58) Кровоснабжение головного мозга.

Головной мозг кровоснабжают четыре артерии — две внутренние сонные из системы обшей сонной артерии и две позвоночные из системы подключичной артерии.

Внутренния сонная артерия. Arteria carotis interna. Топография сосудов головы. Топография сонной артерии.

A. carotis interna, пройдя своей шейной частью через окологлоточное пространство, подходит к наружному основанию черепа и входит в наружную апертуру сонного канала, apertura externa canalis carotici.

Внутренния сонная артерия выходит в полость черепа через внутреннюю апертуру сонного канала у верхушки пирамиды височной кости и поднимается по sulcus caroticus клиновидной кости.

Около турецкого седла внутренняя сонная артерия направляется кпереди, проходит сквозь толщу пещеристого синуса и по выходе из него отдает а. ophthalmica, направляющуюся через зрительный канал в полость глазницы.

После этого a. carotis interna прободает твердую и паутинную оболочки мозга и отдает заднюю соединительную артерию, a. communicans posterior, которая анастомозирует с задней мозговой артерией, a. cerebri posterior, отходящей от a. basilaris.

Конечными ветвями внутренней сонной артерии являются передняя и средняя мозговые артерии, аа. cerebri anterior et media. У переднего края турецкого седла левая и правая передние мозговые артерии сближаются и соединяются друг с другом посредством передней соединительной артерии, a. communicans anterior. Передние мозговые артерии кровоснабжают медиальные поверхности лобной, теменной и частично затылочной долей полушарий головного мозга. Более крупная a. cerebri media, или сильвиева [Sylvian], кровоснаб-жает латеральные поверхности тех же долей мозга.

59) АППЕНДЭКТОМИЯ Доступ при аппендэктомии. Как правило, используется косой переменный доступ Волковича—Дьяконова. Реже применяют параректальный разрез Леннандера.

Косым разрезом длиной 9—10 см в правой паховой области послойно вскрывают переднюю стенку живота. Середина разреза должна проходить на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком (точка Мак Барни). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и с помощью желобоватого зонда или изогнутыми ножницами отслаивают его от мышц и рассекают на всю длину кожной раны по направлению к верхнему, а затем к нижнему ее углу (в верхнем углу раны рассекают мышцу).

С помощью тупоконечных ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. При этом края мышечной раны располагаются почти перпендикулярно краям кожного разреза. Поперечную фасцию живота рассекают, приподняв пинцетом. Брюшину поднимают в ране в виде конуса анатомическим пинцетом, проверяют, не захвачен ли какой-либо орган вместе с ней, и надсекают ее ножницами или скальпелем. Края брюшины захватывают зажимами Микулича, приподнимают и рассекают брюшину на всю длину раны.

Этапы аппендэктомии. I — выведение слепой кишки и червеобразного отростка; II — перевязка брыжейки; III — отсечение отростка от брыжейки; IV — наложение кисетного шва вокруг основания отростка; V — перевязка червеобразного отростка кетгутовой лигатурой; VI — отсечение отростка, обработка его культи; VII — погружение культи отростка в кисетный шов; VIII — наложение Z-образного шва.

Выведение слепой кишки при аппендэктомии. Отыскивают слепую кишку, ориентируясь по ее сероватому цвету, лентам, отсутствию брыжейки и сальниковых отростков со стороны правой боковой борозды. Захватывают слепую кишку пальцами с помощью марлевой салфетки, осторожно выводят ее вместе с червеобразным отростком из разреза, обкладывают марлевыми салфетками и приступают к той части операции, которая проводится вне брюшной полости (рис. 8.63).

Отсечение брыжейки отростка при аппендэктомии. Захватывают зажимом брыжейку червеобразного отростка у его верхушки (в брыжейку можно ввести 15-20 мл 0,25% раствора новокаина). На брыжейку отростка накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают.

