63) Резекция тонкой кишки

Методика: после лапаротомии определяют границы патологически измененных тканей на кишке и её брыжейки. Иссекать кишку надо в пределах совершенно здоровых тканей. Жизнеспособные участки кишки отличаются:

розовым цветом

гладким, блестящим, зеркальным, серозным покровом

нормальным тонусом, консистенцией наличием спонтанной перистальтики

сохранностью пульсации сосудов брыжейки.

Пересечение жизнеспособной кишки при некрозе в области приводящего отрезка производится на расстоянии 30-50 см, а в области отводящего отрезка - на расстоянии 15-20 см от видимой границы патологических изменений. Причем, некроз кишки начинается со стороны слизистой оболочки, а со стороны брюшинного покрова кишки изменения появляются позже. Поэтому, после пересечения кишки в области приводящего и отводящего концов осматривается слизистая кишки. В случае обнаружения на слизистой) точечных кровоизлияний или она имеет темно-багровый цвет резекция расширяется в стороны до пределов неизмененной слизистой оболочки. При новообразованиях кишка резецируется также в пределах здоровых тканей с удалением регионарных лимфатических узлов, метастазы в лимфатических узлах, расположенных вокруг верхней брыжеечной артерии или аорты, свидетельствуют об иноперабельности. Если приводящий отрезок кишки переполнен, то перед резекцией он освобождается от содержимого. Этот технический прием способствует лучшему восстановлению функции резецированной кишки, а также уменьшает интоксикацию организма. Резецируемый участок кишки при некрозе небольших размеров мобилизуется путем пересечения брыжейки вблизи кишечной стенки в области прохождения прямых сосудов. При резекции больших некротизированных участков кишки и при опухолях осуществляется клиновидное иссечение брыжейки. После перевязки сосудов и пересечения брыжейки пересекают кишку (техника хорошо изложена в ваших учебниках) и операция заканчивается наложением анастомоза.

СОЗДАНИЕ ЭНТЕРОАНАСТОМОЗА

анастомозы, выполненные “конец в конец” или термино-терминальныи анастамоз (anasyomosis termino-terminalis). Основой для наложения различных анастомозов является двухрядный шов: прошивной внутренний ряд и наружный серозно-мышечный. Оба ряда швов образуют замкнутыный круг и кольцеобразно охватывают анастомозируюших отверстия кишки. Данный вид анастомоза является наиболее физиологичным, т.к. пищя продвигается через этот анастомоз в обычном направлении.

Недостатки:

сужение в первые дни из-за отека тканей, в поздние вследствие уплотнения рубцовой ткани соустья.

когда необходимо сшивать концы с различными диаметрами просвета или с натяжением органов.

Б) Анастомоз “бок в бок” или латеро-латеральный (anastomosis latero-dis), накладывают когда просветы сшиваемых кишок узкие и существует угроза сужения соустья, а также при несоответствии диаметров сшиваемых органов центральный и периферический концы кишечной трубки, зашитые наглухо стагают изоперистальтически и антиперистальтически. Опасность сужения при виде анастомоза незначительна. При правильно техническом выполнении антиперистальтический анастомоз через несколько месяцев выпрямляется, становится вристальтическим и мало чем отличается сот анастомоза, наложенного по типу “конец в конец”.

B) Анастомоз “конец в бок” или термино-латеральный (anastomosis tennino-alis), накладывают при несоответствии диаметров сшиваемых органов. Особое почтение отдается при операциях создания анастомоза между тонкой и толстой ой, например после резекшш илеоцекального отдела кишки

64) Мочеточник. Разделяется на две части: брюшинную и тазовую. На своем пути он имеет три сужения: первой – у места перехода почечной лоханки в мочеточник, второе (среднее) – в месте перекрестка с подвздошными сосудами и третье – в стенке мочевого пузыря. Между сужениями имеются веретенообразные расширения. Длина мочеточника 25-30 см. В тазу мочеточник проходит по его боковой стенке, поворачивая кнутри, и на уровне седалищной ости направляется ко дну мочевого пузыря. На своем пути они перекрещивают запирательные артерию, вену и нерв, а также расположенный спереди от мочеточника семявыносящий проток. Висцеральная фасция таза образует влагалище для мочеточника и окружающей его клетчатки.

