108) Техника хирургической обработки раны

Производят туалет кожи в окружности раны бензином, эфиром, если необходимо, сбривают волосы. Рану обкладывают стерильным бельем.

Иссекают кожу и подкожную клетчатку, удаляют размозженные и нежизнеспособные ткани, инородные тела, вскрывают все полости и карманы.

После иссечения и остановки кровотечения накладывают швы на кожу. В военно-полевых условиях рану не ушивают.

Характер хирургической обработки зависит от локализации раны. Так, если в ране находится крупный сосуд или нервные стволы, их не следует иссекать. На лице или пальцах обработку производят без иссечения кожи во избежании образования грубых рубцов.

После первичной обработки раненый нуждается в постоянном наблюдении. При появлении болей, повышении температуры, проводят ревизию и, если необходимо, снимают швы и разводят края раны. После первичной обработки обширных ран на конечностях последнюю необходимо иммобилизовать. Всем пострадавшим в обязательном порядке вводят противостолбнячную сыворотку, а при обширных, загрязненных землей ранах конечностей и ягодиц - противогангренозную.

Первичная хирургическая обработка является серьезным вмешательством и должна осуществляться в операционной. В зависимости от локализации и характера ранения обработка может быть произведена под местной анестезией или наркозом. Исключительно важное значение имеет первичная обработка у раненых с комбинированным поражением.

Билет 29

109. ТА тыльной пов-сти кисти: В области запястья у лучевого края кисти при отведении I пальца видна ямка - анатомическая табакерка. В ней проецируется лучевая артерия и ладьевидная кость. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется ветвь локтевого нерва, иннервирующего кожу V,IV и локтевой стороны III пальца. У верхушки шиловидного отростка луча проецируется ветви лучевого нерва, иннервирующие I,II и лучевую сторону III пальца. Проекция лучезапястного сустава идет по дуге, вершина которой находится на 1см. выше линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков. Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2-3мм. ниже выпуклостей головок фаланг. Суставная щель пястно-фаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8-10мм. ниже головок пястных костей. Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая, в ней - поверхностные сосуды и нервы. Фасция на уровне лучезапястного сустава утолщена и образует удерживатель разгибателей. Под ним располагается 6 костно-фиброзных каналов. В каналах располагаются сухожилия разгибателей кисти и пальцев. В области пястья между собственной и глубокой фасцией находится подапоневротическое пространство, где расположены сухожилия разгибателей пальцев. На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей, средняя крепится к основанию средней, а две боковые - к основанию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое растяжение, в края которого вплетаются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Межфаланговые суставы укреплены боковыми связками.

110. Хир. методы лечения маститов: маститы - воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы. Оперативное вмешательство проводят при скоплении гноя в молочной железе. Вскрытие проводят линейными разрезами направленными радиально к околососковому кружку. Интрамаммарные гнойники вскрывают радиарными разрезами При глубоких абсцессах и флегмонах проводят дугообразный разрез по кожной складке под молочной железой. Железу оттягивают вверх и обнажают ее заднюю поверхность. Гнойную полость вскрывают радиальным разрезом, ликвидируют перемычки и карманы. Полость дренируют трубчатыми дренажами. Так же вскрывают ретромаммарные флегмоны и абсцессы, расположенные между молочной железой и грудной фасцией. Такой метод позволяет избежать пересечения внутридольковых млечных протоков, обеспечить хороший дренаж и косметический эффект.

111. дел-ся на слепую, ободочную (ВОК, ПОК, НОК, S) и прямую кишки.

Отличия толстой к-ки от тонкой:

1). Диаметр больше ( причем уменьшается в дистальном направлении).

2). Серый цвет (а у тонкой - розовый).

3). Продольный мышечный слой обр-ет 3 ленты.

4). На толстой к-ке есть гаустры.

5). На толстой к-ке есть сальниковые отростки (ПОК – в 1 ряд, на слепой из нет, на остальных – в 2 ряда). Длина их до 5 см.

Отличия ПОК от слепой к-ки:

1). На ПОК есть сальн. отростки, а на слепой нет.

2). ПОК имеет брыжейку.

3). С ПОК спускается большой сальник.

Отличия слепой к-ки от сигмы:

1). Сигма имеет брыжейку.

