92) Операция при внематочной (трубной) беременности.

При только что нарушенной внематочной беременности и наличии признаков внутрибрюшного кровотечения больную нужно оперировать в порядке оказания неотложной помощи.

Обезболивание: общая анестезия.

Оперативный доступ: по Пфанненштилю и нижняя срединная лапаротомия. Беременную трубу выводят в рану. Брыжейку маточной трубы пережимают зажимом Кохера и перерезают ножницами. Маточный конец трубы отсекают ножницами у рога матки, трубу удаляют. На рог матки накладывают 1-2 узловатых кетгутовых шва. Участок брыжейки маточной трубы, захваченный зажимом Кохера пришивают под зажимом и перевязывают. Перитонизацию раны после снятия зажима производят непрерывным кетгутовым швом, которым сшивают оба листка брюшины на всем протяжении. Рану угла матки перитонизируют круглой связкой. Брюшную полость осушают салфетками и послойно зашивают наглухо.

Билет 24

1) ТА локтевой обл: Regio cubiti: граница: два поперечных пальца выше и ниже линии соединяющей внутренний и наружный надмыщелки плечевой кости. Вертикальные линии и фасции через надщелки областью делится на переднюю и заднюю локтевую область.

Передняя локтевая область (regio rubiti anterior): Под кожей, в подкожной клетчатке под поверхностный фасцией лежат поверхностные вены и нервы. Снаружи - v. cephalira. n. cutaneus antebrachi lateralis, изнутри - v. lasicica, n. cutaneus anfebrachii medialis. Вены связаны между собой анастомозами, напоминающими букву М (наружный анастолиз называется v. nediana cephalica, внутренний - v. Mediana basilica, или букву Н, косо идущий анастолиз называется v. mediana cubiti. Здесь расположены также и nodi lymplatici cubitales superficiales.

Собственная фасция утолщается за счет aponeurosis m. bicipitis. Под собственной фасцией лежат мышцы. Латеральная группа - mm. braclusradialis, supinator, медиальная - mm. Pronator beres, flexor carpi xadialis, palmaris longus, blexor carpi ulnaris, Hexor digitorum superfrcinalis. Дно локтевой ямки выполнено сухожилием двухглавой мышцы и широким нижним концом плечевой мышцы. Между сухожилием двухглавой мышцы и tuberositas radii находится bursa biapitoradialis. Между мышцами проходят медиальный и латеральный сосудисто-нервный пучок. Латеральный - n. radialis, a.v. collateralia radialia. N. radialis проходит между m. braclualis m. bracluoradialis. На уровне латерального надмыщелка он делится на поверхностную и глубокую ветвь. Поверхностная ветвь направляется в sulaus radialis. Глубокая ветвь лежит на капсуле локтевого сустава, далее проникает в canalis supinatoricis. Медиальный (кнаружи от сухожилия двухглавой мышцы) - a. bradialis с двумя венами, а кнутри от артерии a. medianus. Позади аненекроза двухглавой мышцы плечевая артерия проходит между m. pronafor feres и m. brachisradialis, локтевая - между поверхностными и глубокими сгибателями.

В пределах локтевой ямки он a. radialis отходят a. Recurens radialis (анастолизирует с a. collateralis radialis), из a. uliraris - a. interossea communis (делящая на a. Interossea posterior, a. interossea interior) и a. rocurens ulnaris (анастолизирующая с aa. collatcrrales ulnares.

N. medianus выходит из локтевой ямки, располагаясь между двумя головками m. ponator teres. У места бифуркации a. brachialis находятся nodi lymphatici anbotales profundi.

Задняя локтевая область (regia cubiti porferior): под кожей на уровне локтевого отростка лежит burra subcutunea olecrani. Кзади, снаружи от m. bracluoradialis и от латерального надмыщелка лежит группа разгибателей - mm. extemorescarpi radiales longus et brevis, tstensor digitorum communis extensor carpi carpi ulnaris, anconeus. К верхушке локтевого отростка прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы, под ним находится bursa subtendinea olecrani. Между медиальным надмыщелком и локтевым отростком лежит покрытый собственной фасцией n. ulnaris.