Кровоснабжение мочеточника осуществляется мочеточниковыми ветвями, отходящими от почечной, яичковой или яичниковой и пузырной артерий. Венозная кровь из верхних отделов оттекает в почечные вены, из средних – в семенные и из нижних – во внутреннюю подвздошную вену и венозное сплетение пузыря. Лимфа из верхних отделов мочеточника оттекает в регионарные узлы, расположенные по ходу сосудов ножки почки и у ее ворот, средних отделов – в лимфатические узлы вокруг нижней полой вены и аорты и из нижних – в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных сосудов.

Иннервация мочеточников происходит за счет надпочечникового сплетения, а в верхних отделов и за счет почечного сплетения. Средний отдел иннервируется также ветвями поясничного отдела симпатического ствола и нервного сплетения семенных сосудов. Нижний отдел получает иннервацию от подчревного сплетения. Сосуды и нервы забрюшинного пространства. В клетчатке забрюшинного пространства спереди и с боков тел поясничных позвонков расположены: брюшная аорта, нижняя полая вена, непарная и полунепарная вены, поясничная часть симпатического ствола и лимфатический проток.

Билет 17

65. Учение Пирогова о сосуд-х влагалищах и футлярном стр-нии конеч-й: Ввиду того что сосудистые влагалища связаны с глубокими тканями, мышечные сокращения могут оказывать на сосуды значительное влияние, как на это обратил внимание Пирогов. Нам представляется поэтому естественным предположить, что самопроизвольная остановка кровотечения при огнестрельных ранениях с переломами костей может быть связана со смещением отломков, увлекающих за собой сосудистые влагалища; это в свою очередь может приводить к перегибу сосудов, повороту их вокруг продольной оси и в конечном итоге к сдавлению сосудов. Различное положение конечностей может также обусловить различное состояние артерии: она может быть или напряжена, или расслаблена. Последнее важно потому, Что облегчает подведение лигатуры под артерию при ее перевязке. Напряжение же артерии может способствовать, как предполагал Пирогов, возникновению вторичных кровотечений.

Таковы основные законы Пирогова о строении и форме сосудистых влагалищ и их связи с глубокими образованиями. К этому нужно добавить еще одну важную деталь, на которую Пирогов справедливо обращает внимание. Речь идет о наличии в пределах сосудистого влагалища перегородок, отделяющих артерию от сопровождающей ее вены и нерва. При этом имеются в виду главным образом крупные сосудисто-нервные пучки, в которых артерия сопровождается одной веной. Такая перегородка, например, между бедренной артерией и веной, хорошо выражена в самом верхнем отделе бедренного треугольника, тотчас под паховой связкой '. Другим примером хорошо выраженных перегородок между элементами сосудисто-нервного пучка являются фасциальные пучки, отделяющие на шее общую сонную артерию от внутренней яремной вены и блуждающего нерва в их общем фасциальном влагалище. Равным образом на плече тонкая соединительнотканная перегородка отделяет срединный нерв от плечевых сосудов, а в подвздошной ямке такая перегородка отделяет наружную подвздошную артерию от сопутствующей вены. В других случаях нерв, сопровождающий артерию, лежит совершенно изолированно, и, таким образом, перегородкой, отделяющей сосуды от нерва, является сосудистое влагалище. В качестве примера может служить сосудистое влагалище подключичной артерии, совершенно отделяющее ее от плечевого сплетения.

Для хирурга недостаточно знать строение сосудистых влагалищ, необходимо знание и проекционных линий артериальных стволов. Изучению их Пирогов уделял также много внимания, причем вывел заключение о предпочтительном использовании костных точек при проведении проекционных линий. Так, соглашаясь в принципе с Лисфранком, предложившим для локтевой артерии проекционную линию, соединяющую внутренний мыщелок с сухожилием m. palmaris longus или т. flexor carpi ulna-ris, Пирогов дает свою проекционную линию, соединяющую наружный край гороховидной косточки с верхушкой внутреннего мыщелка плечевой кости. Для тыльной артерии стопы Пирогов дает проекционную линию от середины голеностопного сустава (иначе середины расстояния между лодыжками) к первому межплюсневому промежутку.

Второй закон Пирогова касается формы сосудистого влагалища. Если стенки мышечных влагалищ, имеющие отношение к сосудам, будут натянуты, то «наружный вид... артериальных влагалищ представляется в поперечном разрезе почти призматическим»1, основание призмы обращено кпереди, а вершина — кзади. «Основание, или более широкая часть призматического сосудистого влагалища,— указывает Пирогов2,— обык-новенно покрывается краем мышцы, так как сосудистое влагалище сливается... с глубоким листком фиброзного мышечного влагалища или даже образуется им». Говоря о призматической форме влагалища, Пирогов имеет в виду трехгранную призму, расположенную таким образом, что одна грань обращена кпереди, а две другие грани — кнутри и кнаружи. Обращенное кзади ребро призмы Пирогов называет верхушкой, а грань, обращенную кпереди,— основанием призмы.

