- •Часть 2
- •Часть 2
- •Актуальность темы:
- •Контрольные вопросы по изучаемой теме:
- •Содержание учебного материала:
- •Информационные материалы:
- •Респираторные синдромы Синдром инфильтрации лёгочной ткани
- •Синдром пневмосклероза
- •Синдром полости в лёгком
- •Синдром отёка лёгких
- •Больной беспокоен, выражение лица испуганное. Вынужденное положение ортопное – сидя, с опорой руками о край кровати. Кожа и слизистые цианотичны; лицо, шея покрыты испариной.
- •8. Инструкция для выработки умений и практических
- •9. Самостоятельная работа:
- •10. Рекомендуемая литература:
- •1. Актуальность темы:
- •2. Цель практического занятия:
- •3. Задачи практического занятия:
- •4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
- •5. Контрольные вопросы по изучаемой теме:
- •6. Содержание учебного материала:
- •7. Информационные материалы:
- •Клинические проявления синдрома пневмоторакса:
- •1. Рентгенография органов грудной клетки.
- •Осмотр грудной клетки: - тахипное;
- •При исследовании органов дыхания – симптомы заболевания, приведшего к дн.
- •8. Практические навыки:
- •9. Самостоятельная работа:
- •10. Литература:
- •1. Актуальность темы:
- •3.3. Студент должен уметь:
- •4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
- •5. Контрольные вопросы по изучаемой теме:
- •6. Содержание учебного материала:
- •7. Информационные материалы:
- •Синдром инфильтрации лёгочной ткани
- •Клинические проявления синдрома пневмоторакса:
- •1. Рентгенография органов грудной клетки.
- •8. Практические навыки:
- •9.Самостоятельная работа:
- •10. Литература:
- •Актуальность темы:
- •Студент должен уметь:
- •Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
- •Контрольные вопросы по изучаемой теме:
- •Содержание учебного материала:
- •Информационные материалы:
- •Патогенез хобл:
- •Программа диагностического обследования:
- •Спирография
- •Лечение хобл Основные цели
- •Общие принципы лечения
- •Этиотропная терапия
- •Симптоматическая терапия
- •Патогенетическая терапия:
- •Профилактика хобл
- •Лабораторная и инструментальная диагностика ба
- •Лечение ба
- •Профилактика ба
- •Практические навыки:
- •Самостоятельная работа:
- •10. Рекомендуемая литература:
- •1. Актуальность темы:
- •4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
- •5. Контрольные вопросы по изучаемой теме:
- •6. Содержание учебного материала:
- •7. Информационные материалы:
- •8. Практические навыки:
- •9. Самостоятельная работа:
- •10. Рекомендуемая литература:
- •Актуальность темы:
- •Цели практического занятия:
- •3. Задачи практического занятия:
- •3.1. Студент должен понимать:
- •3.2. Студент должен знать:
- •3.3. Студент должен уметь:
- •4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
- •5. Контрольные вопросы по изучаемой теме:
- •6. Содержание учебного материала:
- •7. Информационные материалы:
- •Рабочая классификация иэ
- •8. Практические навыки:
- •9. Самостоятельная работа:
- •10. Рекомендуемая литература:
- •1. Актуальность темы:
- •2. Цели практического занятия:
- •3. Задачи практического занятия:
- •3.1. Студент должен понимать:
- •3.2. Студент должен знать:
- •3.3. Студент должен уметь:
- •4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
- •5. Контрольные вопросы по изучаемой теме:
- •6. Содержание учебного материала:
- •7. Информационные материалы:
- •II период
- •8. Практические навыки:
- •9. Самостоятельная работа:
- •10. Рекомендуемая литература:
- •1. Актуальность темы:
- •Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
- •5. Контрольные вопросы по изучаемой теме:
- •6. Содержание учебного материала:
- •7. Информационные материалы:
- •8. Практические навыки:
- •9. Самостоятельная работа:
- •10. Рекомендуемая литература:
- •1. Актуальность темы:
- •2. Цели практического занятия:
- •3. Задачи практического занятия:
- •3.1. Студент должен понимать:
- •3.2. Студент должен знать:
- •3.3. Студент должен уметь:
- •4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
- •5. Контрольные вопросы по изучаемой теме:
- •6. Содержание учебного материала:
- •7. Информационные материалы:
- •Классификация уровней ад
- •Поражение органов мишеней при аг
- •8. Практические навыки:
- •9. Самостоятельная работа:
- •10. Рекомендуемая литература:
- •Актуальность темы:
- •6. Содержание учебного материала:
- •7. Информационные материалы:
- •8. Практические навыки:
- •9. Самостоятельная работа:
7. Информационные материалы:
Пневмония – это острое инфекционное воспаление альвеол, подтвержденное рентгенологически.