2. Методы проводниковой анестезии на чел-лицевой обл: Проводниковую анестезию применяют при травматичных операциях на челюстно-лицевой области, особенно на нижней челюсти. При вмешательстве на верхней челюсти проводниковую анестезию осуществляют в области бугра (туберальная анестезия), нижнеглазничного отверстия (инфраорбитальная анестезия), в области большого небного и резцового отверстий. Проводниковую анестезию второй ветви тройничного нерва проводят у круглого отверстия. При обезболивании на нижней челюсти раствор местного анестетика вводят в области внутренней поверхности ветви нижней челюсти и в подбородочное отверстие. Анестезию нижнего альвеолярного нерва проводят у нижнечелюстного отверстия (мандибулярная анестезия). Для совместного выключения нижнего альвеолярного, щечного и язычного нервов анестезию осуществляют в области нижнечелюстного возвышения (торусальная анестезия).

Небная (палатинальная) анестезия:

При проведении небной анестезии место депонирования раствора располагается впереди от большого небного отверстия на расстоянии 5-10 мм. Для этого при широко открытом рте пациента иглу вводят на 10 мм впереди и внутри от проекции большого небного отверстия на слизистую поверхность. Затем иглу продвигают вверх, к задней и к наруной части до соприкосновения с костью, после чего проводят аспирационную пробу. Вводить следует небольшое количество раствора: 0,3-0,5 мл. Обезболивание мягких тканей развивается в течение 3-5 минут.

Подглазничная (инфраорбитальная) анестезия: осуществляют двумя путями - внутриротовым и внеротовым. При внутриротовом способе иглу вкалывают в переходную складку над боковым верхним резцом соответствующей стороны, а затем продвигают вверх и латерально к прощупываемому подглазничному отверстию.

Это отверстие находится на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края. Шприц располагают косо на уровне верхнего центрального резца противоположной стороны. По мере продвижения иглы на глубину 1,5-2,0 см в месте топографии подглазничного отверстия вводят 1,5-2 мл раствора анестетика. Зона анестезии включает передние и средние верхние альвеолярные нервы, отходящие от нижнеглазничного нерва.

При внеротовом способе инфраорбитальной анестезии иглу вкалывают над подглазничным отверстием до кости, кончиком иглы отыскивают это отверстие, затем вводят в него иглу и продвигают ее по подглазничному каналу на глубину от 0,8 до 1,0 см, куда и выпускают медленно 1,5-2 мл анестетика. Направление шприца и иглы аналогично таковому при внутриротовом способе. Зона обезболивания с губо-щечной стороны захватывает резцы, клык и первый премоляр, а также соответствующий участок слизистой оболочки десны верхней челюсти. Кроме того, анестезируется соответствующая сторона верхней губы, крыло носа и передняя часть щеки. Проводниковое обезболивание на нижней челюсти именуется мандибулярной анестезией, однако такое название не соответствует сути, так как у отверстия нижней челюсти выключают его периферические ветви - нижний луночковый и язычный нервы

3. Желчный пузырь (vesica fellea). Представляет собой полый орган вместимостью 40-70 мл, служит резервуаром для желчи. Длина его 8-12 см. Расположен на висцеральной поверхности печени, в ямке желчного пузыря. Анатомически желчный пузырь делится на дно (fundus vesicae felleae), тело (corpus vesicae fellea), воронкообразную суживающуюся часть (infundibulus) и выходную часть – шейку (collum vesicae felleae).

В желчном пузыре различают две стенки: верхнюю, прилегающую к паренхиме печени, и нижнюю, свободную, покрытую висцеральным листком брюшины. Стенка желчного пузыря состоит из серозной оболочки, подсерозной основы, тонкой мышечной и слизистой оболочек.

Своей верхнепередней поверхностью желчный пузырь посредством клетчатки и кровеносных сосудов рыхло связан с тканью печени. Нижнебоковые и задняя поверхности пузыря покрыты висцеральной брюшиной (мезоперитонеально). Весь желчный пузырь покрыт брюшиной только снизу (экстраперитонеально).