Третий закон Пирогова касается отношения сосудистых влагалищ к глубоким тканям. Вершина призматического влагалища, как правило, «находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащей костью»3. Это соединение осуществляется либо путем сращения заднего ребра сосудистого влагалища с надкостницей рядом лежащей кости, либо посредством плотного фиброзного тяжа, идущего к кости или к межмышечной перегородке, в свою очередь связанной с костью. Так, влагалище общей сонной артерии связано с поперечными отростками шейных позвонков, в частности, VI шейного позвонка. Влагалища лучевой и локтевой артерий подтянуты посредством фасциальных тяжей к соответствующим костям предплечья. Отрог фасции плеча соединяет влагалище плечевых сосудов и срединного нерва с внутренней межмышечной перегородкой и вместе с ней достигает плечевой кости. То же относится и к бедренным сосудам, влагалище которых связано с бедренной костью.

Учение о футлярном строении: есьма интересны объяснения Пирогова, относящиеся к причине выступания кости в верхнем углу раны после ампутации бедра. Н. И. Пирогов показывает на распилах, что значительную часть периферии бедренной кости охватывает передне-наружная группа влагалищ, содержащая разгибательную мускулатуру, которая относительно менее развита, чем мышцы сгибательные и приводящие, и теснейшим образом связана с надкостницей и septum tendi neum intermuscular. Сгибатели и приводящие мышцы представляют объемистую мышечную массу, отдельные элементы которой рыхло связаны со своими влагалищами и сокращаются неодинаково. Вследствие этого при операции образуется бесформенный и тяжеловесный лоскут, способствующий тому, что верхний угол раны увлекается кверху; в результате создаются условия, благоприятствующие выступанию кости. Отсюда с полной очевидностью вытекает целесообразность применения на бедре конусокруговой ампутации Пирогова или ее модификаций. В практической хирургии теория Пирогова о футлярном строении конечностей получила отражение в местном обезболивании по методу ползучего инфильтрата, разработанному А. В. Вишневским. Применение этого метода на конечностях носит название футлярной анестезии.

66. Резекционная трепанация: техника проста и мало отличается от резекционной трепанации, производимой по поводу других заболеваний головного мозга. Имеются лишь некоторые детали, специфичные для удаления внутричерепных гематом.

Резекционная трепанация черепа при тяжелом ушибе головного мозга должна проводиться под эндотрахеальным наркозом в сочетании с местной анестезией. При значительном нарушении внешнего дыхания, производят трахеостомию и ингаляционный наркоз проводится через трахеостому. Эндотрахеальный наркоз в сочетании с местной анестезией обеспечивает более полное выключение рефлексогенных зон и является профилактическим мероприятием в отношении возможных нарушений внешнего дыхания В целях уменьшения опасности развития легочных осложнений рекомендует избегать ингаляционного наркоза, с чем полностью нельзя согласиться. Это замечание в некоторой мере правомочно в отношении больных с ушибом головного мозга легкой степени и средней тяжести. При местном обезболивании производят анестезию мягких покровов головы, костей черепа и чрескостную анестезию твердой мозговой оболочки. Местное обезболивание начинают с проводниковой анестезии. Новокаин (2% раствор), тримекаин (0,5% раствор) вводят внутрикожно и подкожно в области основания предполагаемого разреза непрерывной полоской. Введение новокаина только в область проекции крупных нервных стволов менее эффективно. После проводниковой анестезии производят инфильтрацию новокаином (0,5% раствор) всех слоев мягких покровов головы по линии разреза. При подковообразном разрезе 0,25—0,5% раствор новокаина вводят под апоневроз, что в дальнейшем значительно облегчает отсепаровку кожно-апоневротического лоскута от надкостницы (рис. 37).

Для анестезии костей черепа и чрескостной анестезии твердой мозговой оболочки новокаин (1% раствор, 20—40 см3) вводят в диплоические вены после наложения фрезевого отверстия (В. М. Угрюмов и Н. Я- Васин, 1962). При этом иглу не обязательно вводить в диплоический канал. Фрезевое отверстие накладывают, не доходя до стекловидной пластинки. Иглу вводят в просвет фрезевого отверстия, которое плотно прикрывают пальцем и вводят новокаин (рис. 38). При таком введении, по сравнению с введением в диплоический канал, новокаин лучше, диффузнее распространяется по кости и твердой мозговой оболочке. Кроме того, не всегда легко ввести иглу в диплоический канал, особенно на участках костей с узким диплоическим слоем. Из диплоических вен новокаин переходит в сосуды твердой мозговой оболочки.