Удаление отростка при аппендэктомии. Подтягивая мобилизованный отросток вверх с помощью зажима, наложенного на брыжейку у его верхушки, накладывают на стенку слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов шелком или капроном вокруг основания червеобразного отростка Шов не затягивают. В этом месте отросток пережимают кровоостанавливающим зажимом, затем зажим снимают и по образовавшейся бороздке перевязывают отросток кетгутом. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем и удаляют. Слизистую оболочку культи отростка обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают концы кетгутовой нити и с помощью ранее наложенного кисетного шва погружают культю в стенку слепой кишки. Удерживая концы затянутого кисетного шва, накладывают Z-образный шов и затягивают его после отсечения концов нити кисетного шва. Затем отсекают концы нитей Z-образного шва.

Слепую кишку при аппендэктомии осторожно погружают в брюшную полость. Полость живота послойно закрывают. Париетальную брюшину зашивают непрерывным швом. Края мышц сближают 2—3 узловыми швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота, а также кожу сшивают узловыми шелковыми швами.

60) Матка (uterus) – полый мышечный орган грушевидной формы, сплющенный спереди назад, расположенный в полости малого таза. В матке различают: тело, перешеек, шейку и дно. Шейка состоит из двух отделов: нижнего и верхнего. Нижний, опускающийся в просвет влагалища и покрытый такой же слизистой оболочкой, как и влагалище, называется влагалищной частью шейки. Верхний отдел называется надвлагалищной частью. Стенка матки состоит из оболочек: серозной, покрывающей большую часть матки, мышечной и слизистой, выстилающей полость матки и шеечный канал. Под серозной оболочкой поверхность матки покрыта слоем клетчатки, которая является ее адвентициальным влагалищем.

Париетальный листок брюшины, спускаясь с передней стенки живота на мочевой пузырь, покрывает его сверху и сзади, затем на уровне внутреннего зева переходит на передненижнюю поверхность матки. Между мочевым пузырем и маткой образуется пузырно-маточное углубление, ограниченное с боков одноименными складками. С передней стенки матки брюшинный покров переходит на дно матки, а затем на ее заднюю поверхность, покрывая тело матки, шейку и задний свод влагалища. Затем брюшина переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-маточное углубление. С боковых сторон это пространство ограничено прямокишечно-маточными складками.

Листки брюшины, покрывающие матку спереди и сзади, сходятся по бокам от нее, образуя широкие маточные связки, расположенные во фронтальной плоскости. Подходя к боковым стенкам таза, широкая связка переходит в париетальные листки брюшины. Таким образом, боковые края матки остаются не покрытыми брюшиной. Между листками широкой маточной связки, у ее основания, залегают мочеточник, маточная артерия, маточно-влагалищные венозное и нервные сплетения. Вдоль маточной артерии проходит главная маточная связка, представляющая собою соединительно-тканный тяж, содержащий незначительное количество гладкой мускулатуры. В толще широкой маточной связки, ближе к ее свободному краю, в рыхлой клетчатке залегают маточная труба, круглая связка матки и собственная связка яичника.

Фиксация матки осуществляется связочным аппаратом – широкой маточной, крестцово-маточной и круглыми связками. Кроме того, матка фиксируется влагалищем, которое, проходя через мочеполовую диафрагму, прочно удерживается в ней.

Обычно матка залегает по средней линии малого таза, между мочевым пузырем и прямой кишкой. Матка находится в наклонном положении, по отношению к продольной оси таза вперед, по отношению к шейке тело ее также наклонено вперед. Несмотря на наличие связочного аппарата матка обладает большой подвижностью.

Артерии: маточной артерией из внутренней подвздошной артерии и яичниковой артерией, отходящей от брюшной аорты, артерия круглых связок, начинающаяся от нижней надчревной артерии. Отток венозной крови совершается по венам, образующим по краям матки обширные венозные сплетения, которые окружают маточную артерию (plexus venosus uterinus) и впадают во внутренние подвздошные вены (vv. iliacae uterinae). Лимф. сосуды, отводящие лимфу от тела матки, направляются к узлам возле брюшной аорты и нижней половой вены. От шейки матки лимфа оттекает в узлы, по ходу подвздошных артерий, и крестцовые.

Иннервируют матку ветви симп. и парасимп. нс, образующие маточно-влагалищные сплетения, которое расположено в околоматочной клетчатке, вблизи шейки матки. К придаткам матки относятся два яичника и две маточные, или фаллопиевы, трубы.

