Лекция 8 Лучевое исследование мочевыводящей системы

Рентгенологическое исследование

Начало - обзорная рентгенграфия (естесственное контрастирование). Можно увидеть тени почек. В норме почки: длина до 12 см, ширина до 7 см, левая чуть выше правой. XII ребро пересекает верхний полюс почки, лоханка на уровне I-II поясничного позвонков.

Синдромы поражения

Изменение формы, размеров, положения почки.

Наличие интенсивных теней в проекции мочевыводящих путей (конкременты, имеющие высокую плотность - рентгенпозитивные). в некоторых случаях тени могут повторять форму лоханки и чашечек - коралловидные камни.

Интенсивная тень в проекции паренхимы почки - обызвествление паренхимы (туберкулез); обызвествление опухоли в паренхиме. Доказать, что она действительно там можно с помощью УЗИ в боковой проекции.

Методы искусственного контрастирования

1) Экскреторная урография. Контрастное вещество вводят в/в, струйно - при сохраненной или незначительно сниженной функции почки (1025 - 1016 - плотность почки для этого метода).

2) Инфузионная урография. Контрастное вещество вводим в/в, капельно, предварительно разбавив в изотоническом растворе - функция почки умеренно снижена (1016 - 1010).

3)Ретроградная пиелография. Контрастное вещество вводим с помощью катетера, введенного через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь в мочеточник. Когда функция печени резко снижена или в тех случаях, когда первый метод не дает результата и нужно выяснить уровень обтурации мочевыводящих путей при почечной колике.

В последние годы для определения уровня обтурации кроме этого метода используют КТ.

Синдромы поражения при искусственном контрастировании

Отсутствие тени мочевыводящих путей с одной стороны. Морфологический субстрат - отсутствие почки или отсутствие ее функции.

Дислокация тени. Морфологический субстрат - грудная дистопия, поясничная, кресцовая и тазовая дистопии. Поясничную, кресцовую и тазовую дистопии дифференцируют с нефроптозом (опущение почки). При нефроптозе (приобретенная патология) мочеточник имеет нормальную длину и дополнительные изгибы. При дистопии мочеточник укорочен и имеет более или менее короткий ход.

Латеральные дистопии. Гомолатеральная дистопия: обе почки с одной стороны, а мочеточники впадают справа и слева.

Гетеролатеральная дистопия: мочеточник впадает с противоположной стороны (перекрест).

Удвоение тени мочевыводящих путей. Есть полное (удвоены лоханки и мочеточники), неполное (мочеточники на каком-то уровне объединяются с одной стороны). Дистопия и удвоение - аномалии развития. Патологией они считаются тогда, когда функция почки снижена.

Уменьшение тени мочевыводящих путей.

-круглый дефект наполнения - опухоль, растущая экзофитно (в виде узла) или конкремент с низкой плотностью (рентгеннегативный).

-линейный дефект наполнения - добавочный сосуд, который перекидывается через лоханку или чашечку.

-циркулярный дефект наполнения - тень уменьшена равномерно со всех сторон: опухоль, растущая инфильтративно в стенке мочевого пузыря или мочеточника или стриктура мочеточника (врожденное сужение).

-краевой дефект наполнения - сдавление извне мочевыводящих путей объемным образованием (опухолью или кистой).

Увеличение тени мочевыводящих путей. Может быть увеличена тень одной чашечки или нескольких чашечек (гидроколикоэктазия).

Может быть увеличена тень всех чашечек и лоханки (гидропиелоколикоэктазия).

Морфологический субстрат: переполнение чашечек и лоханки мочей вследствии нарушения оттока при обтурации конкрементом, опухолью или добавочным сосудом. Практически всегда соседствует с уменьшением тени.

Может быть расширена тень чашечек, лоханки и мочеточника: гидроуретеропиелоколикоэктазия. Морфологический субстрат: или нарушение оттока вследствии обтурации мочеточника или гипотония мочевыводящих путей при пиелонефрите (воспалительное заболевание мочевыводящих путей).