2). Сигма имеет сальниковые отростки.

Слепая кишка:

Длина 3-10 см, ширина 5-9 см. Расположена интраперитонеально, но брыжейку имеет редко (но иногда – общую с тонкой к-кой).

От ее задне-медиальной пов-ти, в месте схождения 3 лент, отходит аппендикс (2-24 см).

Проекция основания апп-са: а). точка Мак-Бурнея б). точка Ланца

Апп-с имеет брыжейку. Варианты положения апп-са:

1). Нисходящее (тазовое) – 60%, чаще у детей.

2). Медиально – параллельно подвздошной к-ке (20%).

3). Латеральное – нах-ся в правом боковом канале (25%).

4). Переднее – лежит на передней пов-ти слепой к-ки.

5). Восходящее (подпеченочное) – часто доходит до подпеченочного пространства.

6). Ретроцекальное – 3 варианта:

а). интрамуральное положение, б).внутрибрюшинное, в). ретроперитонеальное

Варианты ветвления артерии апп-са

а). магистральный тип – отросток расположен низко.

б). рассыпной - отросток на-ся высоко, он фиксирован.

в). петлистый – самое фиксированное положение (часто при ретроцекальном положении).

Восходящая ОК:

расположена чаще мезоперитонеально (но в 1/3 случаев имеет брыжейку). Длина –20 см.

Синтопия: справа – правый боковой канал, слева – левый брыж. синус, спереди тонкая к-ка и большой сальник, сзади и кнутри – забрюшинные органы (мочеточник, прав. почка и др.).

Голотопия: проецируется на правую абдоминальную область.

Печеночный изгиб нах-ся в правом подреберьи (в 50% случаев интраперитонеально). Сверху от него нах-ся печень (пр. доля) и Ж.П., сзади и медиально – нисх. часть ДПК, сзади – нижний полюс правой почки.

Поперечная ОК:

Голотопия: нач-ся в правом подреберье, переходит в эпигастрий и пупочную область, а затем в левое подреберье. Длина 25-60 см.

Скелетотопия корня бры-ки ПОК: справа L3, по средн. линии – нижняя половина L1, слева – верхняя половина L1. Корень бр-ки пересекает ПЖ, ДПК (нисх.) и левую почку.

Синтопия: Сверху – печень, Ж.П., больш. кривизна ж-ка, селезенка, сзади – ДПК (нисх.), левая почка, ПЖ, снизу – тонк. к-ка, спереди – ПБС.

Селезеночный изгиб нах-ся в 8 м/р слева, причем на 4 см выше и.

дорсальнее ур-ня печеночного изгиба. Сверху нах-ся ниж. полюс селез-ки, сзади – левая почка.

Нисходящая ОК:

Синтопия: сзади – м-цы ЗБС, справа - лев. брыж. синус, слева – лев. боковой канал, спереди – тонкая к-ка и большой сальник. .

Сигма:

располагается интраперито-неально, имеет брыж-ку. Корень бр-ки пересекает мочеточник на ур-не L5. Длина 50 см.

Кровоснабжение ОК:

1). Из верхней брыжеечной арт. – a. iliocolica (отдает a. appendi-cularis), a. colica dext. et media (которые дел-ся на восходящие и нисходящие ветви – те анаст-ют с соседними). Нисх. ветвь a. colica media анастом-ет с восходящ. ветвью a. colica sin., образуя Риоланову дугу.

2). Из нижней брыжеечной артерии – aa. sigmoidei, a.rectalis sup., a. colica sin.

112)

