128) Реконструктивные операции на сосудах.

Для восстановления магистрального кровотока при окклюзионных поражениях артерий используют в основном три вида реконструкций:

1) эндартерэктомию — удаление организованного тромба или атероскле-ротической бляшки вместе с патологически измененной ннтнмой сосуда;

2) протезирование — резекцию окклюзированного сосуда и замещение его тем или иным трансплантатом; 3) шунтирование — восстановление магистрального кровотока с помощью трансплантата в обход пораженного сосуда. Выбор реконструктивной операции при окклюзионных поражениях сосудов зависит от многих факторов. Основными из них являются: локализация и распространенность закупорки, травматичность и длительность операции, общее состояние больного, а также опыт оперирующего хирурга в выполнении того или иного вмешательства. При выборе операции обязательно учитывают этиологию окклюзионного заболевания. Так, при эндартериите (артериите) методом выбора всегда является протезирование или шунтирование, так как результаты эндартерэктомии при этой форме патологии весьма неблагоприятны.

В биологическом отношении наиболее приемлема эидартерэктомия, ибо при таком типе реконструкции сохраняются естественные артериальные магистрали и используется только аутогенная ткань. Эта операция наиболее оправдана при сегментарных стенозах и сравнительно небольших по протяжению (5—10 см) окклюзиях артерий. Существует «открытый» метод эндартерэктомии, при котором операцию производят на глаз, для чего рассекают иа всем протяжении стенку сосуда над пораженным его отделом. Большее распространение получила «полузакрытая» эидартерэктомия, которая проводится из нескольких продольных или поперечных разрезов реконструируемого сосуда. В этих случаях для удаления патологически измененной интимы применяют различные инструменты и приспособления: лопаточки, кольца, петли, специальные баллонные катетеры. Некоторые хирурги с целью уменьшения травматизации стенки артерии используют для эндартерэктомии поток углекислого газа под давлением, который подастся через специальный инструмент между средней и внутренней оболочками сосуда, тем самым разделяя их.

Во Всесоюзном научном центре хирургии разработан и впервые применен в клинической практике метод ультразвуковой эндартерэктомии. Сущность метода заключается в том, что эндартерэктомию производят с помощью специальных волноводов с рабочей частью в виде колец или лопаточек, на которые подаются ультразвуковые колебания, значительно облегчающие удаление патологически измененной интимы. Наиболее радикальным является эверсионный вариант эндартерэктомни, при котором всю измененную интиму под контролем зрения удаляют при выворачивании резецированного сосуда (рис. 1С7).

Наиболее травматичной при распространенных окклюзиях, а в техническом отношении наиболее простой операцией считается шунтирование. Проксимальный и дистальиый анастомозы используемого для шунтирования трансплантата накладывают с артериальной магистралью конец в бок. Принципиально важное значение имеет тот факт, что при этой операции сохраняется кровоток в системе коллатералей пораженных сосудов, в обход которых накладывают шунт.

Операция протезирования по сравнению с эндартерэктомией и шунтированием получила более ограниченное распространение. Это вмешательство наиболее оправдано при небольших по протяжению (5—7 см) закупорках сосудов на почве эндартериита (артериита) или при гипоплазии окклюзированных сосудов. При операциях шунтирования н протезирования в настоящее время в качестве трансплантатов используют в основном синтетические протезы или аутовены. Сосудистые протезы из полимеров вполне себя оправдывают при пластике артериальных стволов диаметром более 7—8 мм (аорта, подвздошные артерии, плечеголов-ной ствол, сонные и подключичные артерии). За рубежом, в частности в США, чаще используют вязаные дакроновые трансплантаты, в СССР-отечественные тканые или плетеные протезы из лавсана или фторлон-лавсана. Основные требования к протезам заключаются в следующем: материал пластмассы по отношению к тканям организма должен быть интактным, стенки протеза должны быть достаточно пористыми, а протез — гофрированным, эластичным и неперегибающимся.

Кроме лавсановых протезов, во Всесоюзном научном центре хирургии используются и другие виды оригинальных отечественных синтетических трансплантатов, в частности полубиологические. Преимущество таких комбинированных протезов заключается в том, что после имплантации пропитывающий стенку крупнопористого трансплантата коллаген рассасывается. По мере его рассасывания окружающие ткани быстро прорастают протез через освобождающиеся поры. Это обеспечивает сравнительно высокую скорость образования неоинтимы трансплантата.

