Лекция 3.

РЕНГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ.

Рентгенологическая семиотика-это совокупность признаков.

Общие признаки для всех систем:

1.Характер тенеобразования. Может быть тень и просветление.

2.Локализация патологии.

3.Количество очагов.

4.Структура патологии (однородная, неоднородная).

5.Размеры патологии (см, мм, если большая патология, то протяженность).

6.Контуры (ровные, неровные; четкие, нечеткие).

7.Интенсивность (только для тени) - малая, средняя, высокая.

8.Состояние окружающих органов и тканей.

При патологии легких может быть:

1.Затемнение. Морфологический субстрат-ателактаз, цирроз, пневмония, а также внелегочная патология (жидкость в плевральной полости, опухоли ребер или мягких тканей).

2.Просветление. Морфологический субстрат-эмфизема.

3.Изменение легочного рисунка. В норме легочной рисунок всегда линейный, он обусловлен легочными сосудами. Идет от центра к периферии. Его больше в центральных отделах, чем в периферических. Диаметр элементов легочного рисунка уменьшается от центра к периферии. В средних отделах легких легочного рисунка меньше, чем в верхних и нижних (т.к. это периферические области долей). В вертикальном положении исследуемого сосуды внизу шире, чем вверху (это связано с действием гравитации).

Локализация патологии.

Она может быть в легком или вне легкого. Если патология соответствует долевому и сегментарному строению легких во всех проэкциях, то она в легком. Для патологии круглой формы:

- если круглая тень со всех сторон окружена воздухом, то она в легком.

-если круглая тень прилежит к средостению и четко не видна в боковой проекции, то она вне легкого.

-круглая тень прилежит к боковой стенке. Если центр окружности находится внутри легкого и угол перехода патологии в грудную стенку острый, то патология в легком; если центр за пределами легкого и угол тупой, то патология вне легкого.

Существует 9 основных рентгенологических синдромов в патологии легких.

Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля.

Может быть затемнено все легочное поле или не менее двух третей его.

Если средостение не смещено-воспалительная инфильтрация, осумкованая жидкость в плевральной полости.

Если средостение смещено в больную сторону - ателектаз; цирроз; врожденная патология бронхов (гипоплазия, гипокинезия). Дифференциация по состоянию бронха.

Если средостение смещено в здоровую сторону - внелегочная патология: жидкость в плевральной полости, диафрагмальная грыжа (контрастирование сульфатом бария).

Ограниченное затемнение легочного поля.

Форма и локализация затемнения не соответствует доле или сегменту - плевральные наслоения, спайки; патология ребер, мягких тканей; жидкость в плевральной полости.

Форма и локализация затемнения соответствует доле или сегменту и их размеры нормальные - воспалительная инфильтрация.

Если размеры доли или сегмента уменьшены - ателектаз, цирроз, врожденное недоразвитие бронхов. Признаки уменьшения бронхов: смещение долей; на стороне уменьшения сужены межреберные промежутки; диафрагма поднята кверху; плевра втянута внутрь доли или сегмента.

Круглое затемнение в легком.

Затемнение в диаметре больше 1см, имеет круглую или овальную форму. Внелегочная патология: жидкость в плевральной полости, опухоль ребер, мягких тканей, опухоль или киста средостения.

Если круглая тень одна, контуры ее нечеткие, то это специфическое или неспецифическое воспаление легких.

Если круглая тень одна с нечеткими контурами - туберкулома, эхинококковая киста, доброкачественная опухоль (имеет однородную структуру).

Если круглая тень одна, контуры ее четкие, но не по всему периметру - злокачественная опухоль, туберкулома.

Если круглых теней много и контуры нечеткие - неспецифическая воспалительная инфильтрация.

Если круглых теней много и контуры их четкие - туберкулома (если есть очаги в других отделах легких, например в верхушке).

Если круглых теней много, контуры их четкие и нет очагов в других отделах легких - метастазы (структура однородная); туберкулома (структура неоднородная, обизвестление в центре); эхинококковые кисты (обизвестление по краю).

Кольцевидная тень в легочном поле.

Кольцо должно быть замкнуто во всех проекциях. Морфологический субстрат - полость, содержащая воздух. Внелегочная патология - ограниченный пневмоторакс.

Если стенка кольца тонкая - киста, санированная каверна (леченная), поликистоз (если полостей много), бронхоэктаз.

