72.Системные васкулиты. Клиническая характеристика, проблемы классификации. Anca-феномен.

Системные васкулиты (СВ) - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, в основе которых лежит генерализованное поражение сосудов различного калибра с иммунным воспалением, некрозом сосудистой стенки и вторичным вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. Клинические признаки зависят от типа, размера и локализации пораженных сосудов, а также от активности системного воспаления. Воспалительное поражение сосудистой стенки артерий или вен различного калибра часто приводит к развитию окклюзии сосуда, нарушению микроциркуляции и последующей ишемией органов и тканей вплоть до возникновения инфарктов и некрозов.

Проблемы классификации:

Традиционно используется деление васкулитов на первичные и вторичные. К категории вторичных относят васкулиты, характеризующиеся устойчивой связью с острыми и хроническими инфекциями, системными заболеваниями соединительной ткани, злокачественными новообразованиями и другими патологическими состояниями. В случае первичных васкулитов этиологический фактор остаётся невыясненным.

• первичные СВ - генерализованные поражения сосудов, служащие самостоятельными нозологическими формами;

•вторичные СВ - поражения сосудов чаще всего локального характера, развивающиеся при других заболеваниях (например, при ИЭ, диффузных заболеваниях соединительной ткани, РА и др.), а также при опухолях, инфекционных поражениях и лекарственной болезни.

Большинство современных классификаций системных васкулитов ограничивается перечислением их нозологических форм и учётом калибра поражённых сосудов.

В 1994 г. в Чапел-Хилле была разработана номенклатура и приняты определения системных вакулитов. Согласно консенсусу в Чапел-Хилле, выделяют следующие варианты.

• Васкулиты крупных сосудов.

- Гигантоклеточный артериит.

- Артериит Такаясу.

• Васкулиты сосудов среднего калибра.

- Узелковый полиартериит (классический узелковый полиартериит).

- Болезнь Кавасаки.

• Васкулиты мелких сосудов.

- Гранулематоз Вегенера.

- Синдром Черджа-Стросс.

- Микроскопический полиангиит (микроскопический полиартериит).

- Пурпура Шёнляйна-Геноха.

- Эссенциальный криоглобулинемический васкулит.

- Кожный лейкоцитокластический васкулит.

Этиология:

Причина возникновения большинства первичных СВ неизвестна. Лишь некоторые формы этих заболеваний удается четко связать с определенными пусковыми факторами, такими, как лекарственная гиперчувствительность, вирус гепатита В или С, цитомегаловирус, парвовирус В19 или ВИЧ-инфекция. Обострения некоторых СВ ассоциируются с бактериальным поражением верхних дыхательных путей, особенно с носительством золотистого стафилококка. Большое значение имеют генетически обусловленные нарушения иммунной системы.

Клиническая характеристика некоторых системных васкулитов:

Узелковый полиартериит - СВ с преимущественным вовлечением в патологический процесс артерий среднего калибра. Сущность заболевания состоит в развитии деструктивно-пролиферативного панартериита на иммунной основе. Исходом и осложнениями васкулита служат облитерация, тромбоз, аневризмы и разрывы сосудов. Это приводит к поражению внутренних органов, кровоснабжение которых осуществляют пораженные сосуды. В органах возникают инфаркты, очаги некроза, атрофии и склероза с последующим развитием функциональной недостаточности.

Микроскопический полиартериит (микроскопический полиангиит) - некротизирующий васкулит, сопровождающийся образованием небольшого числа иммунных депозитов или без них, поражающий преимущественно мелкие сосуды. В клинической картине доминируют некротизирующий нефрит и легочные капилляриты. В начале болезни можно отметить миалгии (преимущественно нижних конечностей), артралгии и повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Далее у половины больных обнаруживают типичный признак - изменения кожи в виде сосудистой пурпуры.

Гранулематоз Вегенера - системное заболевание, для которого характерно некротизирующее гранулематозное воспаление и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние (капилляры, венулы, артериолы и артерии) сосуды и приводящий к развитию некротизирующего гломерулонефрита. Первыми симптомами обычно служат признаки поражения верхних дыхательных путей. Типичны жалобы на сухость в носу, затруднение носового дыхания и носовые кровотечения. Первым признаком болезни может быть гнойный отит, сопровождающийся лихорадкой, плохим самочувствием и артралгиями. У части больных можно обнаружить поражения кожи в виде полиморфной экзантемы, геморрагических и папулезных высыпаний, локализующихся в области крупных суставов (коленных, локтевых), на ягодицах и бедрах. При поражении легких изменяются аускультативные симптомы: возникают сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. При поражении бронхов различного калибра возможно развитие бронхообструктивного синдрома с соответствующими физическими признаками.

Синдром Чарга-Стросса проявляется тремя стадиями. Аллергическая стадия. (Астма, Сенная лихорадка (аллергический ринит), Боль и воспаление пазух носа (синусит)). Эозинофильная стадия. Для синдрома Чарга-Стросса характерна гиперэозинофилия – резко повышенное содержание эозинофилов в крови. Большое количество эозинофилов в крови и тканях приводит к повреждению клеток. Системный васкулит.

Диагностика системных васкулитов:

Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови

• Креатинин

• Печеночные ферменты

• Креатинфосфокиназа: при подозрении на миопатию

• Общий анализ мочи

• Бактериологическое исследование крови: исключение инфекции

• Серологические тесты на сифилис: исключение сифилитической инфекции

• Серологическое обследование:

– АНФ, РФ – исключение системного ревматического заболевания;

– АНЦА – для подтверждения диагнозов гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, синдром Чарга–Стросса;

– криоглобулины – для подтверждения диагноза криоглобулинемический васкулит;

– АФЛ – исключение первичного антифосфолипидного синдрома;

– аБМК – исключение синдрома Гудпасчера.

• Маркеры вируса гепатита В и С, ВИЧ (при подозрении соответственно узелкового полиартериита и криоглобулинемического васкулита); цитомегаловируса, вируса Эпштейна–Барра, парвовируса В19 – по мере необходимости.

АНЦА-ассоциированные васкулиты (ААВ) — разновидность васкулитов, при которых в крови определяются антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА)

Классификация АНЦА-ассоциированных васкулитов:

Выделяют три основных типа ААВ: микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера и синдром Чарга-Стросса (прежнее название — астматический вариант узелкового периартериита). Все эти виды васкулитов объединяет поражение мелких кровеносных сосудов. АНЦА иногда определяются в крови при узелковом периартериите, особенно когда имеет место поражение мелких сосудов.

ААВ характеризуются быстрым злокачественным течением процесса, что особенно проявляется при поражении почек. Гломерулонефрит имеет быстропрогрессирующее течение и сопровождается быстро нарастающей почечной недостаточностью.

ANCA-феномен:

Антинейтрофильные антитела - p-ANCA(перинуклеарные) и c-ANCA(в цитоплазме) - относятся к группе аутоантител,выявляемых при системных васкулитах.

Основное значение имеет определение в сыворотке крови АНЦА методом непрямой иммунофлуоресценции (с использованием нейтрофилов здоровых доноров, фиксированных этанолом) или с помощью иммуноферментного анализа с определением специфичности к протеиназе-3 (ПР-3) или миелопероксидазе (МПО). Характерно увеличение СОЭ, концентрации СРБ, нормохромная нормоцитарная анемия, умеренный тромбоцитоз.