Билет 30

113. ТА ягодичной области: границы: сверху — гребень подвздошной кости, снизу — ягодичная складка, снаружи — вертикальная линия, проведенная книзу от передней верхней подвздошной ости, снутри — крестец и копчик, расположенные в глубине г межъягодичной складки. Место выхода в ягодичную область верхней ягодичной артерии проецируется на границе между верхней и средней третями линии, проведенной от задней верхней ости подвздошной кости к верхушке большого вертела; нижней ягодичной артерии — книзу и кнаружи от середины линии, проведенной от этой же ости к внутреннему краю седалищного бугра. Седалищный нерв проецируется по линии, проведенной вертикально вниз через точку, расположенную на середине расстояния между внутренним краем седалищного, бугра и верхушкой большого вертела. Кожа вблизи межъягодичной складки покрыта волосами, содержит много потовых и сальных желез. Многочисленными соединительнотканными перемычками, идущими через подкожную клетчатку, она связана с собственной фасцией. Подкожная клетчатка в верхненаружной части ягодичной области отрогом поверхностной фасции разделена на два слоя — поверхностный и глубокий; глубокий переходит над гребнем подвздошной кости в поясничную область и называется massa adiposa lumboglutea-lis. В подкожной клетчатке над серединой подвздошного гребня идут кнаружи и книзу пп. clunium superiores. У нижней границы области из-под середины края большой ягодичной мышцы направляются вверх nn. clunium inferiores. Nn. clunium medii проходят в подкожную клетчатку через толщину большой ягодичной мышцы ближе к месту ее прикрепления на крестце. В подкожной клетчатке разветвляются также ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен. Фасция вверху и медиально прикрепляется к гребню подвздошной кости и крестцу, а книзу и кпереди переходит в широкую фасцию бедра, fascia lata. Расщепляясь, она образует футляр большой ягодичной мышцы. В верхненаружном отделе ягодичной области фасция, прикрывающая среднюю ягодичную мышцу, имеет вид апоневроза. Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя. Поверхностный слой представлен большой ягодичной мышцей, m. glutens maximus; в среднем сверху вниз лежат средняя ягодичная мышца, m. gluteus medius, грушевидная, т. piriformis, внутренняя запирательная, m. obturatorius interims, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, mm. gemelli superior et inferior, и квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris; в глубоком слое расположены: вверху -г- малая ягодичная мышца, т. gluteus minimus, внизу — наружная запирательная мышца, m. obturatorius externus. Волокна большой ягодичной мышцы, начинаясь от крестца и медиальной трети подвздошного гребня, направляются кнаружи и книзу — к ягодичной бугристости бедренной кости. Проксимальная часть сухожилия этой мышцы над большим вертелом переходит в широкую фасцию бедра. Между костью и сухожилием здесь находится вертельная синовиальная сумка большой ягодичной мышцы, bursa trochanterica m. glutei maximi, а поверх сухожилия располагается подкожная вертельная синовиальная сумка, bursa subcutanea trochanterica. Средняя ягодичная мышца выступает из-под верхнего края большой ягодичной мышцы, ее волокна конвергируют по направлению к наружной стороне большого вертела. К нижнему краю средней ягодичной мышцы примыкают волокна грушевидной мышцы, m. piriformis, имеющие почти горизонтальное направление. Мышца идет от передней поверхности крестца через большое седалишное отверстие к верхушке большого вертела. Грушевидная мышца разделяет большое седалищное отверстие на над- и подгруше-идное отверстие, foramen suprapiriforme и foramen infrapiriforme. Сухожилие внутренней запирательной мышцы отделяется от нижнего края грушевидной мышцы верхней близнецовой мышцей, начинающейся от spina ischiadica; по нижнему краю этого сухожилия идет нижняя близнецовая мышца, начинающаяся от tuber ischiadicum. Сухожилие внутренней запирательной мышцы перегибается под прямым углом через край малого седалищного отверстия, к которому волокна этой мышцы сходятся, широко начавшись на тазовой поверхности в окружности запирательного отверстия. Сухожилие внутренней запирательной мышцы и прилежащие к нему близнецовые