II период

- легочная гипертензия, застой в малом круге кровообращения;

- симптомы левожелудочковой сердечной недостаточности, обнаруживаются прямые и

косвенные признаки порока.

III период – застой в большом круге кровообращения – признаки правожелудочковой сердечной недостаточности.

Осложнения

Можно выделить две группы осложнений:

1. застойные явления в малом круге кровообращения – кровохарканье, сердечная астма, высокая легочная гипертензия, аневризма легочной артерии;

2. развитие дилатации некоторых отделов сердца, что приводит к нарушению сердечного ритма в виде мерцания (фибрилляции) или трепетания предсердий, тромбоэмболическим осложнениям, появляются симптомы сдавления (сдавление возвратного нерва увеличенным левым предсердием и развитие вследствие этого паралича голосовых связок и осиплости голоса).

Инструментальная диагностика

• ЭКГ – признаки гипертрофии левого предсердия (p - mitrale),

- признаки гипертрофии правого желудочка.

• Рентгенография органов грудной клетки

- сглаживание талии сердца,

- выбухание третьей дуги левого контура – митральная конфигурация сердца,

- отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса в первой

косой или левой боковой проекциях.

• Допплер-эхокардиография

- уменьшение площади отверстия митрального клапана,

- однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана,

- скорость раннего диастолического закрытия передней створки снижается,

- амплитуда движения передней створки клапана уменьшена,

- полость левого желудочка не расширена, хорошо лоцируется расширенный

правый желудочек.

Также может отмечаться утолщение створок митрального клапана.

Этот метод позволяет оценить степень стенозирования.

Диагностика

Прямые признаки, наблюдающиеся лишь при данном пороке:

• диастолическое дрожание (на верхушке),

• хлопающий I тон,

• тон открытия митрального клапана (митральный щелчок),

• диастолический шум на верхушке,

• эхокардиографические признаки митрального стеноза.

К косвенным признакам относятся три группы симптомов:

1) левопредсердные:

а) рентгенологические и эхокардиографические признаки увеличения левого предсердия,

б) электрокардиографический синдром увеличения левого предсердия,

2) легочные (следствие застойных явлений в малом круге кровообращения):

а) одышка при нагрузке,

б) приступы сердечной астмы,

в) выбухание ствола легочной артерии,

г) расширение ветвей легочной артерии;

3) правожелудочковые (изменения правых отделов сердца в связи с легочной гипертензией):

а) пульсация в эпигастрии за счет правого желудочка,

б) рентгенологические и эхокардиографические признаки увеличения правого желудочка

и правого предсердия,

в) электрокардиографический синдром гипертрофии правого желудочка,

г) нарушение кровообращения в большом круге.

Недостаточность аортального клапана

• Клапанная – органическое поражение клапана.

• Относительная – расширение аортального отверстия – створки не смыкаются.

Этиология

Причины недостаточности аортального клапана могут быть следующие:

• ревматизм (80%),

• инфекционный эндокардит,

• сифилис,

• диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревма-

тоидный артрит, системная склеродермия и пр.),

• атеросклероз,

• тупая травма грудной клетки,

• врожденные случаи (редко).

Патогенез изменения гемодинамики

Неполное смыкание створок аортального клапана → обратный ток крови из аорты в левый желудочек в диастолу → перегрузка левого желудочка → гипертрофия и дилатация левого желудочка – длительно компенсируется; при декомпенсации перегрузка левого предсердия → гипертрофия и дилатация левого предсердия → пассивная легочная гипертензия → застой в малом круге кровообращения → перегрузка правого желудочка → правожелудочковая сердечная недостаточность.

Клинические проявления

Жалобы:

- ощущение усиленной пульсации сонных артерий, сердцебиение – обусловлено

высоким сердечным выбросом, колебанием давления в артериях;

- ангинозные боли, головокружение, дурнота, слабость и обмороки;

- симптомы сердечной недостаточности.

Объективное исследование:

- бледность кожи,

- «пляска каротид»,

- симптом Мюссе,

- капиллярный пульс Квинке.

Исследование сердечно-сосудистой системы:

- разлитой, усиленный, куполообразный верхушечный толчок, смещенный влево и вниз;

- пульс скорый, высокий, большой;

- повышение САД, снижение ДАД → высокое пульсовое АД;

- смещение левой границы относительной тупости влево;

- аортальная конфигурация сердца;

- аускультативно – ослабление I тона на верхушке, ослабление II тона на аорте (нет пе-

риода замкнутых клапанов), диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба

(мягкий, дующий; протодиастолический, убывающий, «шум паровоза»);

- функциональные шумы – шум относительной НМК при дилатации левого желудочка,

диастолический шум на верхушке – относительный стеноз митрального отверстия;

- на бедренной артерии выслушивается два тона (двойной тон Траубе) и двойной шум

Виноградова-Дюрозье.

Клиническое течение

Недостаточность кровообращения отсутствует длительное время, так как компенсация обеспечивается деятельностью самого мощного отдела сердца (левого желудочка). Признаки сердечной недостаточности (по типу левожелудочковой) могут развиваться остро и в дальнейшем довольно быстро прогрессировать. В дальнейшем по мере развития пассивной (венозной) легочной гипертонии приступы удушья учащаются, и может наступить смерть.

У другой части больных развивается правожелудочковая недостаточность с увеличением печени, периферическими отеками, повышением венозного давления.

При ревматическом пороке или при инфекционном эндокардите сердечная недостаточность развивается в среднем на несколько лет раньше, чем при аортальной недостаточности иной этиологии.

При пороке атеросклеротической этиологии не отмечается выраженных периферических симптомов, одновременно отмечаются признаки атеросклероза других сосудов.

