Ответы на ситуационные задачи по хирургии

Ответы к ситуационной задаче № 1

1. Опухоли кишечника, колиты, энтериты, хронический панкреатит, хронические нарушения мезентериального кровообращения и др.

2. Лейкоциты, СОЭ, обзорная рентгенография органов брюшной полости, рентгеноконтрастное исследование кишечника;

3. Показаний к лапороскопии на момент осмотра нет.

4. Оперативное вмешательство показано в плановом порядке после комплексного обследования больного и предоперационной подготовки.

5. Коррекция внутренней среды, особенно диспротеинемии, электролитных расстройств, ликвидация анемии, тщательная подготовка кишечника.

Ответы к ситуационной задаче № 2

1. В первую очередь необходимо исключить гематологическую патологию, хронические источники кровотечения, онкологические заболевания.

2. Помимо общего осмотра и физикальных методов исследования-анализы крови, по показаниям пункция костного мозга, УЗИ органов брюшной полости, по показаниям ирригография, колоноскопия.

3. Возможны кровотечения из эрозий толстой и тонкой кишки, гемобилия.

4. Если исключено гематологическое заболевание имеются показания к проведению ирригографии (скопии) или колоноскопии для исключения опухоли ободочной кишки.

5. При обнаружении опухоли толстой кишки, гемобилии, рецидивирующих кишечных кровотечениях, заболеваниях костного мозга.

1. Имеются ли показания к ЭРПХГ? Возможные осложнения?

2. Имеются ли показания к лапароскопии?

3. План консервативной терапии, показания к операции?

Ответы к ситуационной задаче № 3

:

1. Панкреатит.

2. Лабораторные исследования крови, мочи, УЗИ органов брюшной полости, КТ поджелудочной железы, по показаниям лапороскопия.

3. На фоне о. панкреатита показания к ЭРПХГ ограничены риском развития панкреонекроза.

4. При отсутствии положительной динамики в течение 12-24 часов имеются показания к лапароскопии.

5. Антиферментная, антибактериальная, детоксикационная терапия, декомпрессия желчевыводящих путей под контролем УЗС, при отсутствии положительной динамики - видеолапароскопия с дренированием и санацией сальниковой сумки, при наличии гнойного панкреонекроза - операция открытым методом.

Ответы к ситуационной задаче № 4

1. По характеру кишечного отделяемого, степени мацерации окружающих тканей, с помощью рентгеноконтрастного исследования кишечника.

2. Лабораторные исследования показателей внутренней среды, пробы с красящими веществами, фистулография, рентгеноконтрастное исследование кишечника, фиброгастроскопия.

3. Прогрессирование перитонита, истощение больного, развитие сепсиса.

4. Введение в отводящий отдел кишки питательных смесей посредством зонда, предотвращение потерь кишечного отделяемого.

5. При отсутствии распространенного перитонита показания к закрытию свища имеются только при его высоком расположении, что связано с прогрессирующим истощением больного, в остальных случаях консервативное ведение до полного формирования свища.

Ответы к ситуационной задаче № 5

1. О. аппендицит, лимфаденит, псевдоаппендикулярный синдром, тифлит и др.

2. Динамическое наблюдение больного, общий и б/х анализы крови и мочи, УЗИ органов брюшной полости, по показаниям лапароскопия.

3. Из-за стертой клинической картины возможно пропустить острую патологию органов брюшной полости.

4. Имеются.

5. Можно.

Ответы к задаче № 6

1. Нужна.

2. Нет.

3. Тотальная срединная лапаротомия.

4. Промывание большим количеством антисептического раствора (озонированный раствор, гипохлорит натрия), проведение гидропрессивных, ультразвуковых обработок.

5. Да.

Ответы к задаче № 7

1. Сидром "диабетическая стопа".

2. Лабораторные исследования крови, мочи, ультразвуковая допплерография, рентгенография стопы.

3. Нет.

4. Преобладание ишемических или нейротрофических компонентов.