Яичники – это женская половая железа, вырабатывающая женские половые клетки – яйца. В яичнике различают два конца. Более заостренный – нижний обращен в сторону матки (маточный конец) и соединен с нею посредством собственной связки, расположенной в широкой связке. Второй конец, верхний, - более тупой, обращен кнаружи и соединен посредством воронко-тазовой связки с воронкой маточной трубы (трубный конец). В яичнике различают две поверхности: медиальную и латеральную. Яичник имеет два края: брыжеечный, соединенный с широкой маточной связкой посредством брыжейки, и задний – свободный, обращенный к прямой кишке. Располагается яичник в месте деления общей подвздошной артерии на внутреннюю и наружную. Лежит он на боковой стенке таза, немного ниже входа в малый таз, образуя углубление – яичниковую ямку.

Маточная труба служит выводным протоком для яичника. Начинается от верхнего угла матки, затем проходит между листками широкой маточной связки по ее верхнему краю и, наконец, ампулярной частью примыкает к заднему краю яичника. Здесь отверстие трубы открывается прямо в брюшную полость. Длина маточной трубы 12-15 см. В ней различают отделы: 1) интерстициальный, находящийся в стенке матки, самый короткий и наиболее узкий; 2) суженный отдел, или перешеек, расположенный в дне матки, занимающий горизонтальное положение; 3) расширенный ампулярный, отличающийся большим диаметром, постепенно расширяющимся кнаружи, самый длинный (2/3 всей трубы); 4) воронка, заключаящая в себе небольшое отверстие, которое окружено венчиком бахромок. Верхняя часть широкой связки, расположенная между трубой и брыжейкой яичника, называется брыжейкой маточной трубы.

Билет 16

61. Пересадка органов. Иск. органы. Эндопротезирование. Эксплантат: Трансплантация (пересадка) органов и тканей - замещение отсутствующих или необратимо поврежденных патологическим процессом тканей или органов собственными тканями либо органами (тканями), взятыми от другого организма. Виды: аутотрансплантация, или аутологичная трансплантация - реципиент трансплантата является его донором для самого себя. Например, аутотрансплантация кожи с неповреждённых участков на обожжённые широко применяется при тяжёлых ожогах. Гомотрансплантация, или гомологичная трансплантация - донором трансплантата является 100% генетически и иммунологически идентичный реципиенту однояйцевый близнец реципиента. Вероятно, в будущем, когда научатся клонировать отдельные ткани и выращивать в лабораторных условиях целые органы человеческого тела с заданными иммунологическими характеристиками, все 100% трансплантаций органов будут гомологичными. Аллотрансплантация, или гетерологичная трансплантация - донором трансплантата является генетически и иммунологически другой человеческий организм.

Ксенотрансплантация, или межвидовая трансплантация - трансплантация органов от животного другого биологического вида, чем человек. Трансплантация почек - является вторым по частоте после роговичных трансплантатов в трансплантационной хирургии. В последнее время успешно выполняются операции по пересадке сердца и делаются попытки осуществить пересадку печени. Трансплантация органов или тканей от одного человека другому является очень сложной операцией, так как в организме реципиента сразу же развиваются процессы, вызывающие отторжение пересаженного трансплантата. Для предотвращения отторжения пересаженной ткани назначаются иммунодепрессанты. Искусственные органы – системы частично или полностью замещающие функцию утраченных органов. Биологические проблемы искусственных органов: травма крови, тромбообразование, пульсирующая и непульсирующая перфузии, отличие биологической перфузии от механической. Эндопротезирование суставов - операция по замене пораженного сустава или его элементов на искусственный эндопротез.