Гидроэктазию мочевыводящих путей не следует путать с гидронефрозом (атрофия паренхимы почки при длительном сдавлении ее расширенными мочевыводящими путями). Ее можно увидеть или на УЗИ или при ретроградном контрастировании. При в/в введении контраст не будет виден.

Увеличение тени самой почки. Морфологический субстрат: наличие объемных образований в паренхиме почки (опухоли, кисты, метастазы). Может сопровождаться синдромом краевого дефекта наполнения.

Ангиография - контрастное исследование сосудов почки: позволяет выявить наличие добавочных сосудов, сужение почечных артерий, деформацию теней сосудов при сдавлении их опухолью или выявить сосуды самой опухоли.

КТ - может выполняться в условиях искусственного или естесственного контрастирования. Синдромы теже, что и рентгеновские. Преимущества ее:

1. Возможность визуализировать объемные образования (чаще всего гиподенсивные). Кисты имеют ровный контур, а метастазы неровный.

2. Определение уровня обтурации мочевыводящих путей при почечной колике, когда экскреторная урография неэффективна.

МРТ - и естесственное и искусственное контрастирование.

Синдромы поражения: изменение формы, размеров, положения, количества почек;

расширение или уменьшение мочевыводящих путей. А также синдром изогипер - или гиперинтенсивного образования в паренхиме почки (опухоли, кисты, метастазы).

УЗИ - сонография позволяет хорошо визуализировать и паренхиму и полостную систему почек, однако визуализация мочеточника затруднена из-за наличия газов в кишечнике.

Синдромы поражения:

Наличие эхопозитивного образования в паренхиме (изо -, гипо-, гипер -). Опухоль однородная или неоднородная (гиперэхогенные участки - объизвествления; анэхогенные - зоны распада).

Эхонегативные образования в паренхиме почки. Киста или абсцесс, за ним всегда идет эхопозитивная дорожка. Кисты часто бывают множественными, могут заполнить всю почку.

Гиперэхогенный очаг в полостной системе почки. Линейная или полулунная форма - конкремент или камень. За очагом идет эхонегативная дорожка.

Гиперэхогенный очаг в мочевом пузыре. Конкремент или опухоль, за ним идет хорошо выраженная эхонегативная дорожка. Опухоль не дает самостоятельной дорожки, а ослабляет дорожку от мочевого пузыря, опухоль связана со стенкой пузыря.

Увеличение эхонегативной зоны полостной системы почки. Переполнение мочевыводящих путей мочей вследствии нарушения оттока.

УЗИ, как правило, является методом скрининга (методом выявления патологии). После него всегда выполняются дообследования (КТ, МРТ, экскреторная урография).

Доплерография - изучение состояния сосудов почки.

Радионуклидное исследование почек - только функцию, и функцию и морфологию.

Сцинтиграфия статическая и динамическая (большие возможности в изучении функции). Радионуклидное сканирование.

Синдромы поражения почек

Локальное снижение накопления (холодный очаг). Объемные образования (опухоли, кисты, метастазы, абсцессы). Если только в одной почке: снижение функции при хроническом пиелонефрите (может быть первичным и вторичным).

Если в обеих почках: снижение функции обеих почек при гломерулонефрите и нефропатиях. В начальных стадиях хронической почечной недостаточности накопление РФП снижено, но почки сохраняют нормальные размеры. В терминальных стадиях ХПН почка уменьшается в размерах.

Изменение формы, размеров, количества и положения почек.

Энография - исследование функции.

Патологические кривые:

I. Обтурационный или обструктивный тип. Нет выведения РФП из почки.

II. Гипофункциональный. В норме высота отрезков должна быть одинакова.

III. Афункциональный. Сохранен сосудистый отрезок, а другие нет.

IV. Изогипостенурический. Терминальные стадии ХПН.