5. Многокомпонентная сосудистая терапия, коррекция сахарного диабета, оксигенотерапия, эндолимфатическая терапия, этапные некроэктомии, дополнительные методы местного воздействия - ферментотерапия, гидропрессивные обработки.

Ответы к задаче № 8

1. Компьютерная томография и УЗИ органов брюшной полости, рентгенография легких, реакция латекс - агглютинации.

2. Да. Диссеминация патологических агентов по брюшной полости, кровотечение или желчеистечение из печеночной паренхимы.

3. Нет.

4. Да. Операцию (малоинвазивным или открытым способом) следует провести в плановом порядке после предоперационной подготовки.

5. Применение малоинвазивных методов, проведение курсов антипаразитарной терапии в до и послеоперационном периодах.

Ответы к задаче № 9:

1. У больной имеются данные на развитие сепсиса.

2. Бактериологическое исследование первичного очага, крови, выявление метастатических очагов, исследование показателей внутренней среды организма.

3. Бактериоскопия, посевы на питательные среды, газожидкостная хроматография, определение чувствительности к антибиотикам.

4. Антибактериальная, детоксикационная, антиоксидантная, иммунотерапия, санация первичного и вторичных очагов инфекции, озонотерапия, ГБО.

5. Недостаточная санация первичного очага, наличие абсцедирующих вторичных очагов.

Ответы на задачу № 10

1. Ирригография (скопия), колоноскопия с биопсией.

2. УЗИ органов брюшной полости, КТ, видеолапароскопия.

3. Предоперационная подготовка, операция в плановом порядке, решение вопроса о необходимости дополнительного проведения химиотерапии.

4. По возможности выполнение комбинированной операции с радикальным удалением первичного очага и резекцией печени.

5. Применение видеолапароскопичесих и ассистированных вмешательств, использование сшивающих аппаратов, современного шовного материала.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ № 11.

1. Дополнительные методы исследования: а) Тесты кровопотери Нb- 90г\л.

б) Группа крови и Rh- фактор. в) Алкоголь крови. г) Рентгенография грудной клетки: перелом 4-9 ребер по лопаточной линии, осложненный подкожной эмфиземой.

2. Симптом Щеткина-Блюмберга (+), наличие или отсутствие печеночной тупости, наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости.

У больного печеночная тупость сохранена, перкуторно свободная жидкость в брюшной полости.

3. Лапароцентез с лаважем или лапароскопия. В брюшной полости обнаружена кровь. Ваши действия?

4. Предварительный диагноз: Сочетанная травма. Закрытый перелом 4-9 ребер, осложненный п\к эмфиземой. Закрытая травма брюшной полости, осложненная внутрибрюшным кровотечением.

Показана срочная верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости до 1,5 литров крови жидкой и в сгустках, обнаружен разрыв селезенки. Ваши действия?

Показана спленэктомия. Показания и противопоказания к реинфузии крови?

5.Клинический диагноз: Сочетанная травма. Закрытый перелом 4-9 ребер, осложненный п\к эмфиземой. Закрытая травма брюшной полости, осложненная разрывом селезенки, внутрибрюшным кровотечением.

Лечение: 1.При болях в грудной клетке: спирт-новокаиновая межреберная блокада по паравертебральной линии ( 3мл 96 спирта + 7 мл 1% новокаина). 2. При нарастающей п\к эмфиземе- иглы Дюфо в п\к клетчатку. 2. Профилактика посттравматической пневмонии: антибиотики, отхаркивающие, ингаляции, обезболивающие. По показаниям переливание эритроцитарной массы и плазмы.

Прогноз благоприятный для жизни и трудоспособности.

ОТВЕТЫ. К ЗАДАЧЕ № 12.

1. а). Рентгенография грудной клетки: Закрытый перелом 7-9 ребер по лопаточной линии, осложненный пневмотораксом. б) Тесты кровопотери Hb- 110 г\л.

в) Группа крови Rh- фактор, г) ЭКГ мерцательная аритмия, отрицательный зубец Т. д) Кровь на алкоголь. е) Общий анализ мочи: белка нет, уд вес -1020, эритроциты свежие 30-40 в поле зрения, лейкоциты единичные в поле зрения.

