53.Нарушения обмена калия. Причины, методы диагностики.

Гипокалиемия - состояние, при котором концентрация калия в сыворотке или плазме крови ниже 3,5 ммоль/л.

Этиология:

Внепочечные причины:

•неадекватное поступление с пищей

•диарея

•рвота (повышение экскреции калия почками вследствие вторичного гиперальдостеронизма и метаболического алкалоза, вызванных уменьшением ОЦК)

•злоупотребление слабительными средствами

•хроническое истечение желудочно-кишечной жидкости из фистулы

перераспределение калия

Почечные причины:

•диуретики (кроме калийсберегающих)

• прием антибиотиков (пенициллины, гентамицин, амфотерицин В)

•первичный и вторичный гиперальдостеронизм

•первичные аденомы надпочечников

•диффузная двусторонняя гиперплазия надпочечников

•ренинсекретирующие опухоли, стеноз почечной артерии, злокачественная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени (нарушения со сниженным эффективным объёмом артериальной крови вызывают только лёгкую гипокалиемию, несмотря на гиперренинемию и гиперальдостеронизм; снижение скорости канальцевого тока уменьшает секрецию калия)

•синдром эктопической продукции АКТГ (в отличие от болезни Иценко–Кушинга и глюкостеромы)

Заболевания, при которых наиболее часто встречается гипокалиемия:

•первичный альдостеронизм - артериальная гипертензия, метаболический алкалоз

•ренинсекретирующие опухоли - артериальная гипертензия, метаболический алкалоз

•почечный канальцевый ацидоз - отставание в развитии, полиурия (нарушение концентрацией ной способности почек), почечные камни нефрокальциноз, ацидоз•синдром Бартера - нарушения умственного и физического развития, мышечная слабость, парестезии, полиурия; нормальное АД

•синдром Лиддла - артериальная гипертензия

•рвота или отсасывание желудочного содержимого - метаболический алкалоз

Клинические проявления гипокалиемии:

•нервно-мышечные: слабость скелетных мышц включая дыхательные (от пареза до полного паралича), при вовлечении гладких мышц снижение моторики ЖКТ (кишечная непроходимость, запоры, метеоризм), нарушение процесса дыхания, паралич дыхательной мускулатуры до развития асфиксии, паралич мочевого пузыря

•сердечно-сосудистые: желудочковые аритмии, артериальная гипертензия или гипотензия, признаки миокардита, стойкое расширение полостей сердца, повышенная чувствительность к дигиталису, возможна остановка сердца

•почечные: полиурия и никтурия вследствие нарушения концентрационной способности почек (гипокалиемия уменьшает чувствительность рецепторов почечных канальцев к АДГ)

•метаболические: нарушение секреции инсулина

Лабораторная диагностика:

При диагностике гипокалиемии, следует учитывать, что 98 % калия находится внутриклеточно и при гипокалиемии его концентрация в крови может быть высокой или нормальной при стрессе, уменьшении количества мочи или накоплении в организме кислот. Часто дефицит калия обнаруживается только после устранения этих состояний.Наиболее существенное значение для функции клетки имеют не абсолютные значения концентрации калия внутри- и внеклеточно, а их соотношение, которое в норме составляет 1 к 20 или 1 к 30.При концентрации калия в крови ниже 3,5 мэкв / л можно говорить о гипокалиемии. Снижение уровня калия ниже 2,5 мэкв является очень серьезным, в тяжелых случаях концентрация калия в плазме может упасть до 1,2 мэкв / л.

•исследование электролитов сыворотки обычно не выявляет специфической причины гипокалиемии кроме сочетания ацидоза и гипокалиемии (наличие почечного канальцевого ацидоза)

•исследование содержания калия в моче - содержание калия <20 ммоль/л предполагает внепочечные потери калия, >30 ммоль/л - почечные потери

•исследование системы ренин-ангиотензин-альдостерон

неинвазивные тесты - ренинстимулирующий тест - для установления, связана ли чрезмерная минералокортикоидная активность с избыточной выработкой ренина или с первичным поражением надпочечников (вводят 40 мг фуросемида, затем исследуют содержание ренина в плазмы как в горизонтальном, так и в вертикальном положении пациента: у здоровых людей содержание ренина возрастает в несколько раз, особенно в вертикальном положении; при угнетении выработки ренина вследствие увеличения объёма внеклеточной жидкости, вызванного чрезмерной минералокортикоидной активностью, происходит уменьшение содержания ренина, даже в вертикальном положении пациента;

инвазивные тесты: определение концентраций альдостерона и кортизола в венах надпочечников;

•исследование хлоридов в моче - при избытке минералокортикоидов, синдроме Барттера и злоупотребления диуретиками отмечают тенденцию к повышению уровня хлоридов в моче в сочетании с метаболическим алкалозом и гипокалиемией; при выраженной гипокалиемии (<2,0 ммоль/л) возможно ухудшение почечной реабсорбции хлоридов и повышение их экскреции

•выявление диуретиков и хлоридов в моче при подозрении на синдром Барттера

Гиперкалиемия – это повышение концентрации калия в крови свыше 5,8–6 ммоль / л у взрослых и детей старше 1 месяца жизни, и более 6–7 ммоль / л у новорожденных.

Этиология:

•прекращение выделения калия с мочой, наблюдаемое при почечной недостаточности, которая обусловлена преренальными и ренальными причинами

•сольтеряющая форма адреногенитального синдрома

•недостаточность коры надпочечников

• избыточное потребление заменителей поваренной соли или лечение хлористым калием

•гиперосмолярность крови или недостаток инсулина

•недостаток катехоламинов

•гемолиз

•распад тканей

•недостаточность альдостерона

•селективная недостаточность альдостерона

•применение калийсберегающих диуретиков

•снижение доставки натрия в собирательные трубочки

•почечный канальцевый ацидоз

Гиперкалиемия сопутствует повышенному распаду клеток, особенно при разрушении эритроцитов, быстром введении больших доз калия внутривенно без соответствующего энергетического обеспечения, введении раствора калия на фоне сниженной функции почек.

Клиническая картина:

•сердечные нарушения - аритмии наблюдают при любом повышении содержания калия выше нормы, но, как правило, отмечают только при концентрации калия в сыворотке более 6 ммоль/л; зменения на ЭКГ - удлинение интервала Р–R, заострённый зубец Т, удлинение интервала QRS, желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков и асистолия, так же проявляется брадикардией, снижением артериального давления, при прогрессировании гиперкалиемии происходит остановка сердца в момент расслабления

•нервно-мышечные нарушения - изменяя трансмембранный электрический потенциал, тяжёлая гиперкалиемия может нарушать функцию мышц или нервно-мышечную передачу, приводя к выраженной слабости или параличу, адинамия.

Диагностика:

При гиперкалиемии нормально функционирующие почки выводят в сутки не менее 200 ммоль калия.

•исследование содержания калия в сыворотке

•исследование содержания калия в моче

•исследование содержания альдостерона и ренина в сыворотке для дифференциальной диагностики первичной надпочечниковой недостаточности и гипоренинового гипоальдостеронизма

•пробы с минералокортикоидами (например, с флудрокортизоном) при гипоальдостеронизме или при снижении чувствительности почек к минералокортикоидам