42.Принципы и основные параметры копрологического исследования. Клиническое значение.

Общеклиническое исследование кала (копрограмма) — важное дополнение к диагностике заболеваний органов пищеварения и оценке результатов их лечения. Копрограмма включает изучение физико-химических свойств и микроскопическое исследование.

Референтные показатели копрограммы:

Количество 100−200 г за одну дефекацию

Консистенция: Плотный, оформленный

Цвет: Коричневый

Запах: Каловый, нерезкий

Реакция: Нейтральная

Билирубин: Отсутствует

Стеркобилин: Присутствует

Растворимый белок: Отсутствует

Микроскопическая характеристика

Мышечные волокна: Небольшое количество или нет

Нейтральный жир: Отсутствует

Жирные кислоты: Отсутствуют

Мыла: В небольшом количестве

Переваримая клетчатка: Отсутствует

Крахмал: Отсутствует

Лейкоциты: Отсутствуют

Эритроциты: Отсутствуют

Кристаллы любые: Отсутствуют

Йодофильная флора: Отсутствует

Entamoeba сoli (кишечная амеба): Может присутствовать

Endolimax nana (карликовая амеба): Может присутствовать

Chilomastix mesnill (обитает в толстой кишке): Может присутствовать

Jodamoeba butschlii (йодамеба Бючли): Может присутствовать

Blastocystis hominis (непатогенный споровик): Может присутствовать

Копрограмма при патологии:

Количество. Уменьшение количества каловых масс наблюдают при запорах, увеличение — при нарушении поступления жёлчи, недостаточном переваривании в тонкой кишке (бродильная и гнилостная диспепсия, воспалительные процессы), при колите с диареей, колите с изъязвлениями, ускоренной эвакуации из тонкой и толстой кишок, недостаточности поджелудочной железы.

Консистенция. Плотный, оформленный кал (помимо нормы) возможен при недостаточности желудочного пищеварения; мазевидный — при нарушении секреции поджелудочной железы и отсутствии поступления жёлчи; жидкий — при недостаточном переваривании в тонкой кишке (гнилостная диспепсия или ускоренная эвакуация) и толстой кишке (колит с изъязвлением или повышенная секреторная функция); кашицеобразный — при бродильной диспепсии, колите с диареей и ускоренной эвакуацией из толстой кишки; пенистый — при бродильной диспепсии; овечий — при колите с запором.

Цвет. Чёрный или дёгтеобразный — при желудочно-кишечных кровотечениях; тёмно-коричневый — при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, колите с запором, колите с изъязвлением, повышенной секреторной функции толстой кишки, запорах; светло-коричневый — при ускоренной эвакуации из толстой кишки; красноватый —при колите с изъязвлениями; жёлтый — при недостаточности переваривания в тонкой кишке и бродильной диспепсии; светло-жёлтый — при недостаточности поджелудочной железы; светло-белый — при нарушении поступления жёлчи в кишечник.

Запах. Гнилостный — при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, колите с запором, двигательных расстройствах кишечника; зловонный — при нарушении секреции поджелудочной железы, отсутствии поступления жёлчи, повышенной секреторной функции толстой кишки; слабый — при недостаточности переваривания в толстой кишке, запорах, ускоренной эвакуации из тонкой кишки; нерезкий — при колите с изъязвлением; кислый — при бродильной диспепсии; масляной кислоты — при ускоренной эвакуации из толстой кишки.

Реакция. Слабоосновная — при недостаточности переваривания в тонкой кишке; основная — при недостаточности желудочного переваривания, нарушении секреции поджелудочной железы, колите с запорами, колите с изъязвлениями, повышенной секреторной функции толстой кишки, запорах; резкоосновная — при гнилостной диспепсии; резкокислая— при бродильной диспепсии.

Стеркобилин. Количество стеркобилина уменьшается при гепатитах, холангитах; повышается — при гемолитических анемиях.

Билирубин. Появляется при ускоренной перистальтике, ускоренной эвакуации из кишки, при длительном приёме антибиотиков и сульфаниламидных препаратов (подавление микрофлоры кишечника).