2. Пневмоторакс: открытый, закрытый, клапанный (наружный, внутренний), напряженный. Тактика: пункция в 2-3 межреберьи по средне-ключичиной линии с удалением воздуха шприцем Жанэ до герметизма. При отсутствии герметизма - дренирование плевральной полости по Бюлау. При коллапсе легкого ранние ( в течение 2-3 дней) показания к тораковидеоскопии, ушиванию раны легкого.

3. Положительный симптом Пастернацкого слева. Показана выделительная урография.

4. Д.S. Ушиб сердца. Консервативное лечение и ведение больного как с инфарктом миокарда.

5. Окончательный диагноз: Закрытый перелом 7-9 ребер слева, осложненный закрытым пневмотораксом. Ушиб сердца. Ушиб левой почки, осложненный гематурией. Лечение: Постельный режим 3 недели. Спирт-новокаиновая межреберная блокада ( 3мл 96 спирта + 7мл 1% новокаина ) по паравертебральной линии. Для профилактики посттравматической пневмонии антибиотики, отхаркивающие, ингаляции, обезболивающие, поляризующая смесь, сердечные гликозиды, гемостатическая терапия.

Прогноз благоприятный для жизни и трудоспособности.

ОТВЕТЫ. К ЗАДАЧЕ №13.

1. Срочно: а) Группа крови Rh-фактор, б) Тесты кровопотери Hb- 80 г\л

в) Катетеризация подключичной вены с измерением ЦВД. При высоком ЦВД, приглушенных тонах у больного с подозрением на ранение сердца и большом гемотораксе все дальнейшие исследования проводятся на операционном столе, с одновременной подготовкой к срочной операции. г) На ЭКГ низкий вольтаж. д) Рентгенограммах уровень жидкости до 3 ребра со смещением органов средостенья влево. е) Расширение границ сердца.

Необходимо проведение плевральной пункции, а при подозрении на ранение сердца - пункцию перикарда.

2. ПХО раны грудной клетки предусматривает иссечение только загрязненных краев кожи, без дальнейшей ревизии раны. О проникающем характере раны можно судить по наличию пневмоторакса, гемоторакса, п\к эмфиземы или кровохарканью.

Показания к реинфузии: кровопотеря более 1000 мл. Противопоказания: если с момента травмы прошло более 6 часов, и ранение полого органа с инфицированием крови.

3. Классификация гемоторакса: Малый, объемом до 500 мл, средний- до 1000мл, большой и тотальный- свыше 1000мл. А так же свернувшийся гемоторакс.

4. Показаниями к срочной торакотомии являются: большой и тотальный гемоторакс с продолжающимся кровотечением, а так же ранением сердца, магистральных сосудов и полых органов. Стандартная торакотомия передне-боковая в 4-5 межреберьях. При ранении сердца справа и невозможности ушивания раны из правосторонней торакотомии возможно поперечное пересечение грудины.

Наиболее частые ошибки хирургов при ушивании раны сердца во время операции и в послеоперационном периоде?

А) прошивание коронарных сосудов. Б) частые швы на перикард. В) не диагностированное повреждение клапанов и перегородок, ведущее в послеоперационном периоде к быстро прогрессирующей сердечной недостаточности.

5. Клинический диагноз: Проникающее ранение грудной клетки справа, осложненное ранением сердца, большим гемотораксом.

Лечение: антибиотики, обезболивающие, сердечные гликозиды, переливание эритроцитарной массы, плазмы.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ № 14.

1. При осмотре больных с дисфагией и подозрением на наличие опухоли обязательно указание на наличие или отсутствие увеличенных лимфатических узлов, наличие или отсутствие асцита, отеков на нижних конечностях, связанных с гипопротеинемией.