Осложнения

Характерных осложнений для аортальной недостаточности не наблюдается. Инфекционный эндокардит может развиваться на фоне аортальной недостаточности любой этиологии. Развивающаяся левожелудочковая недостаточность является этапом в эволюции порока, точно также одним из симптомов аортальной недостаточности может быть коронарная недостаточность. Нарушения ритма сердца (в частности, мерцательная аритмия) развивается не часто и обычно в стадии тотальной сердечной недостаточности.

Инструментальная диагностика

• ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка,

- при митрализации - порока признаки гипертрофии левого предсердия.

• Рентгенография органов грудной клетки:

- дилатация левого желудочка,

- расширение аорты,

- аортальная конфигурация сердца.

• Допплер-эхокардиография:

эхокардиогарафия при данном пороке не слишком информативна. В ряде случаев

можно определить вибрацию передней створки митрального клапана в период ди-

астолы, что обусловлено попаданием ретроградного тока крови из аорты на открытые

створки митрального клапана. Лоцировать измененные створки аортального клапана

удается лишь в 50% случаев. Если порок обусловлен инфекционным эндокардитом,

можно выявить вегетации на клапанах. Также определяют дилатацию левого желу-

дочка и гиперкинезию его стенок.

Диагностика

1. Клапанные признаки:

• диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба;

• ослабление (исчезновение) II тона на аорте.

2. Левожелудочковые признаки:

• усиленный, разлитой верхушечный толчок, смещенный вниз и влево (в стадии ком-

пенсации или нерезкой выраженности клапанного дефекта это смещение может быть

не очень значительным);

• расширение относительной тупости сердца влево;

• увеличение левого желудочка при рентгеноскопии, ЭхоКГ;

• синдром гипертрофии левого желудочка на ЭКГ.

3. Симптомы, зависящие от снижения диастолического давления в аорте (периферические

симптомы):

• низкое диастолическое давление;

• боли в области сердца;

• высокий, скорый пульс;

• двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье на периферических сосудах;

• капиллярный пульс.

Аортальный стеноз

Этиология

• ОРЛ,

• атеросклероз,

• инфекционный эндокардит.

Патогенез изменения гемодинамики

Сужение устья аорты → препятствие изгнания крови из левого желудочка в аорту в систолу → удлинение систолы левого желудочка, компенсаторная гипертрофия левого желудочка; при декомпенсации деятельности левого желудочка происходит его дилатация → рост конечного диастолического давления в левом желудочке → повышение давления в левом предсердии → пассивная легочная гипертензия → застой в малом круге кровообращения → перегрузка правого желудочка → застой в большом круге кровообращения.

Клинические проявления

Жалобы:

• при компенсации порока жалоб нет,

• при декомпенсации:

- головокружение, дурнота, обмороки, ангинозные боли (отсутствие адекватного

кровоснабжения органов при нагрузке),

- симптомы сердечной недостаточности.

Объективное исследование:

• бледность кожи,

• усиленный, разлитой верхушечный толчок, смещенный влево и вниз,

• систолическое «кошачье мурлыканье» во втором межреберье справа от грудины,

• снижение систолического и пульсового АД,

• пульс малый и медленный,

• смещение левой границы относительной тупости сердца влево и вниз,

• расширение сосудистого пучка при постстенотическом расширении аорты,

• аускультативно:

- I тон сохранен или ослаблен,

- раздвоение I тона,

- II тон ослаблен,

- грубый, интенсивный систолический шум с эпицентром в точке Боткина и втором

межреберье справа от грудины, тембр шума скребущий, режущий, пилящий, шум

проводится в яремную и подключичные ямки, на сонные артерии.

Клиническое течение

Особенностью аортального стеноза является длительный период компенсации, когда больные не предъявляют никаких жалоб, выполняют тяжелую физическую нагрузку и могут не подозревать о наличии у них порока сердца.

Различают несколько стадий (Соколов Б.П. 1967).

Стадия 0 – жалоб нет.

Стадия I – начальных клинических проявлений. При физической нагрузке и в покое больных беспокоит головокружение, головные боли, сжимающие и давящие боли в области сердца, нередко одышка.

Стадия II – выраженная клиническая картина. Различают ишемический тип – доминируют приступы загрудинных болей, и застойный тип, который характеризуется одышкой при нагрузке и в покое, часто приступы сердечной астмы.

Стадия III – тотальная сердечная недостаточность.

Осложнения

• инфаркт миокарда,

• блокада левой ножки пучка Гиса и полная атриовентрикулярная блокада,

• редко мерцательная аритмия.

Инструментальные исследования

• Рентгенография органов грудной клетки:

- выбухание IV дуги левого контура (левого желудочка),

- аортальная конфигурация сердца,

- постстенотическое расширение аорты.

• ЭКГ – при незначительно выраженном стенозе ЭКГ может оста-

ваться в пределах нормы. У больных с выраженным стенозом на ЭКГ определяется

синдром гипертрофии левого желудочка. Электрическая ось часто в норме, но может

отклоняться влево. У больных с длительно существующим пороком можно обнару-

жить блокаду левой ножки пучка Гиса.

• Допплер-ЭхоКГ – по мере увеличения стенозирования определяется

утолщение створок клапана, меньшая степень их раскрытия, утолщение стенки

левого желудочка, увеличение размера его полости. По мере развития недостаточ-

ности кровообращения развивается дилатация левого предсердия.

Диагностика

Прямые признаки порока:

• систолический шум в точке Боткина и втором межреберье справа от грудины;

• систолическое дрожание во втором межреберье справа от грудины;

• ослабление II тона над аортой (во втором межреберье справа от грудины);

• изменение клапана на эхокардиограмме.

Косвенные признаки:

• признаки гипертрофии левого желудочка;

• симптомы, выявленные с помощью физического исследования, ЭКГ,

рентгенографии, ЭхоКГ.