Этиология пневмонии – инфекционный агент:
-
бактерии (чаще – пневмококк);
-
вирусы (гриппа, аденовирусная инфекция);
-
грибы;
-
простейшие;
-
внутриклеточные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы).
Патогенез пневмонии.
-
Пути проникновения микроорганизмов в альвеолы:
- трансбронхиальный – чаще всего:
а) аэрогенный – вдыхание инфицированного воздуха,
б) аспирационный – аспирация содержимого носоглотки;
- гематогенный – при сепсисе;
- распространение инфекции с соседних органов.
-
Необходимое условие – ослабление местных механизмов защиты бронхолегочного аппарата и общего иммунитета:
- адгезия микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток
бронхиальных путей;
- колонизация микроорганизмов и их проникновение в
респираторные отделы;
- формирование воспалительного процесса под воздействием
биологически активных веществ;
- активация перекисного окисления липидов, снижение
антиоксидантной защиты биологических мембран;
- повреждающее действие токсинов микроорганизмов на
структуры легочной ткани, сосуды.
Классификация пневмоний по анамнестическому критерию особенностей инфицирования и иммунологической реактивности организма:
-
Внебольничные (коммунальные) пневмонии – возникают дома.
-
Госпитальные (нозокомиальные) – возникают через 2-е суток и более после поступления больного в стационар.
-
Пневмонии у лиц с иммунодефицитом – врожденные генетические дефекты или приобретенный (ВИЧ).
-
Аспирационные пневмонии – возникают при аспирации содержимого ротовой полости, носоглотки.
Синдром инфильтрации лёгочной ткани
Инфильтрация – избыточное проникновение и накопление в альвеолах выпота, содержащего различные клеточные элементы, химические вещества (биологически активные вещества).
В зависимости от причины и характера выпота инфильтрация бывает:
-
воспалительная (при пневмонии, туберкулёзе, фиброзирующем альвеолите, диффузных болезнях соединительной ткани);
-
невоспалительная (при раке лёгкого, лейкозах, инфаркте лёгкого).
Клинические проявления:
-
кашель;
-
одышка;
-
боль в грудной клетке – только при вовлечении в патологический процесс плевры;
-
кровохарканье – при деструкции лёгочной ткани, туберкулёзе, стафилококковой пневмонии, раке лёгкого.
Общий осмотр:
-
«тёплый цианоз», обусловленный дыхательной недостаточностью;
-
вынужденное положение на больном боку при поражении плевры.
Общий осмотр грудной клетки:
-
статический – асимметричность выбухания на стороне поражения у детей;
-
динамический – отставание поражённой половины в акте дыхания, тахипноэ.
Пальпация грудной клетки:
-
усиление голосового дрожания;
-
в начальной и конечной стадиях инфильтрации - тимпанический звук;
-
в стадии разгара инфильтрации – тупой или притуплённый звук.
Топографическая перкуссия: снижение подвижности нижнего лёгочного края на стороне поражения.
Аускультация лёгких:
В начальной стадии инфильтрата:
-
ослабление везикулярного дыхания;
-
появление незвучной крепитации (crepitatio indux).
В стадии разгара:
-
везикулярное дыхание и крепитация исчезают, появляется бронхиальное дыхание.
В стадии разрешения (рассасывания) инфильтрата:
-
ослабление везикулярного дыхания;
-
звучная крепитация (crepitatio redux) + звучные влажные мелкопузырчатые хрипы;
-
могут быть свистящие хрипы, шум трения плевры;
-
бронхофония усилена.
Инструментальная диагностика:
-
основной метод исследования – рентгенография лёгких в прямой и боковой проекции – наличие затенений;
-
спирография – рестриктивный тип нарушения функции внешнего дыхания, обусловленный дыхательной недостаточностью или смешанный с бронхообструктивным синдромом.