2. А). Рентгенография грудной клетки, рентгеноскопия и графия пищевода и желудка. Легкие и сердце возрастные изменения. При рентгеноскопии пищевода отмечается дефект наполнения в н\з с переходом на кардиальный отдел желудка размерами до 7 см. Б) ФГС с биопсией. Пищевод проходим до 38 см, далее слизистая инфильтративно изменена, просвет пищевода сужен до 0,5 см, непроходим для аппарата. В) Анализ крови. Г) Биохимический анализ крови. Д) УЗИ печени. Е) Лапароскопия.

Рентгенография, анализы, УЗИ печени прилагаются.

3. Дифференциальный диагноз с кардиоспазмом, рубцовой стриктурой пищевода после химического ожога, дивертикулом пищевода.

4. При раке н\з пищевода с переходом на кардиальный отдел желудка, при опухолях до 5 см предпочтительна проксимальная резекция желудка, и н\з пищевода с удалением большого и малого сальника. При опухоли большего размера необходима гастрэктомия с резекцией н\з пищевода, при прорастании в поджелудочную железу с резекцией тела и хвоста поджелудочной железы, спленэктомией, лимфаденэктомия, наложение эзофагоеюноанастомоза на выключенной петле по - Ру или эзофагоеюноанастомоза конец в бок с брауновским анастомозом. Доступ - тораколапаротомия слева.

5. Окончательный клинический диагноз: Рак н\з пищевода с переходом на кардиальный отдел желудка TNM. Классификация TNM.

Лечение: Парентеральное питание в течение 7 дней, переливание плазмы, крови ( по показаниям ), белковых препаратов, антибиотики, обезболивающие, профилактика пневмонии, профилактика тромбоэмболии легочной артерии, т.к. у больного варикозное расширение вен нижних конечностей. Осложнения: несостоятельность эзофагогастро или еюно анастомоза, пневмония, плеврит, тромбоэмболия легочной артерии.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ № 15.

1.А).Рентгенография пищевода: Резкое надстенотическое расширение пищевода с сужением в н\з, ровными контурами, множественные S-образные изгибы. Б) ФГС пишевод равномерно расширен до 6-7 см, слизистая с эрозиями, изъязвлениями, в н\з резкое сужение до 0,2 см при переходе в кардиальный отдел, с большим трудом проходим для аппарата но слизистая не изменена. В) Анализ крови. Б) Биохимические анализы. В) кал на скрытую кровь.

Рентгенография и анализы прилагаются.

2. Парадоксальная дисфагия. Дифференциальный диагноз: с опухолями пищевода, рубцовой стриктурой пищевода после ожога и дивертикулом пищевода.

3. Классификация кардиоспазма по Петровскому. IV стадии заболевания.

4. Кардиоспазм IV степени, эрозивно-язвенный эзофагит, осложненный кровотечением.

5. В 1-2 стадиях функционального спазма: спазмолитики, седативные препараты. Во 2-ой стадии - кардиодилятация.Виды кардиодилятаторов ?

( пневматический и дилятатор -Штарка). При III-IV стадиях стеноза операция: кардиомиотомия по Геллеру с пластикой лоскутом диафрагмы по- Петровскому или фундопластикой. Гемостатическая терапия, попоказаниям переливание плазмы , эритроцитарной массы.

ОТВЕТЫ. К ЗАДАЧЕ № 16.

1.А) Рентгенография грудной клетки: В области корня правого легкого полицикличное образование диаметром до 6 см. Б) Анализ крови. В) Биохимический анализ крови.

Рентгенограммы, анализы прилагаются.

2. Дифференциальный диагноз с туберкулезом, пневмонией, абсцессом легкого.

3. Томография корня легкого. Спирограмма. ФБС с биопсией: Трахея без патологии, карина острая, главный бронх свободно проходим без инфильтрации. В области промежуточного бронха инфильтрация , распространяющаяся на средне долевой и нижне долевой бронхи, контактно слизистая кровоточит.

4. Центральный рак правого легкого. Классификация TNM. Данному больному возможна операция нижняя билобэктомия или пульмонэктомия справа.