Растворимый белок. Определяют при гнилостной диспепсии, колите с изъязвлениями, повышенной секреторной функции толстой кишки, кровотечениях, воспалительных процессах.

Мышечные волокна. Обнаруживают в первую очередь при недостаточности желудочного переваривания, нарушении секреции поджелудочной железы и нарушении процессов всасывания в кишечнике. Наличие мышечных волокон в кале сопровождается картиной гнилостной диспепсии.

Соединительная ткань. Присутствует при недостаточности желудочного пищеварения и при функциональной недостаточности поджелудочной железы.

Нейтральный жир. Обнаруживают в основном при недостаточности секреции поджелудочной железы, а не других отделов ЖКТ.

Жирные кислоты. Обнаруживают при отсутствии поступления жёлчи, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из тонкой кишки, бродильной диспепсии, при недостаточной секреции поджелудочной железы и ускоренной эвакуации из толстой кишки.

Мыла. Присутствуют в кале в избыточном количестве при всех состояниях, перечисленных выше для жирных кислот, но с тенденцией к запорам.

Крахмал. Определяют при нарушении секреции поджелудочной железы, недостаточности переваривания в тонкой кишке, бродильной диспепсии, ускоренной эвакуации из толстой кишки, недостаточности желудочного

пищеварения.

Йодофильная флора. Обнаруживают при недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из толстой кишки, бродильной диспепсии, нарушении секреции поджелудочной железы.

Переваримая клетчатка. Выявляют при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, отсутствии поступления жёлчи, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из толстой кишки, бродильной диспепсии, при недостаточной секреции поджелудочной железы, колите с изъязвлениями.

Слизь. Выявляют при колите с запорами, с изъязвлениями, бродильной и гнилостной диспепсии, повышенной секреторной функции толстой кишки, при запорах.

Эритроциты. Выявляют при колите с изъязвлениями, дизентерии, геморрое, полипах, трещине прямой кишки. Кровь «скрытая» — при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при злокачественных заболеваниях желудка и кишечника.

Лейкоциты. Обнаруживают при колите с изъязвлениями. Появление в кале лейкоцитов при параинтестинальном абсцессе указывает на его прорыв в кишечник, при наличии опухоли — на её распад.

Кристаллы Шарко−Лейдена. Выявляют при амёбной дизентерии и попадании в кал эозинофильных гранулоцитов (аллергия, глистная инвазия).

Кристаллы оксалата кальция. Накапливаются при недостаточности желудочного пищеварения.

Кристаллы гемосидерина. Выявляют после кишечных кровотечений.

Скрытая кровь в кале:

В норме при правильной подготовке больного скрытую кровь в кале не обнаруживают. Для обнаружения скрытой крови в кале в большинстве клиник используют бензидиновую или гваяковую пробы. Скрытой называется кровь, не изменяющая цвет кала и не определяемая макро- и микроскопически. Реакции для выявления скрытой крови основаны на свойстве кровяного пигмента Hb ускорять окислительные процессы. Легкоокисляемое вещество(бензидин, гваяк), окисляясь, меняет цвет. По скорости появления окрашивания и по её интенсивности различают слабо положительную (+), положительную (++ и +++) и резко положительную (++++) реакции.

Положительная реакция кала на скрытую кровь возможна при многих заболеваниях:

■ язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

■ первичных и метастатических опухолях пищевода, желудка, кишечника, дуоденального сосочка;

■ туберкулёзе кишечника, неспецифическом язвенном колите;

■ инвазиях гельминтами, травмирующими стенку кишечника;

■ расширении вен пищевода при циррозах печени и тромбофлебите селезёночной вены;

■ болезни Рандю−Ослера при локализации кровоточащих телеангиэктазий в любом месте слизистой оболочки пищеварительного тракта;

■ брюшном тифе (у больных брюшным тифом с положительными результатами реакции на скрытую кровь в кале макроскопические кровотечения возникают значительно чаще, чем при отрицательных; хотя выраженные кровотечения возможны и без предшествующих скрытых); попадании в пищеварительный тракт крови из полости рта и гортани, при трещинах губ, при случайном или умышленном (с целью симуляции) высасывании крови из полости рта и при затекании её в случаях носовых кровотечений;

■ попадании в кал крови из геморроидальных узлов и трещин заднего прохода;

■ попадании в кал менструальной крови.