Имплантируемые при эндопротезировании искусственные копии суставов создаются из особо прочных материалов (металла, керамики, особых пластмасс). Эндопротезирование для многих людей является единственной возможностью вернуться к полноценной жизни, восстановить трудоспособность. В современном мире эндопротезирование стало уже обычной операцией. Ежегодно в Европе осуществляются десятки и даже сотни тысяч операций по эндопротезированию крупных и мелких суставов. Эндопротезирование суставов - операция по замене пораженного сустава или его элементов на искусственный эндопротез. Имплантируемые при эндопротезировании искусственные копии суставов создаются из особо прочных материалов (металла, керамики, особых пластмасс). Эндопротезирование для многих людей является единственной возможностью вернуться к полноценной жизни, восстановить трудоспособность. В современном мире эндопротезирование стало уже обычной операцией. Ежегодно в Европе осуществляются десятки и даже сотни тысяч операций по эндопротезированию крупных и мелких суставов. Эксплантат -1.Живая ткань, переносимая из тела (или из какого-либо организма) в подходящую искусственно созданную среду для культивирования. Ткань начинает расти в этой искусственно созданной среде и может использоваться в процессе изучения для диагностических или экспериментальных целей. Иногда таким способом изучается рост опухолей. 2. Материал из силиконовой резины, пришиваемый на наружную часть глазного яблока над разрывом сетчатки или отверстием в ней (см. Отслойка сетчатки, Плюмбаж). Образующаяся в результате заплатка способствует укреплению сетчатки. - Эксплантация (explanation).

62. ТА области рта: К области рта относятся губы и полость рта, разделенная альвеолярными отростками челюстей и зубами на преддверие, vestibulum oris, и собственно полость рта, cavum oris. Границы области: сверху - горизонтальная линия, идущая через прикрепление перегородки носа, снизу - горизонтальная линия, проведенная по подбородочно-губной складке, и с боков - носогубные складки. Губы образуют переднюю стенку полости рта, свободные края их окаймляют ротовую щель и образуют углы рта. Кожа тонкая, содержит большое количество сальных и потовых желез. По красной кайме кожа переходит в слизистую оболочку губ, которая в боковых отделах продолжается на область щек, а вверху и внизу - на десны. По срединной линии слизистая оболочка губ образует сагиттально расположенные складки - уздечки, frenuli labii superior et inferior. Кожа малоподвижна, так как она сращена с подлежащем мышечным слоем. Слизистая оболочка отделена от мышечного слоя рыхлой клетчаткой. Мышечный слой состоит из циркулярно расположенных волокон круговой мышцы рта и мышц верхней и нижней губ. В подслизистой рыхлой клетчатке располагаются слизистые железы, верхние и нижние губные артерии, вены и нервы. Мышцы иннервируются rr. buccales и r. marginalis mandibulae от лицевого нерва. Чувствительная иннервация кожи и слизистой оболочки губ обеспечивается ветвями тройничного нерва: для верхней губы - от n. rr. labiales superiores infraorbitalis, для нижней губы - rr. labiales inferiores от n. mentalis.

Отводящие лимфатические сосуды верхней губы и наружной трети нижней губы, сопровождая лицевые артерии, направляются в поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares. От средней трети нижней губы отводящие лимфатические сосуды идут непосредственно в подбородочные лимфатические узлы, nodi lymphatici submentales.

Преддверие рта, vestibulum oris, сообщается с собственно полостью рта через межзубные щели и пространство позади задних моляров. В преддверие рта на уровне первого - второго моляра верхней челюсти открывается на околоушном сосочке слизистой оболочки выводной проток околоушной слюнной железы, ductus parotideus. Под слизистой оболочкой на передней поверхности нижней челюсти, на середине расстояния между ее альвеолярным и нижним краями, находится подбородочное отверстие, через которое выходят а., v. et n. mentales. К верхней переходной складке слизистой оболочки преддверия рта на передней поверхности верхней челюсти прилежат жировое тело щеки, corpus adiposum buccae, и передний край жевательной мышцы, m. masseter.

Костная пластинка, отделяющая верхнечелюстную пазуху от альвеол малых коренных зубов, чрезвычайно тонкая. Воспалительные процессы нередко переходят с пульпы или корня зуба на верхнечелюстную пазуху.

Собственно полость рта при закрытом рте и сомкнутых зубах имеет вид щели, ограниченной снизу - языком, спереди и с боков - зубами, а сверху - небом. Кзади полость рта переходит в зев, isthmus faucium, ведущий в ротоглотку. При широко открытом рте позади последних коренных зубов натягивается складка, соответствующая челюстной связке, lig. sphenomandibulare.