1. Обезболивающие, антибиотики, отхаркивающие, ингаляции. Профилактика пневмонии. По показаниям переливание эритроцитарной массы, плазмы. После пульмонэктомии плевральные пункции с введением антисептоков. В последующем формирование фиброторакса. Послеоперационная химио и лучевая терапия.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ № 17..

1. А) Рентгенография грудной клетки: Гомогенное затемнение правой половины грудной клетки до II ребра, со смещением средостенья слево. Б) Анализ крови. В)Биохимические анализы крови. Г) ЭКГ. Рентгенограммы и анализы прилагаются.

2. Плевральная пункция. Получено 2,5 литра мутной с осадком жидкости. Какие исследования пунктата необходимо провести? Дренаж по Бюлау.

3. Дифференциальный диагноз с туберкулезом и раком с распадом, осложненным гнойным плевритом. Исследование жидкости и мокроты на ВК, посев, определение чувствительности к антибиотикам, на атипичные клетки.

4. Наличие полости абсцесса или эмпиемы в течение 1-1,5 месяцев без тенденции к уменьшению и наличие бронхиального свища. Операция: Лоб или билобэктомия части легкого с абсцессом, с бронхиальным свищем, декортикация оставшейся доли легкого, удаление мешка эмпиемы. Дополнительные методы исследования: ФБС с санацией, спирография, бронхография по показаниям.

5. Окончательный диагноз: Абсцесс нижней и средней долей, осложненный эмпиемой плевры. Санационная бронхоскопия, антибиотики, дезинтоксикационная терапия, по показаниям переливание эритроцитарной массы, плазмы, белковых препаратов, сердечные гликозиды. УФО крови, плазмоферез.

ОТВЕТЫ. К ЗАДАЧЕ №18.

1. А).Рентгенография грудной клетки: В н\доле правого легкого округлое образование с довольно четкими контурами диаметром 3 см.Б) Общий анализ крови. В) Общий анализ мочи. Г) биохимические анализы крови.Д) обзорная урограмма, по показаниям в/в урография.

2. А).Осмотр и пальпация периферических лимфатических узлов. Б) Симптом Пастернацкого. В) Пальцевое исследование предстательной железы.

3. Дифференциальный диагноз между периферической опухолью, злокачественной или доброкачественной, туберкуломой, кистой легкого ( в том числе эхинококковой ) и mts из других органов.

4. Реакция латекс-аглютинации, ФБС, спирограмма. Для исключения mts рентренография желудка или ФГС, пункция предстательной железы по показаниям. Тораковидеоскопия с биопсией, или пункционная биопсия под рентген контролем, только после получения реакции латекс-аглютинации.

5. Периферическая доброкачественная опухоль ( гамартома) удалена тораковидеоскопически. Лечение: профилактика послеоперационной пневмонии. Антибиотики, обезболивающие. Прогноз благоприятный для жизни и трудоспособности.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ

Ответы к ситуационной задаче № 19

1. Укорочение конечности , наружная ротация, симптом Гирголаева, симптом «прилипшей» пятки. Данных ренгенографии.

2. Облитерация артерии круглой связки головки бедра, нарушение кровоснабжения головки.

3. Лечение оперативное.

4. Декомпенсированные соматические хронические заболевания, старческий маразм, сенильные психозы, перенесенные незадолго до травмы – инфаркты. Инсульт, временным противопоказанием являются все вспомогательные заболевания, пневмония, пролежни и др.

5. 6-8 месяцев.

Ответы к ситуационной задаче № 20

1. Симптом «припипшей» пятки, симптом «заднего хода» (Лозинского), боль при разведении крыльев таза, возможна крепитация отломков.

2. Рентгенография костей таза.

3. Закрытый перелом крыла подвздошной кости слева.

4. Повреждение мочевого пузыря.

5. Положение Волковича 3-4 недели.

Ответы к ситуационной задаче № 21

1. Закрытый перелом правой ключицы.

2. Проксимальный отломок за счет тяги грудиноключичнососцевидной мышцы смещается вверх и кзади, а дистальный – вниз и кпереди за счет тяги верхней конечности. При этом отмечается захождение отломков друг за друга.