Яйца глист в кале:

В норме яйца глист в кале не обнаруживают. При наличии яиц гельминтов по их морфологическим особенностям могут быть установлены наличие инвазии и вид гельминтов.

Действие гельминтов на организм человека многообразно. Они могут вызывать токсические и токсико-аллергические явления (аскариды, трихинеллы), оказывать механическое воздействие, травмируя стенку кишечника; вызывать кровотечения, приводящие к анемии (например, анкилостомы), а также способствовать проникновению патогенных микробов из содержимого кишечника в кровь; закрывать просвет как кишок, так и выводных протоков печени и поджелудочной железы (аскариды), приводить к различным нарушениям обмена веществ и авитаминозу (авитаминоз В12 при инвазии широким лентецом).

Простейшие в кале:

Обнаружение и дифференцирование простейших (отличие патогенных форм от непатогенных) — довольно сложная задача. Большинство одноклеточных организмов в кале обнаруживают в двух формах: вегетативной (стадия трофозоита) — активной, подвижной, жизнедеятельной, легко поддающейся вредным воздействиям (в частности, охлаждению) и потому быстро погибающей после выделения из кишечника, и в виде устойчивых к внешним воздействиям цист (ооцист). В оформленном кале простейшие, как правило, обнаруживают лишь в инцистированном состоянии; для обнаружения вегетативных форм необходимо исследовать кал еще в тёплом состоянии. Это обусловлено тем, что в остывшем кале вегетативные формы простейших быстро гибнут и мертвыми быстро поддаются действию протеолитических ферментов, вследствие чего теряют характерные особенностисвоей структуры. Кроме того, при остывании уменьшается, а затем исчезает подвижность простейших — важный вспомогательный фактор при их дифференцировании.

Соскоб с перианальных складок на энтеробиоз:

Соскоб с перианальных складок на энтеробиоз — целенаправленное исследование на обнаружение яиц остриц (Enterobius vermicularis). В связи с тем, что зрелые самки остриц выползают для кладки яиц в складки вокруг заднего прохода, яйца остриц в кале находят редко, их легче обнаружить в соскобе со складок вокруг заднего прохода или в ректальной слизи.

43.Физиология гемостаза. Функционирование тромбоцитов, эндотелиальной стенки, коагуляционного каскада. Компоненты системы противосвертывания, механизмы функционирования. Методы исследования. Забор крови для коагулогических анализов. Нормальная коагулограмма.

Система гемостаза — это биологическая система в организме, функция которой заключается в сохранении жидкого состояния крови, остановке кровотечений при повреждениях стенок сосудов и растворении тромбов, выполнивших свою функцию.

Процесс гемокоагуляции обеспечивают 4 звена системы гемостаза:

-тромбоцитарно-сосудистый гемостаз

-коагуляционный гемостаз (свертывание крови)

-эндогенные антикоагулянты

-фибринолиз

Различают три основных механизма остановки кровотечения при повреждении сосудов, которые в зависимости от условий могут функционировать одновременно, с преобладанием одного из механизмов:

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, обусловленный спазмом сосудов и их механической закупоркой агрегатами тромбоцитов. На обнажившихся в результате повреждения стенки сосуда коллагеновых молекулах происходит адгезия (прилипание), активация и агрегация (склеивание между собой) тромбоцитов. При этом образуется так называемый «белый тромб», то есть тромб с преобладанием тромбоцитов.

Коагуляционный гемостаз (свертывание крови), запускается тканевым фактором из окружающих повреждённый сосуд тканей, и регулируемый многочисленными факторами свертывания крови. Он обеспечивает плотную закупорку повреждённого участка сосуда фибриновым сгустком — это так называемый «красный тромб», так как образовавшаяся фибриновая сетка включает в себя клетки крови эритроциты.

Фибринолиз — растворение тромба после репарации повреждённой стенки сосуда.