мышцы идут также в поперечном направлении. Непосредственно к нижней близнецовой мышце прилежит квадратная мышца бедра, начинающаяся от седалищного бугра и прикрепляющаяся к crista intertrochanterica. Наружная запирательная мышца, начавшись от наружной поверхности окружности запирательного отверстия, огибает снизу тазобедренный сустав и идет кзади в ягодичную область, к fossa trochanterica. Малая ягодичная мышца начинается на наружной поверхности крыла подвздошной кости, она полностью покрыта здесь средней ягодичной мышцей и находится вместе с ней в замкнутом костно-фиброзном клетчаточном пространстве. Наиболее обширное клетчаточное пространство ягодичной области располагается под большой ягодичной мышцей и отделено от поясничной области прикреплением собственной фасции к гребню подвздошной кости. Это пространство сообщается через над- и подгрушевидное отверстие с полостью малого таза, через малое седалищное отверстие — с седалищно-прямо-кишечной ямкой, по ходу седалищного нерва — с задней областью бедра, через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы — с наружной и передней областями бедра. Сосуды и нервы ягодичной области выходят из полости таза через большое седалищное отверстие, причем грушевидная мышца отделяет верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок от нижнего ягодичного, внутренних полых сосудов, полового и седалищного нервов и заднего кожного нерва бедра. А. glutea superior, нередко на уровне костного края большого седалищного отверстия разделяется на ветви, из которых верхняя, глубокая, фиксирована к надкостнице крыла подвздошной кости; короткие ветви идут в толщу грушевидной мышцы, где анастомозируют с ветвями нижней ягодичной артерии; поверхностная ветвь верхней ягодичной артерии разветвляется на внутренней поверхности большой ягодичной мышцы, а ее нижние глубокие ветви идут в клетчатке между средней и малой ягодичными мышцами. В надгрушевидном отверстии ствол верхней ягодичной артерии лежит непосредственно на надкостнице большой седалищной вырезки, где его и следует перевязывать с целью остановки кровотечения, подходя к нему со стороны костного края. Одноименные вены, образуя сплетение, прикрывают верхнюю ягодичную артерию, а верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отношению к сосудам. Вместе с нижними глубокими ветвями артерии нерв идет между малой и средней ягодичными мышцами, которые он иннервирует. Нижняя ягодичная артерия, a. glutea inferior, тоньше верхней ягодичной артерии в 2 — 3 раза. Артерия окружена одно-именными венами и ветвями нижнего ягодичного нерва, п. gluteus inferior. По выходе из подгрушевидного отверстия, в котором этот пучок лежит между седалищным нервов снаружи и половым сосудисто-нервным пучком изнутри (рис. 31), нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок проникает в фасцию, а затем в толщу большой ягодичной мышцы. Половой сосудисто-нервный пучок (a. et v. pudendae internae и п. pudendus) выходит через подгрушевидное отверстие наиболее медиально. По выходе из подгрушевидного отверстия половой сосудисто-нервный пучок ложится на крестцо*во-остистую связку, lig. sacrospinale и ость седалищной кости, образующие верхний край малого седалищного отверстия. Затем пучок проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бугорную связку, lig. sacrotuberale, на внутреннюю поверхность седалищного бугра. Последний составляет наружную стенку седалищно-прямокишечной ямки и покрыт внутренней запирательной мышцей и ее фасцией. Расщепление этой фасции образует так называемый канал Алькока, в котором и проходит половой сосудисто-1 нервный пучок. N. pudendus в нем располагается книзу и медиально от сосудов. Седалищный нерв, п. ischiadicus, занимает в подгрушевидном отверстии наиболее латеральное положение. Здесь вдоль его внутреннего края идут задний кожный нерв бедра, п. cutane-us femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии. Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы располагается поверхностно и прикрыт только широкой фасцией. Здесь этот нерв может быть анестезирован, причем иглу вводят через точку, расположенную посередине расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой большого вертела.

