Ответы на задачу № 32

1.Группа крови Rh-фактор, тесты кровопотери, анализ крови на наличие алкоголя, анализ мочи. ЭКГ. Рентгенография грудной клетки. У больного закрытый перелом ребер, осложненный пневмотораксом.

На ЭКГ признаки ушиба сердца. В моче- свежие эритроциты.

2.Виды пневмоторакса: Закрытый, открытый, клапанный (наружний и внутренний), напряженный, спонтанный. Показана плевральная пункция в 3 межреберьи по средне-ключичной линии, при отсутствии герметизма – дренирование плевральной полости по Бюлау. При отсутствии эффекта от дренирования в течение 7 суток показана видеоторакоскопия.

3. Положительный симптом Пастернацкого и наличие крови в моче являются показанием к проведению выделительной урографии.

4. Ушиб сердца. Строгий постельный режим, сердечные гликозиды.

5.Закрытый перелом ребер, осложненный пневмотораксом. Ушиб сердца. Ушиб левой почки, осложненный гематурией. Лечение: Спирт- новокаиновая межреберная блокада, профилактика посттравматической пневмонии, сердечные гликозиды, поляризующая смесь, гемостатическая терапия. Прогноз благоприятный.

Ответы на задачу № 33

1 Группа крови, тесты кровопотери, катетеризация подключичной вены, при повышенном ЦВД и глухих тонах сердца все дальнейшие исследования в условиях операционной с одновременной подготовкой к операции. На ЭКГ - низкий вольтаж. При рентгенографии грудной клетки гидроторакс, расширение границ сердца. Необходима плевральная пункция в 7 межреберьи, пункция перикарда и срочная торакотомия.

2. ПХО раны грудной клетки предусматривает только иссечение загрязненных краев кожи, без дальнейшей ревизии. О проникающем характере раны можно судить по наличию пневмоторакса, гемоторакса, п/к эмфиземы и кровохарканья.

3. Малый гемоторакс до 500 мл., показана плевральная пункция. Средний – до 1000 мл, показано дренирование. Большой и тотальный

более 1000мл., показана торакотомия. Свернувшийся гемоторакс, показана видеоторакоскопия в сроки до 14 дней, позднее торакотомия с декортикацией легкого. Показание к реинфузии более 1000 мл крови в плевральной полости. Противопоказания – срок от момента ранения более 6 часов и повреждение полого органа.

4. Большой и тотальный гемоторакс с продолжающимся кровотечением, ранение сосудов и сердца. Стандартная передне-боковая торакотомия в 4 или 5 межреберьях.

5 Д.S. Проникающее ранение грудной клетки слева, осложненное ранением сердца, большим гематораксом. Прогноз благоприятный.

Ответы на задачу № 34

1. При осмотре больных с дисфагией и подозрением на наличие опухоли обязательно указание на наличие или отсутствие увеличенных лимфатических узлов, наличие или отсутствие асцита, отеков на нижних конечностях, связанных с гипопротеинемией.

2. Рентгенография грудной клетки, рентгеноскопия и графия пищевода и желудка. При рентгеноскопии пищевода отмечается дефект наполнения в н/з с переходом на кардиальный отдел желудка размерами до 7 см. ФГС с биопсией. Анализ крови. Биохимический анализ крови. УЗИ печени. Лапароскопия.

3. Дифференциальный диагноз с кардиоспазмом, рубцовой стриктурой пищевода после химического ожога.

4. При раке н/з пищевода с переходом на кардиальный отдел желудка, при опухолях до 5 см предпочтительна проксимальная резекция желудка и н/з пищевода с удалением большого и малого сальника. При опухоли большего размера необходима гастрэктомия с резекцией н/з пищевода, при прорастании в поджелудочную железу с резекцией тела и хвоста поджелудочной железы, спленэктомия, лимфаденэктомия, наложение эзофагоеюноанастомоза на выключенной петле по-Ру или эзофагоеюноанастомоза конец в бок с брауновским анастомозом. Доступ - тораколапаротомия слева.

5. Окончательный клинический диагноз: рак н/з пищевода с переходом на кардиальный отдел желудка ТNМ.

Лечение: парентеральное питание в течение 7 дней, переливание плазмы, крови (по показаниям), белковых препаратов, антибиотики, обезболивающие, профилактика пневмонии, профилактика тромбоэмболии легочной артерии, т.к. у больного варикозное расширение вен нижних конечностей. Осложнения: несостоятельность эзофаго-гастро или еюно анастомоза, пневмония, плеврит, тромбоэмболия легочной артерии.