Синтетические протезы непригодны для замещения сосудов диаметром менее 6—7 мм. В этих случаях, как правило, быстро наступает тромбоз. Лучшим пластическим материалом в подобной ситуации является аутовена — большая подкожная вена бедра. Применяемые для протезирования артерий конечностей отдельными хирургами лнофилизированные артерии, взятые у трупа, себя не оправдали, а использование специально обработанных с целью ликвидации антигенных свойств ксенотрансплантатов (гетероартернн) еще не вышло за рамки клинического эксперимента и не может быть рекомендовано для широкого использования.

Билет 34

129. ТА области колена. Подколенная ямка: Передняя область колена, regio genus anterior, располагается на переднебоковых поверхностях колена. В состав этой области входит область надколенника, соответствующая контурам надколенника и мыщелков бедра. Передняя область колена: кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Кожная иннервация области осуществляется за счет nn. cutanei femoris anteriores и п. saphenus.

От последнего на уровне коленного сустава отходит ramus infrapatellaris, снабжающая кожу медиального отдела области ниже надколенника. По данным Т. Б. Богуславской, примерно в одной трети случаев ramus infrapatellaris отсутствует. Но примерно в половине случаев от поверхностных пучков бедренного нерва отделяется ветвь, которая тянется вдоль задней стенки влагалища портняжной мышцы и распределяется в покровных тканях области надколенника выше и параллельно ходу ramus infrapatellaris. Т. Б. Богуславская, впервые описавшая эту ветвь (1947), называет ее п. praepatellaris. Собственная фасция области приставляет собой продолжение широкой фасции. Она прикрепляется к мыщелкам бедренной и большеберцовой костей, а также к головке малоборцоиой и бугристости большеберцовой кости. В наружном отделе области собственная фасция утолщается за счет окончания плотного нодвздошно-берцового тракта, а во внутреннем отделе —• за счет сухожильных пучков портняжной мышцы (Т. М. Капустина).

Под собственной фасцией располагаются мышцы, сухожилия и сосуды. Спереди находится конечный отдел мышечной части четырехглавого разгибателя (m. quadriceps femoris) и ого сухожилие. Снутри располагаются концевые сухожилия mm. sartorius, gracilis, somitendinosus и semimembranosus, а снаружи — концевое сухожилие m. biceps femoris M. quadriceps femoris своим сухожилием окаймляет надколенник, с краями которого он срастается, и продолжается в виде lig. patellae proprium до tuberositas tibiae, к которой и прикрепляется. С боков сухожилие четырехглавой мышцы образует поддерживающие связки надколенника (retinacula), о которых подробно сказано.

Сухожилия портняжной, нежной и полу сухожильной мышц, прикрепляясь к медиальной грани большеберцовой кости, вблизи ее бугристости, образуют «гусиную лапку»; сухожилие двуглавой мышцы бедра прикрепляется к пшовке малоберцовой кости.

Сухожилие полуперепончатой мышцы разделяется на три части, из которых две прикрепляются к медиальному мыщелку большеберцовой кости, а третья образует lig. popliteum obliquum. Задняя область колена: кожа, подкежиая клетчатка с поверхностной фасцией. Проходящие в подкожной клетчатке поверхностные нервы возникают из п. cutaneus femoris posterior, а для боковых отделов — ал п. saphenus (снутри) и п. cutaneus surae lateralis (снаружи). Собственная фасция, fascia poplitea, является продолжением широкой фасции бедра и книзу переходит в собственную фасциго голени. От ее внутренней поверхности отходят по направлению к кости перегородки, прикрепляющиеся к наружной и внутренней губам шероховатой линии. Таким образом возникают влагалища для сухожильной части двуглавой мышцы бедра (снаружи) и полусухожильной и полунерепончатой мышц (снутри). с которыми подколенная фасция соединена довольно прочно. За счет этой же фасции образуется влагалище для подколенных сосудов и нервов.

В канале, образованном расщеплением подколенной фасции (Н. И. Пирогов), в нижней половине области, проходит v. saphena parva, которая впадает в v. poplitea.