Дно пузыря расположено у переднего края печени и проецируется на передней стенке живота.

Шейка пузыря переходит в пузырный проток (ductus cysticus). Последний в области ворот печени соединяется с общим печеночным протоком (ductus hepaticus communis), образуя общий желчный проток (ductus choledochus). Общий печеночный проток образуется за счет слияния правого и левого печеночных протоков, соответствующих правой и левой долям печени. Общий желчный проток можно разделить на четыре части: наддвенадцатиперстная (pars supraduodenalis), протяженностью от начала протока до верхнего края 12-перстной кишки – наиболее длинная, доступная для исследования и оперативного вмешательства; позадидвенадцатиперстная (pars retroduodenalis), расположенная позади верхнего горизонтального отдела 12-перстной кишки; панкреатическая (pars pancreatica), проходящая в толще поджелудочной железы; внутристеночная (pars intramuralis), лежащая в толще стенки 12-перстной кишки и открывающаяся в просвет ее на вершине большого самостоятельно или сливаясь с протоком поджелудочной железы.

Перед впадением общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку образуется расширение (ампула), замыкающееся мышечным жомом, который регулирует поступление желчи в кишку.

Кровоснабжение желчный пузырь получает от желчнопузырной артерии (a. cystica), отходящей от правой ветви собственной печеночной артерии. У шейки пузыря желчнопузырная артерия делится на две ветки: одна проходит по верхней поверхности пузыря, другая, наиболее крупная, по нижней поверхности, покрытой брюшиной. Треугольником Калло, двумя сторонами которого являются: справа пузырный и слева общий печеночный проток и сверху образущая основание треугольника желчепузырная артерия.

Вены пузыря образуют широкую сеть анастомозов с внутрипеченочными ветвями воротной вены. Венозный отток осуществляется в правую ветвь воротной вены через желчнопузырную вену.

Лимфатические сосуды желчного пкзыря впадаюют в лимфатические узлы, расположенные возле его шейки. Часть лимфатических сосудов, минуя эти узлы, впадает в печеночные лимфатические узлы в области печеночно-дуоденальной связки. Некоторые лимфатические протоки впадают в панкреатодуоденальные лимфатические узлы.

Иннервируют желчный пузырь блуждающий, симпатический, внутренностный, а также диафрагмальный нервы.

4) Операция при водянке яичка (по Winkelmann).

Показания: водянка яичка больших размеров.

Обезболивание: местная анестезия, в/в наркоз на спонтанном дыхании.

Техника: разрез кожи 8-9 см. проводится на 3 см. выше паховой складки косо и вниз к основанию мошонки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, в нижних отделах. В рану выводят водяночный мешок, обнажая всю его поверхность. Серозную оболочку захватывают двумя пинцетами и рассекают переднюю часть мешка на всем протяжении от верхнего до нижнего конца салфетками удаляют жидкость. Оболочку выворачивают внутренней поверхностью наружу. Яичко и семенной канатик оказываются вне полости. Позади него сшивают оболочку кетгутом (включая часть семенного канатика). Яичко погружают на дно мошонки. Швы на мошонку. Серозная полость ликвидирована.

Билет 25

93. ТА локтевого сустава: articulatio cubiti, образован суставной поверхностью нижнего эпифиза плечевой кости - ее блоком и головкой, суставными поверхностями на локтевой кости - блоковидной и лучевой вырезками локтевой кости, а также головкой и суставной окружностью лучевой кости. Сустав сложный (articulatio composita). Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Суставная капсула, capsula articularis, на плечевой кости фиксирована спереди над краем венечной и лучевой ямок, по бокам - по периферии оснований надмыщелков (оставляя их свободными), почти у края суставной поверхности блока и головки блока плечевой кости, а сзади - немного ниже верхнего края ямки локтевого отростка; на локтевой кости суставная капсула прикрепляется по краю блоковидной и лучевой вырезок, а на лучевой кости - к шейке лучевой кости, образуя здесь мешковидное выпячивание. Суставная капсула в перед них и задних отделах сустава тонка и слабо натянута, а в боковых - укреплена связками. Ее синовиальная оболочка покрывает также те отделы костей, которые находятся в полости сустава, но не покрыты хрящом (шейка лучевой кости и др.). В полости локтевого сустава различают три сустава: плечелоктевой, плечелучевой и лучелоктевой проксимальный (верхний).