Номенклатура факторов свертывания:

-Все активные факторы свертывания, кроме фXIII, являются сериновыми протеазами, которые катализируют реакции ограниченного протеолиза

-Прокоагулянты в ходе реакций свертывания крови сначала выступают в роли субстрата, а затем после их активации – в роли фермента

-фV,фVIII, ВМК являются коферментами, т.е. не обладают ферментативной активностью, но ускоряют протекание ферментативной реакции

-К обязательным факторам свертывания относятся ионы кальция, 3-й тромбоцитарный фактор, компоненты сосудистой стенки

Функционирование системы гемостаза обеспечивают: 1.Реакция сосудистой стенки

2.Агрегация тромбоцитов

3.Коагуляция крови

Каскадная модель свертывания крови:

Компоненты системы противосвертывания:

Антитромбин III (референтные величины в плазме 80-120%)

– определяется по ингибированию тромбина или фактора Xa; принцип метода – определение остаточной активности фермента после инкубации в присутствии гепарина избытка фермента с разведенной плазмой.

Протеин С (70-130%)

-измеряется по его функциональной активности после активации ферментом из ряда Agkistrodon contortix (Протак) Основан на определение остаточной активности фактора VIIIв субстратной плазме после инкубации с исследуемой плазмой в присутствии активатора, состоящего из АЧТВ-реактива и Протака. Протеин S (60-140%)

-основан на измерение его кофакторной активности и инактивации фактора под действием ПрС. С помощью ИФА может определяться как свободный так и связанный ПрS.

Методы исследования:

Клинико-функциональные пробы при исследовании сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза:

- определение ломкости микрососудов с помощью пробы манжеточной компрессии (проба Кончаловского-Румпель-Лееде);

- определение времени кровотечения из микрососудов без дополнительной компрессии (проба Дьюка с проколом уха и др.),

- либо на фоне венозного стаза (сдавление плеча манжетой до 40 мм.рт.ст. с проколами или надрезами кожи предплечья) – пробы Айви и Борхгревинка и др.

Лабораторные методы:

• измерение числа и функции тромбоцитов (адгезия, агрегация) путем микроскопии или с использованием гематологических анализаторов (при скрининговых исследованиях) и агрегометров;

• функциональные коагуляционные (по оценке времени свертывания мануально или с использованием коагулометров разных конструкций);

• определение параметров фибринолиза;

• амидолитические (тесты с использованием хромогенных субстратов к тромбину, плазмину, фактору Xа, XIIIа и др., и фотометров с фиксированной длиной волны измерений);

• иммунологические методы, позволяющие выявить уровень искомого антигена или антител при АФС и др.

• выявление генетических аномалий методом ПЦР (мутации Лейден-резистентности фактора Vа к активированному протеину С, гена протромбина G 20210, гена метилентетрагидрофолатредуктазы и др.).

Забор крови для коагулогических анализов:

• забор материала производится сухим стерильным шприцом или системой вакуумного взятия крови «Vacutainer»;

• взятие крови должно осуществляться иглой с широким просветом без применения жгута;

• пункция вены должна быть атравматичной, иначе в пробирку попадет много тканевого тромбопластина, который исказит результаты;

• лаборант наполняет материалом 2 пробирки, при этом на обследование отправляет только вторую;

• пробирка должна содержать специальный коагулянт (цитрат натрия) в соотношении Кровь:цитрат = 9:1

• быстрое смешнивание пробы крови с антикоагулянтов путем 5-7 кратного переворачивания

• доставка в лабораторию в течение 2-х часов от момента получения материала

Изучаемые тесты коагуляции:

Протромбированный тест

Активированное частичное тромбопластическое время

Тромбиновое\рептилазное время

Фибриноген

Время кровотечения

Нормальная коагулограмма:

Время свертывания крови

По Ли-Уайту – 5-10 минут

По Масс и Магро 8-12 минут.