Глубже подколенной фасции располагаются мышцы и сухожилия, ограничивающие ромбовидной формы подколенную ямку — fossa poplitea — с ее содержимым, состоящим из клетчатки, сосудов, нервов и лимфатических узлов.

Подколенная ямка, fossa poplltea, занимает заднюю область колена, имеет форму ромба. Верхний угол подколенной ямки с латеральной стороны ограничен двуглавой мышцей бедра, с медиальной - полуперепончатой мышцей. Нижний угол находится между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы. Дном подколенной ямки служат подколенная поверхность бедренной кости и задняя поверхность коленного сустава.

130. Операции на легких: а) Резекция легких - удаление части легкого. Этапы операции- выделение легкого из сращений, обработка сосудов и бронхов, дренирование плевральной полости. В случаях сращений между париетальной и висцеральной плеврами выделение легкого должно быть полным, что дает возможность уточнить объем и характер поражения и расправить оставшиеся части легкого после лобэктомии или сегментэктомии. Сращения рассекают электроножом, термокаутером или прошивают и перевязывают. При удалении легкого, прочно сращенного с париетальной плеврой по всей поверхности, его выделяют вместе с плеврой - экстраплеврально. Это уменьшит кровопотерю, предупредит вскрытие поверхностно расположенных абсцессов и каверн, а при наличии эмпиемы плевры позволит удалить легкое вместе с гнойным мешком без вскрытия его. При экстраплевральном выделении легкого плотную париетальную плевру отделяют от всех стенок грудной полости. Вблизи переднего и заднего краев легкого париетальную плевру рассекают и к корню легкого подходят интраплеврально. Пересечение сосудов и бронхов проводят после их раздельной обработки. Вначале - легочные артерии, чтобы после перевязки вен удаляемая часть легкого не переполнилась кровью. У больных раком легкого сначала перевязывают легочные вены, что предотвращает выброс в кровоток раковых клеток. Сосуды обнажают после рассечения висцерального плеврального листка и разделения клетчатки. Рассекают и разводят в стороны адвентицию. Сосуд рассекают между прошивными лигатурами. Бронх пересекают так, чтобы длина его оставшейся культи не превышала 5 -7мм. Культю ушивают через все слои. Швы накладывают , чтобы перепончатая часть бронха подтягивалась к хрящевой. Вначале - центральный шов, а по сторонам - накладывают еще по 2-3 шва. После завязывания всех нитей культя приобретает серповидную форму. Культю бронха дополнительно укрывают плеврой -плевризируют. Для укрытия культи долевого или сегментарного бронха используют прилежащую легочную ткань. Изолированное удаление одного или нескольких сёгментов легкого осуществляется после пересечения сегментарной артерии и бронха. Наложение швов на легкое уменьшает его объем и ухудшает вентиляцию. Атипичные резекции осуществляют путем наложения на легкое одного или двух аппаратов УО, с помощью которых прошивают легочную ткань танталовыми скобками. При необходимости накладывают дополнительные узловые или П-образные швы. Дренирование плевральной полости проводят при всех операциях на легких перед зашиванием грудной стенки. После пневмонэктомии ставят клапанный дренаж через 8 межреберье по задней подмышечной линии, после частичного удаления легкого в полость плевры вводят два дренажа с множественными боковыми отверстиями. Один из них укладывают вдоль задней, другой - вдоль передней стенки грудной полости, соединяя их с системой для постоянного отсасывания.

б) Пневмонэктомия - удаление всего легкого. Торакотомию производят боковым доступом по пятому межреберью, задним доступом по шестому, либо передним доступом по четвертому или пятому межреберью. Полностью выделяют легкое, перевязывают и рассекают легочную связку. Дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему рассекают над корнем легкого медиастинальную плевру. При правосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры в верхней части корня легкого обнаруживают передний ствол правой легочной артерии. В клетчатке средостения находят и выделяют правую легочную артерию, обрабатывают, перевязывают с прошиванием и пересекают ее. Также обрабатывают и пересекают верхнюю и нижнюю легочные вены. Правый главный бронх выделяют до трахеи, прошивают аппаратом УО и пересекают. Линию шва плевризируют лоскутом медиастинальной плевры. При левосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры сразу же выделяют левую легочную артерию, а затем и верхнюю легочную вену, обрабатывают и пересекают их. Оттягивая нижнюю долю латерально, выделяют нижнюю легочную вену, обрабатывают ее и пересекают. Плевризировать культю левого главного бронха не нужно, так как она уходит в средостение под дугу аорты.