Плечелоктевой сустав, articulatio humeroulnaris, находится между поверхностью блока плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости, является разновидностью блоковидного сустава и относится к винтообразным суставам.

Плечелучевой сустав, articulatio humeroradialis, образован головкой плечевой кости и ямкой на головке лучевой кости и относится к шаровидным суставам, articulatio spheroidea (в действительности движения в нем совершаются не по трем, а лишь по двум осям - фронтальной и вертикальной).

Проксимальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris proximalis, лежит между лучевой вырезкой локтевой кости и суставной окружностью головки лучевой кости и является типичным цилиндрическим суставом. В плечелоктевом суставе возможны сгибание, flexio, та разгибание, extensio. которые совершаются с одновременным движением лучевой кости в плечелучевом суставе. В плечелучевом суставе, кроме того, совершается вращение, rotatio, лучевой кости вдоль ее длинной оси, внутрь, pronatio, и кнаружи, supinatio, а также в небольшой степени приведение, adductio, а отведение, abductio; в проксимальном лучелоктевом суставе осуществляется вращение лучевой кости при одновременном движении в плечелучевом суставе.

К локтевому суставу относятся следующие связки:

Локтевая коллатеральная связка, lig. collaterale ulnare, идет от основания медиального надмыщелка плечевой кости вниз и, расширяясь веерообразно, прикрепляется у края блоковидной вырезки локтевой кости.

Лучевая коллатеральная связка, lig. collaterale radiate, начинается от основания латерального надмыщелка плечевой кости, следует вниз к наружной поверхности головки лучевой кости, где она делится на два пучка. Эти пучки принимают горизонтальное направление и, огибая головку лучевой кости спереди и сзади, прикрепляются к краям лучевой вырезки локтевой кости. Поверхностные слои связки срастаются с сухожилиями разгибателей, глубокие - переходят в кольцевую связку лучевой кости.

Кольцевая связка лучевой кости, lig. anulare radii охватывает суставную окружность головки лучевой кости с передней, задней и латеральной сторон и, прикрепляясь к переднему и заднему краям лучевой вырезки локтевой кости, удерживает лучевую кость у локтевой. В локтевом суставе боковые движения отсутствуют, так как они тормозятся крепкими латеральными связками. В целом локтевой сустав является разновидностью блоковидного сустава, ginglymus, и функционирует как винтообразный сустав. Кроме кольцевой связки лучевой кости, в фиксации костей предплечья между собой принимает участие межкостная перепонка предплечья. Межкостная перепонка предплечья, membrana interossea antebrachii, заполняет промежуток между лучевой и локтевой костями, прикрепляясь к их margo interosseus.

94. Хир. доступы к органам и сосудисто-нервным обр. шеи: Определение внешних анатомических ориентиров является одним из важных и простых приемов выявления проекций расположения органов шеи, основой топической диагностики и выполнения рациональных оперативных доступов. Так, например, для определения доступа к сосудисто-нервному пучку шеи основным ориентиром является передний край m.sternocleidomastoidei. Если его не представляется возможным определить перед операцией из-за отека тканей или же большой гематомы, то уточняют проекцию сонной артерии линией, проведенной от угла нижней челюсти до грудино-ключичного сочленения. Проводя послойные разрезы по этой линии, можно обнажить сосудисто-нервный пучок шеи. При этом медиально в ране располагается общая сонная артерия, более поверхностно и кнаружи проходит внутренняя яремная вена, а глубже между ними выявляется блуждающий нерв. Для определения уровня бифуркации общей сонной артерии в практике пользуются относительно устойчивым анатомическим ориентиром, каким является щитовидный хрящ. Для этой цели проводят горизонтальную линию на уровне верхнего края щитовидного хряща и отступают на 2-3 см в сторону от него по этой линии, что в большинстве случаев соответствует проекции области бифуркации общей сонной артерии. Передний край кивательной мышцы является также важным ориентиром, используемым в диагностике и в осуществлении оперативных доступов при опухолях сино-каротидной зоны и врожденных боковых свищах шеи.