114. О. на мол. железе при опухолях: а) Секторальная резекция: сущность операции:

Удаление участка ткани молочной железы, подозрительной на рак либо доброкачественной опухоли молочной железы. Обезболивание: местное р-ром новокаина. Техника: хирург намечает линии разреза для секторальной резекции и радикальной мастэктомии с помощью палочки с ваткой с зеленкой. Двумя полуовальными разрезами, идущими в радиальном направлении по отношению к соску ткань железы рассекают дугообразным разрезом. Отступя 3 см от края опухоли на всю толщу железы до фасции большой грудной мышцы под контролем руки, фиксирующей опухолевый узел, хирург производит разрез с другой стороны. Сектор (участок) с опухолью удаляют. Производят остановку кровотечения. Затем отдельными швами производят ушивание раны, захватывая дно, так чтобы не образовывалось полостей. При необходимости накладывают швы на подкожную клетчатку. На кожу накладывают отдельные узловые швы или косметический шов. Удаленный сектор молочной железы отправляют на срочное гистологическое исследование (длится 20-30 минут). При обнаружении рака необходимо расширить объем операции, что зависит от конкретных условий (размер опухоли, данные маммографии и пальпации до операции).

б) Энуклеация опухоли: это удаление опухоли без соблюдения онкологических принципов. При этом основным принципом, который "страдает" является расстояние от края опухоли. В случае энуклеации это расстояние практически отсутствует. Опухоль вылущивается. Хотя это не означает, что во время операции опухолевые клетки, пусть и доброкачественной опухоли попадают в рану. Опухоль имеет капсулу, в которой она и остается до момента удаления. Техника: После выполнения местной анестезии выполняется линейный или полукруглый разрез. Локализация разреза зависит от локализации опухоли. Так при опухолях, находящихся рядом с ареолой, разрез может проходить параллельно ареоле. При опухолях находящихся далеко от ареолы выполняется разрез над ними. Далее тупым и острым путем с помощью инструментов опухоль выводится в поле зрения, прошивается и вылущивается. Проводится тщательная остановка кровотечения, после чего накладывают швы на ткань молочной железы и подкожно-жировую клетчатку. После чего накладывают швы на кожу (обычные или косметические) и повязку.

в) Мастэктомия: удаление молочной железы, жировой клетчатки, в которой содержатся лимфатические узлы (вероятные места метастазирования) и в зависимости от варианта мастэктомии, удаление малой и/или большой грудной мышц. Виды мастэктомий: существует несколько вариантов радикальной мастэктомии – по Холстеду, по Пейти, Маддену, Урбану-Холдину и др. В настоящее время в большинстве случаев применяют мастэктомию в модификации Пейти и Маддена, как менее травматичную и инвалидизирующую, по сравнению с операцией Холстеда. Мастэктомия по Холстеду (Холстеду-Маеру) предполагает удаление молочной железы, а также подмышечной клетчатки с большой и малой грудной мышцей. Мастэктомия по Холстеду выполняется в случае прорастания опухоли в большую грудную мышцу. Расширенная радикальная мастэктомия (с удалением парастернальных лимфатических узлов) При этой операции молочную железу удаляют вместе с большой и малой грудной мышцами, жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной, подключичной и парастернальной областей. Технически выполняется как операция по Холстеду, за исключением добавления еще одного этапа – вскрытия грудной клетки и удаления лимфатических узлов, лежащих с внутренней стороны грудины.

Мастэктомия по Пейти предполагает удаление молочной железы с подмышечной клетчаткой в едином блоке с малой грудной мышцей. Мастэктомия по Маддену предполагает удаление молочной железы с подмышечной клетчаткой, но без удаления большой и малой грудной мышц. Мастэктомия по Маддену сочетает в себе достаточную радикальность и в тоже время функциональность. Сохранение грудных мышц в значительной степени уменьшает количество таких осложнений, как нарушение подвижности плечевого сустава.

Простая мастэктомия: операция заключается в удалении молочной железы с фасцией (тонкая эластичная ткань, покрывающая мышцу) большой грудной мышцы, но без удаления грудных мышцы и жировой клетчатки подмышечной впадины. Гемимастэктомия с лимфаденэктомией: удаляют одну половину молочной железы с жировой клетчаткой подмышечной, полопаточной и подключичной зон. Большая и малая грудная мышцы не удаляются. Техника: хирург намечает два полуовальных разреза. Рассекается кожа, подкожная клетчатка с тканью молочной железы аккуратно отделяют от кожи – с одной стороны до грудины, с другой - до широчайшей мышцы спины, сверху – до ключицы, снизу – до реберной дуги. Затем выделяют и удаляют малую грудную мышцу, лежащую под большой грудной мышцей. Последовательно удаляют все жировую клетчатку, содержащую лимфатические узлы, в которых могут быть метастазы рака. При этом удаляют жировую клетчатку подлопаточной, подключичной и подмышечной зоны. В лоскуте кожи хирург делает отверстие, через которое проводится резиновая трубка, посоединяемая в последующем к вакуум-отсосу (груша или гармошка). Накладывают швы на кожу.