Таким образом, одновременно с анестезией костей черепа осуществляется и анестезия твердой мозговой оболочки. При резекционной трепанации черепа мягкие ткани головы обычно рассекают линейным разрезом, который производят с учетом топографии крупных сосудов и нервных стволов. В этом отношении, в отличие от разреза по Кушингу (от середины скуловой дуги к теменному бугру), целесообразнее производить передний или задний косые разрезы и S-образный разрез (см. стр. 181). Следует избегать крестообразных, Т-образных разрезов, которые иногда производят при расширении трепанационного дефекта. Эти разрезы создают худшие условия для заживления раны и в последующем затрудняют выполнение восстановительных операций.

Кровотечение из сосудов кожи останавливают кровоостанавливающими зажимами, которые не снимают до конца операции. При правильном проведении этого этапа оперативного вмешательства кровотечения быть не должно. Надкостницу разводят распатором. Накладывают фрезевое отверстие, которое расширяют кусачками до нужных размеров. При наличии эпидуральной гематомы из фрезевого отверстия выделяется (часто под большим давлением) жидкая кровь и сгустки крови. После удаления эпидуральной гематомы, если возникает подозрение на наличие субдуральной или внутримозговой гематомы, твердую мозговую оболочку рассекают небольшим разрезом (длиной 1,5—2 см) для ревизии субдурального пространства. Такое подозрение должно возникать при отсутствии пульсации мозга и напряжении твердой мозговой оболочки.

67) Брюшина – серозная оболочка, обладающая большой способностью к растяжению. Состоит из париетальной и висцеральной. Вследствие перехода париетальной брюшины в висцеральную образуется замкнутый серозный листок, между листками которого имеется замкнутое щелевидное пространство, называемое полостью брюшины и содержащее небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет поверхность органов. С внешней средой брюшинная полость сообщается только у женщин посредством парных брюшных отверстий маточных труб.

В местах перехода брюшины со стенки живота на орган или с органа на орган образуются связки.

Париетальная брюшина выстилает изнутри переднюю и боковые стенки живота, вверху она переходит на диафрагму, внизу – в область большого и малого таза, сзади несколько не доходит до позвоночника, ограничивая забрюшинное пространство. Отношение висцеральной брюшины к органам не во всех случаях одинаково. Одни органы покрыты ею со всех сторон и расположены интраперитонеально (желудок, селезенка, тонкая, слепая, поперечная ободочная и сигмовидные кишки, иногда желчный пузырь). покрыта с трех сторон, - мезоперитонеально (печень, желчный пузырь, восходящая и нисходящая ободочные кишки, начальный и конечный отделы 12-перстной кишки). С одной стороны – экстраперитонеально (12-перстная кишка, поджелудочная железа, иногда желчный пузырь, почки, мочевой пузырь).

Листки малого сальника у малой кривизны желудка расходятся, покрывают желудок спереди и сзади и у большой кривизны, вновь соединившись, опускаются книзу, образуя переднюю пластинку большого сальника. Спустившись вниз, порой до лобкового симфиза, листки заворачиваются и направляются вверх, образуя заднюю стенку большого сальника. Между передней и задней пластинками большого сальника находится щелевидное пространство, называемое сальниковой сумкой, у взрослых в большинстве случаев заросшее. Достигнув поперечной ободочной кишки, листки брюшины огибают ее передневерхнюю поверхность и направляются к задней стенке брюшной полости, где расходятся и один из них поднимается кверху, покрывая поджелудочную железу, заднюю стенку живота, частично диафрагму (париетальный листок) и, достигнув задненижнего края печени, переходит на ее нижнюю поверхность. Другой листок брюшины заворачивается и идет в обратном направлении, т.е. от задней стенки живота к поперечной ободочной кишке, которую охватывает, и вновь возвращается к задней стенке живота. Так образуется брыжейка поперечной ободочной кишки, состоящая из четырех листков брюшины.

