), четыре поясничные вены, а также печеночные вены, несущие обезвреженную печенью кровь. Непарные ветви (v. coeliaca, v. mesenterica superior et v. mesenterica inferior) впадают в воротную вену.

124)

Билет 33

125. ТА задней области бедра: Кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Помимо мелких подкожных вен, в этом слое нередко проходит крупный венозный ствол (v. femoropoplitea), соединяющий v. saphena parva с ягодичными венами и глубокой веной бедра. Кожу области иннервируют: снаружи — ветви п. cutaneus femoris lateralis, снутри— п. obturatorius, остальную часть задней поверхности— п. cutaneus femoris posterior. Последний по выходе из-под края большой ягодичной мышцы перекрещивает сзади начало двуглавой мышцы бедра, а затем идет в канале, образованном широкой фасцией, или под широкой фасцией, в борозде между двуглавой и полусухожильной мышцей. Так он достигает подколенной ямки и отдает на пути ветви, прободающие фасцию и снабжающие кожу задней поверхности бедра и частично голени. Мускулатура представлена мышцами, сгибающими голень. Их три: двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris) и полупе-репончатая (m. semimembranosus); все они начинаются от седалищного бугра. Латеральнее других располагается длинная головка двуглавой,которая соединяется с начинающейся ниже (от шероховатой линии) короткой головкой, образуя общее с ней су хожилие, прикрепляющееся к головке малоберцовой кости. Кнутри от m. biceps femoris лежит m. semitendinosus, a еще далее кнутри и кпереди — m. semimembranosus.Сухожилия обеих переходят на внутреннюю поверхность больше-берцовой кости. По направлению к подколенной ямке перечисленные мышцы расходятся, ограничивая верхний угол подколенной ямки: сухожилие двуглавой идет латерально, сухожилия остальных мышц — медиально.

Все сгибающие мышцы в верхнем отделе области прикрыты большой ягодичной, а спереди от них, с медиальной стороны, лежат mm. adductor magnus и gracilis. Через отверстие в большой приводящей мышце проходят на заднюю поверхность бедра аа. perforantes, ав нижней трети через hiatus adductorius выходят в подколенную ямку бедренные сосуды. Кроме того, в боковых отделах области проходят ветви аа. circumflexae femoris medialis и lateralis, а вдоль седалищного нерва—a. comitans1 п. iscliiadici (из a. glutaca inferior). Анастомозы перечисленных сосудов с вет-внми a. glutaea inferior (проксимально) и a. poplitea (дистально) участвуют в восстановлении кровообращения при перевязке бедренной артерии. В промежутке между мышцами задней области бедра проходит седалищный нерв. По выходе на заднюю поверхность бедра из-под края большой ягодичной мышцы он на коротком протяжении лежит непосредственно под апоневрозом, не будучи покрыт мышцами, затем его покрывает длинная головка двуглавой мышцы, а еще дистальнее он проходит в борозде между mm. semitendinosus и semimembranosus, с одной стороны, и m. biceps femoris — с другой, имея впереди себя т. adductor magnus. Так он достигает верхнего угла подколенной ямки, где обычно и делится на конечные ветви: п. tibialis и п. peronaeus communis.

На бедре седалищный нерв дает ветви для большой приводящей и сгибающих мышц.

Клетчатка, расположенная в окружности седалищного нерва (в промежутках между мышцами), имеет сообщение: 1) вверху — с клетчаткой ягодичной области (под большой ягодичной мышцей), 2) внизу — с глубокой клетчаткой подколенной ямки и 3) спереди через отверстия в большой приводящей мышце- переходит по сосудам в переднюю область бедра.

Фасции задней области бедра: широкая фасция бедра обладает довольно значительной плотностью. По средней линии она нередко расщепляется на два листка, образуя канал, в котором проходит задний кожный нерв бедра, отдающий по пути ветви, прободающие широкую фасцию и иннервирующие покровы.