г) Радикальная резекция: удаление сектора молочной железы (1/3 или 1/2 объема ткани железы) вместе с подлежащим участком фасции большой грудной мышцы единым блоком с малой грудной мышцей, жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. Из двух полуовальных разрезом рассекают кожу, подкожножировую клетчатку, ткань молочной железы отступя от опухоли не менее чем на 3 см. Аккуратно отделяют от кожи – с одной стороны до грудины, сверху – до ключицы, снизу – до реберной дуги. Затем выделяют и удаляют малую грудную мышцу, лежащую под большой грудной мышцей. Последовательно удаляют все жировую клетчатку, содержащую лимфатические узлы, в которых могут быть метастазы рака. При этом удаляют жировую клетчатку подлопаточной, подключичной и подмышечной зоны. В лоскуте кожу хирург делает отверстие, через которое проводится резиновая трубка, посоединяемая в последующем к вакуум-отсосу (груша или гармошка). Накладывают швы на кожу.

115. Надпочечники (gl. suprarenalis). Парные железы внутренней секреции, расположены на уровне X-XI грудных позвонков, у верхних полюсов почки, заключены в фасциальные ложа, клетчатка которых изолирована от околопочечной клетчатки. Правый надпочечник задней поверхностью прилежит к диафрагме, передний – к внебрюшинному полю печени, внутренней стороной – к нижней полой вене. Левый надпочечник сзади прилежит к диафрагме. Нижний его край доходит до хвоста поджелудочной железы и сосудов селезенки. Спереди он сальниковой сумкой отграничен от желудка и селезенки. Кнутри от надпочечников расположены полулунные чревные узлы, с которыми они имеют многочисленную связь.

Надпочечники питаются за счет трех артерий: верхней надпочечниковой (a. suprarenalis superior) – отходит от нижней диафрагмальной артерии, средней надпочечниковой (a. suprarenalis media) – ветвь брюшной аорты и нижней надпочечниковой (a. suprarenalis inferior) – отходит от почечной артерии.

Наиболее крупными сосудами надпочечников являются правая и левая надпочечниковые вены (vv.suprarenales sinistrae et dextrae), выходящие из ворот надпочечников и впадающие в нижнюю полую вену справа и в почечную вену слева.

Иннервация надпочечников осуществляется ветвями чревного сплетения, образующими надпочечниковое сплетение (plexus suprarenalis).

116)

Билет 31

117. ТА основного сос-нервного пучка шеи: под грудино-ключично-сосцевидными мышцами находится главный сосудисто-нервный пучок шеи: общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв, лимфатические сосуды, узлы; Наружный шейный треугольник. Границы - ключица, грудино-ключично-сосцевидная мышца, трапециевидная мышца. Основной сосудисто-нервный пучок - подключичная артерия и вена, плечевое сплетение. В пределах наружного шейного треугольника выявляют:

верхний треугольник, границы - трапециевидная, грудино-ключично-сосцевидная мышца, нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; нижний треугольник, границы - нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, грудино-ключично-сосцевидная мышца, ключица, здесь определяется расположение подключичной артерии; правый и левый внутренние шейные треугольники составляют передний четырехугольник шеи (передняя область шеи); задняя область шеи - сзади от наружного шейного треугольника; область грудино-ключично-сосцевидная.

118. Пункция плевральной полости и перикарда: Плевр.пол: Инструменты: 2 шприца емкостью 20 мл, один с 0,5%-ным раствором новокаина, второй - пустой, игла для пункций с резиновой трубкой и канюлей, кровоостанавливающий зажим. Техника. При пневмотораксе пункцию производят спереди во втором и третьем межреберье по среднеключичной линии. Больной лежит на спине. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. Шприц вместимостью 20 мл с новокаином снабжают иглой от одноразовой системы. Подготавливают систему для эвакуации воздуха из плевральной полости: отрезают сразу ниже капельницы систему и опускают трубку в стерильный флакон с изотоническим раствором хлорида натрия. Анестезируют кожу строго по среднеключичной линии соответственно верхнему краю III ребра. Предпосылая струю новокаина, прокалывают грудную стенку. В шприц начинает под давлением поступать воздух самостоятельно или при легком потягивании поршня. Снимают шприц и сразу иглу соединяют с подготовленной системой. Пузырьки воздуха начинают бурно выделяться через слой жидкости во флаконе. Выделение усиливаются во время вдоха. При гемотораксе пункцию производят в положении больного сидя (рис. 72). Точка вкола - седьмое межреберье сразу ниже угла лопатки. Для эвакуации крови подготавливают иглу с надетой на нее резиновой трубкой. После обработки кожи спиртом и йодом анастезируют 0,5% раствором новокаина кожу, клетчатку, мышцы и плевру. Когда игла проникает в грудную полость, потягивают за поршень, чтобы убедиться в наличии крови в плевральной полости. Наполнив шприц, пережимают резинку зажимом и выливают кровь в лоток. Таким образом эвакуируют максимальное количество крови, что при двустороннем гемотораксе позволяет расправить легкие и улучшить функцию внешнего дыхания. Больной сидит, наклонившись немного вперед, поднятая на стороне пункции рука удерживается санитаркой.