Если стенка неравномерно толстая - опухоль или туберкулома с распадом; грибковые поражения легких.

Если стенка равномерно толстая и есть горизонтальный уровень жидкости - абсцесс легкого.

Если стенка равномерно толстая и нет горизонтального уровня жидкости - фиброзно-кавернозный туберкулез.

Очаги и ограниченная очаговая диссиминация.

Очаг- это тень от 1 до 12 мм в размере полициклической или круглой формы. Ограниченная диссиминация - много очагов, но в пределах 2-х межреберий. Морфологическим субстратом чаще является инфильтрация (туберкулезная или обычная). Если лечение не помогает, значит, туберкулезная.

Синдром диффузной диссиминации.

Очаги расположены с одной или двух сторон на большей части легочного поля.

Размеры очагов 1-2мм - милиарные очаги:

-если есть острая клиника и очаги сливаются - острая мелкоочаговая пневмония;

-если есть острая клиника и очаги не сливаются - острый гематогенно-диссиминированный туберкулез;

-если острой клиники нет - пневмокониоз.

Размеры очагов 3-4мм:

-если есть острая клиника - мелкоочаговая пневмония;

-если острой клиники нет и очаги преимущественно расположены в верхних и средних отделах - хронический гематогенно-диссиминированный туберкулез;

-если острой клиники нет, и очаги преимущественно расположены в средних и нижних отделах - силикоз.

Размеры очагов 5-8мм - средние очаги:

-если контуры четкие - метастазы;

-если контуры нечеткие - очаговая пневмония.

Размеры очагов 9-12 мм:

-если контуры четкие - метастазы;

-если контуры нечеткие - пневмония (есть клиника соответствующая); отек легких (изменение легочного рисунка).

Патология легочного рисунка.

Ослабление легочного рисунка может быть обусловлено либо уменьшением количества сосудов, либо уменьшением их калибра. Морфологический субстрат ослабления - эмфизема, гиповолемия малого круга кровообращения, артериальная гипертензия малого круга.

Усиление легочного рисунка линейного характера:

-если контуры сосудов четкие - венозная гипертензия I и II степени или гиперволемия;

-если контуры сосудов нечеткие - отек легких; разрастание соединительной ткани в интерстиции сосудов при диффузных заболеваниях соединительной ткани; метастатический лимфангит.

Усиление легочного рисунка ячеистого характера - метастатический лимфангаит, разрастание соединительной ткани при пневмосклерозе.

Морфологическим субстратом локального усиления легочного рисунка является гиповентилляция доли или сегмента при нарушении проходимости бронхов.

Патология корня легкого.

Корень легкого образован сосудами, бронхами, лимфатическими узлами, расположенными в жировой клетчатке. На рентгенограмме видны лишь сосуды, причем в правом легком выделяют головку(вена), тело (артерия) и хвост (сегментарные артерии) корня, а в левом легком - слитые головку и тело и хвост.

Морфологическим субстратом сужения корня легкого является гипоплазия или стеноз легочной артерии.

Если корень расширен и структурен - венозная гипертензия малого круга I и II степени; артериальная гипертензия малого круга II степени.

Если корень расширен, безструктурен с четкими контурами - увеличение лимфатических узлов при лимфогрануломатозе, метастазах, при туберкулезном лимфадените; разрастание патологической ткани в главном, долевом или сегментарном бронхе (центральный рак легкого).

Если корень расширен, безструктурен, с нечеткими контурами - воспалительная инфильтрация корня при пневмонии; опухолевая инфильтрация корня при наличии злокачественной опухоли в легком (периферический рак, инфильтративный рост центрального рака легкого); отек легких.

Обширное просветление легочного поля.

Отсутствие легочного рисунка на значительной части легкого. Морфологический субстрат:

-скопление воздуха в плевральной полости, при этом средостение смещается в противоположную сторону, а сжатое легкое уменьшается в объеме.Если в плевральной полости есть спайки, то форма просветления может быть самая разная (например, круглая).

-гигантская киста в легком (средостение при этом не смещается).

-буллезная эмфизема. Булла - полость с очень тонкой стенкой, которая замещает собой большое количество альвеол при затруднении выдоха.

-диафрагмальная грыжа - при скоплении газов в кишечнике - бывает очень редко. Средостение смещается в противоположную сторону. Для дифференциации с пневмотораксом производят контрастирование кишечника.