Время кровотечения

По Дюку - 2-4минуты

По Айви – до 8 мин

По Шитиковой до 4х минут

Показатель анализа

Протромбиновое время по Квику (ПВ) - 11-15 сек

МНО (Международное Нормализованное Отношение) (INR) - 0,82-1,18

Активированное Частичное Тромбопластиновое время (АЧТВ) - 22,5-35,5 сек

Активированное Время рекальцификации (АВР) - 81-127 сек

Протромбиновый индекс (ПТИ) - 73-122%

Тромбиновое время (ТВ) - 14-21 сек

Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) - 0,355-0,479 ЕД

Антитромбин III (АТ III) - 75,8-125,6%

D-димер - 250,10-500,55 нг/мл

Фибриноген - 2,7-4,013 г

44.Скрининговые тесты исследования системы гемостаза. Значение Протромбированного теста, активированного частичного тромбопластического и тромбинового времени. Проблемы, связанные с проведением протромбированного теста. Методы контроля гепаринотерапии.

Скрининговые тесты исследования гемостаза включают протромбиновое время (ПТ) с МНО, АЧТВ, тромбинового времени ТТ, фибриногена.

Скрининговые тесты позволяют исследовать активацию ряда реакций каскада гемостаза. Нормальные результаты этих тестов позволяют исключить нарушения системы гемостаза. Отклонения от нормальных результатов одного или нескольких тестов, могут подсказать направление поиска патологии. Кроме того, скрининговые тесты используют контроля антикоагулянтной терапии.

Протромбиновое время и АЧТВ часто называют «глобальными» тестами. Они отражают активацию по внешнему и внутреннему пути свертывания крови. Нормальные результаты этих тестов позволяют исключить значительные дефекты большинства компонентов системы свертывания крови.

Протромбиновое время (ПТВ) и его производные протромбиновый индекс (ПТИ) и международное нормализованное отношение (МНО) — лабораторные показатели, определяемые для оценки внешнего пути свёртывания крови. Используются при оценке системы гемостаза в целом, эффективности терапии варфарином, степени нарушения печеночной функции (синтеза факторов коагуляции), степени насыщения витамином К. ПТВ позволяет оценить активность факторов свертывания I, II, V, VII и X. Зачастую определяется вместе с показателем активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), которое оценивает внутренний путь свертывания крови.

Нормальный показатель протромбинового времени — 11-16 секунд, для МНО — 0,85-1,35. При терапии пероральными антикоагулянтами (варфарином) требуется более высокий целевой уровень МНО — обычно в диапазоне 2-3.

При определении протромбинового времени чаще всего используется плазма крови. Кровь набирается в пробирку с цитратом натрия, который действует как антикоагулянт, связывая кальций в образце крови. Кровь осторожно перемешивается, затем центрифугируется для отделения клеток крови от плазмы. Далее анализ выполняется автоматически при температуре 37 С. К образцу плазмы добавляется избыток кальция (таким образом, нейтрализуется эффект цитрата), что возвращает способность плазмы к свёртыванию. Далее к плазме с кальцием добавляется тканевой фактор (также известен как III фактор свертывания крови) и засекается время до образования сгустка, что определяется при оптическом измерении.

Протромбиновое время — это время образования сгустка после добавления в плазму тканевого фактора (реагент получают из тканей животных). Данный показатель позволяет оценить внешний и общий пути свертывания крови. Скорость коагуляции крови по внешнему пути сильно зависит от концентрации VII фактора свертывания крови. VII фактор — белок с короткой продолжительностью жизни, для его синтеза необходим витамин К. ПТВ может быть удлинено в результате дефицита витамина К, возникающего при применении варфарина (желательный клинический эффект), при синдроме мальабсорбции, при недостаточной бактериальной колонизации кишечника (например у новорождённых). Кроме того недостаточная концентрация VII фактора может наблюдаться при заболеваниях печени (нарушение синтеза), или повышенном потреблении фактора (ДВС-синдром), что также удлиняет ПТВ. При МНО выше 5,0 — наблюдается высокий риск кровотечения, при МНО ниже 0,5 — высокий риск тромбообразования.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) является тестом на "внутренний" путь свертывания и зависит от всех факторов, за исключением VII и XIII. Его удлинение наблюдается при: -дефиците/аномалии факторов; -терапии гепарином и, в меньшей степени, антагонистами витамина К; - наличии патологических ингибиторов - полимеризации фибрина (ПДФ, миеломные белки) - инактивирующих факторы. АЧТВ часто используется в клинической практике для контроля гепаринотерапии.