126. О. лечение проникающих и непроникающих ран гр. клетки: основным методом лечения непроникающих ранений груди является хирургическая обработка ран

В случаях гемоторакса в предоперационном периоде необходимо дренирование плевральной полости широкопросветной трубкой в VI - VII межреберье по средней подмышечной линии. При среднем и большом гемотораксе кровь должна быть собрана в специально подготовленные флаконы с консервантом и реинфузирована. Непременным условием успешного лечения пострадавших должно быть полноценное обезболивание и восполнение кровопотери. При поверхностных повреждениях грудной стенки операцию проводят под местным обезболиванием с использованием высокоактивных анестетиков (лидокаин, тримекаин). В случаях обширных повреждений более предпочтительно общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких. Хирургическая обработка мягких тканей при непроникающих ранениях груди принципиально ничем не отличается от обработки ран других областей. Необходима лишь особая осторожность во избежание вскрытия полости плевры и перевода непроникающего ранения в проникающее.

В целом, показаниями к первичной хирургической обработке ран груди являются: раны при всех слепых ранениях, особенно при рвано-ушибленных их краях; раны при сквозных ранениях, сопровождавшихся значительным повреждением мышц и костей, при наличии продолжающегося кровотечения или гематомах; обширные тангенциальные ранения. Не подлежат обработке обычно поверхностные тангенциальные ранения, сквозные ранения с необширными повреждениями мышц и небольшими входными и выходными отверстиями, множественные мелкоосколочные ранения. Хирургическая обработка раны груди заключается в рассечении тканей, удалении гематом, инородных тел, иссечении обрывков фасций, размозженных мышц и загрязненных тканей, раскрытии карманов. Особенно тщательно нужно производить обработку костной раны. проводят первичную хирургическую обработку раны грудной стенки. При этом осуществляется обязательное удаление отломков ребер, грудины, остановка кровотечения из межреберных и внутренних грудных артерий, обработка раны легкого, удаление инородных тел из плевры. В случаях с открытым или клапанным пневмотораксом хирургическую обработку заканчивают ушиванием раны грудной стенки, после чего поступление воздуха в плевральную полость обычно прекращается. При внутреннем клапанном пневмотораксе осуществляют постоянное дренирование, аспирацию воздуха и жидкости из плевральной полости в течение 3—5 сут. Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость на фоне этого лечения является показанием к оперативному вмешательству. При небольшом гемотораксе кровь аспирируют с помощью пункций или дренирования плевральной полости. При большом нарастающем гемотораксе с целью остановки внутреннего кровотечения показано оперативное вмешательство. Наиболее частым оперативным вмешательством является торакотомия — вскрытие плевральной полости через грудную стенку. Ее проводят как при повреждениях Г., особенно проникающих, так и в качестве первого этапа при операциях на органах грудной полости

127. Нервы забрюшинного пространства представлены поясничным отделом симпатического ствола, симпатическими сплетениями и ветвями блуждающих нервов.

Поясничный отдел симпатического ствола (pars lumbalis truncus sympathicus). Проходит между латеральными и медиальными ножками диафрагмы и ложится на переднюю поверхность тел поясничных позвонков.

Симпатический ствол состоит из 4-5 узлов и волокон, связывающих эти узлы. Кроме того, каждый из стволов посредством соединительных ветвей (rr. communicantes) связан со спинномозговыми нервами. Между правым и левым симпатическими стволами имеются соединительные ветви.

Чревное сплетение (plexus coeliacus) формируется вокруг основания чревного ствола, примыкая к внутренним краям обоих надпочечников. Оно образовано двумя чревными узлами (gangll. coeliaca), чаще полулунными (gangll. semilunaria), к которым подходит большой и малый внутренностные нервы, ветви обоих блуждающих нервов, грудного аортального сплетения, а также от правого диафрагмального нерва.

Нервы, отходящие от чревного сплетения, участвуют в образовании целого ряда других сплетений (надпочечникового, почечного, верхнего и нижнего брыжеечного, брюшно-аортального, предпояснично-крестцового), иннервирующих органы брюшной полости и забрюшинного пространства.