От корня брыжейки поперечной ободочной кишки листок брюшины опускается вниз и уже в качестве париетальной брюшины выстилает заднюю стенку живота, затем с трех сторон покрывает восходящую (справа) и нисходящую (слева) ободочные кишки. Кнутри от восходящей и нисходящей кишки париетальный листок брюшины покрывает органы забрюшинного пространства и, подходя к тонкой кишке, образует ее брыжейку, окутывая кишку со всех сторон. С задней стенки живота париетальный листок брюшины опускается в полость таза, где покрывает начальные отделы прямой кишки, затем выстилает стенки малого таза и переходит на мочевой пузырь (у женщин вначале покрывает матку), покрывая его сзади, с боков и сверху. С верхушки мочевого пузыря брюшина переходит на переднюю стенку живота, замыкая брюшинную полость.

По бокам от восходящей и нисходящей ободочной кишки расположены правый и левый каналы брюшной полости, образованные вследствие перехода брюшины с боковой стенки живота на ободочную кишку. По левому каналу в большинстве случаев связь верхнего этажа с нижним отсутствует из-за наличия дифрагмально-ободочной связки, натянутым между левым изгибом ободочной кишки и диафрагмой. Сообщение верхнего этажа брюшной полости с нижним возможно еще через узкую щель между поперечной ободочной кишкой и передней стенкой живота.

Синусы: Толстая кишка своим восходящим, поперечно-ободочным и нисходящим отделами представляет собой прямоугольник, по диагонали которого сверху вниз, слева направо проходит брыжейка тонкой кишки. Таким образом, образуются две пазухи треугольной формы – правая и левая. Правая ограничена: справа – восходящей ободочной кишкой, сверху – поперечной ободочной кишкой, слева – как бы гипотенузой треугольника – брыжейкой тонкой кишки. Левая пазуха ограничена: слева – нисходящей ободочной кишкой, снизу – входом в полость малого таза и справа – брыжейкой тонкой кишки.

Пространства и сумки: сальниковая, правая печеночная, левая печеночная и преджелудочная. Сальниковая сумка спереди ограничена малым сальником, задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой, сзади – пристеночной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу и заднюю стенку живота, сверху – печенью и диафрагмой, снизу – поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева – желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связками. С общей полостью брюшины эта сумка сообщается посредство сальникового отверстия, ограниченного связками: спереди – свободным краем печеночно-дуоденальной связки, снизу – дуоденально-печеночной связкой, сзади – печеночно-почечной связкой, сверху – хвостатой долей печени. Величина отверстия 3-4 см.

Правая печеночная сумка сверху ограничена сухожильным центром диафрагмы, снизу – диафрагмальной поверхностью правой доли печени, сзади – правой венечной связкой, слева – серповидной связкой и справа – мышечным отделом диафрагмы. Эта сумка часто является местом локализации поддиафрагмальных абсцессов.

Левая печеночная сумка сверху ограничена диафрагмой, сзади – левой венечной связкой печени, справа – серповидной связкой, слева – левой треугольной связкой печени, снизу – диафрагмальной поверхностью левой доли печени.

Преджелудочная сумка сверху ограничена левой долей печени, спереди – париетальной брюшиной, выстилающей переднюю стенку живота, сзади – малым сальником и передней поверхностью желудка, снизу – поперечной ободочной кишкой.

В нижнем этаже брюшной полости париетальная брюшина, выстилающая заднюю стенку живота, при переходе с одного отдела кишечника в другой, образует углубление (карманы), имеющие практическое значение, т.к. они могут быть местом образования внутренних грыж живота.

5 карманов: 1)представляет собой небольшую ямку, расположенную с левой стороны тела II поясничного позвонка соответственно месту перехода 12-перстной кишки в тощую (верхнее 12-перстно-тощекишечное углубление). Этот карман справа ограничен 12-перстно-тощим изгибом, сверху и слева – складкой брюшины, в которой проходит нижняя брыжеечная вена. 2)расположен выше места впадения тонкой кишки в восходящую и называется верхним илиоцекальным углублением. Вверху он ограничен подвздошно-ободочной складкой, снизу – конечным отделом подвздошной кишки и снаружи – начальным отделом восходящей ободочной кишки. 3) наиболее постоянный, расположен ниже места впадения подвздошной кишки – нижнее илиоцекальное углубление. Вверху он ограничен конечным отделом подвздошной кишки, сзади – брыжейкой червеобразного отростка, спереди – небольшой илиоцекальной складкой брюшины, идущей от тонкой кишки к медиальной поверхности слепой кишки. 4) находится позади слепой кишки – позадислепокишечное углубление. Он ограничен спереди слепой кишкой, сзади – париетальной брюшиной, снаружи – складкой брюшины между поверхностью слепой кишки и брюшной стенкой. 5) находится слева, у корня брыжейки сигмовидной кишки – межсигмовидное углубление.