Небо состоит из твердого неба, palatum durum, и мягкого, palatum molle; твердое небо изогнуто выпуклостью кверху. По срединной линии неба заметен шов, в области которого слизистая оболочка особенно прочно сращена с надкостницей. Эта связь менее прочна в задненаружной части твердого неба, где через одноименные отверстия выходят большой и малый небные сосудисто-нервные пучки, аа., vv. et nn. palatini majores et minores.

Спереди по срединной линии через foramen incisivum открывается резцовый канал, где проходят a., v. et n. nasopalatini (нерв из II ветви тройничного нерва).

Кзади твердое небо переходит в мягкое. Мягкое небо состоит из симметрично расположенных 4 мышц мягкого неба и зева и мышцы язычка. В одноименных дужках спереди и снизу залегает m. palatoglossus, а сзади и снизу - m. palatopharyngeus. По бокам расположены m. levator veli palatini и m. tensor veli palatini, а посредине - m. uvulae.

Мягкое небо имеет вид неправильной формы четырехугольника с выступом посредине его свободного края - язычком. Оно составляет верхнюю границу зева. С боков зев ограничен небно-язычными дужками, а снизу - спинкой (корнем) языка, dorsum linguae.

Между дужками - небно-язычной спереди и небно-глоточной сзади на боковой стенке глотки располагается небная миндалина, tonsilla palatina. Небная миндалина отделена от стенки глотки рыхлой клетчаткой.

Со стороны полости рта небная миндалина покрыта слизистой оболочкой, заходящей в крипты миндалины. Небные миндалины вместе с глоточной, трубными и язычной миндалинами образуют лимфоэпителиальное кольцо зева и глотки.

Небная миндалина снабжается кровью из восходящей глоточной артерии, лицевой и нисходящей небной артерий, причем ветви артерий входят в миндалину со стороны ее глоточной (наружной) поверхности. Адвентиция этих артерий прочно сращена с соединительнотканной капсулой миндалины. На наружной поверхности миндалины образуются венозные сплетения, из которых кровь оттекает в лицевую или непосредственно во внутреннюю яремную вену.

Чувствительная иннервация мягкого неба и секреторная иннервация его желез осуществляется из n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва) через ganglion pterygopalatinum, от которого отходят средний и задний небные нервы, nn. palatini medius et posterior.

Мышцы мягкого неба иннервируются: m. tensor veli palatini - из n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), а все остальные мышцы - из глоточного сплетения.

Нервы небной миндалины вступают в нее с наружной стороны. Они являются ветвями языкоглоточного нерва, n. glossopharyngeus (IX пара), блуждающего, n. vagus (X пара), а также язычного нерва (из III ветви тройничного нерва) и крылонебного узла.

Отводящие лимфатические сосуды твердого и мягкого неба, небных миндалин прободают на разных уровнях стенку глотки (около небной миндалины или слуховой трубы) и впадают в заглоточные или глубокие шейные лимфатические узлы.

Дно полости рта, или нижняя стенка, образовано диафрагмой рта, которую составляет челюстно-подъязычная мышца, m. mylohyoideus, натянутая между подъязычной костью и нижней челюстью.

На нижней стенке укреплен своим корнем язык lingua. Это мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой. Собственые мышцы языка расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Кроме того, к языку направляются мышцы от костей: подбородочно-язычная, m. genioglossus, шилоязычная, m. styloglossus, подъязычно-язычная, m. hyoglossus. Последние мышцы входят в боковые края языка. M. genioglossus от подлежащего мышечного слоя обильно развитой рыхлой клетчаткой. С дорсальной поверхностью языка слизистая оболочка сращена более прочно, чем с его нижней стороной.

На дорсальной поверхности языка слизистая оболочка на границе корня и свободной части приподнята в виде V-образного валика. Здесь расположены 7-12 крупных сосочков, papillae vallatae, в окружности которых заложены вкусовые луковицы. Кпереди от них располагаются различные по форме сосочки: papillae filiformes, conicae et fungiformes, а по краям языка - papillae foliatae, имеющие вид вертикальных складок. Кзади от V-образной пограничной борозды слизистая оболочка языка лишена сосочков. Ее бугристый вид здесь зависит от наличия лимфоэпителиальных элементов, образующих язычную миндалину, tonsilla lingualis.