3. Репозиции и фиксации «на табурете».

4. Абсолютные показания:

а) открытый перелом

б) повреждение и сдавление сосудисто-нервного пучка

в) оскольчатый перелом с угрозой перфорации кожи и повреждения сосудов.

Относительные показания: безуспешность начатого консервативного лечения /неудавшаяся репозиция, вторичное смещение отломков/.

5. Осложнения: нагноение раны, остеомиелит, несращение перелома, ложный сустав.

Ответы к ситуационной задаче № 22

1. Симптом «пружинящей» фиксации.

2. Свежие вывихи до 3-х дней, несвежие – до 2-х недель, застарелые, свыше 2-х недель.

3. Вывихи в сочетании с переломами костей, повреждениями и сдавлениями сосудисто-нервного пучка одноименной конечности.

4. Способы Кохера, Джанелидзе, Гиппократа.

5. Гипсовая лонгета по Турнеру на 3 недели.

Ответы к ситуационной задаче № 23

1. Правосторонний кокаартроз в стадии обострения.

2. Субхондральный склероз, сужение суставной щели, развитие параартикулярных остеофитов, остеопороз и поликистоз суставных концов.

3. Симптомы: боли при нагрузке, особенно при ротации конечности и рентгенологические признаки коксартроза.

4. Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение для улучшения регионарного кровообращения, массаж, ЛФК.

5. Межвертельные остеотомии. Более радикальной операцией является операция эндопротезирования сустава. В самых тяжелых случаях при больших разрушениях тазобедренного сустава возможен артродез-операция с целью замыкания сустава.

Ответы к ситуационной задаче № 24

1. Поясничный остеохондроз в стадии обострения, правосторонний корешковый синдром.

2. Субхондральный склероз; относительный остеопороз поясничных позвонков; снижение высоты межпозвонковых промежутков; появление остеофитов.

На функциональных рентгенограммах – ложный спондилолистез.

3. С иррадиацией по правому седалищному нерву.

4. Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, улучшающее региональный кровоток и уменьшающий болевой синдром.

5. Дискэктомии с целью устранения поврежденных дисков, задний и передний корпородез.

Ответы к ситуационной задаче № 25

1. Проникающее осколочное ранение брюшной полости с эвентрацией петель тонкого кишечника. Травматический шок 1 ст. Перитонит.

2. Первая помощь таким пострадавшим заключается в назначении наркотиков, наложении повязки типа «бублика» и вынос их в положении лежа на носилках.

3. При внутрипунктовой сортировке направляется в операционную в первую очередь.

4. На этапе квалификационной помощи – проводится операция. Вначале выполняется осмотр, туалет и ушивание дефекта на выпавшем тонком кишечнике, затем вправляется кишечник и выполняется лапаротомия для окончательной ревизии органов брюшной полости на предмет их повреждения. Заканчивается операция обработкой брюшной полости озоно-кислородной смесью, антисептиками и ее дренированием.

5. Антибиотики, инфузионная терапия, по показаниям – релапаротомия для повторной санации.

Ответы к ситуационной задаче № 26

1. Диагноз: термический ожог пламенем II-III б степени площадью 41% поверхности тела. Ожоговый шок тяжелой степени. Инголяционный ожог II степени.

2. При медицинской сортировке направляется в группу тяжелообожжонных.

3. Проводится противошоковая инфузионная терапия: белковые препараты, гормоны, полиглюкин и др. По показаниям при циркуляных ожогах проводится некротомия на руках и после выведения больного из шока-туалет ожоговых ран.

4. Специализированная помощь должна проводится в ожоговом или много профильном госпитале.

5. На МПП на пострадавшего заводится медицинская карточка, в ОмедБ, кроме этой карточки – регистрируется в журнале для обожженнных.

Ответы к ситуационной задаче № 27

1. Огнестрельное пулевое слепое ранение правого бедра в нижней трети с повреждением кости и бедренной артерии.

