Рабочая классификация иэ

(Буткевич О.М., Виноградова Т.Л., 1997)

По клинико-морфологической форме: - первичный, возникающий на неизменных клапанах сердца, - вторичный, на фоне предшествующей патологии клапанов или крупных сосудов.

По этиологическому фактору: - стрептококковый, - стафилококковый.

По течению: - острый, длительностью до 2 мес., - подострый, длительностью более 2 мес.

Особые формы ИЭ: - эндокардит протезов клапанов, - эндокардит при гемодиализе, - эндокардит наркоманов, - пристеночный эндокардит, - эндокардит при кардиомиопатиях, - эндокардит при пролапсе митрального клапана, - у реципиентов с имплантированным органом, - у лиц с имплантированным ЭКС.

Рецидивы: - ранние, в ближайшие 2-3 месяца после завершения лечения, - поздние, от 2-3 до 12 месяцев.

Повторное развитие ИЭ: Через 1 год и более после завершения лечения по поводу ИЭ или, если выделен из крови другой возбудитель в срок до 1 года.

Выздоровевшим следует считать пациента через 1 год после завершения лечения по поводу ИЭ, если в течение этого срока остались нормальными температура, СОЭ, не высевался возбудитель из крови.

Факторы, предрасполагающие к развитию ИЭ

Кардиальные факторы

Экстракардиальные факторы:

Выраженный риск развития ИЭ: Ранее перенесенный ИЭ. Пороки аортального клапана. Ревматические пороки сердца. Протезы клапанов сердца. Коарктация аорты. Сложные врожденные пороки «синего типа». Умеренно выраженный риск развития ИЭ: Пролапс митрального клапана с митральной регургитацией или утолщением створок митрального клапана. Изолированный митральный стеноз, пороки трикуспидального клапана, стеноз легочной артерии. Гипертрофическая кардиомиопатия. Низкий риск развития ИЭ: Ранее перенесенная операция коронарного шунтирования. Пролапс митрального клапана при наличии тонких створок митрального клапана и отсутствии регургитации на клапане. Вторичный дефект межпредсердной перегородки.

Факторы, способствующие возникновению бактериемии: Медицинские манипуляции: - стоматологические, - хирургические, - урогинекологические, - гастроэнтерологические и др. Центральные венозные катетеры. Внутривенное употребление наркотиков. Очаговая инфекция. Травмы, ранения. Состояния, приводящие к снижению иммунитета: Сахарный диабет. Наркомания, токсикомания (в том числе алкоголизм). ВИЧ-инфекция. Онкопатология. Лечение иммунодепрессантами. Дистрофия. Переохлаждение. Пожилой возраст.

Клинические проявления ИЭ:

• синдром интоксикации.

• синдром клапанных пороков сердца.

• тромбоэмболический синдром.

Особенности течения

Острый инфекционный эндокардит:

• Патогенетически – сепсис.

• Как правило, первичный вызывается высоковирулентной микрофлорой.

• Выраженная интоксикация.

• ДВС – синдром.

• Быстрое разрушение створок клапанов.

• Развитие острой сердечной недостаточности.

• Формирование гнойных отсевов в различных органах и тканях.

• Редкое развитие иммунных осложнений (не успевают сформироваться).

• Высокая летальность.

• Развивается первично или как осложнение сепсиса (хирургического, гинекологического, урологического и др.).

Подострый инфекционный эндокардит:

• клапанная инфекция на фоне септицемии, инфекция, иммунопатологические изменения, повреждение органов – мишеней.

• менее выражен синдром интоксикации;

• длительно не нарушается функция клапанов;

• поражения органов-мишеней.

Кожа:

• цвет «кофе с молоком»;

• петехиальная мелкоточечная геморрагическая сыпь, преимущественно на голенях, предплечьях, боковых поверхностях живота – 11-62% больных;

• узелки Ослера – микрососудистые септические эмболы;

• геморрагический васкулит;

• симптом щипка, жгута.

Слизистые:

• конъюнктива – точечные кровоизлияния – пятна Лукина-Либмана;

• кровоизлияния на слизистой ротовой полости.

Почки

Варианты поражения:

• гломерулонефрит;

• тубуло-интерстициальный нефрит;

• тромбоэмболия почечных артерий;

• аневризма почечных артерий;

• инфаркт почки;

• абсцесс почки;

• вторичный амилоидоз.

Клинические проявления:

• протеинурия;

• микрогематурия;

• макрогематурия;

• нефритический синдром;

• нефротический синдром;

• почечная недостаточность;

• протеинурия.

Костно-мышечные проявления:

• артриты;

• артралгии, миалгии.

Нервная система:

• ишемические повреждения;

• геморрагический инсульт;

• смешанный инсульт;

• абсцесс мозга;

• субарахноидальные кровоизлияния;

• менингит;

• внутричерепная микотическая аневризма;

• артерииты церебральных сосудов.

Периферические абсцессы:

• чаще при стафилоккоковой. инфекции;

• в головном мозге, сердце, легких, почках, суставы и др. органах.

Данные объективного исследования при ИЭ:

Общий осмотр:

• лихорадочное лицо;

• кожные проявления;

• «барабанные палочки», «часовые стекла» при подостром ИЭ.

Исследование органов дыхания:

• инфарктные пневмонии;

• проявления ХСН – застойные хрипы.

Исследование сердечно-сосудистой системы:

• появление шума формирующегося порока сердца.

• более достоверный признак - протодиастолический шум аортальной недостаточности.

Исследование ЖКТ:

• гепатомегалия;

• спленомегалия.

Лечение ИЭ:

• Этиотропная (антибактериальная) терапия.

Основные принципы антибактериальной терапии ИЭ:

• раннее начало;

• применение высоких доз бактерицидных препаратов;

• сочетание бактерицидных препаратов;

• сочетание препаратов, не усиливающих побочные эффекты друг друга;

• преимущественно внутривенный способ введения препаратов;

• длительное непрерывное лечение эффективными препаратами.

• Дополнительная терапия ИЭ:

• иммунотерапия: антистафилококковая плазма, иммуномодуляторы;

• дезагрегантная, антикоагулянтная терапия;

• лечение сердечной недостаточности.

• Немедикаментозная терапия:

• плазмаферез;

• УФО крови.

• Хирургическое лечение – по показаниям.

Профилактика ИЭ:

• выявление и диспансеризация лиц с повышенным риском развития ИЭ;

• проведение этой группе лиц, а также с целью профилактики рецидивов у больных, перенесших ИЭ профилактической антибиотикотерапии при медицинских манипуляциях;

• пропаганда здорового образа жизни (борьба с наркоманией);

• выявление и коррекция иммунодефицитных состояний.