От корня языка к надгортаннику тянутся три складки: непарная, plica glossoepiglottica mediana, и парные, plicae glossoepiglotticae laterales.

На нижней поверхности языка слизистая оболочка образуется по бокам от срединной линии бахромчатые складки, plicae fimbriatae, а по срединной линии - уздечку языка, frenulum linguae. По сторонам от уздечки через истонченную слизистую оболочку просвечивают крупные язычные вены.

На слизистой оболочке дна полости рта параллельно внутренней поверхности нижней челюсти идут и сходятся к срединной линии подъязычные складки. Под ними лежат подъязычные слюнные железы, gll. sublinguales. Большие протоки этих желез открываются вместе с протоками подчелюстных слюнных желез на подъязычном мясце, caruncula sublingualis, расположенном у середины тела нижней челюсти. Малые протоки подъязычных слюнных желез открываются на подъязычных складках самостоятельно.

Под слизистой оболочкой дна полости рта кнутри от подъязычных слюнных желез идут выводные протоки подчелюстных слюнных желез, ductus submandibulares. В задней трети, под слизистой оболочкой, на месте перехода ее с десны на боковую поверхность языка лежит язычный нерв. Вдоль внутренней стороны подъязычной слюнной железы проходит подъязычная артерия, а кнутри от язычного нерва - глубокая артерия языка.

В задненижнем отделе дна полости рта через промежуток между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами проходят подъязычный нерв, n. hypoglossus (XII пара), и язычная вена, а выше и латеральное их - выводной проток и передний отросток подчелюстной слюнной железы.

Язычная артерия, a. lingualis, вступает в область дна полости рта по внутренней стороне m. hyoglossus, кнаружи от m. genioglossus, и идет к кончику языка, прикрытая снизу веной, между m. genioglossus и m. longitudinalis linguae inferior. Она лежит ближе к нижней, чем к дорсальной, поверхности языка, отдает многочисленные r. dorsales linguae, глубокую артерию языка и подъязычную артерию. Последняя может отходить от a. submentalis (из лицевой артерии).

Язычная вена вначале сопровождает артерию, а затем идет вместе с подъязычным нервом (XII пара) по наружной стороне m. hyoglossus, которая отделяет их от язычной артерии.

Чувствительная иннервация языка обеспечивается языкоглоточным нервом (IX пара) и язычным нервом. К последнему в глубокой области лица присоединяется барабанная струна, chorda tympani, которая выходит из барабанной полости через fissura petrotympanica. Chorda tympani содержит волокна от вкусовых рецепторов передних двух третей языка и секреторные - к поднижнечелюстной и подъязычной слюнным железам. Язычный нерв, обогнув поднижнечелюстной проток снизу и снутри, рассыпается на ветви, которые проникают на дорсальную поверхность языка через толщу органа. Ветви язычного нерва иннервируют передние две трети дорсальной поверхности языка.

Языкоглоточный нерв, n. glossopharyngeus (IX пара), обогнув снаружи и снизу шилоглоточную мышцу, вступает в язык, иннервируя заднюю треть дорсальной его поверхности и papillae vallatae.

Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва, отходящего от блуждающего, обеспечивает чувствительную иннервацию корня языка на поверхности, обращенной к надгортаннику. Нарушение функции верхнего гортанного нерва приводит к аспирации пищевых масс.

Двигательная иннервация языка осуществляется n. hypoglossus (XII пара), который, кроме мышц языка, иннервирует подбородочно-подъязычную мышцу (от верхнего корешка шейной петли).

Лимфоотток: от кончика языка вдоль его уздечки и от передней части дна полости рта в подбородочные узлы, а оттуда в поднижнечелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы; от боковой поверхности тела языка - непосредственно в поднижнечелюстные, а от глоточной поверхности корня языка и язычной миндалины в глубокие лимфатические узлы шеи.