Как известно, в области бифуркации общей сонной артерии находится каротидная рефлексогенная зона, играющая важную роль в регуляции функции сердечно-сосудистой системы. Рефлексогенная зона состоит из сонного клубка (glomus caroticum), выбухающего начального участка внутренней сонной артерии (sinus caroticus) и подходящих к этим образованиям нервов. В области каротидного синуса имеются ветви от верхнего шейного симпатического узла, блуждающего и языкоглоточною нервов. При опухолях гломуса (каротидных телец параганглионарной структуры) происходит сдавление нервных окончаний каротидного синуса, проявляющееся замедлением сокращений сердца (брадикардия) и снижением артериального давления. К счастью, эти опухоли (феохромопитомы, параганглиомы) встречаются редко и относятся, как правило, к доброкачественным новообразованиям.

При оперативных доступах к опухолям гломуса следует ориентироваться на топографию бифуркации общей сонной артерии, где начинается рост опухоли.

Оперативные доступы для удаления опухолей гломуса осуществляются разрезом, проведенным между щитовидным хрящом и передним краем кивательной мышцы, т. е. аналогично доступу к бифуркации общей сонной артерии.

При оперативных доступах к сосудисто-нервному пучку, а также к пищеводу можно использовать поворот головы в противоположную сторону от места разреза для того, чтобы сместить сосудистый пучок из-под прикрытия грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а край пищевода из-за трахеи.

Кивательная мышца служит внешним ориентиром и при доступах к телам шейных позвонков. Существуют два вида оперативных доступов к передне-боковым поверхностям тел позвонков: 1) разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и 2) разрезом по заднему краю этой мышцы.

При переднем доступе по Буркхардту (Burckchardt) грудино-ключично-сосцевидная мышца вместе с сосудисто-нервным пучком оттягивается латерально и органы шеи (трахея, пищевод) смещаются медиально и кпереди. Рассекают предпозвоночную фасцию и подходят к передней поверхности тела позвонка. Чайн (Chine) считал менее травматичным оперативным доступом разрез по заднему краю кивательнои мышцы. При таком доступе сосудисто-нервный пучок и органы шеи смещаются медиально в одном комплексе. Мы считаем более рациональным передний доступ с пересечением кивательной мышцы у грудины.

Теперь перейдем к рассмотрению оперативных доступов к кровеносным сосудам и нервным стволам, расположенным в боковых треугольниках шеи. К ним относятся: подключичные сосуды, плечевое сплетение, нижний шейный симпатический ганглий, позвоночная артерия и диафрагмальный нерв.

Подключичная артерия при выходе из верхнего отдела средостения располагается за ножкой передней лестничной мышцы и далее проходит в надключичную ямку, располагаясь над куполом плевры. Дистальная треть подключичной артерии проходит под ключицей вместе с ножками плечевого сплетения в подмышечную ямку. Подключичная вена имеет аналогичную топографию с артерией, но располагается спереди от нее – в spatium antescalenum.

В зависимости от локализации повреждения подключичных сосудов оперативные доступы к ним осуществляются различными путями. Так, в проксимальном отделе сосуд обнажают надключичным разрезом, в среднем отделе – Т-образным разрезом с пересечением ключицы, в дистальном отделе доступ к сосуду производят дугообразным разрезом с пересечением грудных мышц.

В наибольшей степени отвечает требованиям оперативный доступ, предложенный Б.В.Петровским. Сущность этой операции заключается в следующем: производят Т-образный разрез, горизонтальная часть которого идет по ходу ключицы, а вертикальная - по направлению передней лестничной мышцы. Этот разрез позволяет ревизовать состояние всех указанных выше отделов сосудов, а при затруднениях доступа к ним из этого же разреза можно пересечь или же резецировать участок ключицы, а также переднюю лестничную мышцу, что создает оптимальные условия операционного действия на a.subclavia. При пересечении передней лестничной мышцы следует помнить о том, что подключичная вена проходит впереди от лестничной мышцы и легко может быть повреждена острым инструментом.