в) Пневмотомия - вскрытие полостей легких, производят при фиброзно-кавернозном туберкулезе (кавернотомия) и очень редко при остром абсцессе легкого. При кавернах в верхних долях легкого пневмотомию осуществляют со стороны подмышечной ямки (вертикальный разрез), а при полостях в нижних долях - несколько ниже угла лопатки (разрез по ходу ребер). Обнажают и поднадкостнично резецируют на протяжении 10-12см 2-3 ребра соответственно проекции полости в легком. Рассекают задний листок надкостницы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. При заращенной плевральной полости производят пробную пункцию легкого толстой иглой, соединенной со шприцем. Во избежание воздушной эмболии шприц должен быть частично заполнен физиологическим раствором. При получении гноя - полость в легком вскрывают электроножом, удаляют некротические и гнойные массы. Наружную стенку полости по возможности широко иссекают. Полость тампонируют. Края кожи вворачивают в рану и подшивают к краям надкостницы и утолщенной париетальной плевры.

131. Мужская промежность (perineum masculinis). Кожа вокруг заднепроходного отверстия и ближе к мошонке тонка, пигментирована, богата сальными и потовыми железами, покрыта волосами. По средней линии проходит шов (raphe). Иннервируется кожа половым нервом (n. pudendus) и промежностной ветвью заднего кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris posterior).

Поверхностная заднепроходно-промежностная фасция (fascia anoperinealis superficialis) представляет собою тонкую пластинку, с боков переходящую в поверхностную фасцию бедра, спереди – в фасцию мошонки, сливаясь с мясистой оболочкой (tunica dartos).

Следующим слоем является наружный листок апоневроза, покрывающий мышцы промежности. С боков этот листок фиксирован к лобковой и седалищной костям, а сзади, по линии, соединяющей седалищные бугры (linea biischiadicae), загибается, проникает внутрь и по заднему краю поверхностной поперечной мышцы промежности срастается с глубжележащим апоневрозом.

За апоневрозом залегают три мышцы, расположенные симметрично по бокам в виде прямоугольника. Седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernus) находится с боковой стороны треугольника. Заднюю сторону треугольника образуют поверхностные поперечные мышцы промежности (m. transversus perinei superficialis). С внутренней стороны залегает луковично-губчатая мышца (m. bulbospongiosis). В описываемой области располагаются пещеристые и губчатое тела полового члена с его луковицей.

Далее располагается средний апоневротический листок, который в задних отделах сращен с поверхностным апоневрозом, а спереди не доходит до симфиза и образует дугообразной формы связку.

За средним листком апоневроза залегает глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus) и затем третий листок апоневроза промежности, представляющий собой париетальный листок тазовой фасции.

Мочеполовая диафрагма снабжается кровью из внутренней половой артерии. Отток крови происходит по внутренней половой вене, образующейся за счет слияния венозного сплетения, залегающего в толще диафрагмы. Иннервируется диафрагма половым нервом.

Женская промежность, как и у мужчин, делится на мочеполовую и анальную область. Анальная область по своему строению ничем не отличается от анальной области мужской промежности. Мочеполовая область отличается главным образом тем, что через нее, кроме мочеиспускательного канала, проходит влагалище. Мочеполовой треугольник такой же формы и ограничен теми же образованиями, что и у мужчин, только он шире.

Мочеполовая диафрагма со стороны промежности покрыта наружными половыми органами, фасциями и мышцами. Мышечный слой расположен по сторонам от половой щели в виде треугольников: снаружи находится седалищно-пещеристая мышца, покрывающая пищеристые тела клитора, сзади – поверхностная поперечная мышца промежности.

С боков от преддверия влагалища находятся луковицы, покрытые луковично-губчатыми мышцами (m. bulbospongiosus). Эти мышцы своими волокнами в виде кольца охватывают отверстие влагалища, клитор и мочеиспускательный канал. Позади луковиц располагаются бартолиновы железы,