Образец крови отбирается в пробирку с цитратом натрия, цитрат натрия связывает ионы кальция, без которых кровь не свертывается. Далее из образца крови путем центрифугирования получают бедную тромбоцитами плазму крови. Для активации внутреннего пути свертывания в образец плазмы вносится активатор (напр. каолин) и фосфолипиды (напр. кефалин),после чего добавляют раствор хлорида кальция (для того, чтобы избавиться от ранее созданного цитратом антикоагулянтного эффекта). Измеряется время до образования сгустка.

Слово «частичное» в названии теста АЧТВ указывает на отсутствие в используемых реагентах тканевого фактора.

ТВ тест (Тромбиновое время) – одно из лабораторных коагулологических исследований крови, данные которого отражают нарушения конечного этапа свертывания. Тест измеряет скорость превращения фибриногена в фибрин под действием тромбина. При этом скорость образования фибринового сгустка зависит, главным образом, от количества и функциональной полноценности фибриногена и присутствия в крови антикоагулянтов. Тромбиновое время (ТВ) определяют, если ПТ и АЧТВ выше нормальных значений.

Удлинение ТВ может наблюдаться в следующих случаях:

присутствие в крови антикоагулянтов прямого действия (напр., при гепаринотерапии),

при активации фибринолитической системы крови (напр., при ДВС-синдроме, тромболитической терапии, заболеваниях печени, поджелудочной железы и др.),

гипофибриногенемии: если уровень фибриногена в крови ниже 0,5-1,0 г/л.

Укорочение ТВ свидетельствует о риске тромбообразования и может наблюдаться в следующих случаях:

первая фаза ДВС-синдрома (фаза гиперкоагуляции),

гиперфибриногенемия.

Определение фибриногена: фибриноген является важным фактором риска появления тромбозов. Повышение уровня фибриногена наблюдается при курении, при сахарном диабете; уровень фибриногена выше у женщин и лиц, подверженных стрессам, социальной изоляции. Кроме того, фибриноген является белком острой фазы и повышается при воспалительных заболеваниях различной этиологии.

Проблемы, связанные с проведением протромбированного теста:

Этот тест может выполняться с использованием как плазмы, полученной из венозной крови, так и капиллярной крови. Определение в капиллярной крови представляется привлекательным, т.к. не требует пункции вены. Однако, при кажущейся простоте, в действительности оно сопряжено с рядом проблем. Первая и главная заключается в большой вероятности активации свертывания при сборе капиллярной крови. Кровь, проходя через поврежденную ткань, неизбежно контактирует с тромбогенной поверхностью и может активироваться. Это приводит вначале к «кажущемуся» увеличению содержания факторов (гиперкоагуляции), которое в действительности может быть лишь следствием их активации, а затем переходит в снижение содержания факторов (гипокоагуляцию), обусловленную низкой стабильностью активированных форм. Поэтому при исследовании системы гемостаза рекомендуется использовать образцы венозной крови.

Использование капиллярной крови для определения МНО возможно на специально разработанных для этого приборах.

Результаты протромбинового времени у здоровых индивидумов варьируют в зависимости от типа реагента — тканевого фактора (тромбопластина), используемого в разных лабораториях. Показатель МНО был введён в клиническую практику, чтобы стандартизировать результаты теста ПТВ. Производители реагента (тканевого фактора) для теста ПТВ обязаны указывать МИЧ (международный индекс чувствительности) для реагентов. МИЧ показывает активность тканевого фактора в данной произведённой партии реагента в сравнении со стандартизованным образцом.

Методы контроля гепаринотерапии:

Лабораторный контроль за эффективностью и безопасностью гепаринотерапии осуществляется путем определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и тромбинового время (ТВ). Считается, что для оптимального уровня терапевтической гипокоагуляции АЧТВ должно превышать норму в 1,5-2,5 раза (30-40 сек). При удлинении АЧТВ более чем в 3 раза риск возникновения кровотечения в 2,7 раза больше нежели в условиях оптимальной терапевтической гипокоагуляции.