2. Проверка обоснованности и правильности наложения жгута, обезболивание места перелома в том числе проводниковыми и футлярными новокаиновыми блокадами, инфильтрация тканей вокруг раны раствором антибиотика (высшая разовая доза), введение внутримышечно наркотических анальгетиков, контроль исправление и замена повязок и транспортных шин; введение столбнячного анатоксина.

3. Основными техническими этапами ПХО являются: рассечение раны, удаление инородных тканей и иссечение разрушенных тканей, временное протезирование, шунтирование крупных артерий, дрениерование раны.

4. Специализированная мед.помощь включает: сосудистый шов, остесинтез аппаратами внешней фиксации.

5. Через 3-5 дней после ПХО раны.

Ответы к ситуационной задаче № 28

1. Огнестрельное осколочное ранение проникающее ранение правой половины грудной клетки, клапанный пневмоторакс. Травматический шок 1 ст.

2. Наложение окклюзионной повязки, пункция плевральной полости, введение анальгетиков, столбнячного анатоксина, антибиотиков широкого спектра действия, сердечных средств, переливание кровозаменителей.

3. Во втором межреберье по средне-ключичной линии.

4. Дренирование плевральной полости производится в 6 межреберье по средне-подмышечной линии.

5. В СВПХГ для раненых в грудь, живот, таз.

Ответы к задаче № 29

1. Опухоль правой почки.

2. Цистоскопия в период гематурии позволяет определить сторону поражения.

3. Основными симптомами рака почки является триада симптомов: боль, гематурия, пальпируемая опухоль. Косвенными признаками опухоли почки являются: гипертония, температура, потеря веса, симптом Штауфера (при отсутствии метастазов в печени отмечается изменение показателей печеночных проб) - паранеопластический синдром.

4. Необходимо мпроизвести УЗИ - определение регионарных лимфоузлов, метастазы (есть или нет) в печени, щитовидной железе. Гентгенография легких - метастазы. При варикоцеле (не идеопатическом) показана венокавография (определение опухолевых тромбов в почечной вене и в нижней полой вене.

5. При отсутствии отдаленных метастазов - операция - нефрэктомия.

Ответ к задаче № 30

Больному показана дистанционная ударно - волновая литотрипсия.

1. А) факторы внешней среды

Б) авитаминоз

В) нарушение обмена веществ

Г) гиперпаратиреоидизм

Д) обструкция верхних и нижних легочных путей (стриктуры и стенозы лоханочно - мочеточникового сегмента, стриктуры мочеточника, доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы, стриктура уретры)

Е) Воспалительные заболевания мочевых путей и основным является гилло - нефрит.

2. Оксалаты, фасфаты, ураты, цистиновые камни.

3. Боль (возможна по типу почечной колики), гематурия, лейконитурия. При наличии инфекции в дополнении к вышеперечисленным симптомам: температура, озноб. Развивается клиника острого гилло - нефрита.

А) нарушение функции органа, вызванное обструкцией

Б) болевой синдром

В) гематурия

Г) острый пиелонефрит

4. При уратных камнях произошло его растворение. С этой целью применяются цитратные смеси: микстура Айзенберта, Urolith - U, блеморин, саморан. Контроль рН мочи. Лечение длительное до 4 - 6 месяцев.

Ответ к задаче № 31

Диагноз: доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Острая задержка мочеиспускания.

Тактика: катетеризация мочевого пузыря. При невозможности - инвазивной эпицистостомия.

1. Все симптомы связанные с ДГПЖ можно разделить на:

А) ирритативные

Б) обструктивные

Ирритативные - никтузия, увлечение частоты мочеиспускания в дневное время, дизурия, чувство неполного мочеиспускания и императивные позывы к мочеиспусканию.

Обструктивные симптомы:

А) затрудненное и прирывистое мочеиспускание, слабая струя мочи, мочеиспускания по каплям, парадоксальная ишурия.

2. УЗИ - исследование с определением: структурных особенностей ткани железы, объма предстательной железы, наличие остаточной мочи. Пальцевые ректальные исследования предстательной железы.

Урофлоурометрия.

Экскреторная урография при подозрении на опухоль мочевого пузыря

3. назначение препаратов 5-α редуктазы.