За последнее время появился интерес к пункциям подключичной вены с целью длительной инфузией лекарственных препаратов в полость сердца (Г.А.Орлов и др.). Обычно производят пункцию в подключичной ямке, так как в надключичной области имеется опасность повредить ductus thoracicus. Каких-либо преимуществ перед инфузией в плечевую вену этот способ не имеет, но опасностей содержит больше.

В боковом треугольнике шеи, с точки зрения хирургической анатомии, большой интерес представляет лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale). Мы обращаем ваше внимание на топографию этого треугольника потому, что он является путем для доступов при операциях на позвоночной артерии и нижнем шейном симпатическом ганглии. Поверхностными анатомическими ориентирами для определения проекции лестнично-позвоночного треугольника являются: задний край m.sternocleidomastoideus и передний край m.scalenus anterior, которые легко определяются при помощи пальпации.

Сложность ориентировки возрастает при хирургических вмешательствах на кровеносных сосудах и симпатических ганглиях, расположенных в этом треугольнике. После рассечения собственной фасции шеи и отведения кивательной мышцы кпереди видна дуга подключичной вены, расположенная над куполом плевры в spatium antescalenum. В предлестничном промежутке расположен также и диафрагмальный нерв, который лежит на передней поверхности лестничной мышцы. Более глубоко в клетчаточном пространстве между передней и средней лестничными мышцами проходит a.subclavia.

В последние годы возросло число операций, выполняемых на шейном отделе грудного протока по поводу его повреждений или же с целью его катетеризации и дренирования (при эндо- и экзотоксикозов различного происхождения), что требует учета индивидуальных особенностей его топографии на шее. Если грудная часть протока наблюдается в 100% случаев, то шейная его часть обнаруживается лишь в 84,2%, брюшная – в 80%. При доступе к протоку с целью дренирования почти в 16% случаев можно его не обнаружить вследствие расположения устья в грудной полости.

При полимагистральном строении грудного протока дуга его шейной части выражена относительно хорошо, восходящее колено дуги расположено медиальнее общей сонной артерии.

95. Селезенка (lien). По форме напоминает кофейное зерно. На ней имеются две поверхности: диафрагмальная (facies diaphragmatica) и висцеральная (facies visceralis), на которой в свою очередь различают поверхности: почечную (facies renalis), желудочную (facies gastrica), ободочную (facies colica). Селезенка имеет передний и задний концы, верхний и нижний края. Расположена она в левом подреберье между IX-XI ребрами.

Снаружи и сзади селезенка соприкасается с диафрагмой, спереди и изнутри прилежит к желудку и поджелудочной железе, сзади – к левой почке и надпочечнику. Снизу она соприкасается с поперечно-ободочной кишкой и диафрагмально-селезеночной связкой. Брюшина покрывает селезенку со всех сторон за исключением ворот. Переходя с селезенки на желудок, брюшина образует желудочно-селезеночную связку, в которой проходят короткие желудочные артерии и вены (aa. et vv. gastricae breves) и залегают лимфатические узлы дна желудка. От ворот селезенки и частично от ее верхнего края к диафрагме натянута диафрагмально-селезеночная связка, а в толще ее проходят селезеночные артерия и вены, нервы, лимфатические сосуды и узлы селезенки. Кроме перечисленных связок, в фиксации селезенки большое значение имеют внутрибрюшное давление и диафрагмально-ободочная связка, расположенная между левым изгибом ободочной кишки и диафрагмой. Последняя образует как бы карман, в котором располагается селезенка.

К сосудам селезенки относятся селезеночная артерия и вена, проходящие в толще диафрагмально-селезеночной связки.

Лимфатические сосуды впадают в селезеночные лимфатические узлы (nodi lymphatici lienalis), расположенные в области ворот селезенки, откуда лимфа оттекает в чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci).

Иннервация селезенки осуществляется из селезеночного сплетения (plexus lienalis), расположенного по ходу одноименных сосудов.