Клиническая симптоматика синдрома интоксикации:
Жалобы:
-
жалобы общего характера:
-
лихорадка;
-
общая слабость, недомогание;
-
ознобы;
-
потливость;
-
миалгии;
-
кардиальные жалобы – сердцебиение, обмороки, приступы удушья;
-
церебральные жалобы – головные боли, нарушение сна, бред, галлюцинации, спутанность сознания;
-
диспепсические жалобы – снижение аппетита, тошнота, рвота.
Особенность: пневмонии, вызванные микоплазмой, хламидией, легионеллой, протекают с преобладанием общеинтоксикационного синдрома, бронхолегочные проявления скудные, поэтому эти пневмонии называют «атипичными».
Изменения, выявляемые при общем осмотре больных пневмонией:
-
сознание – угнетенное до гипоксической комы при крайне тяжелой пневмонии, острой дыхательной недостаточности;
- бред, галлюцинации у детей, алкоголиков на фоне интоксикации;
-
может быть вынужденное положение на больном боку;
-
кожа холодная, цианоз с мраморным оттенком;
-
герпетические высыпания на губах и крыльях носа;
-
лихорадочное лицо, румянец на стороне поражения.
Исследование органов дыхания – проявления синдрома инфильтрации легочной ткани.
Исследование сердечно-сосудистой системы – тахикардия, акцент II тона на легочной артерии, гипотония.
Лабораторная диагностика пневмонии:
-
общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсигенная зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ – воспалительные изменения;
при вирусных пневмониях: лейкопения, относительный лимфоцитоз.
-
биохимический анализ крови – повышение уровня фибриногена, положительный С-реактивный белок – острофазовые показатели; при тяжелом течении – лабораторные проявления почечной, печеночной недостаточности;
-
иммунологическое исследование крови – при вирусных, атипичных пневмониях – обнаружение диагностического титра специфических антител;
-
анализ мокроты: - общий (микроскопический): много лейкоцитов, макрофагов,
бактериальная флора – окрашивание по Граму, выявление
атипических клеток, ВК – диф.диагностика;
- бактериологический: верификация возбудителя, определение
его чувствительности к антибиотикам; значимое количество
105 – 107 микробных тел в 1 мл.
-
Общий анализ мочи – может быть лихорадочная протеинурия, гематурия.
Инструментальная диагностика пневмонии:
-
R-графия органов грудной клетки в 2-х проекциях – основной метод - очаговые и инфильтративные затемнения, усиление легочного рисунка;
-
R-томография, компьютерная томография легких – при абсцедировании - для дифференциальной диагностики с туберкулезом, раком легкого.
-
Бронхоскопия – при подозрении на рак, инородное тело, лечебная - при абсцедировании.
-
ЭКГ – при тяжелом течении для выявления признаков перегрузки правых отделов сердца.
-
Спирография – при наличии других заболеваний системы органов дыхания.
Основные принципы лечения пневмонии:
-
щадящий режим;
-
полноценное питание;
-
медикаментозная терапия:
-
этиотропная: антибактериальная, противовирусная, грибковая,
антипротозойная;
-
дезинтоксикационная - солевые растворы;
-
патогенетическая – при тяжелых и осложненных пневмониях:
антикоагулянты (гепарин), антиферментные препараты (контрикал),
глюкокортикоиды, кислородотерапия, антиоксидантная терапия,
иммунокоррегирующая терапия;
-
симптоматическая терапия: бронхолитики, муколитики, анальгетики,
антипиретики;
-
немедикаментозное лечение:
-
физиотерапевтическое лечение – УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия,
КВЧ-терапия;
-
ЛФК, дыхательная гимнастика.
Плеврит – это воспаление плевры с образованием на ее поверхности или скопление в ее полости выпота.
Это не самостоятельное заболевание, а проявление или осложнение многих заболеваний.
Этиопатогенетическая классификация плевральных поражений:
-
Воспалительные (плевриты):
а) инфекционные
б) неинфекционные:
-
аллергические и аутоиммунные:
-
при ревматических заболеваниях:
-
ферментогенные: панкреатогенный;
-
травматические, лучевая терапия, ожоги;
-
уремический.
-
Невоспалительные:
-
опухолевые поражения плевры;
-
застойные – при левожелудочковой сердечной недостаточности;
-
диспротеинемические плевральные выпоты;
-
другие формы скопления выпота - гемоторакс, хилоторакс;
-
наличие воздуха в плевральной полости – пневмоторакс.
По критерию наличия выпота плеврит бывает:
-
сухой (фибринозный);
-
экссудативный.