4. Назначение α - адреноблокаторов.

А) пермиксон (финастерид)

В) дарафаз, кардура, омник

5. 1) Открытые оперативные методы лечения:

А) чрезпузырная аденомэктомия

В) позадилонная аденоимэктомия

2. трансуретральная резекция предстательной железы.

6. Основными осложнениями оденомэктомии являются :

А) кровотечения в раннем и позднем послеоперационном периоде

В) инфекционно - воспалительные осложнения: острый пилонефрит, цистит, орхонезидимиея, ногноение операционной раны.

В позднем послеоперационном периоде возможно: стриктура простатического отдела уретры, образование предпузыря.

Ответ к задаче 32

1. Диффузный токсический зоб II ст., токсикоз тяжелой формы. Мерцательная аритмия.

2. Психическая травма, острые и хронические инфекционные заболевания, заболевания гипоталамо-гипофизарной области, чмт, энцефалит, беременность, прием больших доз йода.

3. Определение антител к тиреоглобулину, определение концентрации Т₃, Т₄, ТТГ в сыворотке крови.

4. Показана субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву после проведения предоперационной подготовки (антитиреоидная терапия, плазмаферез, озонотерапия, иммуномодуляторы). Через 2 мес. после операции показана заместительная терапия L-тироксином.

5. Кровотечение, парез возвратного нерва.

Ответ к задаче №33

1. Диффузный токсический зоб II ст., тиреотоксикоз средней тяжести. Эндокринная офтальмопатия.

2. Развитие заболевания связано с наследственной предрасположенностью и спровоцировано хроническими инфекционными заболеваниями.

3. УЗИ щитовидной железы, определение концентрации Т₃, Т₄, ТТГ в сыворотке крови, исследование основного обмена, ЭКГ, определение антител к тиреоглобулину.

4. Больной показано только хирургическое лечение с обязательной предоперационной подготовкой - снятие симптомов тиреотоксикоза (антитиреоидная терапия, плазмаферез, озонотерапия, гипербарическая оксигенация, иммуномодуляторы). Объем операции - субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву.

5. Гипотиреоз, гипопаратиреоз, рецидив диффузного токсического зоба.

Ответ к задаче №34

1. Хронический аутоиммунный тиреоидит. Гипертрофическая форма. Зоб II ст. Эутиреоз.

2. Заболевание связано с нарушением в системе иммунологического контроля.

3. С многоузловым зобом, раком щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидита.

4. Тонкоигольная аспирационная биопсия под УЗИ контролем.

5. В настоящее время придерживаются консервативной тактики (заместительная терапия тироидными гормонами, иммуномодуляторы). Данной больной 0показано консервативное лечение и наблюдение у эндохирурга.

Ответ к задаче №35

1. Многоузловой зоб II ст. Эутиреоз.

2. Обусловлен наличием генетических факторов, определяющих недостаточность всасывания йода в кишечнике, нарушение его усвоения. Ухудшение экологической ситуации также способствует росту заболеваемости данной патологией.

3. Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия. С аутоиммунным тиреоидитом, раком щитовидной железы.

4. Наличие узла(ов) в щитовидной железе является показанием к операции, из-за онкологической настороженности.

5. В послеоперационном периоде назначается заместительная терапия тиреоидными гормонами.

Ответ к задаче №36

1. УЗИ щитовидной железы, пункционная биопсия.

2. У женщин спорадический зоб наблюдается в 8 – 10 раз чаще, чем у мужчин.

3. Узловой зоб I ст. слева. Эутиреоз.

4. Объем операции зависит от экспресс-гистологии, полученной во время операции. Если доброкачественный процесс (киста, узловой микромакрофолликулярный коллоидный зоб, аденома, то субтотальная резекция левой доли щитовидной железы. Если рак щитовидной железы, то гемитиреоидэктомия слева.

5. Заместительная терапия тиреоидными гормонами показана как с целью профилактики послеоперационного гипотиреоза, так и для профилактики образования узлов.