Перикарда: больной лежит на спине с валиком, подложенным под поясницу. Кожу в эпигастральной области обрабатывают спиртом и йодом. Пункцию производят длинной тонкой иглой, надетой на шприц вместимостью 20 мл, заполненной 0,5% раствором новокаина. Иглу вкалывают слева от основания мечевидного отростка, направляя ее косо вверх по задней стенке грудины на глубину 2-3 см. После этого начинает поступать кровь, которую удаляют шприцем. Показателями эффективности пункции служит улучшение общего состояния больного, появление сердечных тонов, уменьшение тахикардии, снижение диастолического и повышение систолического АД. Осложнения. Ранение сердца при слишком глубоком продвижении иглы; ранение желудка, если иглу направляют под углом более 30 к поверхности передней брюшной стенки.

119. Мочеточник (ureter). Разделяется на две части: брюшинную (pars abdominalis) и тазовую (pars pelvina). На своем пути он имеет три сужения (isthmus ureteris): первой – у места перехода почечной лоханки в мочеточник, второе (среднее) – в месте перекрестка с подвздошными сосудами и третье – в стенке мочевого пузыря. Между сужениями имеются веретенообразные расширения (ampullae). Длина мочеточника 25-30 см.

В области ворот почки мочеточник лежит позади сосудов. Спереди он покрыт передним листком почечной фасции (fascia praerenalis), сзади – задним листком почечной фасции (fascia retrorenalis). Вокруг мочеточника располагается клетчатка (parauretron), являющаяся продолжением околопочечной клетчатки.

Ниже середины большой поясничной мышцы мочеточник спереди пересекает семенные сосуды (vasa testiculares) у мужчин или яичниковые сосуды (vasa ovarica) у женщин. Брюшной отдел мочеточника выше перекреста называется поясничным, а ниже – подвздошным. Дойдя до пограничной линии (linea terminalis), правый мочеточник пересекает наружную, а левый – общую подзвдошные артерии.

Кнутри от правого мочеточника лежит нижняя полая вена. В верхней части правый мочеточник прикрыт нисходящей частью 12-перстной кишки, ниже – корнем брыжейки тонкой кишки. Кнаружи от мочеточника лежит восходящая ободочная и слепая кишка. Кнутри от левого мочеточника лежит аорта, кнаружи – нисходящая ободочная кишка, спереди – париетальная брюшина и корень брыжейки сигмовидной кишки.

В тазу мочеточник проходит по его боковой стенке, поворачивая кнутри, и на уровне седалищной ости (spina ischiadica) направляется ко дну мочевого пузыря. На своем пути они перекрещивают запирательные артерию, вену и нерв, а также расположенный спереди от мочеточника семявыносящий проток. Висцеральная фасция таза образует влагалище для мочеточника и окружающей его клетчатки.

Кровоснабжение мочеточника осуществляется мочеточниковыми ветвями (rr. ureterici), отходящими от почечной, яичковой или яичниковой и пузырной артерий.

Венозная кровь из верхних отделов оттекает в почечные вены, из средних – в семенные и из нижних – во внутреннюю подвздошную вену и венозное сплетение пузыря.

Лимфа из верхних отделов мочеточника оттекает в регионарные узлы, расположенные по ходу сосудов ножки почки и у ее ворот, средних отделов – в лимфатические узлы вокруг нижней полой вены и аорты и из нижних – в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных сосудов.

Иннервация мочеточников происходит за счет надпочечникового сплетения, а в верхних отделов и за счет почечного сплетения. Средний отдел иннервируется также ветвями поясничного отдела симпатического ствола и нервного сплетения семенных сосудов. Нижний отдел получает иннервацию от подчревного сплетения (plexus hypogastricus).