По характеру выпота экссудативный плеврит бывает:
-
серозный;
-
серозно-фибринозный или геморрагический;
-
гнойный (эмпиема плевры).
По течению плевриты бывают:
- острый;
- подострый;
- хронический.
Патогенез:
-
повышение проницаемости сосудов париетальной плевры с избыточным пропотеванием жидкости, белков и форменных элементов крови в плевральную полость;
-
нарушение резорбции плевральной жидкости диафрагмальной частью париетальной плевры и лимфоотока;
-
сочетание первых 2-х факторов чаще всего.
При умеренной экссудации в плевральную полость при сохранившемся оттоке формируется фибринозный плеврит за счет выпадения из экссудата фибрина на поверхность плевры. При выраженной экссудации и нарушении резорбции – экссудативный плеврит. При инфицировании экссудата гноеродной флорой – эмпиема плевры.
Клинические проявления синдрома фибринозного (сухого) плеврита:
Жалобы: 1) острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле, наклоне в здоровую сторону;
2) непродуктивный кашель.
При общем осмотре выявляется вынужденное положение на больном боку.
Осмотр грудной клетки – тахи-, гипопноэ, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, уменьшение экскурсии грудной клетки.
Пальпация грудной клетки: болезненность при надавливании в области плевральных наложений. Может выявляться шум трения плевры.
Перкуторно - определяется ограничение подвижности нижнего края легких на стороне поражения.
Аускультативным признаком фибринозного плеврита является шум трения плевры.
Клинические проявления экссудативного плеврита:
Жалобы 1) ощущение тяжести, переполнения в пораженной половине грудной клетки;
2) одышка инспираторная;
3) непродуктивный кашель;
4) лихорадка, ознобы, потливость.
При общем осмотре выявляется вынужденное положение на больном боку; при массивном выпоте – сидя; «теплый» цианоз.
Осмотр грудной клетки: - увеличение пораженной половины грудной
клетки;
- расширение и выбухание межреберных
промежутков;
-
отставание пораженной половины грудной клетки
в акте дыхания.
Пальпаторно – отсутствие голосового дрожания.
Перкуторно выявляется тупой звук с косой верхней границей (линия Дамуазо-Соколова).
Аускультация легких. В области скопления выпота дыхание не определяется, над его верхней границей может выслушиваться шум трения плевры, в области треугольника Гарлянда – бронхиальное дыхание. Бронхофония над выпотом отсутствует.
Исследование сердечно-сосудистой системы: набухание шейных вен, частый пульс, тахикардия. Верхушечный толчок и границы относительной тупости сердца смещены в «здоровую» сторону. На стороне поражения можно выявить проявления коллапса легкого.
Клинические проявления эмпиемы плевры те же, что и при экссудативном плеврите. Особенность выражения интоксикации – фебрильная гектическая лихорадка, потрясающие ознобы, профузная потливость.
Невоспалительные плевральные синдромы:
-
Гидроторакс – это скопление в плевральной полости выпота невоспалительного характера (транссудата).
Патофизиологические механизмы возникновения гидроторакса:
-
повышение гидростатического давления в легочных капиллярах – при сердечной недостаточности, гиперволемии, затруднении венозного оттока;
-
снижение коллоидно-онкотического давления плазмы крови – при нефротическом синдроме, печеночной недостаточности;
-
нарушение лимфооттока – синдром полой вены опухоли плевры, средостения.
-
Хилоторакс – это скопление лимфы в плевральной полости.
Причины:
- повреждение грудного лимфатического протока при оперативных вмешательствах, травмах грудной клетки;
- блокада лимфатической системы и вен средостения опухолью или метастазами;
-
Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости.
Возможные причины гемоторакса:
-
ранения и травмы грудной клетки;
-
разрыв аневризмы аорты;
-
ятрогения – при катетеризации подключичной вены, транслюмбальной аортографии, неконтролируемом лечении антикоагулянтами;
-
спонтанные кровотечения у больных гемофилиями, тромбоцитопениями.
Клинические проявления гидроторакса, хилоторакса и гемоторакса обусловлены наличием плеврального выпота и соответствуют таковым при синдроме экссудативного плеврита. Однако имеются отличительные признаки: отсутствие синдрома интоксикации, при гемотораксе – проявления постгеморрагической анемии.
-
Синдром пневмоторакса – это патологическое состояние, обусловленное наличием воздуха в плевральной полости.